S NS

VA

a , .E Pre : e

l’entrée, Ce curettage ramène des débris placentaires. Un traitement antiinfectieux est alors institué, à raison de 1.000.000 d'unités de pénicilline et de 1,50 g. de streptomycine. ?

Malgré ce traitement, la température ne revient pas complètement à la normale ; la formule sanguine montre Ha persistance d’une infection ; il existe une leucocytose à 16.800 globules blancs avec 96 % de polynucléaires.

Une semaine’ plus tard, le nombre des globules blancs est de 22.409 avec 90 % de polynucléaires,

À ce moment, on apprend que le germe, adressé à l’Institut Pasteur pour identification, est résistant à la pénicilline et à Ja streptomycine. Il est assez peu sensible à la chloromycétine, mais il est sensible à l’auréomycine. Deux grammes d’auréomycine sont donc donnés quotidiennement pendant quatre jours. Sous l’influence de cette thérapeutique, la température revient à la normale et la formule sanguine montre une diminution du nombre des globules blancs : 12.200, Toutefois, il persiste une polynucléose à 85 %, La diurèse reprend, lentement ; elle ne dépasse un litre que le 12° jour de la maladie,

Cependant, la fièvre se rallume, un foyer de la base droite apparaît ; les traïtements antiinfectieux sont repris; ils ne permettent pas de juguler l'infection, Le 13 juillet la fièvre est à 40° et le lendemain, la malade meurt avec une température à 41°8.

L’autopsie montre des poumons congestifs et œdématiés ; elle vérifie aussi qu’il persiste, dans l’utérus, et malgré deux curettages, des débris placentaires infectés.

Cas N° 24. | x

Cette observation est calquée sur la précédente.

Mme Wat. Annette, 33 ans, entre dans le séèrvice du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 28 août 1950, pour une septicémie à bacille Perfringens post-abortum. -

L’avortement date du 19 août, et Vétat septicémique du 21. Admise en clinique, elle y subit un curettage, La température ne cède pas; un ictère apparaît bientôt suivi d’anurie, Un traitement pénicilliné ct streptomyciné ést alors entrepris et devant la persistance de l’anurie,

la malade est transférée dans le <ervice du Professeur Pasteur Vallery-.

Radot.

À son entrée, l’examen du cœur et des poumons ne révèle rien d’anormal. 11 n’existe pas de fièvre, la numération globulaire montre une leu-

cocytose à 19.600 avec 81 % de polynucléaires.

de !

J be.

L'existence de pertes sanglantes, d’ailleurs peu abondantes, fait penser à la possibilité d’un foyer infectieux utérin. Malgré absence de signes de rétention au toucher vaginal, un nouveau curettage est pra- | tiqué ; il ramène des débris placentaires sphacélés, horriblement fétides. Une sonde utérine est mise en place pour permettre des irrigations locales de pénicilline.

Malgré l'institution d’une thérapeutique anti-infectieuse énergique, 1 puis 4, enfin 10.000.000 d’unités quotidiennes de pénicilline et 1 gram-

me de streptomycine, la température s’élève, un foyer apparaît à la base pulmonaire, droite. La malade meurt le 14 juillet.

L’autopsie-montre : une congestion des bases pulmonaires, sans foyer de condensation, et, malgré les deux curctiages, une rétention placentaire et une hémorragie intra-utérine.

Cas N° 14.

Mme Ve. Fernande, âgée de 25 ans, entre dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 11 août 1950, pour une anurie consécutive à un avortement.

Nous avons rapporté son observation dans le chapitre consacré à l’exsanguino-transfusion (page 199). :

Chez cette malade, comme chez les deux précédentes, le curettage utérin ne suffit pas à retirer tous les débris placentaires. En outre elle présente une nécrose de la paroi utérine et une infection péri-utérine. Toutes ces lésions nr la mort rapide après cinq jours de maladie.

Cas N° 15.

Lors de son entrée dans le service du Professeur Pasteur Vallery- Radot, Mme Ma. Albertine (observation détaillée page 201), présente tous les signes d’une septicémie à Perfringens : ictère, anémie, anurie. La fièvre, sous l'influence de la pénicilline que la malade a reçue en ville, s’est atténuée. La température, au moment de l’entrée, est à 37°5. Un curettage a été pratiqué. Mais la malade présente encore quelques pertes sanglantes. Et une numération globulaire montre 31.400 globules blancs, dont 85 % de polynucléaires. -

L'amélioration de la courbe thermique est de-courte durée, puisque, dès le 19 juillet, c’est -dire au 5° jour de l’anurie, la température remonte et atteint 39°5. Le traitement pénicilliné est, alors porté à 2.000.000 d'unités ; on-lui associe un gramme de streptomycine. La . température s'abaisse de nouveau, mais ne revient pas à la normale. Une nouvelle numération montre qu’un foyer infectieux persiste ; 19.60 globules blancs, comprenant 90 % de polynucléaires ; le 20 juillet, 6° jour de l’anurie, la fièvre reprend. L’examen ne permet pas de trouver l’origine de ce foyer. En particulier, le toucher vaginal ne montre aucun signe en faveur d’une rétention placentaire.

Toutefois, aux antibiotiques prescrits jusqu'alors est associée de l’'auréomycine, à raison de 3 grammes par jour.

Ce traitement anti-infectieux n’a qu’une action insuffisante, puisque, le 25 juillet, 12° jour de la maladie, la température atteint de nouveau 39?

La diurèse ne manifeste aucune Rides au rétablissement, ais de malade meurt le lendemain. :

De même que dans les cas précédents, J'autopsie nonire ee signes pulmonaires, congestion diffuse des deux poumons sans foyers de cou- : densation nets, et surtout, débris placentaires persistant dans l'utérus.

Ainsi, dans toutes ces observations, un état infectieux existait, caractérisé par de la fièvre, de la leucocytose sanguine avec polynucléose. Les antibiotiques, même à doses élevées et associés les uns aux autres, n’ont pu juguler l'infection.

Dans certains cas, les curetages ont été répétés, malgré l’absence apparente de rétention utérine, et chaque fois des débris placentaires infectés ou sphacélés ont été retirés. Chaque fois les malades ont succombé, et, à l’autopsie, des débris placentaires ou des lésions nécrotiques de l'utérus ou une infection péri-utérine ont été constatés.

Ces foyers d'infection, ces débris placentaires mal vascularisés n’ont pas été sensibles aux antibiotiques.

Nous pensons que ces foyers infectieux utérins ont causé la mort des malades que nous avons soignées. En effet, cette infection a une double conséquence : ,

— exagération du catabolisme cellulaire sous l'influence de l'infection et de la fièvre ;

— inhibition des fonctions rénales, qui se rétablissent moins vite qu’en l’absence dSebn selon le processus qu’a démontré REILLY.

Les perturbations des liquidés de l’organisme se reproduisent alors plus vite que ne peuvent les corriger les procédés d’épuration extra-rénale les plus actifs.

Ainsi, l’existence d’une infection au cours de lévolution d’un® défaillance rénale, qu’elle soit aiguë ou chronique, nous semble un élément de sombre pronostic.

Les lésions rénales favorisent l’apparition de complications infectieuses, en raison de la fragilité dans laquelle se trouvent ces malades et l’état infectieux aggrave les lésions rénales.

D'autre part, la survenue ou la persistance d’un foyer infectieux entraîne une exagération du catabolisme cellulaire ct accentue l’inhibition des fonctions rénales.

C’est pourquoi, le traitement doit viser ces infections.

Le traitement des infections pulmonaires est difficile ; leurs lésions sont diffuses, souvent mal caractérisées et méconnues ; leur apparition est facilitée non seulement par la fragilité des malades, mais aussi par l’état du cœur; la défaillance du myocarde peut être à l’origine d’une stase pulmonaire qui secondairement s’infectera. Ces affections pulmonaires sont en outre très résistantes au traitement.

Une bonne précaution est de les prévenir par une désin-

fection systématique des voies respiratoires supérieures dont l'infection peut aisément s'étendre aux plages de congestion ou d’œdème pulmonaire.

Quant au traitement des rétentions utérines, il consiste essentiellement en un curettage soigneux. Ce curettage doit être pratiqué au doigt, puis à la curette. Il ne doit être interrompu que quand le cri utérin a été perçu sur toutes les faces de l’organe.

Certains se sont demandé s’il n’était pas préférable de pratiquer une hystérectomie préventive [419]. Cette intervention supprimerait le risque d’un curettage utérin incomplet. Nous ne pensons pas que cette méthode soit à retenir. D’une part, les malades atteintes d’anurie sont fatiguées, et une hystérectomie est une intervention dont les risques ne sont pas nuls. D’autre part, anesthésie et intervention chirurgicale augmentent beaucoup le catabolisme azoté. ô

Les éléments sur lesquels on doit se baser pour pratiquer le curettage, ne sont pas tirés de l’examen local. Un col utérin fermé n’est en aucun cas un argument contre l’existence d’une : rétention. Un utérus de taille et de consistance normales peut renfermer des débris placentaires.

C’est devant l’existence de fièvre, et d’une leucocytose avec . polynucléose, ou devant l’un seul de ces symptômes, que le curettage doit être fait ou repris.

Même si une complication pulmonaire semble suffffe à expliquer l'infection, il est préférable de pratiquer une vérification utérine ; dans tous les cas où nous l’avons fait faire, le curettage a ramené des débris placentaires.

Quand le curettage est complet, au contraire, l'évolution de l’anurie est transformée.

- Nous en rapportons maintenant deux observations :

Cas N° 25. | | Mme Tr. (fig. 34), âgée de 25 ans, entre le 20 août 1950, dans le service de M. Gueulette, à l'hôpital ichat, pour une élévation de température à 40° à la suite d’un avortement. :

C’est au vendredi 17 août que remontent les manœuvres sbortives. Le samedi 18, la malade pERens LE frissons, et la ire s'élève à 38°.

Son état s'aggrave, l'apparition d'u ictère apparaît en même temps : qu'une coloration POUSAUE des urines et la npiste est asser : Le l'hôpital. LEE

nn

e* F1G. 34. — Obs. 25.

Le 20 août, en présence de l’ictère franc généralisé des téguments

et des muqueuses et accompagné de pâleur, le diagnostic de septicémie à bacille Perfringens est évoqué et vérifié par l’hémoculture.

Les urines sont rares. En 10 heures, la malade a uriné seulement

40 ec:

DIURÈSE

20 2! 22 23 24 Août

La température est toujours élevée à 40°. Un traitement pénicilliné à raison de 1.000.000 d’unités quotidiennes est alors institué ; un régime alimentaire du type de celui de Borst est établi, et 20 grammes de bicarbonade de soude donnés au cours de la journée. z

Surtout, une révision très soigneuse de la cavité utérine est faite.

Elle permet de retirer des débris placentaires en grande quantité.

Dès le lendemain, la température est revenue à la normale. Sous l'influence d’une transfusion, la pâleur à diminué et la formule sanguine montre 2.900.000 globules rouges. Enfin, le nombre des globules blancs est normal : 7.200 avec 67 % de polynucléaires.

Cette amélioration de l’état de la malade s’acéompagne d’une. reprise

: de la diurèse. Le 21 août, la malade émet 1.000 cc. d’urines très chargées

en hémoglobine. - Les jours suivants les urines plus abondantes reprénnént leur colo-

‘ration habituelle. «

Le taux de l’urée sanguine revient à la normale. L'évolution se poursuit sans difficultés vers la guérison.

En résumé, cette malade a été traitée très près du début de la septicémie. La diurèse commençait à fléchir, mais ne s’est jamais interrompue. L'institution précoce d’une thérapeutique anti-infectieuse et le curettage complet de la cavité utérine, sont permis d’obtenir la guérison.

Cas N° 26.

Mme Mo. Simone (fig. 35), 33 ans, est hospitalisée dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 23 octobre 1950, pour une anurie post-abortum.

Les manœuvres abortives remontent au jeudi 19 octobre.

Dans la soirée, survient une hémorragie utérine ; en même temps la malade ressent un frisson, et sa température s'élève à 40°.

Un curettage est pratiqué le lendemain.

On trouve dans le vagin toute la délivrance, et c’est par acquis de conscience que la révision de l'utérus est pratiquée. Celui-ci d’ailleurs est vide.

Un iraitement anti-infectieux est institué : 1.000.000 d’unités de pénicilline et 1 gramme de streptomycine.

Le samedi 21 octobre, la température s’est un peu abaissée, mais apparaissent des signes nets de septicémie à Perfringens ; ictère généralisé, pâleur ; surtout oligurie générale qui, en vingt-quatre heures, confine à l’anurie. AT

Les antibiotiques sont alors renforcés : pénicilline, 5 millions d’unités ; streptomycine, 1,50 g. : é

Une transfusion de 400 grammes de sang est pratiquée, et un régime lipido-glucidique est institué.

Le lendemain, la température est revenue à Ja normale ; l’état général est meilleur ; la pâleur a diminué.

= Mais la diurèse est toujours à peu près nulle : sept centimètres cubes pour vingt-quatre heures.

Le premier dosage de l’urée sanguine donne le chiffre de 1,80 g./litre.

Devant la persistance de l’anurie, la malade est transférée à l'hôpital Broussais. ‘ |

Le traitement est alors conduit de la façon suivante :

Régime lipido-glucidique, qui suivant les jours sera donné par la bouche ou par sonde duodénale ; apport liquidien limité à la quantité de liquides éliminés ; filtrage des vomissements qui sont réintroduits par la sonde.

Bicarbonate de sodium : 10 grammes par jour.

Gluconate de calcium : un gramme, puis devant FREE" de la calcémie à 80 milligrammes, deux grammes par jour. É

Traitement anti-infectieux :

Pénicilline, 5 millions d’unités ;

2quen0op

ne

62 92 4e EL se

se

JENLVUIdNIL

3s3unia

Terre rer ne ( PC ii À

sasn2} ÿZ U?

3UIVNIHN 334N

31N3102Vv

Bonne

Ru

Streptomycine, un gramme ; .

Soins de nez et de gorge.

Des exsanguino-transfusions sont rendues un peu délicates du fait du groupe de la malade (groupe B). L’adjonction au sang des donneurs de substances de Witebski permet de surmonter cette petite difficulté. Trois exsanguino-transfusions sont pratiquées, les cinquième, septième et dixième jours de l’anurie.

L'évolution favorable se fait alors sans difficultés : le douzième jour, la diurèse atteint 500 cm3 et le quinzième jour, un litre ; le seizième jour, plus de deux litres. 7

Les dosages d’urée dans le sang donnent les résultats suivants :

L’azotémie s’élève lentement de 1,80 g. le troisième jour de l’anurie,

à 3 grammes le douzième jour. Elle s’abaisse alors lentement et n’est

plus qu’à 2,75 g./litre le dix-neuvième jour de la maladie.

Le potassium reste à un chiffre à peu près normal : 214 milligrammes le 24 octobre (cinquième jour), 217,7 mg. le 2 novembre (quatotzième jour).

La mesure de l’abaissement du point cryoscopique le montre normal : — (0°,64 alors que l’azotémie est à 3 grammes.

Ainsi, cette malade, qui présentait une septicémie à B. Perfringens post abortum, avec anurie, a guéri sans incident. Au cours des anuries septicémiques, un traitement anti-

infectieux précoce énergique et complet contre les foyers:

infectieux, en particulier un curettage utérin méticuleux, sont des facteurs primordiaux de guérison. Au cours des anuries, le traitement de toute infection doit être précoce, énergique et complet. Chaque foyer microbien sera ‘attaqué ; en particulier dans l’anurie à perfringens il faudra combattre la septicémie et supprimer par un curettage méticuleux tout vestige de rétention placentaire. C’est là un facteur essentiel de la guérison. Grâce à cet ensemble de soins sont évitées l’exagération du catabolisme cellulaire et linhibition des fonctions rénales. Les perturbations électrolytiques des liquides de l’organisme demeurent alors modérées : il est facile de les corriger par les régimes alimentaires, par l’apport d’électrolytes indispensables, et par les méthodes d’épuration extra-rénale.