TECHNIQUE

Nous avons prélevé le sang par ponction veineuse aseptique. Le sang était recueilli dans des ballons de verre Pyrex.

Les donneurs de sérum furent toujours choisis parmi des sujets ayant présenté des accidents sériques graves, fébriles, et qui étaient au déclin de leurs accidents. Autant que possible; les prises de sang étaient effectuées loin des repas, de façon à ne pas avoir de sérum lactescent ou opalescent (bien qu'en dehors de ces conditions ‘on puisse avoir un sérum lactescent}: "= .

Le sang était mis à coaguler et la coagulation était obtenue aussi complète qu'on le pouvait. Pour ce, il suffit, pendant la prise de sang, de ne pas souiller les bords du ballon dans lequel on reçoit le sang. La coagulation était parachevée par la centrifugation.

Le sérum ainsi obtenu, dont la stérilité a toujours été vérifiée par l’ensemencement d'un échantillon, est mis en ampoules scellées d’une contenance égale à 10 cmenviron. Avec des quantités de sang total égales à 400 cm3 on obtient facilement une quinzaine d'ampoules de sérum. Chaque fois, on s'assure des réactions sérologiques du sujet au point de vue syphilis et tuberculose. Notons, d’ailleurs, qu'au cas où les réactions sérologiques eussent été positives, le sérum eût été utilisable. En elfet, J. Costa (Société de biologie, 1925)

ie

a conseillé, dans ces cas, le formolage des sérums, en additionnant ce sérum de quelques gouttes de la solution à 1/2.000 de la solution à 40 p. 100 du commerce. Ce formolage, suivant J. Costa, permet la conservation aseptique des sérums pendant un temps très long et évite de pratiquer les réactions de Bordet-Wassermann et autres semblables. Le formol n'’atteint en rien les propriétés immunisantes des sérums. Nous signalons ce procédé, qui, à l’occasion, permet une Mmanipulation plus facile des sérums et-autorise à la rigueur de se servir du sérum d’un sujet atteint de syphilis.

Les ampoules de sérum de convalescent de maladie sérique furent conservées à la glacière de l'Hôpital Saint-André, où elles étaient prises au fur et: à mesure des besoins.

Les malades à qui les injections de sérum et d’antisérum furent pratiquées furent suivis pendant une période de trente jours au minimum. Où sait que, passé ce délai, il est exceptionnel de pouvoir observer des accidents sériques. Il apparaît même que le délai moyen de quatorze jours, admis par les auteurs classiques; soit assez loin de la vérité, bien des auteurs modernes ayant signalé les accidents sériques du septième au dixième jour:

Avant que de préciser la technique que nous employâmes, il est une objection préjudicielle à laquelle nous voudrions répondre. |

L'injection à l’homme de sang total ou de sérum humain est-elle capable de provoquer à elle seule des accidents sériques ?

Rappelons d’abord qu'il est d'un usage maintenant courant de pratiquer la sérothérapie:inter-humaine. On l'utilise, en effet, dans la séro-prophylaxie de la scarlatine, de Ja rougeole, dans le traitement de la poliomyélite antérieure aiguë, des affections typho-paratyphiques; etc., pour ne citer que les principales indications.

De même la pratique des transfusions et immuno-transfu-

sions s’est généralisée, et, eu égard au nombre considérable

de ces pratiques, le nombre des accidents imputables à la seule sérothérapie est très limité.

Toutefois un certain nombre d'accidents ont été signalés. Nous en rapporterons les principaux : Théodore Mironesco et Sayer, de Bucarest, rapportent les essais de Leyden, ceux de Reis et Jacqman, signalent des accidents par l'emploi du sérum de convalescent dans la séro-prévention de la scarlatine. Ces auteurs, il est vrai, pratiquèrent des injections intraveineuses de quantités abondantes de sérum humain allant jusqu’à 50 et 60 cm3. Ils n’eurent qu'une fois, dans toute la série de leurs essais thérapeutiques, des accidents, qu'ils croient pouvoir rapporter à la sérothérapie, encore qu'ils ne puissent l’affirmer, jugeant qu’il était difficile de dire si les douleurs qu'ils observèrent étaient le résultat de leur traitement sérique ou des complications articulaires de scarlatines frustes.

Pierre-Louis Marie, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, relate le cas d’un sujet traité par le sérum de convalescent de typhoïde et qui fit, à la suite de ce traitement, des accidents comparables à ceux que donne la sérothérapie habituelle. Ceux-ci furent, au reste, très bénins et consistèrent en une urticaire légèrement fébrile. Ces accidents apparurent lors de la troisième injection de sérum de convalescent par voie endoveineuse, les intervalles entre les différentes injections avaient été longs. Pierre-L. Marie conclut à la rareté de ces constatations et ajoute qu’il est ordinairement admis que le sérum humain ne constitue pas, À proprement parler, pour un autre homme une « hétéro-albumine ».

Netter, dans une note à la Société de biologie, rapporte le cas d'enfants traités pour poliomyélite par des injections intrarachidiennes de sérum humain. Les injections, constituées par des doses élevées de sérum, étaient répétées pendant trois jours de rang. Les accidents qu'il constate furent ceux d'une maladie sérique de moyenne intensité, mais il ajoute la rareté de pareils cas, puisque, dans sa statistique, ce cas demeura unique, sur une série de plus de 160 injections intrarachidiennes de sérum de convalescent. Dans cette même

la

note, il oppose cette statistique très favorable à celle des autres statistiques obtenues avec les sérums animaux. Robert Debré et H. Bonnet, à la Société des hôpitaux de

Paris, ont intitulé une communication : Accidents consé-

cutifs à l'injection à l'homme de sérum humain. Ils eurent en vue, dans cette note, les accidents consécutifs à l’injection sous-cutanée de sérum de convalescent de rougeole. Leur étude porte sur 1.100 enfants, auxquels ils injectèrent plus de 7 fois du conva-sérum de rougeoleux: « Pendant très longtemps, disent ces auteurs, nous n’avons pas observé d’accidents, et nous avions conclu à l’innocuité des injections sous-cutanées de sérum humain. Cependant quelques ineidents sont venus nous montrer notre erreur, quoique Jamais il ne nous fut donné d'observer des troubles comparables à ceux de la maladie de von Pirquet. Jamais d’arthralgies, d'adénopathies, d’érythème. Quand ces signes furent constatés, c’est qu'il s'agissait de rougeoles à leur début et qui évoluèrent malgré la sérothérapie. » Les seuls accidents qu'ils -observèrent furent des accidents immédiats, mais ce qui nous a paru assez singulier dans cette note, est que les auteurs ajoutent : « La fréquence des accidents fut impossible à préciser, la plupart des enfants n'ayant pas été assez longtemps suivis par nous, mais notre impression est qu'ils ne s’observèrent pas dans plus de 2 à 3 p. 100 des cas. » Ces accidents immédiats ont consisté en œdème local, parfois assez considérable et douloureux, avec apparition d’une zone chaude au point d’inoculation.

On peut retenir de ces données, malgré leur imprécision relative, que la sérothérapie inter-humaine est susceptible de donner des accidents immédiats.

Achard, Touraine (Congrès français de médecine, 1912), estiment que l’anaphylaxie autogène ou isogène n'existe pas. « On ne peut, disent-ils, anaphylactiser un sujet d'une espèce donnée avec son propre sérum ou ses propres albumines, pas plus qu’on ne peut le faire avec du sérum d’un sujet de son espèce. » Ces données confirment celles de Ch. Richet (1910)

qui montra qu'on ne pouvait chez certains animaux déterminer de séro-anaphylaxie homogénique. Toutefois Widal, Abrami et-Brissaud estiment; que l’auto-anaphylaxie sérique peut se manifester si l’injection est faite par la voie endo: veineuse et peut dans ces conditions se réaliser lors de la primo-injection. Pour ces auteurs, les accidents sont d'autant plus fréquents que: le sérum a subi certaines préparations qui ont pour effet de rendre plus hétérogènes les albumines qu'il contient. C’est ainsi que lorsque le sérum est réinjecté le plus tôt possible après la prise de sang (2 à 3 heures) les effets anaphylactiques sont exceptionnels. Tout au contraire ils s’observent Si on laisse le sérum séjourner à l’étuve une journée ou ‘davantage. Widal et ses collaborateurs pensent que l'organisme humain est presque toujours en état de sensibilisation anaphylactique, du fait qu'il: circule toujours en lui quelques albumines hétérogènes,

Cette conception s’accorde donc avec celle de la majorité des auteurs, qui considèrent que les accidents anaphylactiques consécutifs à l'emploi de sérum humain s’observent exceptionnellement, et que les quelques fois où l’on peut les enregistrer sont les cas. où la sérothérapie a été utilisée: par voie endoveineuse.

Cependant François Moutier et Jean Rachet (Presse médicale; 1923) ont signalé des accidents à la suite de pratiques anto-hémothérapiques. Jamais, sur plus de 400 injections qu'ils pratiquèrent, ils ne purent observer d'accidents graves rappelant ceux du choc anaphylactique, mais une fois, après l'injection, ils notèrent l’apparition d’un érythème polymorphe siégeant au niveau des âvant-bras, des mains et des cuisses, avec quelques arthralgies, une légère élévation thermique avec Céphalée et malaise général. Chez un autre malade, ‘trois heures après l'injection, survint un prurit très intense avec cuisson, Cés deux auteurs concluent que l’on peut:observer. des accidents identiques dans l’auto-hémothérapie et. dans l’auto-sérothérapie, qui peuvent chez un même individu ‘déclencher des accidents très superposables.

Tout en tenant compte des faits rapportés par ces deux auteurs, nous pouvons toutefois dire qu'il est regrettable qu'ils né donnent ‘pas les quantités exactes d’auto-sang qui furent injectées quand apparurent les accidents qu'ils signalent. D'autre part, le titre même de leur article : Incidents et accidents de l'auto-hémothérapie, n’est peut-être pas assez complet. Il eût été préférable d'y ajouter de l’auto-hémothérapié en série; car les accidents mentionnés se produisirent lors des quatrièmes injections. En effet, comme le font remarquer Moutier et Rachet, « l’auto-hémothérapie, qui vise le plus souvent à une désensibilisation anaphylactique, agit quelquefois par le mécanisme même du choc qu’elle cherche à combattre »: Dans ce cas apparaît, une fois encore, imprécise la limite entre l’état anaphylactique et l’état d'immunité. Disons, enfin, que dans les cas rapportés par Moutier et Rachet les sujets auxquels on pratiqua des injections d’auto-sang étaient des eczémateux, des urticariens, etc., et l’on sait la susceptibilité très spéciale de ces sujets aux injections de sérum.

Sureau et E. Poliacco, à la Société française d’hématologie (4933), signalèrent des accidents consécutifs aux transfusions, quoique les précautions habituelles aient été prises du côté des groupes sanguins. Ils qualifient les accidents observés « d’intolérances séro-sériques ». Ces intolérances peuvent déterminer des chôcs graves comparables aux manifestations anaphylactiques. Ceci prouve qu’à côté des incompatibilités séro-globulaires, il en existe d’autres, rares il est vrai, que les auteurs rangent dans la catégorie « des intolérances séro-sériques ». Ces faits avaient déjà été signalés par Nathan et Grudmann, qui avaient démontré l'intolérance de certaines peaux à l’égard du sang homologue du même groupe sanguin. Ces mêmes phénomènes ont été appelés par Joltrain et M. P. Weill des « instabilités sanguines » qui pourraient expliciter nombre de réactions graves post-transfusionnelles. [ALES |

C'est pourquoi bien des auteurs, à la suite des travaux

de Challier, paraissent préférer, chaque fois que c’est possible, l’auto-sérothérapie à l’auto-hémothérapie.

Nous pensons que les accidents consécutifs à l’auto-hémothérapie et à l’auto-sérothérapie demeurent assez rares sinon exceptionnels, et, dans une thèse récente sur l’hémo-nocivité (Boursat, Thèse Paris, 1934), nous n'avons pas relevé d’observations se rapportant à cette pratique.

Même après vérification des groupes, l’auto- A est susceptible de déterminer des accidents que l’on n'observe pas après les pratiques auto-sérothérapiques. Dans sa longue pratique de l’auto-sérothérapie, pour des raisons diverses, Challier dit n’avoir jamais eu d'incidents ou d’accidents susceptibles de retenir l'attention. Quand, avec l’autohémothérapie ou avec les transfusions, on put observer des accidents, ce fut quand les injections étaient faites par voie endoveineuse ou par voie intrarachidienne. Jamais, d’ailleurs, les accidents constatés dans ces cas n’eurent l’intensité des réactions que l’on observe communément dans la maladie de von Pirquet et Schick. En effet, Slatineanu et M. Cuica, qui ont étudié les variations de la toxicité des sérums (Comptes rendus de la Société de biologie, 1911), estiment que le sérum humain est un des moins toxiques. Cette toxicité, normalement faible par rapport à la toxicité des différents sérums animaux, baisse très rapidement : trois heures après la prise de sang, la toxicité commence déjà à baisser sensiblement, et cette baisse devient plus évidente encore après vingt-quatre ou trente-six heures, pour devenir en quelques jours trois ou quatre fois plus faible que celle du sérum normal.

Ces constatations ne s'accordent pas intégralement avec celles de Besredka, pour qui la toxicité du sérum humain ne baisse que de moitié onze jours après la saignée.

Notre conva-sérum n’a jamais été utilisé dès sa préparation, mais, au minimum, huit à dix jours après sa mise en ampoules. Signalons, enfin, que la conservation d’un sérum à la glacière ne modifie pas sa toxicité.

Avant que de détailler la technique que nous employâmes dans la prévention de la maladie sérique et de donner les résultats de nos observations, il est un point sur lequel nous voulons attirer l’attention :

Nous avons voulu essayer, à défaut de sérum de convalescent de maladie sérique Le sérum de sujets qui, ayant été soumis à la sérothérapie, n'avaient pas présenté dans les délais habituels d'accidents sériques caractérisés ou même de tout petits incidents. C'était pour essayer d'utiliser le sérum de sujets que l’on peut qualifier de « séro-résistants ».

Tout d’abord, ce sérum mis en présence du sérum à injecter ne nous a jamais donné de réaction de précipitation, comme l’antisérum recueilli chez des sujets convalescents de maladie sérique.

Ces faits permettent peut-être de tenter une explication des accidents singuliers observés par Jeambreau et Gillard. En effet, il fut donné à ces auteurs de suivre des accidents immédiats avec troubles bulbaires, dilatation papillaire, relâchement des sphincters et mort consécutive, après avoir injecté à un malade qui auparavant avait été soumis sans réaction à la sérothérapie antitétanique, du sang d’un blessé qui venait de subir une injection de ce même sérum antitétanique.

Sur 45 sujets qui reçurent un mélange à parties égales de sérum antitétanique et de sérum de sujets séro-résistants, nous eûmes 7 fois des réactions sériques capables de retenir l'attention, et 2 fois une simple élévation thermique, survenant les huitième et neuvième jours.

Nous en avons conclu, après avoir expérimenté le convasérum, que le sérum de sujets ayant reçu un sérum thérapeutique auquel ils ne manifestent aucune intolérance est incapable, quand on le mélange à un sérum thérapeutique, de prévenir à coup sûr la maladie sérique.