TRAITEMENT NEURO-CHIRURGICAL

Depuis ces dernières années, on a préconisé un traitement neuro-chirurgical du mégacôlon. Il est basé sur la conception nerveuse de la maladie de Hirschsprung. Cette méthode a été surtout appliquée dans les pays de langue anglaise par des chirurgiens anglais et américains et en particulier par Royce, Wape, Jupp, Apson, RanxiN, LEARMONTH, etc.

La théorie pathogénique que nous avons déjà exposée et qui considère la lésion comme le résultat d’un déséquilibre du système nerveux végétatif du rectum et du côlon, déséquilibre consistant en une hyperactivité du sympathique, devait forcément entraîner des conséquences thérapeutiques. Plusieurs interventions furent proposées et sont pratiquées à l'heure actuelle ; elles sont basées sur les données physiologiques suivantes : l’hyperactivité du sympathique entraînerait un manque de relâchement des sphincters pelvi-rectal et anal et une inhibition du tonus et de la motricité du côlon, d’où viendraient la stase, la dilatation colique, avec lhypertrophie museulaire. On a peu, en France, l'expérience de ces interventions où elles furent rarement pratiquées. Elles ont été combattues par. plusieurs auteurs. Loursen (Thèse de Paris, 1934) se demande même si elles sont logiques. Il pense en effet qu'il n'y a pas d’antagonisme entre le sympathique et le parasympathique où tout au moins que cette théorie est sujette à caution.

Malgré tout 1l faut reconnaître que les statistiques publiées par les chirurgiens anglo-américains sont assez impressionnantes : et dans la plupart des cas il s’agit de mégacôlons indiscutables. Nous avons réuni plusieurs de ees observa-

tions (Obs. X, XL XI NII XIV OV EONIPESSUIEE

XVIII). Il nous paraît donc nécessaire de consacrer dans cette étude un chapitre à cette chirugie nerveuse du mégacôlon.

Ce fut Rovyre qui réalisa fortuitement la première expérience chirurgicale. Ayant pratiqué chez 25 malades une sympathectomie lombaire pour paralysie spasmodique, il constata que 13 d’entre eux furent complètement guéris d’une constipation opiniâtre qu’ils présentaient avant l’intervention. Îl eut alors l’idée avee Waps de pratiquer cette opération sur deux cas de mégacôlon et obtint un plein succès. Depuis lors, de nombreux auteurs anglais, américains, australiens firent cette intervention, adoptèrent d’autres techniques et publièrent de nombreuses observations de malades traités par différents procédés de sympathectomie.

Plus récemment en France, Lericae publia une observation (Obs. XVI) relatant de magnifiques résultats, tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomique. Enfin tout dernièrement, GarezLier et MErLE d'AUBIGNÉ ont pratiqué une sympathectonue chez un adulte jeune porteur d’un mégacôlon et mégarectum et ont obtenu un résultat excellent (Obs. XVITT). LericHe rapporte aussi le cas d’une fillette de 6 ans à qui il avait fait l’ablation du plexus mésentérique inférieur et de son ganglion ; le résultat immédiat avait été excellent mais il ne publia pas l’observation, l'enfant étant morte de diphtérie 2 mois plus tard.

Les statistiques publiées paraissent des plus encourageantes. Voici celles que nous avons pu retrouver. Wape dans une première série, a opéré 13 malades, âgés de 1 mois à 12 ans : un seul des enfants n’ayant montré aucune amélioration, une sympathectomie droite complémentaire de la sympathectomie gauche fut pratiquée et les résultats furent meilleurs. Pour les 12 autres il y eut une amélioration considérable de l’état général, avec diminution très marquée de la distension abdominale et du calibre du côlon

(constatée à l'examen radiologique), la constipation ayant complètement disparu. Donc en résumé un cas qui resta sans succès, jusqu’à la section du côté droit. Tandis que chez 12 de ses malades, il obtint une amélioration très marquée et put observer une diminution progressive du côlon. Cette amélioration ne fut pas toujours immédiate et il y eut souvent nécessité de rééduquer l'intestin. Dans une autre série de 44 cas, le même Wape a eu un seul insuccès, les autres malades furent très améliorés ou complètement guéris.

Junn en 1928 publia une statistique de 26 cas avec 70 04 de guérisons ou améliorations et 30 % d’insuccès. Mais depuis cette époque les opérations ont été plus souvent pratiquées et en 1933 Apson obtient pour Î{ cas de mégacôlon depuis le 7 juin 1927 les résultats suivants : 1 mort chez un jeune garçon au côlon extrêmement distendu et en très mauvais état général. Pour les autres : résultats excellents. La constipation disparut, certains des opérés n’eurent même plus besoin de laxatifs. La radiographie montra la régression du volume colhique jusqu'aux dimensions de 1 fois { /2 le volume normal. Le changement physique fut frappant. De cachecticques, languissants, irritables, les enfants devinrent robustes et alertes.

RoyLe rapporte 5 cas chez des adultes : 3 très bons résultats et 2 bons. |

Rozerrson publie 6 observations qui ont toutes été des succès post-opératoires : guérison ou amélioration très grande.

D'autres auteurs : Morron, Scorr, OCipaam, RAnkiw, Learmonrm, Younc, LicHTFiEcb en ont aussi publié. En résumé, nous avons trouvé dans une revue probablement incomplète 87 observations, pour lesquelles à part les 26 malades de Jun où les insuccès furent assez nombreux (30 %), 3 ou 4 seulement ne furent pas améliorés. [ faudrait se garder cependant d’être trop systématique :

sur tous ces succès, certains sont seulement des améliorations, mais beaucoup d’auteurs rapportent de véritables triomphes avec une transformation radicale de l’état de leurs opérés.

Nous avons relevé les ‘trois principales techniques opératoires et nous allons en donner un exposé assez rapide. Ce sont : la ramisectomie pratiquée par Wape et Rovze, la ganglionectomie préconisée par Juppb et Apson et enfin l'opération de Learmonrx et de Ranxin.

TL. Ramisectomie. — Ce fut la méthode qu’employèrent Wape et Rovze, lors des premières interventions qu'ils firent, en agissant esentiellement sur les fibres préganglionnaires du sympathique. Elle consiste en ceci : abord de la chaîne ganglionnaire du côté gauche par la voie lombaire sous-péritonéale, section des rameaux communicants de l’un ou des 2 premiers nerfs lombaires aux ganghons correspondants, suivie de la section de toutes les branches efférentes internes et enfin la section du cordon du sympathique au-dessous du 4€ ganglion. On se borne a intervenir sur la chaîne sympathique du côté gauche.

IT. Ganglionectomie. — Cette opération beaucoup plus large consiste en une exérèse de la chaîne ganglionnaire lombaire des 2 côtés. Incision abdominale médiane au-dessus et au-dessous de l’ombilie sur environ 15 centimètres de long. La voie d’abord de la chaîne sympathique lombaire gauche, nécessite l’incision du péritioine tout le long du bord externe du côlon descendant et le décollement colopariétal qui met à la vue la paroi musculaire postérieure de la cavité abdominale. La chaîne sympathique qui se trouve sur la partie latérale gauche de laorte est réséquée au-dessus du 22 ganglion et au-dessous du 48.

Pour atteindre la chaîne sympathique droite on emploie une voie d’abord transpéritonéale, par incision le long du

bord droit de la veine cave. Ce temps opératoire est rendu plus difficile par la présence de veines qui cheminent avec les nerfs et que l’on est obligé de lier et de réséquer. Comme à gauche, la section du cordon sympathique se fait au-dessus du 2€ ganglion lombaire et au-dessous du 4.

Apson a la clinique Mayo, a employé 2 autres procédés : le premier consiste en une résection du nerf présacré, en même temps que les nerfs mésentériques inférieurs ; le second est une variante de la résection bilatérale de la chaîne lombaire, telle que nous l’avons décrite, il y ajoute simplment la résection du nerf présacré sans toucher à l’innervation mésentérique inférieure. C’est cette dernière intervention qu'il préfère actuellement et qu'il considère comme la plus eflicace.

IT. Opération de Rankin et Learmonth. — Ces auteurs ont essayé de réaliser une intervention mieux localisée. Elle consiste en une sympathectomie agissant sur les plexus eux-mêmes et non sur les ganglions ou sur les filets préganglionnaires ; pour cela ils résèquent le plexus mésentérique inférieur qui commande le système nerveux sphinetérien.

Incision abdominale médiane au-dessus et au-dessous de lombilic sur environ 15 centimètres de long. L’opéréest en position de Trendelenburg. Le péritoine ouvert, on extériorise le mégacôlon s’il est sigmoïdien et on le récline en dehors et à gauche, tandis que les anses grêles sont refoulées en haut. On arrive immédiatement sur la saillie vertébrale et la bifurcation aortique que l’on voit à travers le péritoime. Ce dernier est incisé verticalement jusqu’au niveau du bord inférieur de la 3€ portion du duodénum. L’artère mésentérique inférieure est isolée en remontant vers son origine : on est obligé pour cela de récliner un peu en haut le 32 duodénum. On découvre alors dans le tissu cellulaire lâche des petits rameaux nerveux qui cheminent en des-

STE On

cendant sur la face antérieure de l'aorte. On sectionne d’abord le nerf présacré, en bas après l’avoir isolé et on remonte pour sectionner d’abord la racine interne puis la racine externe du plexus mésentérique. Comme ce dernier et le plexus hypogastrique sont proches l’un de l’autre, on les atteint tous les deux très simplement par la même voie transpéritonéale,

Essayons maintenant, autant que nous le pouvons de juger ces trois techniques. La ramisectomie gauche sectionne le sympathique d’une manière très incomplète, en effet toutes les fibres qui viennent du côté droit ainsi que celles venues du plexus solaire sont respectées. C’est la raison pour laquelle, chez un des malades cités par lui, Royze dut la compléter, en raison de l’insuccès obtenu, par une ramisectomie correspondante du côté droit.

De même que l’intervention précédente, la ganglionectomie ne sectionne pas toutes les fibres nerveuses du sympathique qui vont au côlon. De plus elle réalise malgré tout, une résection très importante qui peut réagir défavorablement sur les organes pelviens et la vessie. Apsox, s’il croit qu’elle n’a pas de contr'indication chez les femmes et les Jeunes filles, reconnaît que les hommes risquent la stérilité si, à la ganglionectomie, on adjoint la resection du nerf présacré. Mais cela n’est pas absolument prouvé.

L'opération de RanxiN et LEarmonr# semble avoir l'avantage d’être plus précise que les autres. L'idée directrice de ces interventions nerveuses étant d’agir sur l’activité inhibitrice du sympathique, en le sectionant on favorise l’action opposée du parasympathique, c’est-à-dire qu’on augmente le tonus et l’intensité des mouvements péristaltiques du côlon en même temps qu'on diminue la tonicité sphinctérienne. RanxiN et LEarMonNTH, par la résection du plexus mésentérique inférieur, agissent sur la motricité du côlon et par celle du plexus hypogastrique sur