L’EXSANGUINO-TRANSFUSION DANS LE TRAITEMENT DES NÉPHRITES CHRONIQUES

Elle a été pratiquée dans un nombre limité de cas : en effet, elle n’a jamais influencé de façon durable l’évolution inéluctable de ces affections ; elle a cependant permis en cas de simples poussées d’aggravation, de prolonger la vie des malades, en limitant l'effet de ces poussées :

Cas N° 12. see La malade, âgée de 20 ans, entre dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 14 mars 1950.

-__ Elle est atteinte d’une néphrite azotémique, albuminurique et œdémateuse, dont le début clinique remonte à trois semaines. A l'examen, on constate : Une dyspnée importante qui ne s'explique pas par un encombrement pulmonaire. Des signes digestifs : anorexie

globale, vomissements. L’azotémie est à 3 grammes par litre. Il existe, en outre, des lésions discrètes de rétinite et une anémie à 2.600.000 globules rouges.

L’existence d’une rhino-pharyngite dans les jours qui ont précédé l’apparition des signes cliniques, l’élévation rapide de l’azotémie font discuter la possibilité d’une néphrite aiguë. 6

Aussi, la malade est soumise à un traitement JET infectieux et à un régime pauvre en azote.

Mais la diurèse reste basse, aux environs de 500 cm3 et l’urée sanguine s'élève à 3,5 g.

Aussi, une exsanguino-transfusion est-elle pratiquée.

Nous en avons donné les résultats dans le tableau reproduit plus haut (page 190).

Cette exsanguino- transfusion n'apporte pas de modifications durables dans l’état de la malade.

Le lendemain, on note une certaine amélioration : réparation de l’anémie, coloration plus marquée des muqueuses, disparition des vomissements, arrêt des épistaxis qui étaient apparues trois jours plus tôt; disparition d’un strabisme et d’une diplopie qui avaient été notés deux jours auparavant, réascension de la tension artérielle de 6-3 cm./Hg.

Mais cette amélioration est passagère : six jours après l’exsanguinotransfusion, les vomissements reprennent, l’urée sanguine atteint 4,4 g. 8 par litre. La réserve alcaline s’abaisse à 38 volumes.

Dans les jours qui suivent, l’urée sanguine augmente progressivement : 4 g. le 31 mars ; 4,20 g. le 3 avril ; 4,90 le 6 avril.

Pendant un mois, cette néphrite évolue, avec des alternatives d’amélioration et d’aggravation.

La malade meurt d’urémie le 9 mai 1950.

L’autopsie montre qu’il s'agissait d’une néphrite chronique.

Aucun traitement ne pouvait donc sauver cette malade. Ce-. pendant l’exsanguino-transfusion entraîna une amélioration passagère, qui prolongea un peu la vie de cette malade.

Une autre observation est comparable :

Cas N° 13.

Agé de 29 ans, ce malade entre dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 26 novembre 1949, sur les conseils du Professeur Agrégé Milliez.

Le 8 novembre, le lsde a dû interrompre son travail ; à Ja suite d’une exposition au froid, il a présenté une oligurie et, le lendemain, des œdèmes malléolaires ; en même temps, il accuse des nausées, des vomissements et une toux incessante.

I existe une albuMminurie à 6 ératmes” Dar litre et une azotémie à 1,28-8./k F

Le diagnostic de néphrite chronique est ici facile à porter, car dans

les antécédents du malade on retrouve une scarlatine à l’âge de 9 ans; et depuis 1942, il existe une polydypsie et une polyurie à 4 litres.

Depuis 1947, il se plaint en outre de troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements qui surviennent régulièrement le matin et dont l’importance s’exagère par poussées.

Ce malade apparaît fatigué, pâle, amaigri. Son haleine dégage une odeur ammoniacale. -

Les signes digestifs de l’urémie sont nets: anorexie, vomissements, ulcérations de la face inférieure de la langue.

Les urines sont peu abondantes, un litre environ, très pâles, contenant 0,5 à 2 grammes d’albumine par litre, et pauvres en urée : 9,7 g. par litre. S

Enfin, le malade est hypothermique : 36° et même 35°8 ; le nombre des globules rouges‘est seulement de 1.420.000.

L’urée sanguine est à 5 grammes par litre. Deux jours après l’entrée, elle est à 5,20 g.

Une exsanguino-transfusion est alors pratiquée.

Nous avons donné plus haut (page 190) les résultats de cette épuration sur la composition du plasma,

La transformation clinique du emalade est aussi importante : il est recoloré ; il ne présente plus d’hémorragies gingivales ; il a repris de l'appétit et ne vomit plus.

Cette amélioration n’est cependant que passagère, et le 1°’ décembre, les signes digestifs de l’urémie reparaissent, l’urée sanguine, qui s'était abaissée à 4,60 g./litre, est de nouveau à 5,10 g.

Dans ces conditions, on décide de pratiquer une nouvelle exsanguinotransfusion. Le jour même, 6,750 litres sont transfusés.

L'état du maläde s'améliore de nouveau ; mais cette fois, l'amélioration

se poursuit ; lurée sanguine. continue à décroître et, le 22 décembre, le malade sort, sur sa demande, avec une azotémie à 2,20 g./litre.

Ces deux exsanguino-transfusions ont donc permis à ce malade atteint de néphrite de surmonter la poussée aiguë d’azotémie qu'avait déclenchée une rhino-pharyngite banale.

Malheureusement, elles n’ont eu qu’une action temporaire et dix jours plus tard, le malade entre de nouveau dans le service pour une reprise des signes qui l’avaient amené une première fois à l’hôpital.

À la suite de fatigues exagérées, une nouvelle poussée aiguë survient : des vomissements incessants, des troubles respiratoires, des crises nocturnes de dyspnée et surtout des œdèmes malléolaires apparaissent.

L'examen des poumons ne révèle rien d’anormal.

L'appareil cardio-vasculaire, normal lors du premier séjour, commence à s’altérer ; le pouls est à 100, les bruits du cœur sont assourdis,

il existe un éclat du deuxième bruit à la base ; la tension artérielle est un peu pincée : 13,5/9,5.

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La diurèse reste aux alentours de 1.000 cm3 par jour, mais la concentration uréique y est très faible : 6,6 grammes par litre ; au contraire, l’urée sanguine se relève et atteint 2,70 g./litre.

Dès lors, l’état du malade va s’aggravant : les signes digestifs, les vomissements en particulier domineront la scène pendant quelques jours. Les troubles cardio-vasculaires s’accentuent également : apparition d’un bruit de galop gauche ; hépatomégalie, avec reflux hépato-jugulaire (5 janvier 1950).

Un frottement péricardique net s’entend le lendemain dans la région méso-cardiaque, au bord gauche du sternum.

Une crise convulsive, qui semble en rapport avec une brusque poussée hyperteñsive à 18/9,5, survient le 17 janvier.

Et tous les jours l’urée sanguine s’élève un peu plus : 3 grammes le 10 janvier, 3,20 le 12 janvier, 3,60 le 14, 5 grammes le 17...

I1 semble donc que le malade subisse une ultime poussée évolutive de sa néphrite chronique, mais l’existence de fièvre aux alentours de 38° nous fait penser que, caché, un processus infectieux est à l’origine de cette poussée d’azotémie ; un traitement pénicilliné est entrepris le 8 janvier à raison de un million d’unités par jour puis, à partir du 11 janvier, de deux millions par jour ; #l n’a aucune action sur la température ni sur l’évolution de l’azotémie. Les19 janvier, à la pénicilline, nous «ssocions un gramme de streptomycine sans obtenir de meilleurs résultats.

Le malade entre peu à peu dans le coma.

Nous tentons une fois encore de gagner du temps, et nous pratiquons une troisième exsanguino-transfusion le 19 janvier ; nous en avons donné plus haut les résultats (page 190) sur la composition du sang circulant ; elle n’a qu’une action très transitoire sur l’état général du malade et, dès le lendemain, l’urée sanguine qui s'était abaïssée à 4,20 g./litreest remontée à 5,40 grammes.

De nouvelles crises convulsives surviennent, tandis que la tension artérielle remonte à 18,5/9,5.

Le malade entre de nouveau dans le coma urémique auquel il succombe le lendemain 21 janvier.

Ainsi, ce malade présentait une néphrite chronique évoluant depuis plusieurs années. Cette néphrite, longtemps bien tolérée, entraînait, depuis 1947, des troubles digestifs. En mars-avril 1949 survient un épisode

évolutif de sa néphrite, épisode assez intense pour l’obliger à prendre

un peu de repos. Maïs surtout une nouvelle poussée évolutive se produit en novembre 1949, à la suite d’une exposition au froid. L’urée sanguine s’élève en trois semaines à 5 g./litre ; en même temps qüe les Se tômes digestifs s’accusent.

Les exsanguino-transfusions réussissent à faire gagner du temps et à surmonter cette crise aiguë ; mais une orele poussée évolutive survient peu après, marquée d’une nouvelle élévation de l’urée sanguine, d'ine augmentation de l’albuminurie et des troubles de lexcrétion

rénale ; l’état du malade est nettement plus grave, bien que les taux d'urée soient comparables à ceux de la poussée précédente. La troisième exsanguino-transfusion est pratiquée chez un malade dans le coma, alors qu'il était parfaitement lucide lors des deux premières ; elle est pratiquée alors qu’il présente un frottement péricardique, tandis que ce symptôme n'existait pas lors de la poussée précédente, elle est faite chez un malade fébrile, cette fièvre étant en rapport avec une bronchopneumonie dont les antibiotiques ne modifient pas le cours. Elle est faite réellement au stade ultime de cette néphrite. En décembre, elle avait pu suppléer à l’excrétion rénale temporairement insuffisante ; en janvier, tous les glomérules sont lésés et entraînent .ufñie insuffisance rénale irréversible. :

Il est donc difficile d'apprécier l’opportunité, au cours des néphrites chroniques, de l’exsanguino-transfusion. Si l’on pense qu’il s’agit seulement d’une poussée aiguë capable de rétrocéder sans aggravation massive des lésions rénales, un tel traitement pourrait être tenté ; mais il est impossible de préciser si la poussée évolutive en cours est un accident passager ou si, au contraire, elle n’est pas l’ultime agression contre le parenchyme rénal ; aussi les transfuseurs préfèrent-ils conserver

le sang dont ils disposent pour traiter des anuries aiguës, laissant à d’autres méthodes le soin de prolonger la vie des malades atteints de néphrites chroniques.