OBSERVATION HI
P.., 51 ans, gendarme.
Entre dans le Service du Médecin Commandant Raoult, à l'Hôpital militaire Michel-Lévy, à Marseille, avec le diagnostic de corticopleurite gauche, le 8 mars 1951.
Le malade est fatigué et dyspnéique. Son faciès est pâle. Son pouls est à 100. Il se plaint d’une douleur thoracique gauche.
A l’interrogatoire, on apprend que
Environ trois semaines auparavant, un matin, M. P... s'aperçoit que sa jambe droite est enîlée et cyanotique. Il éprouve une impression de lourdeur et äde gêne dans le membre. Dans les jours qui précèdent on ne relève rien d’anormal, en particulier pas de grippe, ni d’angine, ni d’épisode fébrile quelconque. Pas de traumatisme, ni de fatigue.
Il n'y a pas d’impotence fonctionnelle; le malade continue son service.
Huit jours après, apparaît brusquement une douleur thoracique gauche avec irradiations dans l’épaule. Douleur peu intense n'ayant provoqué qu’une dyspnée fugace. Tout s'arrange en deux jours.
Mais trois jours avant son entrée à l'Hôpital, le malade est réveillé en pleine nuit par une douleur dans le même territoire, mais cette fois plus brutale et plus intense, amenant une dyspnée importante. Il expectore quelques crachats sanglants les jours suivants.
Le médecin conseille au malade d'entrer à l'Hôpital.
Température : 37°.
A l’examen de l’appareil pulmonaire, on décèle une matité s’étendant sur une zone ovalaire à grand axe oblique dans la partie postérieure de l’hémithorax gauche. Les vibrations vocales sont augmentées à ce niveau.
A l’auscultation, obscurité respiratoire de toute cette zone.
Cœur : tachycardie à 100; bruits normaux; tension artérielle J5==<9.
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Appareil digestif : R.ASS.
— Examen des membres inférieurs
A l'inspection, rien d'anormal à gauche. A droite, on note un œdème discret, rétromalléolaire, ainsi qu’un réseau de veinules sur toute la jambe. Coloration des téguments un peu cyanotique à droite.
A la loge postérieure de la jambe droite, un gros cordon veineux est visible. A la palpation, il est induré et sensible. On le suit jusqu'au creux poplité qui est un peu œdématié. Les jumeaux sont sensibles à la pression.
Signe de Homans négatif.
À gauche, rien d’anormal.
Le réflexe achiléen droit est diminué.
Les sensibilités superficielles sont normales des deux côtés. Tension artérielle prise aux deux cous-de-pied À gauche : 14 - 9. — Indice : 1; À droite : 19 - 10. — Indice : 1/2.
Dans la nuit du 8 au 9 mars, la douleur thoracique s’accentue, ainsi que la dyspnée. Le 9 au matin, le malade est très fatigué; la respiration est rapide et superficielle.
TFachycardie atl20T'AT 21317.
La température est à 38°.
Un traitement à l’héparine est institué d'urgence : 400 mg. en 4 injections, puis 300 mg. les jours suivants.
— Examens de laboratoire :
Temps de saignement : normal.
Temps de coagulation : 5 minutes.
Taux de prothrombine : 40 % seulement.
Les examens d’urines et de selles sont négatifs.
La formule sanguine est sensiblement normale.
Les plaquettes sont au nombre de 171.000.
La vitesse de sédimentation : 20 - 25.
Azotémie : O g. 50.
B.W. négatif. Une hémoculture pratiquée s’est montrée stérile. La recherche de B.K, n’a rien montré.
On pratique une graphie pulmonaire qui décèle à gauche une opacité sus-diaphragmatique hétérogène, ainsi qu’une opacité ovalaire dans la région hilaire.
Une deuxième radiographie, huit jours après, montre que cette
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opacité hilaire est plus nette et paraît correspondre à une adénopathie.
On soulève alors l'hypothèse d’un cancer pulmonaire qui aurait été à l’origine de la phlébite.
Une première bronchoscopie étant douteuse dans ses résultats, on en pratique une seconde qui montre une bronche inférieure gauche diminuée de diamètre avec quelques petites zones semblant ulcérées.
Deux biopsies pratiquées s'avèrent négatives; et enfin, une troisième radiographie, pratiquée quinze jours après, lève les doutes, ne montrant plus qu’un sinus externe partiellement bloqué et constatant la disparition de l’opacité hilaire.
Un électrocardiogramme s'avère normal.
Evolution. — Nette amélioration sous l’influence de l’héparine que l’on cesse. Fin maïs, menace de phlébite gauche. On reprend le traitement héparinique quelques jours. Tout rentre dans l’ordre, et à la mi-avril, le malade semble complètement guéri.
En résumé : ce malade, quelques jours après l'apparition d’une phlébite de la jambe droite dont il ne s’est pas inquiété, a présenté un syndrome d’infarctus pulmonaire. Tous les examens pratiqués n'ont pas permis de déceler une étiologie nette responsable de l'affection.
Dans ces trois observations, c’est par une embolie pulmonaire que la phlébite a fait son apparition clinique, mais nous voyons aue dans les cas I et III, un interrogatoire soigneux a permis de mettre en évidence quelques signes du côté du membre malade ayant précédé la complication pulmonaire.
Dans l’observation II, on n’a pu retrouver autre chose qu’une impression de fatigue.
D'où la difficulté de diagnostic qu'éprouve le médecin devant le syndrome pulmonaire d'apparition brutale, Dans les trois cas, on n’a pu déceler du premier coup laffection véritable. On a pensé, chez le malade [, à une hémoptysie tuberculeuse; pour les malades IT et III, à une congestion pulmonaire et à une cortico-pleurite. Il est donc important de toujours examiner les
