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vent éphéméres sans manifestations de conscience supérieure, états voisins de la « parasomnie » décrite par Jefferson.

Parfois ces réactions d'éveil ne sont appréciables que sur l'E.E.G. C'est là un fait intéressant qui donne toute sa valeur à l'E.E.G. puisque bien souvent le clinicien est incapable de les diagnostiquer. Ces variations de l'état de conscience du traumatisé se traduisent en général sur le plan électrique, par des modifications incessantes dans la fréquence et l'amplitude des rythmes du fait de la réactivité aux stimuli.

Chez d'autres malades, au contraire, présentant des troubles graves de la conscience, le tracé électrique sera stable durant tout l'enregistrement.

Nous avons été amenés à distinguer quatre grands groupes de tracés :

|. Les tracés sans asymétrie avec absence de réactivité à toute stimulation.

2. Les tracés avec persistance d'une réactivité anormale. 3. Les tracés avec persistance d'une réactivité normale.

4. Les tracés asymétriques ma!gré les troubles de la conscience.

|. — TRACES SANS ASYMÉTRIE AVEC ABSENCE DE RÉACTIVITÉ (Type 1)

Nous avons réuni dans ce groupe 29 malades dont 21 sont morts, l'évolution fatale s'étant produite du deuxiéme au trentedeuxiéme jour.

A l'intérieur de ce groupe on peut décrire plusieurs types de tracés :

A) Tracé rapide et microvolté (fig. |).

Ce tracé se caractérise par son microvoltage intense et sa rapidité. Des rythmes rapides, irréguliers de 12 à 16 c/s y prédominent en toutes dérivations. CeHe activité rapide est parfois surchargée de bouffées d'activité théta ou de rares ondes lentes

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5 <— | 5 | Fig. |. — Malade de 63 ans, chute de moto, coma profond agité, vu au 11% jour: tracé rapide et

microvolté, absence de réactivité: type LA. Mort au 14 jour. Vérification ` hématome intracérébral temporo-pariétal.

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qui surviennent de façon irrégulière et non synchrone, non accompagnées de modification apparente de la conscience, sans rapport avec les stimuli extérieurs. Ces ondes delta sont en général disséminées et ne fournissent pas d'éléments de localisation. (Dans un seul cas, elles étaient localisées à la région temporale gauche en regard d'un trait de fracture.)

L'étude de la réactivité dans ce groupe montre qu'il n'existe jamais de réaction d'éveil en réponse aux stimuli variés y compris les stimuli nociceptifs (pincement, piqûre):

Ce type de tracé a été noté 6 fois ; 3 fois l'évolution a été fatale ; 2 fois il s'agissait de malades ayant dépassé 50 ans.

Ces blessés avaient tous été victimes d'accidents graves, la plupart du temps accidents de la circulation, et principalement chutes de motocyclette. :

lls présentaient tous des troubles majeurs de la conscience, coma profond calme ou avec agitation psychomotrice, 3 fois nous avons noté le stade Kz, | fois le stade Kı et | fois le stade C: chez une malade qui a quéri. Les deux malades qui sont morts étaient au stade К.

L'état des réflexes était variable : Babinski uni ou bilatéral. On notait des paralysies du facial périphérique dans un cas, une véritable rigidité de décérébration, ou des crises d'épilepsie.

Les troubles des fonctions de la vie végétative étaient marqués, accélération du pouls entre 100 et 140, troubles respiratoires (rythme de Cheynes-Stockes, accélération du rythme respiratoire, encombrement pulmonaire, etc...).

Nous avons trouvé, 4 fois sur 6, un léger cedéme au F.O.

Tous ces malades ont été vus entre le deuxiéme et le douziéme jour de leur maladie. Aucun coma n'a été trés prolongé puisque chez deux malades qui sont morts, l'issue fatale est survenue le treizième jour ; le troisième est mort le quatrième jour. Dans ce groupe rentre une hémorragie méningée retrouvée à l'autopsie avec une énorme contusion du lobe frontal droit et un hématome intracérébral temporo-pariétal.

Dans aucun de ces cas, l'E.E.G. n'a fourni d'éléments de diag- . nostic.

Les blessés qui ont survécu sont restés dans un état confusionnel important pendant plusieurs semaines.

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Fig. 2. — Homme de 46 ans, éthylique, chute de moto, coma profond avec agitation. Vu au 7° jour: tracé avec activité de fréquence alpha, absence de réactivité : type LB. Mort au 8° jour. Pas de

vérification.

pulley e B) Tracés avec activité de fréquence alpha (fig. 2).

Les tracés de ce groupe se caractérisent par un rythme de fréquence alpha qui prédomine, rythme de 8 à IO c/s plus ou ` moins entrecoupé par de rares lambeaux d'activité théta à 6 ou 7 c/s ou de bouffées d'activité rapide de 12 à 14 c/s. Là encore ce rythme était souvent peu volté.

Les stimulations auditives ou nociceptives sont restées sans effet sur le tracé.

Dans 3 cas sur 4, l'évolution a été fatale. Le malade qui a survécu avait 27 ans et il est intéressant de noter que dans son tracé apparaissait une ébauche de réactivité sous forme de bouffées d'ondes lentes. |

L'état clinique de ces malades était grave. Victimes d'accidents de la circulation, souvent aggravés par un facteur éthylique, ces malades présentaient des signes neurologiques variés : abolition totale ou partielle des réflexes ostéo-tendineux, parfois raideur de la nuque, souvent signe de Babinski bilatéral.

Les troubles de la conscience étaient importants, coma pro- . fond, Kı ou Kz, accompagné d'un état d'agitation psychomotrice importante que l'on note chez ces 4 blessés.

On notait également des troubles des fonctions végétatives : accélération du rythme respiratoire à 28 ou 30 mouvements par minute, accélération du pculs qui était toujours au-dessus de 100, chiffres variables de la pression artérielle.

Trois fois sur quatre, des signes de fracture du crane, soupconnés cliniquement par les otorragies et les épistaxis que présentaient ces malades, ont été mis en évidence par les examens radiographiques. j . L'examen du F.O. a montré dans deux cas seulement la présence d'un léger flou papillaire.

Les examens électro-encéphalographiques ont été pratiqués entre le deuxième et le septième jour de l'évolution.

Un malade âgé de 28 ans est mort le deuxième jour, les deux autres le huitième jour ; ils étaient âgés de 46 et 50 ans. Le tracé électrique de l'un d'eux montrait un rythme un peu plus lent à gauche, ce qui autorisa la trépano-exploration. Celle-ci montra quelques suffusions hémorragiques au niveau du cortex. Les véri-

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type LC Mort au 4° jour. Pas de vérification.

5| ans, accident de la rue, coma profond. Vu au 3° jour:

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fications anatomiques n'ont pas pu, malheureusement, étre pratiquées.

Le blessé dont l'évolution a été favorable était un malade de 27 ans qui avait un tracé présentant une ébauche de réactivité. : Le coma s'est prolongé 13 jours, mais au quarante et unième jour, son agitation extréme et son incohérence, malgré l'amélioration électrique incontestable (réaction d'éveil sous forme d' hypersynchronie lente) cnt nécessité un internement temporaire à l'hôpital psychiatrique du Vinatier.

С) Parmi les tracés stables, nous relevons un troisième type où prédomine une activité de fréquence théta (fig. 3).

Ce type de tracé est caractérisé par un rythme de base de fréquence théta variant de 5 à 7 c/s, généralement symétrique, plus ou moins irrégulier et de plus, assez peu volté, présentant même dans certains cas un aspect linéaire. Sur ce rythme de fréquence peuvent apparaître quelques ondes lentes de 1/2 à 4 ou 5 c/s, en bouffées diffuses ou localisées au vertex ou dans les régions frontales. Nous n'avons rencontré que deux fois seulement des lambeaux d'activité alpha peu voltée et irréguliére.

Ce type de tracé comme les précédents se caractérise par une absence complète de réactivité aux stimuli auditifs et nociceptifs et à la stimulation lumineuse.

Nous avons trouvé ce type de tracé chez 7 malades dont cinq, sont morts. Ces malades ont été observés du deuxiéme au vingtseptiéme jour de leur évolution.

Cliniquement, leur état n'était pas moins grave que les malades des deux autres groupes. On reléve dans les facteurs étiologiques la fréquence des accidents de la circulation et le facteur intoxication éthylique. Fréquemment, il s'agissait de polytraumatisés qui, outre leur traumatisme cranien, étaient porteurs de lésions et de fracture du massif facial ou de fractures ouvertes de jambes.

Six de ces malades étaient dans un coma à des degrés divers avec ou sans agitation, mais la recherche des troubles de la déglutition permet de les classer dans les variétés К> et Ks. Leur coma a duré de 3 à 22 jours, l'issue fatale survenant du troisième au septieme jour en général.

L'étude des réflexes nous montre, là encore, toute une gamme d'atteintes neurologiques ` monoplégie, hémiplégie, Babinski uni

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ou bilatéral, abolition de certains réflexes, myosis ou au contraire raydriase, des paraiysies de la troisième, sixième ou septiéme paire cranienne isolées ou associées.

La gravité clinique était encore soulignée par l'existence de perturbations végétatives importantes avec hyperthermie, troubles respiratoires à type de pauses respiratoires ou de dyspnéo de 222 Stokes et phénoménes d'encombrement pulmonaire. On notait également, dans un cas, des troubles vaso-moteurs importants avec sudation profuse et abondante.

Dans cette série, malgré l'absence de signes électro-encéphalographiques de localisation, un malade a été opéré d'un hématome intratemporal gauche. Ce malade est mort au septième jour. On a découvert à la vérification anatomique des hémorragies sous-arachnoidiennes de la base et une contusion temporale antérieure. Chez un autre malade, mort au troisiéme jour, c'est à l'autopsie seulement que l'on découvrit un hématome sous-dural occipital droit de 110 cc. environ. Chez un troisiéme, également mort au troisiéme jour, la vérification mit en évidence un piqueté hémorragique sur les deux pédoncules cérébraux. Chez les deux autres malades, l'autopsie n'a pu étre pratiquée.

Un de nos blessés, une jeune malade de 28 ans, par ail'eurs enceinte au moment de l'accident, a survécu, mais a présenté pendant quatre mois une obnubilation marquée. Les suites ont cependant été simples et l'accouchement d'un enfant vivant a été normal.

D) Tracés stables avec prédominance d'une activité delta (Па. 4).

Ils représentent le dernier des types des tracés sans asymétrie avec che oa vite d foufe-shimula tion.

Ce type de tracé freppe par une activité delta continue et diffuse. Partout on ne voit que des ondes lentes dont la fréquence varie de 1/2 à 6 c/s, le plus fréquemment de | à 3 c/s. Ces ondes lentes sont plus ou moins réguliéres et crénelées et atteignent parfois un voltage important (150 microvolts). Cette actiү est diffuse, symétrique. Dans 3 cas, les ondes lentes étaient plus importantes au niveau des régions frontales.

Sur cet aspect monomorphe, les stimulations auditives ou nociceptives sont sans effet. (L'injection intraveineuse d'une solution

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Fig. 4. — Femme de 58 ans, accident do la rue, éthylisme. Coma profond. Vue au 12° avec activité de fréquence delta, absence de réactivité : type 1.0. Mort au 14° jour.

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jour: tracé

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de novocaine à | % n'a été efficace que deux fois, faisant disparaitre temporairement les ondes delta qui furent remplacées par une activité alpha de 9 à 12 c/s irrégulière.)

Ce tracó se caractérise donc par une activité delta et une absence de réactivité.

Nous avons trouvé ce type de tracé chez 12 de nos trauma- . tisés, examinós pendant la premiére semaine de leur traumatisme еі dans un cas extrême le vingt-huitiéme jour. Sur ces 12 blessés, 10 sont morts dans la première semaine. Leur âge s'étageait de 23 à 68 ans. Les deux seu's blessés de cette catégorie qui ont survécu étaient deux jeunes enfants de 8 à 9 ans qui fircnt des comas prclongés de 15 et 50 jours.

Cliniguement, rien ne permet de distinguer ces malades de ceux des groupes précédents : mémes circonstances étiologiques, mémes troubles apparents de la conscience avec coma vigil ou profond accompagné des mémes troubles végétatifs et neurologiques. Chez un de nos petits blessés, il est intéressant de noter d'importants troubles du tonus musculaire à type de crises toniques ayant duré un mois. Pas plus que la clinique, les examens radicgraphiques n'ont été différents et l'examen du F.O. s'est révélé norma! dans la plupart des cas.

Dans cette série, une vérification opératoire permit de constater un oedéme cérébral hémisphérique du côté où semblaient prédominer les ondes lentes. La vérification nécropsique des deux autres malades révéla un volumineux hématome sous-dural pariétooccipital dans un cas, et d'un énorme hématome extra-dural également pariéto-occipital, dans l'autre cas.

L'absence totale de réactivité, quelle que soit la fréquence des rythmes enregistrés, semble donc extrémement grave puisque 21 malades sur 29 sont morts. Seuls les blessés jeunes ont survécu. Les hémorragies extra, sous ou intra-cérébrales découvertes à l'intervention ou à l'autopsie ne se sont traduites par aucune anomalie focalisée. L'E.E.G. se montre donc déficiente. Cependant, dans la plupart des cas, ces hémorragies ne sont pas isolées. On peut supposer que ces blessés sont morts ou seraient morts malaré l'intervention chirurgicale du fait de la multiplicité des atteintes lésionnelles et notamment de celle du tronc cérébral.

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Il. — TRACES AVEC PERSISTANCE D'UNE RÉACTIVITÉ, = MAIS D'UN TYPE PARTICULIER DE RÉACTIVITÉ (Type II)

Nous avons réuni dans ce deuxiéme groupe les tracés de 63 malades. Les variations dans le temps sont le fait caractéristique de ce groupe, variations dues, le plus souvent, à des réactions aux bruits ou aux stimulations nociceptives. Elles sont liées à des modifications rapides de la conscience que l'on peut observer cliniquement.

Groupe |

A) Chez 17 de nos malades, nous avons observé un rythme de fréquence alpha de 8 à 10 c/s, plus ou moins volté, plus ou moins ‘régulier, parfois assez lent. Sur ce rythme apparaissaient des bouffées d'ondes lentes de | à 2 c/s, amples, parfois irréguliéres, soit diffuses, soit prédominantes dans les régions frontales le plus souvent.

Cinq fois nous avons trouvé, lors de l'apparition du rythme alpha une nette réaction clinique d'éveil. Cet état contrastait avec l'état clinique de ces 5 blessés car 4 fois sur 5, ils étaient dans un coma vigil (Kı), une fois on notait une obnubilation intense : type Cs.

. Les blessés de ce groupe étaient âgés de 18 à 64 ans. Ils ont été examinés dans les premiers jours de leur traumatisme, l'enregistrement le plus tardif ayant été fait le douzi&me jour.

lls présentaient des troubles de la conscience qui variaient du coma profond à l'obnubilation. Mais le coma profond ne se rencontre que dans un cas (chez un blessé qui est mort), la plupart du temps les observations font mention de coma vigil ou d'obnu-

bilation. Ces troubles de la conscience ont été primitifs dans 8 cas.

Cliniquement, rien ne permet de les distinguer des autres groupes de traumatisés. On y rencontre les mémes circonstances étio-

logiques, les mêmes troubles neurologiques diffus, les mêmes troubles végétatits (accélération du pouls, troubles respiratoires, modifications tensionnelles).

La radiographie révéle 3 fractures fermées du ‘crane ; 4 fois nous rencontrons un léger flou papillaire au fond d'oeil.

L'évolution a été favorable dans la majorité des cas puisque deux blessés seulement sont morts.

Le premier, un éthylique de 33 ans, avait subi une trépanation bilatérale le lendemain de sa chute de moto. Il est resté dans un coma profond ; il est mort le onziéme jour, malgré les-signes électriques qui ne portaient pas un pronostic ‘réservé.

Le deuxième était une femme de 55 ans. Dans le coma vigil au cinquième jour, où elle a été vue à l'E.E.G., les signes électriques montraient une alternance de rythme alpha et d'ondes lentes avec parfois activité rapide. Elle est restée 30 jours dans le coma ; elle est morte trois mois aprés l'accident, de cachexie et de poussées infectieuses multiples, avec abcés métastatiques nombreux. Quelques jours avant sa mort, l'E.E.G. montrait une aggravation nette du tracé, sous forme de tracé stable ой prédominait un rythme théta, avec absence de réactivité.

Une intervention a été pratiquée. Cette observation est intéressante: -