CHAPITRE II

PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE

C'est à la suite des travaux de Chauffard et Guy Laroche que la pathogénie du xanthôme a été élucidée.

Dès 1877 Potain soutenait que lé xanthome des hépatiques était dû à un dépôt cutané de matières grassesincomplètement oxydées. I] y avait là une idée exacte : la notion du terrain hépatique. Unna préconisa la thèse infectieuse qui fut vite abandonnée. Ensuite une théorie néoplasiqué apparut avec Virchow, Tôrok, Bodin. Pour ces auteurs le xanthome était une tumeur et les cellules adipeuses n'étaient que de cellules demeurées à l’état embryonnaire ; l’ictère n'était dù qu'à l’envahissement du foie par des éléments néoplasiques.

Contre cette théorie Guy Laroche et Beurmann se sont élevés en $e basant sur des considérations cliniques.

Chauffard et Guy Laroche en 1910 ont relié pour la premièré fois le dépôt cutané de cholestérine à l’augméntation de cette substance dans le sang, et ils ont montré que le xanthome n’était qu’un véritable tophus choles-

térique, comparable au tophus uratique des goutteux.

En constatant presque toujours une hypercholestérinémie avec hyperlipémie et hyperlécitinémie, Chauffard et Guy Laroche soutiennent l’hypothèse que les graisses et les lipoïdes viennent du sang et quel exanthome n’est qu’un dépôt cutané secondaire. Ces graisses sont transmises aux cellules conjonctives par les endothéliums vasculaires, ils passent ainsi de cellule à cellule. Ce transport est purement cellulaire d’après Pautrier et Lévy Coblentz, mais Guy Laroche pense qu'il y a dépôt intra- et extra- cellulaire.

Flandin et Feuillée ont émis une hypothèse de sécrétion locale de cholestérine par les éléments cellulaires conjonctifs transtormés en glandes. Mais cela parait peu probable puisqu'ils n’ont aucun caractère glandulaire et le fait est encore plus ‘net dans le xanthélasma où les cellules sont en repos bien que chargées de lipoïdes.

Darier et Brocq ont constaté que souvent les malades

porteurs de taches xanthélasmiques ont une cholestérine normale. Mais Guy Laroche répond que chez ces malades il est rare que des dosages répétés et échelonnés sur plusieurs mois n'aient permis de constater une poussée d’hypercholestérinémie. D’ailleursles lésions peuvent être dues à une poussée solitaire.

I faut aussi se demander si chez certains sujets à cholestérinémie normale il n'existe pas une cholestérinémie relative. Une hypoglicémie fréquente chez ces malades (Pautrier) nous montre qu’il y a un déséquilibre humoral.

La notion importante à la base de cette pathogénie est donc celle de l’hypercholestérinémie, reconnue actuellement en France et à l'étranger par tous les auteurs. Elle permet de comprendre le développement de xanthomes chez les hépatiques et les diabétiques.

Nous allons essayer de résumer le plus clairement et le plus succinctement possible l’étatactuel de nos connaissances concernant la physioiogie et la pathologie de la cholestérine.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CHOLESTÉRINE.

C’est seulement à partir de 1910 que Chauffard fit soupconner le rôle considérable de la cholestérine, non plus seulement dans le fonctionnement du système nerveux mais dans la physiologie normale et pathologique de l’homme. Mais à vrai dire, elle avait été isolée et identifiée dans l'organisme par Chevreuil, et déjà Flint en 1862 avait montré l'importance clinique de son dosage dans le sang. Chauffard avec Gringaud constata ses variations physiologiques et pathologiques.

L'origine de la cholestérine est double ; tantôt exogène, alimentaire ; tantôt endogène, viscérale. Certains aliments contiennent une grande quantité de cholestérine, tels :

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D’autres sont extrêmement pauvres en cette substance

Ils seront la base du régime hypocholestérinique:c comme nous le verrons plus tard.

Par exemple :

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Les capsules surrénales, surtout à certaines périodes. (grossesses, règles), ontune quantité de cholestérine qui peut arriver jusqu’à 5o pour mille. Les corps jaunes sont aussi des foyers temporaires de cholestérine. La rate également fabrique de la cholestérine qui est éliminée. par la veine splénique.

Cette cholestérine est transformée dans l’organisme en oxycholestérine par oxydation. Une partie est éliminée par le foie dans la bile et sans doute réabsorbée, maïs une partie très importante est surtout transformée en acides biliaires par la cellule hépatique, si l’on s’en rapporte à l'hypothèse de Gringaud.

La cholestérine se présente dans l’organisme sous deux états : fixe et circulante. La cholestérine fixe est un lipide constitutif de tout cytoplasme. Elle fait partie intégrale du squelette des architectures cellulaires. Elle est donc le constituant plastique dans les corps cellulaires. C’est, comme l’a dit Parnas, « le ciment des structures cellulaires ».

CHOLESTÉRINÉMIE NORMALE.

La cholestérine circulante normale est de r gr. 50, on peut cependant considérer comme normaux lés chiffres compris entre 1 gr. 830 et 1 gr. 80.

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Elle est constante mais présente des variations physiologiques. Dans la grossesse elle augmente et Chauffard pense que cette cholestérinémie est due à une hyperactivité des corps jaunes et des capsules surrénales, que mobilisent les réserves. L'augmentation de ce taux au cours de la vaccination, et des infections à attiré l’attention sur l'intervention de la cholestérine dans les réacüons de défense. Le travail de la digestion augmente légèrement le taux de la cholestérine. Aucun fait n’est venu apporter de lumière sur le rôle physiologique joué par cette hypercholestérinémie.

CHOLESTÉRINÉMIE PATHOLOGIQUE.

Le taux de cholestérine peut être augmenté ou diminué.

Il y a des hypercholestérinémies dans les maladies infectieuses, où il varie dans le sens inverse de la température, dans l’artériosclérose, dans les néphroses lipoïdiques, chroniques, néphrites etsurtout, ce qui nous intéresse d'avantage, il ya des hypercholestérinémies d’origine hépatique et diabétique.

A ce sujet on divisera les malades en deux groupes :

Ceux qui présentent de l’ictère et dont le flux irrégulier de la bile, provoque l'accumulation de cholestérol dans le sang par suite d’un défaut de transformation et d'élimination de cette substance dans l’acte de la cholalégénie ;

Ceux qui, sans présenter d’ictère, sont atteints d’insuf-

fisance de la cellule hépatique. Cependant ils présentent

Re

des pigments biliaires dans le sang: Un fait à remarquer chéz les hépatiques est la faible proportion des éthers du cholestérol en relation avec le cholestérol total. Ce rapport normalement de 60 pour 1 000 s’abaisse chez ces malades, pouvant même avoisiner le zéro. Il faut aussi faire remarquer que dans les ictères hémolytiques il n’y a pas de cholestérinémie. Il y a là un excellent élément de diagnostic entre les ictères hépatiques et les ictères hémolytiques.

Tout cela nous explique pourquoi est si fréquente chez certains hépatiques l'apparition du xanthélasma et d’autres xanthomes. Ils peuvent apparaître dans la lithiase biliaire, dans la cirrhose, etmême dans la cholémie simple.

Le xanthome juvénile indique un trouble congénital du métabolisme de la cholestérine. Guy Laroche a montré que les enfants qui en sont atteints présentent toujours de légers troubles des fonctions d’oxydation du foie.

Au cours du diabète il y a aussi hypercholestérinémie comme l’a prouvé Marcel Labbé. C’est pourquoi le xanthélasma et les xanthomes sont fréquents au cours de cette maladie. L'action rapide de l'insuline sur l’hypercholestérinémie du diabétique a été montrée par Labbé et Tamalet. Cette action est partois plus rapide que sur la glycémie. Ils attribuent à l'insuline une action directe sur le métabolisme des graisses. Ces eflets se produisent seulement sur les xanthomes des diabétiques. Au sujet du xanthétfasma, Flandin et Ducourtioux n’ont éu aucun succès par le traitement insulinique. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant du traitement médical.

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I ya hypocholestérinémie dans les maladies aiguës (fièvre typhoïde et pneumonie), dans l’ictère hémolytique (où elle peut étre normale) et dans des maladies . chroniques comme la tuberculose.

DÉPÔTS DE CHOLESTÉROL.

Ce sont des dépôts de cholestérine qui se produisen quand son métabolisme est troublé. Ils peuvent se faire dans l'appareil circulatoire, les émonctoires et les tissus.

Dans lappareil circulatoire le plus important est Vathérome artériel. Les amas de cristaux apparaissent dans les tuniques vasculaires.

Des calculs dus à l’hypercholestérocholie dans la vésicule biliaire sont un autre exemple de dépôt de cholestérine dans les viscères.

Pour ce qui est des tissus, les dépôts au niveau de l'œil, de la peau, et les tophi goutteux qui, d’après Læper et Chauffard, sont formés des urates de soude, dela cholestérine et de l’acide oxalique, sont ceux qui nous intéressent particulièrement.

L’œil semble être le lieu d’élection, qu'il s’agisse non seulement de ses annexes mais aussi du globe oculaire lui-même. Quant au xanthélasma de la paupière, nous l’avons déjà décrit ailleurs.

Au sujet du globe oculaire lui-même, le dépôt de cholestérine physiologique ou pathologique peut siéger au niveau du segment antérieur, c’est-à-dire sur son appareil dioptrique (cornée et cristallin), de même qu’à

sa partie profonde (corps vitré) et sur ses éléments nobles (rétine). |

L'infiltration pour ainsi dire physiologique de la périphérie de la cornée sénile est ce qui constitue le gérons . toxon ou arc sénile. Mais à l’état pathologique, la proportion peut augmenter considérablement. Le P' Terrien vient de publier quelques observations de ce genre. La. cholestérinémie était sensiblement normale. Il n'existait pas de xanthélasma..

On trouve aussi de la cholestérine dans le cristallin, principalement dans la cataracte où la quantité de cholestérine qui y est fixée est environ dix fois plus élevée qu’à l’état normal. On peut noter la discordance entre la cholestérine fixe et celle qui est libre, puisque dans la majorité des cataractes on trouve un taux de cholestérine sanguine normal.

Pour la rétine la question est controversée. Cependant dans la rétinite brightique.on a constaté une hypercholestérinémie très nette.

Enfin, dans le vitré chez certains sujets on peut, à l’aide de l’ophtalmoscope, constater la présence de corps brillants très mobiles, qui constituent Le « synchisis étincelant ». Ilest la conséquence de la précipitation dans le vitré du cholestérol et des phosphates. Chez ces malades on:trouve généralement une hypercholestérinémie atteignant même 3 gr. 08 (Morax) et 3 gr. 5o. dans une observation de Terrien, La coexistence de ces lésions avec le xanthélasma est exceptionnelle.

Ce que nous venons de dire représente, très succinctement, l'état actuel de nos connaissances sur la physiopa-

thologie du cholestérol. Il reste encore malheureusement beaucoup à faire pour connaître à fond cette question.

Nous ignorons pourquoi les dépôts se font en tel endroit plutôt qu’en tel autre. Sans doute les régions à peau fine (angle interne des paupières) se trouvent favorisées. Peut-être les traumatismes répétés favorisent les dépôts.

Nous ignorons pourquoi l’hyÿpercholestérinémie des brightiques et des hypertendus qui est parfois très élevée ne provoque ni xanthomes ni xanthélasma.

Nous ignorons pourquoi il peut exister du xanthélasma chez un malade, ayant 2 gr. 50 de cholestérine, tandis qu’un autre avec 3 et même 5 grammes n’en présentera pas. Il s’agit là, peut-être, d’une question de « diathèse précipitative » que l'étude du pouvoir précipitatif ‘du sérum par la réaction de Loeper et Lemaire pourrait éclairer.