CHAPITRE I

Méthode de Frenkel

Parmi les nombreux moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue, quelques-uns ont semblé agir sur l’incoordination motrice, atténuant l’ataxie dans une certaine mesure, mais ne la faisant disparaître qu’exceptionnellement. D'ailleurs, aucun de ces agents thérapeutiques ne s'adresse spécialement à l'ataxie; c’était accessoirement et parallèlement à l’état général et aux symptômes concomittants que l’incoordination était améliorée.

A Frenkez revient l'honneur d’avoir érigé à la hauteur d’une méthode une série d'exercices destinés à combattre le symptôme ataxie seul, symptôme objectif qui frappe si péniblement les malades et en fait des infirmes et des impotents.

Mais avant de décrire les procédés employés, nous croyons utile d'étudier l'incoordination motrice; c'est en effet de son étude et de celle du mécanisme physiologique des mouvements que sortiront les déductions rationnelles de la méthode de FRENKEL.

L’être humain ne naît pas coordonné, l'harmonie des mouvements résulle chez lui d’une éducation de plusieurs années pendant lesquelles chaque jour apporte une notion nouvelle à l'exécution parfaite des mouvements. Les facteurs qui entrent en jeu sont nombreux : la sensibilité cutanée avertit du contact, de la douleur, de la température; la sensibilité articulaire renseigne sur l’étendue du mouvement exécuté,

mesurant l’angle décrit par les segments mis en jeu, la sensibilité musculaire fait percevoir l'effort exécuté, la direction du mouvement, les sensibilités musculaire et articulaire réunies donnent les notions de temps d’exécution du mouvement; la vue, l’ouïe interviennent également.

Cest par habitude et par hérédité, bien plus que par un acte psychique supérieur en rapport avec la volonté consciente, que les différents mouvements sont exécutés chez l’enfant. Par leur répétition en vue d'accomplir un même acte, ils deviennent chez l’homme un acte subconscient, au moins en est-il ainsi pour les phénomènes simples de la motricité, tels que l’action de marcher, de s’asseoir, et, d’une façon générale, les actes de la vie usuelle.

Pour les actions musculaires plus complexes, pour celles qui sont accomplies pour la première fois, l’exécution du mouvement devient à la fois un phénomène nettement psychique et musculaire. La concentration de la volonté sur l’acte à exécuter devient nécessaire et précède l’exécution de l’acte; le mouvement est décomposé, ses phases sont réfléchies; l’on peut dire que l’acte est exécuté psychiquement avant de l’être musculairement. D’ailleurs, le mouvement est souvent imparfait, Le but est outrepassé ou n’est pas atteint, ce n’est qu’au bout d’un temps, variable suivant chaque sujet, que l’exécution sera parfaite et adéquate à la conception psychique.

Dans lo premier exemple que nous avons choisi, l’action psychique est réduite au minimum; elle est au contraire exagérée au maximum dans le second cas, et ce n’est que par l'habitude que l’acte devient un phénomène simple ne nécessitant plus, pour son exécution, l'intervention des forces vives des cellules cérébrales.

Dans cet acte musculaire complexe, que habitude a rendu subconscient (action de patiner, d'écrire, de jouer de la mu-

sique), les facteurs sont les mêmes que dans l'acte simple (action de marcher, de s'asseoir); ce sont: les sensibilités cutanée, articulaire, musculaire, la vue, l'ouïe et” le sens encore mal connu des attitudes; ces différents facteurs sont associés à la fois pour l’exécution du mouvement, mais nous pensons que chez chaque individu ils le sont à un degré différent. Nous pensons que chez certains tel mouvement sera exécuté grâce aux renseignements fournis par la sensibilité articulaire, alors que chez tel autre le même mouvement sera produit grâce à la sensibilité musculaire.

L'étude de l’ataxie chez Jes tabétiques nous ‘en fournit la preuve. On trouvera dans nos observations l’exemple d’ataxiques chez qui la sensibilité musculaire était intacte, mais qui présentaient de l’anesthésie articulaire ; inversement, des tabétiques non ataxiques peuvent présenter de l’anesthésie articulaire.

N’est-il pas d'observation banale de voir la même idée, le même réflexe produits par une sensation auditive, une sensation visuelle, une sensation olfactive, suivant que le sujet est un auditif, un visuel ou un olfactif? Ces deux ordres de phénomènes, pour différents qu’ils semblent ètreau premier abord, sont d’un mécanisme analogue : il s’agit toujours d’une même action réflexe produite par des excitations sensitives différentes, d’un même acte utilisant dans sa production des impressions sensitives différentes.

La suppléance des sensibilités articulaire et musculaire est une cause d'erreur. Quand on pratique l'examen de ces sensibilités, tel malade semble de prime abord ne pas avoir d’anesthésie articulaire, qui perçoit les mouvements communiqués à son articulation gràce aux sensations que lui fournissent ses muscles contractés; aussi le relâchement complet des muscles est-il nécessaire pour l'examen de la sensibilité articulaire. |

Cette théorie nous a semblé fournir une explication plausible et rationnelle de l’ataxie telle qu’on l’observe chez le tabétique, mais avant de la développer, nous exposerons les différentes théories qui ont été émises à ce sujet.

Et tout d’abord nous devons définir exactement le mot ataxie, car en pratique, faute d’une étude minutieuse de la manière d’être des phénomènes d’incoordination, on confond avec elle une foule d'états surajoutés dont le mécanisme est tout autre. Ce fait avait frappé FRENKEL, qui insiste sur la nécessité absolue d'envisager l’ataxie seule (1):

Par ataxie nous entendons donc, exclusivement, le défaut d'harmonie entre la conception et l'exécution du mouvement sous la dépendance d’une lésion du neuroue sensitif. Il faut donc écarter avec soin des phénomènes ataxiques proprement dits ces mouvements anormaux que l’ataxique peut exécuter grâce à son hypotonie musculaire (suivant FRENKEL),

Voici comment s'exprime cet auteur (2).

« L'un des axiomes les plus importants dans le tableau clinique du tabes dorsalis est l’état intact du système musculaire. Cependant, depuis longtemps déjà, différents auteurs ont relevé un symptôme qui a été décrit sous le nom de diminution du tonus musculaire, phénomène ne modifiant pas la force musculaire. Leypew, dans son ouvrage publiéen 1863 sur la dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moëlle (p. 226), dit : « D’après les recherches de Consrei et de Brooncgesr, on peut admettre comme très probable que les muscles normaux se trouvent dans un état de légère contraction que nous appelons le tonus, et que ce tonus dépend de l'intégrité des racines postérieures de la moëlle. Il se perd quand on les coupe. |

« C’est pourquoi on doit peut-être considérer le tonus mus-

(1) FrenkeL, Die Ursachen der Ataxie bei tabes dorsalis. (2) FrewkeL, Presse médicale, 20 juillet 1898.

SA culaire comme l’expression d’un réfiexe continuel. On peut donc conclure, avec quelques probabilités, que le tonus musculaire souffre sous l'influence de cette maladie. Je crois qu'il faut ramener à ce fait la flaccidité, la mobilité anormales des extrémités. Elles n’ont pour ainsi dire aucun appui, elles ne sont levées, ni fléchies dans la juste mesure, elles sont lancées comme les membres d’un polichinelle. L’harmonie des antagonistes manque. Il faut y ramener probablement une partie des troublés vésicaux et rectaux des tabétiques. »

En 1896, Frenkez décrivit sous le nom d’hypotonie un phénomène fréquent chez les tabétiques. La même année, MM. Frenxez et Faure publièrent dans la Vouvelle Iconographie de la Salpétrièreune étude sur les attitudes anormales provoquées ou spontanées dans le tabes dorsalis sans arthropathies. Suivant ces auteurs, ces attitudes anormales, genu recurvatum, flexion complète de la cuisse sur le bassin, la jambe étant en extension, pour ne rappeler que les plus fréquentes, sont dues à l’hypotonie musculaire et sont sous la dépendance de la diminution des excitations centripètes, étant l'effet de laltération des voies sensitives.

Frenkez tend même à généraliser sa théorie et à y rattacher les troubles vésicaux, rectaux, et même les troubles cardiaques des tabétiques. Nous indiquerons, à propos de la suspension, notre manière de voir sur la cause des troubles urinaires.

Une même théorie, celle de l’hypotonie, servant à expliquer des troubles de nature si différente, avait laissé des doutes dans notre esprit, sur le bien fondé de cette manière d'envisager les choses. Au surplus, les preuves données par FRenkez pour justifier sa théorie peuvent se résumer ainsi : 1° Faits expérimentaux de Cousren et de Broopegesr constatant l'existence du tonus musculaire et sa dépendance des racines postérieures — déduction,chez le tabétique où les

racines postérieures étant touchées, le tonus doit être diminué,

2° Fait clinique, « exemple frappant et facile à démontrer, » la flexion de la cuisse sur le bassin est possible chez l’homme normal si la jambe est en flexion, les muscles en relâchement par conséquent; ce même mouvement de flexion de la cuisse ne dépasse pas 30 à 50°, si la jambe est en extension, les muscles en état d’allongement. Donc il s’agit bien, chez le tabétique, d’hypotonie musculaire puisque les muscles ne s’opposent pas au mouvement de flexion de la cuisse.

Cetexemple, que donne Frexkez, semble a priori concluant, l'action musculaire paraît évidente, et nous avons dû recourir aux données précises de l'anatomie pour trouver une explication possible de ce phénomène, suivant une interprétation tout autre, puisque nous considérons les attitudes anormales des tabétiques comme liées à un trouble articulaire, et non à un trouble musculaire (hypotonie).

La réalité de l’hypotonie musculaire n’en reste pas moins démontrée par les expériences de Morr et SHERRINGTON; mais, tout en admettant l’existence de cette hypotonie, nous croyons que FRENKEL à commis une erreur d'interprétation en lui faisant jouer un rôle dans les attitudes anormales des tabétiques, et que la théorie de l’ataxie de Van GenucaTEN, théorie selon laquelle l’ataxie serait sous la dépendance de l’hypotonie, tombe devant ce fait que, chaque fois qu’il existe des phénomènes d’incoordination, on rencontre des troubles de sensibilité soit articulaire, soit musculaire, et que la méthode de Frexkez échoue, quand il existe à la fois de l’anesthésie musculaire et articulaire.

Si, chez l’homme anormal, les mouvements des articulations étaient limités par la tonicité des muscles péri-articulaires, liée à l’intégrité des excitations centripètes par conséquent, on devrait constater l’absence de limitation des mouvements

PR

dans les cas où ces excitations centripètes sont abolies, en un mot les attitudes anormales devraient être réalisées chaque fois que les excilations centripètes sont supprimées, chaque fois qu’une action inhibitrice se produit sur le neurone sensitif. C’est ce qui est réalisé dans la narcose chloroformique ; dans ce cas, toutes les excitations centripètes sont abolies, et malgré cela les mouvements restent limités comme à l’état de veille; la flexion de la cuisse sur le bassin, chez un sujet chloroformisé, est tout aussi impossible, lorsque la jambe est en extension, qu’elle l’est chez ce même sujet avant ou après la narcose.

Sur le cadavre, où il ne saurait être question de tonus musculaire, il est impossible de réaliser les attitudes anormales que l’on observe chez le tabétique. La limitation des mouvements est exactement la mème que chez le vivant. Nous avons à ce point de vue examiné douze sujets : huit hommes et quatre femmes.Chez unefemme, nousavons constaté une très légère hyperextensiondu coude, l’axede l’avantbras faisait avec celui du bras un angle très obtus à sinus postérieur; chez les autres sujets, les mouvements étaient exactement limités à leur amplitude physiologique. Le genou, la hanche, la colonne vertébrale, le coude, l’articulation phalangienne du pouce, sièges les plus habituels des attitudes anormales, ont été examinés avec soin, et dans aucun cas nous n’avons pu réaliser ces attitudes anormales.

D'ailleurs la physiologie ne nous enseigne-t-elle pas, d’après les idées les plus récentes, que les mouvements articulaires sont limités par la tension de la capsule et des ligaments qui la renforcent? Les théories musculaire et du contact osseux ne sont plus admises aujourd’hui par personne.

Prenons un exemple simple : l'articulation du coude, par exemple. Les ligaments antérieurs se tendent dans les mou-

vements d'extension ot limitent ces mouvements avant que le bec olécranien ne soit au contact de la cavité homonyme; la partie postérieure de la capsule et ses renforcements beaucoup plus lâches limitent le mouvement de flexion, mais dans une faible mesure, la flexion'étant normalement presque complète. De chaque côté, les ligaments latéraux, trousseaux fibreux épais et résistants, s'opposent aux mouvements de latéralité, intervenant également par leurs fibres extrêmes dans la limitation des mouvements de flexion et d'extension.

Dans l'articulation huméro-cubitale, que nous avons prise commé exemple, la capsule et les ligaments sont parfaitement indépendants des museles et de leurs aponévroses; il n'existe pas d'insertion aponévrotique capsulaire, les muscles qui font mouvoir Particle sont simplement extenseurs ou fléchisseurs.

Chez les tabétiques qui présentent de l’hyperextension du coude, on peut produire des mouvements de latéralité souvent très accusés et nous ne saurions expliquer autrement ces mouvements que par un allongement des ligaments latéraux puisque, nous le répétons, aucun muscle dont l’action tonique s’opposerait à ces mouvements de latéralité ne peut être mis en cause.

Le même phénomène s’observe pour le genou, dans lequel les mouvements de flexion et d'extension sont seuls possibles. Chez les tabétiques qui présentent le phénomène du genu recurvatum, il est possible de provoquer des mouvements de latéralité ; là encore, nous en tenant aux données certaines de la physiologie articulaire du genou, nous ne saurions comprendre comment, chez le tabétique, ces mouvements de latéralité, que nous n’avons trouvés indiqués nulle part, seraient dus à l’hypotonie.

Ce sont les ligaments latéraux seuls qui s'opposent à-ces mouvements de latéralité du genou quand la jambe est en

extension sur la cuisse, car, dans les cas de flexion de la jambe, les ligaments latéraux étant relächés, des mouvements de latéralité assez étendus sont possibles.

Nous pensons qu’il est inutile d’insister sur ces faits universellement admis’; personne ne met en doute le rôle joué par les ligaments latéraux dans la limitation des mouvements de latéralité, de même que personne ne met en doute l’allongement de ces mêmes ligaments quand les mouvements de Jatéralité sont possibles, comme dans l’hydarthrose du genou par exemple.

Ce fait nous semble également prouvé chez le tabétique, d’après ce qui précède; chez lui, il s’agit d’allongement ligamenteux et les attitudes anormales sont dues à un relächement capsulaire et non à l’hypotonie.

Les preuves que nous venons de donner de l’allongement ligamenteux de la laxité anormale de la capsule articulaire, en prenant comme exemple des articulations à mouvements simples de flexion et d'extension, nous permet de penser que le mécanisme est le même dans les articulations à mouvements complexes et, à y regarder de près, c’est encore dans une laxité anormale de la capsule articulaire qu’il faut chercher l’explication du phénomène donné par FReNKEL comme preuve de la réalité d'action de l’hypotonie.

L’examen des masses musculaires fait reconnaître que, dans la flexion de la cuisse sur le bassin, la jambe étant en extension, ce sont les muscles de la patte d’oie et les jumeaux qui s'opposent à la réalisation du mouvement. Mais ces muscles s’y opposent à des degrés divers : de tous, ce sont les demi-membraneux et demi-tendineux qui offrent la plus grande résistance, puis viennent les jumeaux et enfin le couturier, dont l’action est presque nulle.

Or ces différents muscles envoient à la capsule du genou et au ligament latéral interne, des expansions aponévrotiques

très résistantes ordinairement confondues, pour le demi-membraneux, avec la partie supérieure de la capsule et avec le ligament latéral interne. Dans l'extension de la jambe sur la cuisse, c’est précisément ce ligament latéral interne qui est le plus tendu; il entraîne en avant les insertions ligamenteuses du demi-tendineux et du demi-membraneux, dont les points d'insertion, l’un fixe, l’autre mobile, se trouvent ainsi éloignés l’un de l’autre, d'où résulte la tension du muscle qui, ainsi qu’une corde tendue, s'oppose à l’accomplissement du mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin.

Chez le tabétique, le ligament latéral interne ne se tend plus autant puisqu'il est relâché, les insertions mobiles des muscles sont reportées en arrière, l’axe du muscle est rectiligne grâce à la laxité du ligament latéral interne, tandis que, chez le sujet normal, les tendons viennent se réfléchir sur la face postérieure du condyle interne qu’ils croisent en écharpe. En d’autres termes, chez un sujet normal, les tendons des demi-tendineux et demi-membraneux décrivent une courbe à concavité antérieure, embrassant la surface inversement orientée du condyle interne, du fait du report en avant de leurs insertions ligamenteuses par la tension du ligament latéral interne, tandis que, chez le tabétique, ce ne sont pas les muscles qui sont entraînés en avant, c’est au contraire le ligament relâché qui est entrainé en arrière, le condyle interne ne bride plus la partie inférieure des tendons, l'axe des muscles est rectiligne en bas au lieu d’être formé par deux lignes se rencontrant sous un angle obtus. La longueur du muscle étant la même dans les deux cas, on comprend que dans le second la tension doit être réduite au minimum, tandis qu’elle est exagéréeau maximum dans le premier.

La flexion complète de la cuisse sur le bassin, la jambe étant en extension, est réalisée par des acrobates, des danseuses. Il ne saurait être question d’hypotonie musculaire ;

d'ailleurs, dit Frexkez « Panalogie n’est pas très grande dans la plupart des cas » et il cite le cas d’une danseuse pouvant lever la jambe complètement étendue au genou jusqu’à ia face. « Cependant il ne pouvait s’agir de diminution du tonus musculaire, car la position des membres inférieurs pendant la station debout et la démarche étaient normales et ne montraient rien de la position et de la démarche typique des tabétiques atteints d’hypotonie. »

Nous pensons, à l’encontre de Frexkez, que l’analogie est très grande entre les cas des danseuses et ceux des tabétiques. Nous ne comprenons pas l'argument de FRexxEL et nous n’avons jamais constaté la position et la démarche typique des malades hypotoniques; dans l’immense majorité des cas, il faut rechercher le phénomène pour le reconnaître. Il ne saute pas aux yeux; d’ailleurs nous avons vu certains tabétiques très hypotoniques (FrenKeLc) ne présenter rien d’anormal dans la station verticale ou dans la démarche.

Les exercices auxquels sont soumis les acrobates et les danseuses, en vue d’obtenir la réalisation des mouvements extrêmes, sont bien plus de nature à provoquer un allongement ligamenteux qu'un allongement musculaire ; nous n’en voulons pour preuve que ces mouvements d’hyperextension qui précèdent des exercices plus compliqués; il faut, suivant une expression du métier, que « la jointure soit brisée » ; c’est alors seulement que le sujet est apte à des mouvements extrèmes.

La laxité des ligaments articulaires chez les tabétiques nous semble devoir être logiquement rapprochée de certaines arthropathies où les membres sont disloqués, les mouvements les plus extraordinaires possibles et cela, du fait de l'allongement ligamenteux et capsulaire seul, puisque, dans certains cas, les surfaces osseuses ne sont pas modifiées. Nous ajouterons encore que la laxité articulaire anormale, comme

les arthropathies d’ailleurs, est plus fréquente chez les tabé-

tiques femmes que chez les tabétiques hommes, ce qui nous

semble conforme à l’hypothèse que nous avons émise; les ligaments articulaires étant normalement pluslâches etmoins résistants chez la femme que chez l’homme, limitant chez elle des mouvements physiologiquement plus étendus.

Nous pensons qu'il s'agit d'un trouble trophique; que les attitudes anormales sont la phase initiale d’un trouble dent la phase terminale est l’arthropathie, et que ces deux états sont l’un et l’autre sous la dépendance d’une lésion des centres trophiques articulaires vraisemblablement situés dans le bulbe.

Quelle que soit la théorie admise : hypotonie ou trouble trophique articulaire, la connaissancedes attitudes anormales

à une grosse importance au point de vue du traitement de

Pataxie, suivant la méthode de Frenxe. Ces attitudes anormales entrainent des modifications dans la statique et viennent compliquer les phénomènes ataxiques proprement dits, dont ils doivent soigneusement être différenciés. Nous leur rattachons le phénomène suivant que nous avons souvent observé et dont l’existence compromet la station et la marche.

Quelques tabétiques ont, dans la station verticale, une sorte de déclanchement du genou, survenant brusquement et pouvant entrainer la chute. L’axe de la jambe sur le prolongementde celui de la cuisse estnormal, les conditions favorables à la station verticale se trouvent donc réalisées et le tabétique n’éprouve aucune difficulté à garder la position debout, quand soudain larticulation est le siège d’un mouvement anormal, cela se produit rapidement comme le déclanchement d’un ressort, l’axe de la jambe fait avec celui de la cuisse un angle obtus ouvert en avant, le genu recurvatum est constitué. De ce fait, le tronc est reporté en arrière, entraînant avec lui le centre de gravité qui tombe en dehors du polygone

Loi e

de sustentation. Le malade ferait une chute s’il ne pouvait se soutenir à un point d'appui quelconque ou si, par une impulsion rapide, il n’imprimait au tronc un mouvement de propulsion qui reporte en avant son centre de gravité.

Ce phénomène, que nous considérons comme lié à l’allongement ligamenteux, se produit aussi pendant la marche; tel tabétique moyennement ataxique ne peut faire quelques pas, du fait de ce mouvement anormal,

Nous avons voulu indiquer ce fait que nous n’avons pas trouvé signalé et qui nous dispensera d'envisager avec détails les autres états analogues : lordose-dorso-lombaire entraïnant la projection du bassin en avant, etc. Les changements qui surviennent de ce fait dans l'équilibre statique sautent aux yeux. Vouloir traiter l’ataxie de semblables malades est un non-sens, ce qu’il faut avant tout, chez eux, c’est rétablir les conditions nécessaires à la station verticale.

Dans une certaine mesure,on peut, quand les attitudes anormales sont peu prononcées, lutter avec succès en indiquant au malade les contractions musculaires qu'il doit exécuter pour réparer ses troubles articulaires; mais dans les cas extrèmes, l'emploi d'appareils orthopédiques s'impose. Ces appareils doivent être assez lâches pour ne pas entraver le libre jeu des mouvements, assez résistants pour limiter le mouvement à son amplitude physiologique.

Il faut encore distraire des phénomènes ataxiques proprement dits les modifications du sens des attitudes, que l’on trouve à des degrés divers chez les ataxiques. L’intégrité du sens des attitudes estla condition de équilibre. Lorsque survient une modification du sens des attitudes, l'équilibre est altéré et le tabétique est incapable de marcher, autant du fait de son ataxie que de celui de l’altération du sens desattitudes.

Normalement, les facteurs qui interviennent dans le sens des attitudes segmentaires sont les muscles, les articulations,

les leviers osseux, les aponévroses, la sensibilité cutanée et profonde, la vue; chez le tabétique, où les facteurs sont diversement intéressés, le sens des attitudes segmentaires est aboli ou diminué, mais non en proportion des troubles sensitifs existants, comme nous l’avons déjà indiqué.

Dans le sens des attitudes céphaliques desservi par l’appareil ampullaire des canaux semi-circulaires, les images d’atutudes et de variations d’attitudes régissent l’équilibration de tout le corps; chez les ‘tabétiques, il est fréquent de constater les altérations de ce sens ; dans le cas d’altération légère, la vue suffit à suppléer et l’occlusion des yeux rend évidents les troubles d'équilibre ; mais dans les cas plus graves, alors que les lésions sont plus avancées, l'équilibre ou mieux le sens de l'attitude d’équilibre est perdu, la station verticale est impossible. Nous nous rappelons un tabétique qui ne pouvait se maintenir assis sur une chaise sans se tenir aux montants du dossier; chez ce malade, les articulations vertébrales n'étaient pas anormalement -lâches et l'examen, pratiqué suivant les données de FRENKEL pour la recherche de l’hypotonie, est resté absolument négatif.

Chez les malades de cette espèce, une cure de rééducation peut améliorer les symptômes ataxiques, mais reste sans influence sur l’altération du sens des attitudes; en d’autres termes, le sens des attitudes segmentaires peut être heureusement modifié, le sens de Pattitude du corps ne l’est pas. Il importe de faire la part de ce qui revient à ces différents facteurs dans les phénomènes ataxiques, afin de ne pas s’exposer à des insuccès qu’une étude clinique plus attentive eût pu faire prévoir.

Ces réserves étant faites sur les phénomènes d’incoordination contre lesquels Frenkez a imaginé la méthode qui porte son nom, voyons en quoi consiste la méthode ellemême.

C’est une série d'exercices d’abord simples, puis plus complexes, un ensemble de mouvements élémentaires qui, COrrectement exécutés avec le contrôle de la vue, sert de terme de comparaison, de base d’opération dirons-nous, pour l'exécution des mouvements complexes de la vie de relation.

L'idée de la méthode de rééducation appartiendrait à Morrimer Granvizze (Raichline) qui, en 4882, avait indiqué le principe de la méthode.

En 1890, Frewez fit à Brême une communication dont le

retentissement fut faible. Il présentait trois ataxiques qui

avaient vu leur incoordination disparaître en suivant une série d'exercices auxquels il les avait soumis. En 1892, Leypen appliqua la méthode et lança définitivement le procédé de FRENKkEL.

En 1893, HinscuBerc, ayant appris de Frexec lui-même son procédé, expérimenta la méthode dans le service de Duyar- DiN-Beaumerz. BexréRew, Osranxow, GLorieux firent, en 4894, différentes communications et précisèrent la méthode de rééducation. Frenxez, en 1895 et les années suivantes, publia une série d’études, et codifia la technique de la rééducation des membres supérieurs. En 1896 et 1897, discussions à la Société de médecine interne de Berlin et approbation de la méthode. Frexkez traita une série de tabétiques à la Salpétrière, dans le service du professeur Raymop, qui consacra une leçon à l'étude de la méthode; puis Err, Dana, Tar- GOWLA, Hirscuserc, Rauzier, Raïcaune, Becucou, KALININE; en 1897 communications du Congrès de Moscou: Enr, GRasser, RalGuuNe, Jacos, Frexkez; la valeur thérapeutique de la méthode est admise, les indications et les contre-indications en sont formulées.

TECHNIQUE. — 1° Membres inférieurs. — Voici, d’après M. Roses Hinscnsere, la technique à suivre pour la rééducation des membres inférieurs :

DE à +0

Les mouvements doivent être exécutés lentement, aussi régulièrement que possible et d’une façon réfléchie.

Les exercices consistent en contractions musculaires simples : flexion, extension, abduction, etc.; — en mouvements coordonnés simples : lever la jambe à une hauteur détermi-

née, — en mouvements coordonnés compliqués : marcher, s'asseoir.

Exercices au lit.— Flexion, extension, adduction, abduction, un seul pied exécutant d’abord ces mouvements, puis les deux pieds simultanément.

Rotation du pied,

Flexion du genou.

Flexion de la cuisse.

Abduction et adduction de la cuisse.

Lever la jambe d’une seule pièce.

La jambe levée, faire des mouvements d’abduction et d’adduction ayant pour siège l’articulation coxo-fémorale.

La jambe levée, faire des mouvements de rotation ayant pour siège l'articulation coxo-fémorale.

Les jambes allongées, s'asseoir.

Tous ces exercices doivent être faits sous le contrôle de la vue, puis les yeux fermés.

Ces exercices se font au lit et ceux-ci se divisent en exercices d'équilibre statique et en exercices de locomotion.

Exercices debout, exercices d'équilibre statique. — Rester debout immobile,les pieds joints, en écartant d’abord un pied, puis les deux à des degrés divers.

Dans cette position, faire des mouvements avec les bras.

Fléchir Le corps de façon à décrire un cercle avec la tête.

S’accroupir et se lever lentement, les pieds écartés.

S’accroupir et se lever lentement, les pieds joints.

Fléchir Le corps en avant, de façon à toucher des doigts, le

bout des pieds.

ST Ce

Se tenir debout, les genoux fléchis.

Le même exercice en faisant des mouvements avec les bras.

Se tenir sur une jambe.

Se tenir sur une jambe, en fléchissant les genoux.

Exercices de locomotion. — Avancer le pied de la lonsueur d’un pas, puis le retirer.

” Placer un pied l’un devant l’autre sur une même ligne droite et rester en équilibre. 1 Faire vingt pas en avant.

Marcher sur une ligne tracée.

Marcher à reculons.

Marcher latéralement.

Marcher à grands pas.

Marcher les genoux fléchis.

Marcher sur la pointe des pieds.

Marcher au commandement, avec arrèt brusque et changement de direction.

Marcher avec obstacles.

Se lever d’une chaise sans l’aide des mains, — s'asseoir.

Monter et descendre un escalier sans l’aide de la rampe.

2 Membres supérieurs. — Le traitement de l’ataxie des membres supérieurs est plus délicat et réclame l’emploi d’appareils spéciaux. On peut, dit FRENKEL, considérer le résultat comme atteint, dans le traitement de l’ataxie des membres inférieurs, même lorsque le mouvement se fait avec un écart de quelques centimètres, écart qui n’entrave que fort peu l’exécution des mouvements usuels des membres inférieurs, tandis qu’une exactitude rigoureuse est nécessaire pour les membres supérieurs, exactitude dont on comprendra aisément la nécessité, si l’on tient compte de la précision presque mathématique que réclament la plupart des mouvements des membres supé-

rieurs pour être conformes au but cherché (action d’écrire, de jouer de la musique).

Cependant comme dans le traitement de lataxie des membres inférieurs, on commencera par faire exécuter une série de mouvements simples, puis plus compliqués : flexion, extension, rotation, abduction, adduction des différents segments isolés ou associés, c'est « l’A. B. C. de la coordination ». Lorsque ces mouvements seront exécutés avec une correction suffisante, l’emploi des appareils spéciaux imaginés par Frexkez s'impose, afin de parfaire le mouvement et de lui donner toute la précision désirable. Ces appareils peuvent être quelconques.

Voici les principaux appareils employés par FRenkez :

Une pièce de bois triangulaire, dont une arête est creusée d’un sillon,sert à conduire dans ce sillon, qui les guide,une pointe ou un crayon.

Un plateau rectangulaire est creusé de godets numérotés; le malade doit, au commandement, mettre la pulpe du doigt indiqué dans le godet dont on prononce le numéro. On peut faire tenir au malade une bille de la dimension des dépressions, la bille est placée dans le godet indiqué.

Un plateau est percé de trous dans lesquels le malade doit mettre des chevilles; c’est, on le voit, quelque chose d’analogue au jeu de solitaire.

Un objet volumineux est lancé au malade qui s’efforce de le saisir au vol. Le même exercice sera fait plus tard avec des objets plus petits.

Les exercices que l’on doit faire exécuter au malade dans uñe cure de rééducation ne doivent point être aussi schématiques que pourrait le faire penser ce qui précède; en effet, souvent un tabétique n’est ataxique que pour certains mouvéements seulement ; c’est l’étude de la manière d’être des actes ataxiques, qui permet au médecin d'employer teis

exercices musculaires en particulier, c’est affaire d’appréciation; on conçoit tout l'intérêt qui en découle pourle malade.

Les séances doivent durer une demi-heure ou une heure, avec quelques pauses de repos. Une séance par jour est quelquefois suffisante ; il est mieux de faire deux ou trois séances dans la même journée, dont une le matin au lit.

La durée du traitement ne devra jamais être inférieure à un mois ou six semaines, pour produire des résultats durables ; une interruption de quelque temps au milieu du traitement n’en compromet pas le succès.

RÉSULTATS. — Les principes de la méthode étant exposés, pous allons en apprécier les résultats. Nous reproduisons la statistique de M. Faure (1), Frenkez 2 cas, Leypex 1 cas, HirscHBERG 7 cas, Osraxrow 1 cas, TariowLa 6 cas, Service du professeur Raymonp 13 cas, Souques 5 cas, Raïcnune 14 cas, KanmiNe 5 cas, soit 54 cas parmi lesquels nous trouvons 5 insucccès, 3 succès relatifs et 46 succès.

La valeur thérapeutique de la méthode est donc nettement indiquée par les chiffres précédents; et si l’on tient compte de ce fait que l’ataxie n’est que faiblement améliorée par les moyens thérapeutiques antitabétiques, l’élongation exceptée, on conçoit que la méthode de FRENKEL soit une méthode de choix, féconde en heureux résultats.

CONTRE-INDICATIONS. — Mais, pour que ces résultats soient obtenus, il ne faut pas traiter indistinctement tous les ataxiques, nous avons déjà indiqué les symptômes surajoutés : laxité anormale des ligaments, altération du sens des attitudes, qui ne sont que peu ou pas modifiés par la méthode de FRexkeL.

Gelle-ei est encore contre-indiquée chez les malades pour lesquels les exercices physiques sont préjudiciables, chez ceux atteints d’arthropathies, de fragilité osseuse. On s’ac-

(1) Faune, Presse médicale, 8 décembre

corde à considérer l'intégrité de la vue comme une condition indispensable et nous ne trouvons guère que le cas de Bon, où un tabétique aveugle retira des bénéfices de l'emploi de la méthode.

A ces contre-indications, il faut encore ajouter, avec le professeur Ravwonp, les cardiopathies, l'obésité et les diverses intoxications, et avec Bum la méningite spinale.

Enfin, dans les cas de poussées aiguës la méthode de Frex- Ke, malgré l'amélioration des symplômes, reste en retard sur la progression de ceux-ci et le résultat obtenu devient nul.

Les troubles psychiques, torpeur intellectuelle, perte de la mémoire, impossibilité de fixer l'attention du malade et d'obtenir de lui un effort de volonté dans l’accomplissement des mouvements, les cachexies, les atrophies musculaires compromettent le succès du traitement. Enfin le traitement peut faire apparaitre des douleurs fulgurantes, aussi doit-il être surveillé de près chez les malades qui présentent ce symptôme.

INDIGATIONS. — Toutes ces contre-indications éliminées, ce qui réduit dans une assez grande proportion le nombre des ataxiques auxquels la méthode peut s'appliquer, nous devons remarquer que c’est chez les tabétiques jeunes, intelligents, avec intégrité musculaire complète que la méthode

‘de Frexkez donne les meilleurs résultats. La condition favo-

Le

rable de l'intégrité du système musculaire avait déjà été vue par Leypen, qui disait en 1876 (1).

« Il faut aussi rappeler que des muscles puissants sont en état de compenser en partie l’ataxie; on observe que les femmes arrivent plus rapidement au stade paraplégique que les hommes vigoureusement musclés, c’est pourquoi tout doit être fait pour renforcer et tonifier le muscle. Plus les muscles sont faibles et plus l’ataxie est prononcée.

(1) Leypen, Traité clinique des maladies de la moëlle. Paris, 1879.

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De Ia seconde partie de la proposition de Leypew, la déduction qui logiquement s’impose est l'emploi du massage musculaire. Cette pratique, universellement admise, est employée par tous les médecins qui soignent les ataxiques; Îles effets de ce massage musculaire sont excellents, ils agissent à la fois sur la fibre musculaire et sur la circulation générale, activant les échanges chez des malades où la nutrition est si souvent ralentie, aussi comprenons-nous que FRENKEL ait insisté dernièrement sur la nécessité de ce massage.

Nous indiquerons d’après les travaux parus sur la question les effets de la méthode de Frexker.

Berkrerew donne les conclusions suivantes :

Amélioration de l’ataxie — la force musculaire des extrémités malades se trouve relevée — heureuse influence sur l’état psychique — rétablissement du sens musculaire — amélioration du signe de Romberg — le signe d’Argvll, le signe de Westphal ne sont pas modifiés.

Kaumiwe conclut ainsi: Aucune influence n’est exercée sur le sens de Pespace, sur la sensibilité cutanée, mais par conire une heureuse influence se fait sentir sur le sens de l’équilibre et l’ataxie est améliorée.

Ces conclusions sont identiques dans leur ensemble; ce qu’il faut en retenir, c’est l’amélioration de l’ataxie et de l’état psychique. Les autres résultats obtenus peuvent se ramener à ces deux modifications. En effet, tous les auteurs ont signalé les améliorations parfois considérables qui succèdent chez certains ataxiques aux premières séances du traitement, et pour lexplication desquelles tout le monde est d'accord en y voyant des phénomènes de suggestion. C’est donc l’état psychique qui est tout d’abord influencé, ce qui a fait dire à Leypex que la méthode de rééducation était une tonification physique et psychique, opinion corroborée par ce fait généralement admis que le résultat dépend autant

de l’habileté du médecin que de la force de volonté du malade et de l'empire que l’on saura prendre sur lui.

Mais outre cette action psychique, il faut admettre ‘que la méthode, étant donnés les brillants résultats obtenus, possède une action incontestable sur le symptôme ataxie, fonction de la lésion anatomique. Quel est done son mode d'action. Les différentes dénominations employées : Traitement par les exercices (Frexker), Traitement mécanique (Hirscuserc), physiologique (Racaune), rééducation des mouvements (Raymonp), si on en excepte la dernière, ne nous fournissent aucun renseignement. D'ailleurs les explications proposées sont différentes, suivant l’idée, variable avec chaque auteur, du mécanisme intime, encore mal connu, de Pataxie.

Suivant le professeur Raymonp, la coordination est une fonction encéphalique et l’incoordination un trouble encéphalique. La coordination résulte de lassociation de la conscience et de la volonté. L’incoordination du tabes doit donc traduire un trouble de l’une de ces facultés, ou des deux, ou de leur association. La méthode de Frexkez agit en faisant la rééducation des centres corticaux qui président à l’exécution des mouvements intentionnels coordonnés.

Suivant Grasser, c’est une rééducation de la moëlle par le cerveau, l'appareil de coordination bulbo-médullaire étant lésé dans le tabes. |

Suivant Raicaune, lataxie, conséquence immédiate des troubles de la sensibilité périphérique et notamment de la sensibilité musculo-articulaire, peut être aggravée par la réaction de la conscience individuelle. La méthode de FRenec agit à la fois sur la conscience individuelle et sur la sensibilité générale.

Kaumne explique l’action de la méthode grâce à l'allongement des prolongements cellulaires, dû à la répétition des

exercices, allongement mettant en communication des cellules et des fibres très éloignées les unes des autres.

Suivant Buu, la méthode de FrexkeL est une gymnastique du cerveau qui est rééduqué de façon à utiliser le minimum d'impressions possibles.

Pour FrenkeL, l’ataxie reconnaît pour cause un trouble de sensibilité musculo-articulaire. C’est en développant la sensibilité et en permettant aux appareils coordinateurs de réagir vis-à-vis d’un minimum d’impressions sensibles, qu'agit ‘la méthode.

La théorie de Karine tombe d’elle-mème devant ce fait que des exercices gymnastiques quelconques sont sans action sur lataxie. Il nous semble ‘que les théories de FRENKEL et de Raïcmune contiennent une part d'erreur, car laméthode de FRenkez n’agit pas sur la sensibilité cutanée (Kazmie) et, d’après nos propres observations, n’agit pas non plus sur la sensibilité profonde. Nous avons vu la méthode échouer toutes Les fois que les troubles de la sensibilité atteignaient un haut degré et en même temps les muscles et les articulations, sensibilités qui, suivant nous, sont les principaux facteurs de l’ataxie du tabétique ; 1l faut, pour que la méthode réussisse, l'existence de l’une de ces sensibilités à un degré variable : intégrité, diminution, retard, ou la conservation d’une partie de ces deux sensibilités; mais dans les cas d’anesthésie complète, absolue, la méthode échoue constamment.

Cette constatation, qu'une conservation d’une partie de la sensibilité soit musculaire, soit articulaire, est indispensable à l’action de la méthode, nous fait admettre en la complétant la théorie de Buu. Nous pensons, conformément à la manière de voir que nous avons précédemment exposée, que chaque individu se sert pour la coordination de ses mouvements des impressions sensilives qui lui sont fournies par ses muscles ou ses articulations et que, chez lui, suivant sa

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réaction sensitive individuelle spéciale, c’est tantôt l’une, tantôt l’autre de ces sensibilités qui constitue le facteur principal de la coordination. Admettons, pour un instant, ce que nous croyons conforme aux faits, qu’un homme dont la coordination relève surtout de la sensibilité articulaire devienne anesthésique erticulaire, avec seulement de légers troubles de la sensibilité musculaire, cet homme deviendra fortement ataxique, mais l'intégrité relative de sa sensibilité musculaire lui permettra de coordonner ses actes, grâce à l’utilisation des renseignements que lui fournit le muscle. Cette sensibilité musculaire inutihisée va devenir utilisable. Il est évident que les faits sont moins schématiques que nous ne les indiquons, la sensibilité cutanée intervient, les sensibilités osseuses et aponévrotiques interviennent probablement aussi; enfin et surtout la vue, dont le contrôle devient nécessaire pour lutter contre les phénomènes d’incoordination qu’elle masque en partie.

. Les ancsthésies ne sont pas modifiées par la méthode de Frenkez; on peut donc logiquement admettre deux hypothèses : penser que la méthode agit en utilisant un minimumde sensibilité et que, par suite del’éducation, les centres coordinateurs apprennent à réagir sous un minimum d’excitation qui eût été incapable de les impressionner normalement, mais devenu suffisant pour provoquer leur réaction du fait de l’éducation que constitue la méthode de FRexkeL.

Ou bien admettre que la méthode de Frenkes agit en utilisant l’un des facteurs de coordination, sensibilités musculaire ou articulaire, resté intact ou peu modifié, en un moten utilisant une sensibilité de suppléance.

Peut-être ces deux hypothèses sont-elles réalisées dans la pratique; nous penchons cependant pour la seconde parce que les faits déjà cités d’anesthésie articulaire totale sans ataxie, et les résultats rapides de la cure de rééducation, alors

que l’anesthésie articulaire par exemple est complète, mais que la sensibilité musculaire est conservée, résultats beaucoup plus rapides que ceux obtenus dans les cas où les deux sensibilités sont diminuées même à un degré moyen, nous paraissent des preuves suffisantes.

L'amélioration du signe de Romberg parla cure de rééducation s'explique aisément, si l’on veut tenir compte de ce fait, que le malade est placé pour la recherche de ce signe dans une attitude telle que des contractions musculaires sont nécessaires pour maintenir l'équilibre, indépendamment des renseignements fournis par le sens de l’attitude conjuguée de latêteet du corps. Or, dans le signe de Romberg, ce qui estamélioré par la méthode de Frexkez, c’est uniquement l’ensemble des mouvements actifs nécessaires au maintien de l'équilibre ; les oscillations, fonction de l’altération du sens des attitudes, ne sont influencées en rien.

Il faut, dans l’ataxie du tabétique, distinguer ce que nous proposons d'appeler l'ataxie dynamique et l'ataxie organique.La première, que vient rendre plus manifeste la seconde à laquelle elle se superpose, est susceptible d'amélioration rapide. La seconde, au contraire, s’atténue beaucoup plus lentement ; nous pensonsqu’elle est sous la dépendance d’un trouble de la sensibilité musculo-articulaire. Nous pensons que chez letabétique l’action cérébraleest nécessaire pour corriger cette ataxie.

La méthode de Frexkez, suivant nous, fait réagir les centres corticaux sous des impressions jusqu'alors incapables de provoquer leur réaction. Conformément à la manière de voir que nous avons exposée, nous pensons que l'habitude a conduit chaque sujet à exécuter les mouvements suivant les impressions de sa sensibilité articulaire ou musculaire ; au bout d’un certain temps, les mouvements sont exécutés d'une façon subconsciente et le tabétique est incapablé, du fait de