TRAITEMENT DU MÉGACOLON COMPLIQUÉ

Nous avons vu au cours de l’étude clinique combien étaient fréquentes, durant l’évolution du mégacôlon de l’enfant, les crises d’obstruction tenace pouvant se transformer en ocelusion vraie. Le processus suivi aboutit exceptionnellement à un volvulus, c’est pourquoi en présence de ces malades on ne dispose pas de moyens très eflicaces. Presque toujours heureusement, on arrive par le traitement médical à Juguler ces crises. Comme nous le savons ces crises consistent en effet en la rétention des gaz et des matières, rétention complète qui s’acompagne généralement d’un état général progressivement mauvais avec dilatation abdominale de plus en plus marquée.

À l’examen on a quelquefois la chance de sentir un fécalome qui cause l’obstruction, et une dilatation anale avec ablation au doigt ou à la sonde par cette voie, suffit alors souvent à provoquer la débâcle des matières (Obs. VI. Un simple toucher rectal, surtout chez le nourrisson, donne quelquefois le même résultat. Si l’on peut arriver à obtenir la guérison de la crise par ces procédés, on doit penser tout de même s1 elle a été grave ou si elle se répète, à une autre intervention chirurgicale curative. Il arrive quelquefois qu'on sente un fécalome, mais qu'il ne soit pas accessible par la voie anale dilatée. Dans ces cas peu favorables quelle intervention proposer ? Jadis on pratiquait des colotomies

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pour enlever le stercorome, colotomies presque toujours terminées par la mort (Obs. IT et IV). Nous avons vu qu’on ï a abandonné complètement ces interventions dangereuses.

S1 le traitement médical échoue complètement, on ne peut malheureusement proposer que des interventions pallia- C tives : en réalité je devrais dire une intervention palliative, la colostomie, soit au niveau de l’anse ectasiée soit au niveau A du cæcum. C’est indiseutablement cette dernière qui a le Mes plus de chances de donner des résultats. En effet l’anus Lun ilaque sur l’anse malade risque d’être insuffisant pour éva- 114 cuer les matières et même les gaz ; de plus l’ocelusion peut \ siéger un peu plus haut. C’est done à la cæcostomie que nous , accordons Ja préférence. Mais malheureusement, même El vite faite avec un minimum d’anesthésie, cette intervention F pratiquée chez des enfants en occlusion, intoxiqués, ja affaiblis, en très mauvais état général et cela d’autant plus À que l’enfant est plus jeune, reste d’une effroyable gravité 2e (Obs. XIX, XX, XXI et XXIT). Les cas de mort sont nom- x breux dans la littérature, pour notre part ceux que nous avons vus n’ont pas supporté l'intervention. Malgré tout elle où doit être tentée, même avec sa gravité exceptionnelle, puis- 40e qu’elle est la seule chance de salut. Dans les 4 observations ÿ que nous rapportons, la mort survint assez rapidement | dans chaque cas. Notons que dans la dernière (Obs. XXII) | il ne s'agissait pas d’un anus cæcal mais d’un anus en amont de l’anse sigmoïde dilatée.

Si le diagnostic de mégacôlon n’est pas connu c’est le diagnostic de toutes les occlusions qui se pose. Nous ne voulons pas entrer dans cette discussion, disons simplement que la laparotomie même simple sans colopexie, extériorisation etc. reste d’un pronostic extrêmement sombre = (Gbs. IT). Quand on sait qu'il s’agit d’un enfant, porteur d’un mégacôlon diagnostiqué par radiographie, le problème L n’en est hélas que très peu simplifié. Maïs chez un grand enfant, atteint de mégacôlon sigmoïdien en occlusion, avec un

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bon état général, on peut être en droit de proposer l’extériorisation-résection avec ponction rapide de l’anse. Il peut s’agir en effet d’un volvulus, évolution cependant rare chez l'enfant, que nous ne voulons pas faire entrer dans le cadre de cette étude et pour laquelle lintervention chirurgicale. reste très grave. Mais en dehors de quelques cas spéciaux, cette opération ne doit pas être envisagée chez le très Jeune enfant en ocelusion où son pronostic est fatal.

En somme dans la plupart des cas une seule intervention possible et malgré tout d’une gravité exceptionnelle : l’anus cæcal, qui donnera très rarement de bons résultats et presque uniquement lorsqu'il s’agit d’obstruction lente. C’est pourquoi l’on ne saurait trop répéter, en raison de la gravité très grande des interventions quelles qu’elles soient sur les formes compliquées d’occlusion, qu'il faut tout faire pour éviter d’en arriver à ce stade et ne pas l’attendre pour confier au chirurgien les échecs du traitement médical. Si l'anus cæcal guérit l’occlusion, 1l faudra opérer l’enfant plus tard avant que cet anus soit fermé, ce qui augmentera les chances de succès.

SOINS POST-GPÉRATOIRES

Nous ne pensons pas qu'il soit besoin d’insister sur l’importance qu'ils présentent chez ces opérés jeunes, affaiblis et shockés par l'opération. On évitera soigneusement qu'ils prennent froid, on les réchauffera et, systématiquement même lorsqu'il n’y aura pas de shock, on ordonnera des tonicardiaques à doses variables suivant les besoins. De plus on pratiquera des injections de sérum sous-cutané et intrarectal ; un peu plus tard on veillera à éviter la constipation, Lorsqu'il s’agit d’une occlusion, on complétera par du sérum hypertonique en petits lavements où même en injections intraveineuses qui lutteront utilement contre l’ocelusion intestinale.