CONSÉQUENCES PRATIQUES

Le traitement doit donc éviter l'apparition de ces perturbations électrolytiques complexes, et lutter contre elles si elles se produisent.

A) LES RÉGIMES : Apportent à l’organisme le nombre de calories indispensables pour éviter un état de jeûne. Ce dernier, en effet, est générateur d’acidose et d’urémie.

Ces régimes, sur lesquels nous nous sommes longuement étendus, sont pauvres en protéines, génératrices d’acides aminés, pauvres en potassium, et dépourvus de chlorure de sodium.

Si le besoin de sel se fait sentir, des quantités précises cal-

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culées par la formule de DIscOMBE, peuvent leur être incorporées. ‘« Ces régimes limitent donc l’acidose et l'élévation de lurée sanguine. Mais, isolément, leur action est insuffisante. En:particulier, ils n’agissent que partiellement contre l’acidose.

B) LES SELS MINÉRAUX : Ont pour but de lutter contre l’insuffisance de ces sels dans lé sang et de prévenir les effets nuisibles déterminés par l’accumulation de leurs antagonistes.

- a) Le bicarbonate de sodium : est le facteur essentiel de lutte contre l’acide. Les quantités qui doivent être données sont toujours importantes. Elles peuvent être calculées par la formule de DiscoMee. Aucun danger d’alcalose n’est à craindre. De toute façon, si la réserve alcaline s'élève, cette élévation est toujours peu importante, et rétrocède très vite d'elle-même sous l’influence de l’accumulation d’acides organiques dans le sang.

b) Le chlorure de sodium : ïl doit être donné seulement quand une hypochlorémie se dessine, ou quand le malade présente des vomissements. L’élimination du chlorure de sodium se poursuit par la peau et les selles au cours de l’anurie. Il est nécessaire de donner de faibles doses quotidiennes de sel ; environ 3 grammes par jour. Cette quantité est plus exactement dosée par.la formule de DISCOMBE.

Ces deux électrolytes, chlorure et bicarbonate de sodium apparaissent donc comme les sels indispensables à la correction des troubles humoraux qu’entraîne la défaillance rénale chronique ou aiguë. Ils peuvent suffire à maintenir le malade dans un état satisfaisant, comme en témoignent les observations de LEMIERRE [248] et de LEVI-VALENSI et ses collaborateurs [252].

En certains cas, cependant, ils s’avèrent insuffisants ; | faut alors leur associer :

c) Du calcium : celui-ci lutte contre une élévation possible du potassium sanguin, et surtout contre les effets de cette hyperkaliémie sur les muscles et en particulier sur le muscle cardiaque.

d) Du lactate de chaux : au cas où le RASE à ne viendrait pas à bout de l’acidose.

e) Du gaz carbonique : : il y a déjà longtemps que BINET [56] a proposé ce traitement. Pour notre part, nous le réservons aux

malades dont la réserve alcaline a été relevée exagérément et qui présentent un syndrome de TANRET. En ces cas, le meilleur moyen consiste à faire inhaler le gaz carbonique sous forme de carbogène.

Mais le traitement des anuries ne consiste pas seulement à maintenir le pH sanguin à la normale. En effet, l’apport de sels en quantités parfois notables peut entraîner un certain état de concentration du plasma sanguin. Cette hypertonie plasmatique entraîne une déshydratation cellulaire dont l’évolution est toujours grave. Cet état de concentration dépend de la quantité d’eau que reçoit le malade.

-C) L’APPORT LIQUIDIEN : Quelques auteurs ont préconisé l’hyperhydratation du malade. En particulier, HUMPHREY et JoNES [209], chez des malades dont la diurèse est inférieure à 500 cm, font absorber 2.000 cm de liquides par jour. L’hydratation est réalisée par voie buccale, voie intra-veineuse et par voie rectale. Elle entraîne l’apparition d’œdèmes, d’autant plus que les liquides sont composés de sérum salé isotonique, de sérum glucosé isotonique et qu’en outre le malade reçoit du sel par la bouche.

L’apparition de ces œdèmes n’a pour les auteurs anglais aucune importance, puisqu ’ils diluent les éléments en excès dans le plasma et notamment le potassium.

DUPÉRIÉ [155] réalise aussi une hyperhydratation du malade sous l’influence de fortes doses de chlorure de sodium : 15 à 30 grammes par jour, sous forme de sérum salé hypertonique à 20 pour cent. ;

Certains préconisent aussi l'injection de sérum glucosé hypertonique en grande quantité ; selon Ricpon [365] un tel traite-

. ment peut être nuisible pour les tubuli.

— Ces tentatives de traitement par hyperhydratation du malade et dilution des liquides de l’organisme restent cependant isolées.

La plupart des auteurs préfèrent en effet limiter l'apport des liquides à la quantité éliminée, de façon à ne pas augmenter le volume des liquides extra-cellulaires, à ne pas imposer au cœur une surcharge supplémentaire, et à éviter l’apparition d’œdèmes viscéraux [239, 267].

Les quantités de liquides autorisées sont ainsi calculées : En l’absence de toute élimination rénale, la quantité d’eau

éliminée par. la respiration et la perspiration est de 800 grammes environ ; ce chiffre présente des variations sensibles qui dépendent de la fièvre, de la température ambiante, et de l’état hygrométrique de l’atmosphère.

Il constitue cependant le chiffre de base.

À ces 800 grammes s'ajoutent :

L’eau perdue par les selles ; elle est pour une selle normale de 150 grammes environ ; en cas de diarrhée, les selles doi- . vent être mesurées.

L'eau perdue par les vomissements ; ceux-ci doivent être mesurés et la quantité d’eau correspondante rendue à l’organisme. Pour Buzz [80], il est préférable de filtrer les vomissements et de les réintroduire par sonde dans le duodénum. On évite ainsi une déperdition de chlore.

Quand l’anurie n’est pas complète, à ces divers éléments s’ajoute le volume urinaire de la veille.

Dans les cas de néphrite chronique, l’importance de cette restriction liquidienne n’est pas aussi importante, à moins que le malade ne soit hypertendu, et que l’on désire par ce moyen abaisser la tension. >

Tous ces traitements contribuent à maintenir aussi proche que possible de la normale la composition du plasma sanguin ; toutefois, ils ne sont pas sans défaut ; en particulier, ils peuvent entraîner une certaine hyperconcentration plasmatique, puisque l’élimination des sels souvent prescrits à haute dose est limitée, et que les produits de déchet s'accumulent dans le plasma. sas

C’est alors que doivent intervenir les diverses méthodes d'épuration extra-rénale. ;

D) L’ÉPURATION EXTRA-RÉNALE : Quand nous avons étudié ces diverses méthodes, nous avons vu que l'estimation de leur efficacité se fait d’après la quantité d’urée éliminée. Le chapitre précédent nous montre qu’une telle estimation est fausse : ce n’est pas le fait de soustraire de l’urée de l’organisme qui améliore le malade ; des soustractions faibles peuvent s’accompagner d’amélioration indiscutable, au cours du lavage intestinal par exemple ; au contraire, chez les anuriques, la reprise de la diurèse peut entraîner un abaissement de none. alors que l’état du malade s'aggrave. s

Il est impossible de se servir de l’urée comme seul test: de l’efficacité des méthodes d’épuration extra-rénale.

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Tout au plus, là quantité d’urée extraite peut indiquer l’intensité des échanges au cours du traitement.

Les variations de l’urée ne préjugent pas des autres modifications du plasma sanguin, car nous avons vu que la gravité d’une anurie ou d’une néphrite chronique dépend beaucoup plus des variations des autres électrolytes des liquides de l’organisme que du taux de l’azotémie.

Aussi l'efficacité des méthodes d’épuration extra-rénale estelle liée à l'intensité de la correction de ces perturbations. Les solutions utilisées par de nombreux auteurs, tant pour les dialyses péritonéales que par le rein artificiel ne permettent pas une telle correction. 3

Des malades, malgré une épuration uréique satisfaisante,

ne tirent pas de bénéfice du traitement, et quelquefois même

voient leur état s’aggraver.

- Les solutions les plus satisfaisantes sont celles qui, non seulement, réalisent une élimination des déchets azotés, mais encore corrigent les troubles électrolytiques du plasma. Ainsi, WENER et N. DELEEUW [437] proposent, dans les cas où il existe une hyperkaliémie, de supprimer le potassium du liquide de dialyse utilisé dans l’appareil de KoLFF. De même, HAMBURGER [196] utilise pour le lavage intestinal . un liquide dont la composition varie avec chaque malade, et peut être modifiée au cours de chaque traitement.

Mais les altérations de la composition du plasma sont très variées, et toutes les perturbations ne peuvent être mises en évidence, donc corrigées. HAMBURGER signale l’existence, en certains cas d’un trou osmotique, différence entre la pression déterminée Bar le dosage de tous les éléments du plasma pratiquement dosables et la pression déterminée par la mesure de labaissement du point cryoscopique.

Aussi la plupart des auteurs préfèrent-ils utiliser un liquide identique pour tous les cas. Ce liquide donne des résultats d'autant meilleurs que sa composition est plus proche de celle du plasma normal. Quand le liquide utilisé est une solution synthétique, elle ne se rapproche qu’imparfaitement du plasma sanguin. C’est pourquoi nous avons pensé à nous servir d’un

-liquide naturel et parmi ceux-ci nous avons choisi un plasma animal : le sérum de bœuf.

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