TRAITEMENT DU MÉGACÔLON SEGMENTAIRE
Spécifions bien qu’il s’agit ici du traitement chirurgical de formes non compliquées. Parmi elles ce sont les formes sigmoïdiennes qui sont les plus fréquentes (plus de 50 % pour la majorité des auteurs). Nous venons de décrire dans le chapitre précédent les 3 sortes d'opérations que l’on pratique actuellement.
L’anus cæcal, traitement plus pallatif que curatif, paraît rie donner que des résultats peu intéressants. Nous n’en publions que 3 observations (Obs. XXIII, XXIV et XXV). Dans l’observation XXIITI d’Oscer, on n’a que peu de renseionements, la guérison s’est-elle maintenue ?
Le même reproche peut être adressé à l’observation XXIV du même auteur. La troisième (Obs. XXV) est personnelle, l'anus cæcal fut pratiqué en raison de l’association d’un mégarectum au mégacôlon sigmoïde. Chez cet enfant qui présentait une incontinence des matières, il y eut une amélioration clinique des plus marquées : l’incontinence disparut et avec elle la constipation. Mais une radiographie faite 6 mois plus tard ne montra, pour ainsi dire, aucune amélioration de l’état anatomique. La dilatation persistait. On est en droit de se demander ce qu'il se produira, le jour où la fistule eæcale ne fonctionnera plus. Il est malheureusement probable que les symptômes cliniques réapparaîtront tels qu'ils étaient auparavant.
NP
L'avantage de cette intervention est d’être rapidement exécutée, mais elle n’est pas malgré cela complètement inoffensive.
Nous avons trouvé quatre observations de traitement par anastomose intestinale. Trois sont des 1léo-sigmoïdostomies (Obs. XXVII, XXVIIT et XXIX), la quatrième une transverso-sigmoïdostomie (Obs. XXX). L’observation XXVII d’Apsezz faite au-dessus d’un rétrécissement du rectum paraît vouée à l’insuccès. L'observation XXVITI de Caron est intéressante à plus d’un titre. Eile permet en effet de voir les résultats d’une iléo-sigmoïdostomie pratiquée onze ans auparavant. Îls ne furent pas définitifs puisque l'auteur a été obligé de pratiquer une colectomie chez ce malade. L'état anatomique était mauvais. Il existait une énorme distension du côlon ascendant, qu’on a pu attribuer vraisemblablement au fait que l’anastomose était latérolatérale sans exclusion. Les arguments qu'on pourrait en tirer contre liléo-sigmoïdostomie telle qu’on doit la pratiquer à notre avis, c’est-à-dire avec section de liléon, me sont donc pas complètement justifiés. Dans l’observation XXIX de Bexsaupe et Sorrez l’iléo-sigmoïdostomie fut latéro-latérale, mais avec exclusion unilatérale du gros intestin. La guérison fut complète et se maintient encore 45 ans après l'intervention.
L'observation XXX de Perrenor est un cas detransversosigmoïdostomie, premier temps d’une résection, maïs le malade mourut et on ne put pratiquer le second temps. Ces 3 observations confirment que si l’on pratique une anastomose on doit faire une iléo-sigmoïdostomie ‘terminolatérale ou latéro-latérale mais avec exclusion unilatérale du gros intestin.
La résection colique en un iemps a été faite dans quatre
cas (Obs. XKXXITI, XXXIV, XXXV, et XXXVI). Dans
la première de ces quatres observations, la colectomie fut pratiquée en un temps par Bercrrer suivant la technique que Lamasser a exposé däns sa thèse (Paris 41935) ; les résultats immédiats furent bons, malgré une petite fistule qui se ferma spontanément, et:par la suite semaintinrent excellents. L'observation suivante de M. le Pr Lecène est aussi un succès de même que l'observation XXXV de Monpan, mais ce dernier cas est encore trop récent pour qu’on puisse parler de résultats éloignés. Dans l’observation XXXWVI de M. le PT Gosser, la colectomie fut précédée d’une iléosigmoïdostomie dont les résultats furent mauvais: elle comphqua l’opération et le malade mourut 4 jours après l'intervention.
De colectomies en 2 ou 3 temps, nous avons réuni 7 observations (Obs. XXXVIH, XXXVIII, XXXIX, XL, XLI, XLII, XLIHI). Les 3 premuères, résections en 2 temps, sont des succès, de même que les 4 suivantes qui sont des résections en 3 temps, à part peut-être l'observation XLIÏ de LararGug pour laquelle malgré une guérison anatomique la constipation reparut 6 mois après ; mais jelle cède facilement, ce qui est tout de même un bon résultat.
En somme l’anus cæcal et l’iléo-sigmoïdostomie ont donné des améliorations, une seule fois un succès entier par iléosigmoïdostomie et dans chaque cas 1l y eut peu ou pas de changement au peint de vue anatomique. Dans les résections en plusieurs temps : résultats excellents.
Quelles conclusions doit-on tirer de cette brève diseussion? Préférer, quand c’est possible, les réseetions ; parmi celles-ci, la colectomie en un temps est une opération idéale dont la technique est bien posée actuellement, mais elle présente malgré cela une gravité indiscutable. C’est pourquoi il faut lui préférer la colectomie en 2 ou 3 temps, opération
de sécurité exigeant une assez longue durée, mais dans laquelle on réduit au minimum les risques que l’on fait courir à l’enfant. De ces interventions en 2 ou 3 temps laquelle choisir ? Toutes deux ne diffèrent que peu. En trois temps la sécurité est logiquement plus grande puisque la résection n’a lieu que lorsque des adhérences sont formées ; mais si l’on prend les précautions que nous avons indiquées dans la technique en 2 temps, les risques de contamination péritonéale ne sont pas plus grands. De plus avec cette dernière méthode on écourte le traitement et on supprime l’anesthésie souvent nécessaire pour la résection secondaire. Néanmoins nous placerons sur le même rang ces deux opérations.
En somme, à moins que l’on ne soit obligé, à cause du mauvais état général, de pratiquer une intervention palliative (anus cæcal ou anastomose intestinale), on préférera les colectomies. Ce n’est qu’exceptionnellement, chez des adolescents, que l’on pourra pratiquer la colectomie en un temps ; 1l faudra toujours alors la faire précéder d’un anus cæcal de dérivation, et même dans ce cas les risques en seront grands. La prudence exige qu’on s’en tienne, chez Penfant, à la colectomie fragmentaire en 2 ou 3 temps, moins grave, moins shockante et qui donne d’aussi beaux résultats.
Dans aucune des observations de réseetions en plusieurs temps que nous publions, 1l ne fut pratiqué d’anus cæcal préalable. Il nous paraît cependant justiciable d’être effectué comme premier temps si, au cours de la préparation pré-opératoire, le nettoyage du gros intestin est diflicile et si la vidange du mégacôlon s'avère incomplète ou impossible. Nous avons déjà parlé de l’importance d’une préparation soignée des malades avant l'intervention. Nous y insistons donc encore 1c1.
