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la lésion sont les colopexies et les colophcatures. Elles furent en honneur pendant longtemps mais à côté de quelques succès qui sont d’ailleurs niés par certains auteurs, elles furent abandonnées, à juste raison semble-t-il, à cause d’échces nombreux. Les colopexies ne sont praticables que dans les ectasies segmentaires, elles ont pour but d'éviter le velvulus. En effet, s’il s’agit d’un mégacôlon secondaire à une plicature recto sigmoïdienne, elle-même consécutive à une dolichocolie exagérée,on a semble-t-1l intérêt à fixer l’anse malade pour ouvrir l’angle de plicature puisque, en la tirant en haut, on le déplie. Certains chirurgiens fixaient l’anse mégacolique dans la fesse iliaque droite ; d’autres opérateurs faisaient une double fixation : l’une au niveau de l’angle de torsion, l’autre au niveau de l’angle colique. Le principal reproche qu’on puisse adresser à la colopexie, outre le fait de ne produire aucun effet utile, est de fixer par son sommet une anse dilatée ; celle-c1 peut être entraînée par le poids des matières qui s’y accumulent et provoquer une occlusion.

La coloplicature a pour but de réduire la lumière de lintestin dilaté. On obtient ce résultat en suturant par un ou plusieurs surjets de quelques centimètres, des plis longitudinaux créés sur la séreuse du côlon ; on réduit ainsi le calibre de l’anse. Mais dans la plupart des cas cette intervention est impossible ou dangereuse, à cause de la consistance cartonnée de la paroi colique. De plus les résultats éloignés en sont inconnus. En somme les colopexies et les coloplicatures sont des interventions qui ont lavantage d’être d’une exécution facile mais on les a abandonnées complètement, car: à l'heure actuelle tous les auteurs sont d'accord pour ne leur reconnaître aucune eflicacité.

Les colotomies sont des interventions palliatives qui consistent à ouvrir le célon pour en enlever un fécalome qui, par son volume, obstruait la lumière intestinale. En raison

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de linfection stereorale, ces opérations lamentables sont entachées d’une mortalité effroyable ; de plus elles ne mettent pas à l’abri d’une récidive, aussi doit-on les rejeter formellement. Les 2 observations que nous publions (Gbs. [TI et IV) se sont terminées par la mort.

Les fistulisations intestinales ou colostomies peuvent être pratiquées soit sur l’anse dilatée, soit au niveau du cæcum. Elles consistent simplement à fixer le côlon à la paroi et à louvrir à la peau au bout de quelques jours ou immédiatement dans certains cas spéciaux. Leur but est de supprimer la stase stercorale, mais on leur reproche de donner de médiocres résultats.

Les entéro-anastomoses ne sont réalisées que par iléo-sigmoïdostomie. C’est une intervention simple et d'exécution rapide et facile, qui a pour but d’exclure du circuitintestinal le côlon dilaté, en abouchant la terminaison de l’iléon au sigmoïde ou à la partie supérieure du rectum. Les premières interventions de cette sorte, pratiquées pour traiter le mégacôlon, étaient des anastomoses latéro-latérales sans section de l’iléon. Cette technique est très critiquable car le cæcum continue à recevoir une partie du chyme iléal. Souvent l’anastomose fonctionne mal et le circuit ainsi réalisé est presque normal. L'opération est alors imellicace et le résultat mauvais. Actuellement la plupart des auteurs sont d’accord pour préférer l’iléo-sigmoïdostomie termino-latérale ou latéro-latérale mais après section de liléon, réalisant ainsi une exclusion unilatérale du gros intestin.

On a adressé à cette opération de nombreux reproches et tout d’abord celui-ei : une telle modification de la cireulation intestinale, introduisant directement le chyme iléal dans le côlon terminal, provoque une diarrhée incoercible. Il semble bien qu'il ne faille pas accorder une très grosse importance à cette critique, car cette diarrhée n’est pas

constante et rarement persistante. M. le PT Gosser chez un de ses opérés, signale que les selles étaient moulées 15 jours après l'intervention. Ensuite, et ceci est plus important, de nombreux auteurs prétendent qu’il existe du reflux colique. Il est indiscutable dans certains cas et les résultats sont alors mauvais : la stase recommence avec tous ses signes (constipation, intoxication, stercorémique).

À quoi est dû ce reflux colique ? On a invoqué les mouvements antipéristaltiques au niveau du sigmoïde, mais ce n’est pas une explication sufhisante et 1l faut lui reconnaître avec SEILLÉ la cause suivante : 1l existe normalement à la jonction recto-sigmoïdienne une plicature, très exagérée dans le mégacôlon, qui par ses replis s'oppose au passage des matières. Si l’anastomose siège en amont d’elle l’obstacle subsiste avec toutes ses conséquences, par contre si ellé siège en aval les matières passent librement. C’est donc à juste titre que SeizLé conseille de pratiquer, dans la mesure où cela est possible, une iléo-rectostomie de préférence à l’iléo-sigmoïdostomie. Cependant, même lorsqu'on a fait une anastomose iléo-sigmoïdienne, le reflux n’est pas constant et on a observé de bons résultats durables avec cette intervention. Concluons malgré tout que l'intervention qui nous paraît préférable est l’anastomose iléo-rectale haute, termino-latérale, avec exelusion unilatérale du côlon.

Enfin, un dernier reproche est adressé au traitement du mégacôlon par anastomose intestinale avec exclusion du gros intestin : que devient le côlon dilaté ? On ne peut pas répondre à cette question d’une manière bien nette. Il semble qu'il y ait une diminution de volume, mais, sur des radiographies faites longtemps après, on a constaté qu’il existait une aérocohe persistante. Certains auteurs pensent au contraire qu’il y a une atrophie nette. Par contre il se produit une augmentation du calibre de la portion terminale de l’iléon au-dessus de l’anastomose, véritable colisation du grêle qui est normale et sans inconvénients.

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Nous en arrivons enfin à la description d’une intervention surtout praticable dans les cas d’ectasie segmentaire : [a colectomie. Elle consiste en la résection de l’anse ectasiée. Elle est habituellement considérée chez l'adulte comme l’opération idéale malgré quelques échecs, très rares heureusement, dont on est en droit de ne pas tenir compte. Chez l'enfant, la colectomie présente une plus grande gravité, mais on peut réduire les risques au minimum par le choix judicieux d’une méthode. En effet pour la réaliser, plusieurs techniques ont été pratiquées. Nous allons d’abord les décrire, nous verrons ensuite quelle est celle qu’on doit préférer. Les colectomies se font en un, deux ou trois temps :

La colectomie en un temps consiste à pratiquer dans une même séance opératoire la résection segmentaire et le rétablissement immédiat de la continuité de l'intestin par une suture termino-terminale.

Incision médiane sous-ombilicale. Extériorisation de l’anse dilatée à réséquer. Refoulement des anses grêles et protection du champ opératoire par des compresses abdominales. Hémostase et section du méso, section de l'intestin fermé par des clamps à coprostase. Nettoyage de la lumière intestnale et suture termino-terminale par surjets totaux et séroséreux de protection, après s’être assuré de la bonne vascularisation des tranches intestinales. Le point important est de réséquer le maximum de l’anse malformée mais il faut pouvoir amener les 2 tranches de section bout à bout sans qu’on doive exercer sur elles une traction. Enfin l’anastomose doit être située le plus bas possible. Drainage par feuilles de caoutchouc. Fermeture.

Une variante de la colectomie en un temps est le procédé de SénèQue, décrit par Mizuier dans sa thèse. C’est une résection en un temps avec suture extériorisée.

Une autre variante est celle qui consiste à faire précéder l'intervention décrite, d’un anus cæcal de dérivation.

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Nous venons de donner volontairement, une description très succinte de la colectomie en un temps. Nous insisterons beaucoup plus sur celle de la colectomie en deux ou trois temps. Voici la technique de la méthode en deux temps. C’est l’exérèse par extériorisation-résection dans un premier temps avec abouchement des 2 bouts à la peau et rétablissement de la continuité intestinale dans un deuxième temps.

fncision médiane sous-ombilieale : C’est la meilleure voie d’abord qui donne le plus de jour. Lors de l’extériorisation de l’anse ectasiée, il est tout à faitinutile de faire une nouvelle incision illaque gauche. L’anse extériorisée est tout simplement placée à la partie inférieure de cette incision sous-ombilicale. À l’ouverture du péritoine on fait attention à ne pas blesser l’anse distendue qui tend aussitôt à sortir par l’incision. On extériorise ensuite, généralement très facilement. Dans la plupart des cas 1l n’y a pas d’adhérences au grêle, s’il y en avait une, même très peu importante, on prendrait toujours soin de la libérer pour éviter une occlusion postopératoire. La ligature des vaisseaux du méso doit être fæte très soigneusement. On repère au niveau de Pintestin l’endroit de la section et on commence iles ligatures du méso un peu au-dessous de ce point, de manière à ce que les tranches coliques soient irriguées, mais aussi à ce que le méso plissé ne vienne pas faire saillie entre les 2 bouts de l’anse. On accole ensuite les 2 branches de l’anse en canon de fusil, sur une hauteur de quelques centimètres, par des points séro- “musculaires. On fait un à sur chaque face de telle raanière que le méso se trouve dans une sorte de tunnel. On fixe alors les 2 pieds de Panse, accolés en eanon de fusil, à l'extrémité inférieure de l’incision médiane. Cette fixation se fait au péritoine d’abord puis à l’aponévrose. Gn ferme la paroi par des fils demi-totaux, bronze ou lin, après un surjet au catgut sur le péritoine venant se fixer sur l'anse extériorisée, le dernier point pariétal laissant une place suffisante aux 2 bouts de l’anse aecolés.

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L’anse étant dehors, l'abdomen fermé, on passe au temps septique de l’opération, la résection de l’anse, Mais en prenant quelques précautions on en réduit les risques au minimum. Lors de l’extériorisation et de la fixation du canon de’fusil on a pris soin d’amener un bout suffisamment long, pour qu'après la section il en reste hors de l'abdomen 3 ou & centimètres. Ce point est important et évite tout accident lors de la rétraction normale des 2 bouts qui se produit dans les jours qui suivent. On pratique alors la section après avoir placé deux clamps au delà de la section vers l’ectasie. Cellec1 est très simple pour le bout inférieur ; pour le bout supérieur on pratique un petit orifice par lequel on introduit un tube de Paul qu’on attache aussitôt pour terminer la section ensuite. Les risques sont ainsi réduits au minimum. Lorsque le tube de Paul tombe quelques jours plus tard, tout risque d'infection est écarté, les adhérences sont formées.

La fin du traitement consiste en la cure de l’anus. Celle-ci ne doit être pratiquée que lorsque la plaie est parfaitement propre, quand toute infection a disparu.

Cette cure peut se faire de 3 manières différentes.

19 Par la pose d’un entérotome de Dupuytren qui.est sans aucun danger puisque les 2 bouts de l’anse sont accolés. On laisse l’entérotome se détacher tout seul. Si la section de l’éperon est insuffisante, une seconde application est nécessaire. La fistule se ferme généralement seule. Dans le cas contraire on la ferme chirurgicalement avec beaucoup de facilité.

29 Par la voie extrapéritonéale. Cette méthode consiste à aviver au bistouri les bords de anus puis à la séparer des plans pariétaux jusqu’au péritoine qu'il ne faut pas ouvrir. On fait alors la suture intestinale en 2 ou 3 plans. Puis on referme la paroi en 3 plans. Un petit drainage est préférable.

30 Par la voie intrapéritonéale. On fait une incision elliptique un peu plus grande que l’anus. On lisole des différents plans pariétaux en empiétant sur eux de préférence. On

ouvre le péritoine à distance, on extériorise toute l’anse et on s'assure qu'il n’y a pas d’adhérence importante. À la vue, après avoir protégé la cavité abdominale, on avive les bords de l’anus ; on les resèque, s’ils sont dépéritonisés, jusqu’en tissu sain et on suture.

Voici enfin la description de la colectomie en 3 temps : ce n’est qu’une variante de la précédente, elle consiste à extérioriser l’anse malade dans un premier temps, mais la résection et la ligature du méso n’ont heu que queiques jours plus tard lorsque des adhérences sont faites, pour éviter toute contamination péritonéale. Cette section se fait au thermo ou au bistouri électrique ; elle est suivie ou non d’une amoree d’entérorraphie par suture de la partie mésentérique des tranches, ce qui facilite la cure de l’anus, la suture postérieure se trouvant ainsi déjà faite. Dans un troisième temps, eure de l’anus par lune des 5 méthodes déjà déerites. Certains auteurs font une résection assez précoce et pratiquent la ligature du méso lors du premier temps.

Nous allons maintenant voir quels résultats donnent ces différentes interventions dans les diverses formes du mégacôlon.