CHAPITRE IV

Troubles visuels dans les traumatismes craniens. — Troubles visuels consécutifs à l’éclatement des obus.

Troubles visuels dans les lésions du crâne

La question des troubles de la vision dans les traumatismes craniens est encore à l’étude. Nous expose- __rons dans ce chapitre les différentes lésions qu’il nous a été donné de rencontrer depuis le début de la guerre, et l’opinion des auteurs qui ont étudié cette question.

Quand, dans une plaie du cerveau, le projectile a lésé l’écorce des lobes occipitaux, le chiasma ou les parties voisines des bandelettes ou des nerfs optiques, il y a un retentissement du côté de l’organe de la vision. Ce retentissement se manifeste principalement quand il

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y à compression par un épanchement sanguin des bandelettes ou des nerfs optiques. Les autres parties, comme les racines des bandelettes optiques, les corps vénouillés externes, le pulvinar, les tubercules quadrijumeaux antérieurs et les expansions cérébrales optiques, sont englobés dans des troubles cérébraux d’une importance telle qu’ils massent souvent leur existence. Les désordres de l’appareil optique, dans sa portion cérébrale, se traduisent finalement sur l’œil lui-même par des lésions anatomiques : atrophie du nerf optique par dégénérescence partant du centre pour aboutir à la papille, atrophie que nous révélera l’ophtalmoscope. D'ailleurs avant cette issue fatale pour la vision, les lésions vont nous montrer leur existence sous forme d’amblyopie ou d’amaurose, symptômes que l’examen subjectif de l’acuité visuelle et du champ visuel nous révélera.

« Le trajet des voies optiques, dit le Docteur T'errien, montre que toute lésion de celles-ci, en avant du chiasma, entraînera la perte de la vision de l’un ou même des deux yeux, si la lésion porte sur les deux nerfs optiques, mais ne donnera jamais lieu au syndrome hémianopsique, c’est-à-dire à la perte de deux parties homonymes des champs visuels. Depuis le début de la guerre, nous avons observé, ajoute cet auteur, trois cas de cécité complète d’un côté, à la suite de blessure de la région hémi-pariétale par éclat d’obus. La cécité, due à une atrophie optique, était à peu près certainement déterminée par une fracture par irradiation du eanal optique. »

Si la lésion porte, au contraire, plus en arrière, du chiasma à l’écorce, elle entraînera nécessairement, du fait de la décussation des faisceaux croisés au chiasma, une hémianopsie : hétéronyme (perte des deux moitiés temporales ou des deux moitiés nasales du champ visuel. Si la lésion siège au chiasma, homonyme, au contraire (perte de la moitié correspondante des deux champs visuels) pour les lésions situées en arrière de lui, du chiasma à l’écorce.

L'hémianopsie hétéronyme par lésion du chiasma est exceptionnelle. Dans un cas du Docteur Terrien, le blessé, à la suite d’un violent traumatisme du crâne, ayant très certainement déterminé une lésion du chiasma, présentait une hémianopsie bi-temporale très nette.

Si la lésion porte en arrière du chiasma, sur la bandelette optique ou le globe occipital, on a le type classique de l’hémianopsie homonyme avec conservation de la vision centrale. Pratiquement, il est possible, dans certains cas au moins, de préciser la partie atteinte, abstraction faite des données fournies par le sièce même de la blessure. L’hémianopsie due à la lésion d’un hémisphère n’est pas absolument typique, elle consiste plutôt en des scotomes symétriques où existe encore un certain degré de vision ; de plus, la pupille à conservé ses réactions. Dans l’hémianopsie liée à l’altération d’une bandelette optique, le trouble visuel est typique et complet ; de plus, quand la lésion a coupé la voix du réflexe pupillaire en supprimant la communication de l’œil avec le tubercule quadriju-

meau antérieur, la mydriase complète persiste. Dès lors, l’atrophie papillaire est rapide.

Du côté opposé à l’hémianopsie, on constate parfois des paralysies des nerfs de la base qui participent aux altérations de la bandelette optique. Si le lobe occipital est atteint, il est possible aussi d’observer de l’hémianesthésie ou de l’hémiplégie du côté correspondant à la lacune du champ visuel.

Ces troubles, dit le Docteur Cantonnet, seront, Je crois, très souvent constatés pendant cette guerre à cause de la force considérable de pénétration des projectiles modernes, de la courte distance qui sépare les tranchées, et de ce fait que la tête, dépassant seule le rebord de la tranchée, est plus exposée que le reste du corps. Le même auteur cite plusieurs observations d’hémianopsies homonymes. La première est une hémianopsie homonyme typique :

Il s’agit du soldat P... frappé le 15 septembre 1914 d’un éclat d’obus à la région occipitale, à gauche de la ligne médiane. Il est trépané (extraction des esquilles et régularisation des fragments). Guérison. Le 28 avril 1915, on constate l’absence totale de paralysie du côté des membranes ou de troubles du langage. Il a par contre une hémianopsie homonyme droite absolument typique, respectant les points de fixation, à 5° ou 6° desquels passent les limites des champs perdus. Les champs conservés ont des limites périphériques normales avec bonne perception des couleurs. La vision est normale des deux côtés.

La seconde observation est celle d’une hémianopsie homonyme atypique :

Il s’agit du soldat S... blessé dans l’Argonne, le 13 janvier 1915. Une balle a frappé le crâne près de la protubérance occipitale en creusant un profond sillon long de 10 à 12 centimètres et large de 2 centimètres. La plaie est transversale, à cheval sur la ligne médiane : 7 centimètres à gauche, et 5 centimètres à droite. La blessure est cicatrisée, mais il reste une hernie cérébrale. On aperçoit les battements du cerveau. Au début, perte de connaissance pendant sept à huit jours. Îl ignore ce qu’on lui a fait pendant ce temps. Quand il reprit connaissance, il ne pouvait parler et ne voyait rien. L’examen des veux est difficile, car le blessé est dans l’impossibilité de fixer, même pendant un court espace de temps. Il paraît indifférent à tout ce qui se passe autour de lui ; il ne regarde pas et tient les yeux baissés. Les paupières sont animées d’un mouvement de battement continuel. Il ne trouve qu'avec difficulté un objet sur la table. Il dit ne pas voir la main à 1 mètre, et ne peut dire nettement d’où vient la lumière.

À l’ophtalmoscope, on ne trouve pas de lésions des papilles. Les bords seuls sont un peu flous. Les réflexes rotuliens et olécraniens sont très exagérés des deux côtés. Pas de troubles moteurs, ni sensitifs. Gros déficit de mémoire, apathie, pas de déductions intellectuelles. L’état de torpeur est probablement dû à une méningo-encéphalite diffuse ; l’exagération du réflexe semble bien l’indiquer. Le foyer primitif a dû suppurer.

Le Docteur Cantonnet revoit le blessé après un

congé de convalescence que celui-ci a obtenu. L’état d’hébétude est encore assez marqué, mais infiniment moindre que lors de son séjour à l'Hôpital. Cette hébétude est réelle, se caractérisant par de la torneur intellectuelle et de la gêne ou de l’impossibilité d’effeëtuer des calculs très simples, de rappeler certains de ses souvenirs ; mais une partie de cette hébétude n’est qu’apparente, ou tout au moins due à autre chose qu’à un déficit mental ; il tient la tête de côté, la déplace par saccades, dans un mouvement circulaire, comme si, avec un champ visuel rétréci, il voulait explorer successivement les diverses parties de ce qui est devant lui ; il a toujours l’air de chercher, en déplaçant la tête de côté, à mettre l’image de l’objet sur un endroit voyant de sa rétine.

L'examen du champ visuel est difficile, d’une part, à cause du manque de compréhension du sujet ; d’autre part, parce qu’il a perdu la vision centrale et ne voit pas au point de fixation. Un moyen réussit cependant, celui de lui faire fixer son propre doigt placé au zéro du périmètre. Sans pouvoir, dans des conditions d’examen aussi défectueuses, prendre un graphique absolument précis, il est cependant facile de constater une hémianopsie homonyme gauche, dépassant le point de fixation d’environ 5° à 8°.

La zone voyante est donc pour les deux yeux à droite, le point de fixation en étant exclu. Cette zone voyante n’atteint cependant pas la périphérie et n’arrive qu’au degré 30 sur l’horizontale. L’ophtalmoscope révèle un état absolument normal des membranes profondes.

SLT

Dans son rapport, Cosmettatos dit qu’il n’a eu à examiner que deux cas de troubles oculaires par lésions des centres nerveux. Dans le premier, il s’agit de D. Pal..., soldat qui fut blessé à la bataille de Zournaïa par une balle de fusil qui entra dans le crâne par l’os pariétal gauche du raphé médian. Le malade perdit immédiatement connaissance et quelques jours plus tard, quand il revint à lui, il ne voyait plus elair. Depuis, l’état resta stationnaire ; vingt jours environ plus tard, quand on l’examina, les pupilles étaient moyennement dilatées et ne réagissaient pas bien à la lumière. Le malade avait de l’hémianopsie homonyme temporale gauche, et à l’ophtalmoscope, on trouvait une atrophie de la partie nasale de la papille gauche, et une hypérémie de la papille optique, du côté droit.

Dans le deuxième cas, c'était un soldat blessé à la tête par une balle de fusil qui entra par la région temporale droite, où elle fractura l’os de même nom, et se logea dans le cerveau. Le malade perdit la parole pendant dix jours, puis, il commença à articuler quelques mots. Actuellement, il se plaint de ne pas voir clairement. À l’examen des yeux, les pupilles sont largement dilatées. Il y a perte du réflexe lumineux avec conservation de l’accommodation. Le fond de l’œil est normal, mais à droite, la papille était hypérémiée. L'état général ne permettait pas un examen plus détaillé. |

Si la lésion siège dans la région occipitale, au niveau du cunéus, nous aurons une hémianopsie du type inférieur.Dans sa thèse, Barbazan dit que, depuis