INDICATIONS OPÉRATOIRES

Chez l’enfant, le traitement médical peut, nous l’avons dit, donner dans certains cas des guérisons cliniques et anatomiques. Ce n’est que lorsqu'une thérapeutique non sanglante judicieuse et suffisamment prolongée, a échoué, qu’on peut envisager le traitement chirurgical. Il est donc réservé aux échecs du traitement médical, comme chez l'adulte, mais les indications en sont posées moins fréquemment que chez ce dernier. La décision d’une intervention chirurgicale ne doit jamais être prise à la légère, chez l’enfant, en raison de la gravité plus grande qu’elle présente.

Les indications opératoires, tout comme chez l'adulte, doivent dépendre des conditions suivantes : échec du traitement médical, importance de la stase stercorale, répétition des crises d’obstruction, apparition de complications. Nous venons d’insister sur le premier point.

L'importance de la stase stercorale peut à elle seule consütuer une indication à intervenir ; en effet lorsque plusieurs entéroclyses quotidiennes restent inefficaces, on voit survenir une aggravation de l’état général et des symptômes, progressivement croissante. On n’a plus rien alors à attendre du traitement médical. Cette aggravation est marquée par des signes d’auto-intoxication due à la rétention des matières : l'enfant maigre, asthénique, insomnique, se plaint de cépha-

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lée, la langue est saburrale. Il faut intervenir si cet état se prolonge ou se répète.

Un des symptômes principaux du mégacôlon : la crise d’obstruction peut devenir elle aussi une indication opératoire formelle lorsqu'elle se répète fréquemment, devenant à mesure plus longue et plus complète. L’intestin devient rapidement incapable de réagir et de combattre efficacement la rétention stercorale. De plus on doit toujours craindre que cette obstruction se transforme en ocelusion vraie et c’est encore là une raison qu’on a de poser l'indication opératoire. Il est cependant indispensable d’attendre avant d'intervenir que la rétention soit terminée sauf évidemment si une occlusion confirmée impose l’acte chirurgical immédiat.

Les complications ne donnent pas toutesle droit d'intervenir; citons certaines compressions d'organes abdominaux ou thoraciques qui peuvent aggraver de façon menaçante l’évolution, enfin et surtout les troubles du développement qui lorsqu'ils sont graves deviennent une indication opératoire essentielle.

À quel âge peut-on envisager le traitement chirurgical ? Wegrzz estime que l’on ne doit pas opérer pendant les deux premières années de la vie car les risques sont vraiment trop grands, tandis qu'entre 2 et 5 ans les dangers sont moins considérables ; à cet âge on réserverait l’intervention aux formes très accusées s’accompagnant d’une stase marquée avec troubles importants de l’évacuation intestinale. Audessus de 5 ans les conditions sont bien meilleures, la résistance vitale est accrue, les succès opératoires sont plus nombreux. M. le PT Rocner de Bordeaux estime au contraire que, dans beaucoup de cas la vie de l’enfant étant subordonnée à l’intervention, on ne doit tenir aucun compte de l’âge. Il a opéré un nourrisson de 28 jours pour un mégacôlon avec des résultats immédiats excellents. Les avis sont donc différents sur cette question. En fait, il vaut mieux intervenir chez des enfants ayant 5,6 ans ou plus, les conditions opératoires étant alors bien meilleures ; mais si des complications sur- &

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viennent et que la vie soit menacée d’une façon quelconque, il faut ne tenir aucun compte de l’âge et intervenir même s’il s’agit d’un très jeune enfant. Un des buts du traitement médical est d'amener ces malades à un âge suflisant pour réduire les risques opératoires.

Y a-t-il des formes de mégacôlon qui soient plus accessibles au traitement chirurgical que d’autres ? Ce sont avant tout les formes segmentaires et parmi elles les formes sigmoïdiennes. Certes le rectum peut participer à l’ectasie et-compliquer l'intervention, mais, le plus souvent, seul le sigmoïde est touché et nous avons vu que ces formes sigmoïdiennes étaient fréquentes : de 35 à 60 %, de la totalité des mégacôlons suivant les différents auteurs. Cette fréquence s’explique aisément ; à notre avis, une des causes les plus importantes du mégacôlon chez l'enfant est en effet la dolichocolie ; or du fait de cet allongement anormal, la coudure, première étape vers le mégacôlon, va se produire au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne dans la majorité des cas et 1l est normal que le sigmoïde soit le plus fréquemment atteint par l’ectasie.

Il n’est pas rare de constater à l'examen radiographique et même à l'intervention, une dilatation énorme du côlon, en amont du sigmoïde, qui évoque aussitôt l’idée de mégacôlon total. Ce n’est pas toujours vrai et on peut quelquefois considérer cette dilatation comme rétrograde en amont du mégacôlon sigmoïde qui est un obstacle au cours des matières. OkiNezIc à insisté sur l'existence de ces faux mégacôlons à la Société de chirurgie en 1932 et 1933. Anatomiquement les lésions ne sont pas caractéristiques, en effet audessus du mégacôlon sigmoïdien on trouve une dilatation gazeuse, siégeant au niveau d’un ou plusieurs segments du cadre colique, dont la paroi translucide et amineje n’a aucun rapport avec la paroi hypertrophiée du mégacôlon typique : QI y a entre ces deux aspects la distance d’une malformation congénitale permanente à une déformation acquise acciden-