CHAPITRE IV

Au terme de l'étude de ces tracés, nous devons maintenant envisager quelle est la valeur diagnostique et pronostique de l'E.E.G. chez les traumatisés craniens présentant des troubles de la conscience, en un mot, quelles indications le clinicien peut-il tirer de l'étude des tracés électriques chez ces malades? `

12 interventions chirurgicales ont été pratiquées chez 106 malades (soit 11,20 %), On releve: 3 hématomes extra-duraux, 2 hématomes sous-duraux, 5 hématomes intra-cérébraux, | méningite séreuse enkystée. Une exploration chirurgicale révéla un œdème cérébral, une trépanation bilatérale s'est révélée négative. |

Sur les 12 interventions, 2 furent pratiquées avant l'enregistrement électrique, 6 le furent sans que l'E.E.G. ait apporté de signes de localisation.

D'autre part ¡les vérifications anatomiques nous ont révélé : | hématome extra-dural, 2 hématomes sous-duraux, | hématome

intra-cérébral, | foyer de contusion frontale accompagnée d'une hémorragie méningée.

ll en résulte que 11 fois (soit 10 Y, des cas environ) l'E.E.G.

n'a pas permis au clinicien de suspecter une lésion focale, et encore peut-on supposer que ce pourcentage est en réalité plus élevé puisque pour des raisons variées, 16 vérifications anatomiques n'ont pu être effectuées.

epis poe

Ce n'est que dans 4 cas seulement D %) que l'E.E.G. a fourni un élément de localisation.

Dans un cas, les ondes delta semblaient prédominer d'un cóté : l'intervention a révélé un petit foyer de contusion avec cedéme. Chez les autres malades (3), blessés du groupe IV, l'E.E.G. a révélé : i

— soit un microvoltage en regard d'un hématome extra-dural, soit, dans les deux autres cas, la prédominance d'ondes delta, plus importantes que dans le reste du tracé, en regard d'un hématome extra-dural et d'un hématome intra-cérébral.

Ces cas sont rares, mais nous veudrions insister sur l'importance de la recherche d'une diminution de voltage localisée ou sur la prédominance dans une région donnée, d'ondes lentes sur un tracé asymétrique. L'asymétrie dans les réponses aux stimulations sensitivo-sensorielles paraît également signer une souffrance prédominante d'un côté. La constatation de l'un de ces signes commande une exploration angiographique cérébrale.

L'interprétation des signes électriques des traumatisés craniens présentant des troubles de la conscience parait donc extrémement difficile, ce qui n'est pas pour simplifier la táche du chirurgien qui demande, surtout dans ces cas-là, s'il existe ou non une indication d'intervenir.

Récemment dans sa thése, J. Postel, aprés de nombreux auteurs, a repris l'étude de l'expression électrique des accidents vasculaires cérébraux d'origine traumatique. || ressort de cette étude que, si à un stade précoce, le diagnostic d'épanchement intra-cranien peut étre posé, à un stade plus tardif, au moment сй existent des troubles de la conscience graves, on ne constate que des anomalies diffuses, le plus souvent transmises et traduisant une souffrance du tronc cérébral. Ces signes de souffrance diffuse masquent l'expression électrique des lésions focalisées.

Dans les cas où l'indication opératoire a été posée à l'E.E.G. il semb.e effectivement que les blessés ont été vus à un stade: plus précoce et que les troubles de la conscience aient été moins importants, que les autres blessés chez lesauels l'E.E.G. est restée sans valeur localisatrice. (Chez ces derniers les enregistrements ont été pratiqués le plus souvent entre le' cinquième, sixième et méme douziéme jour.)

Les difficultés ne sont pas moins grandes sur le plan clinique. Certes, dans les 6 cas où fut pratiquée une intervention chirurgi-

cale (sans l'aide de l'E.E.G.) la décision opératoire fut prise sur l'existence de signes neurologiques précis : monoparésie, hémiplégie le plus souvent. Mais, parfois, de tels signes de localisation existent sans que les exemens complémentaires confirment l'existence d'une collection sanguine. A l'opposé, dans 3 de nos cas, les vérifications nécropsiques montrérent des hématomes restés cliniquement silencieux.

Les examens ophtalmolcgiques ne paraissent pas apporter des indications formelles. Nous avons ‚en effet, rencontré 6 fois seulement un flcu ou un cedéme papillaire chez les malades opérés ; 6 de nos malades non opérés et guéris ont présenté les mémes manifestations oculaires. Dans 9 cas de lésions intra-craniennes vérifiées opératoirement ou anatomiquement le F.O. était normal. Chez les autres blessés, le F.O. ne révélait rien de spécial.

La présence d'œdème au F.O. ne signifie donc pas obligatoirement hématome intra-cranien, mais réaction cedémateuse du tissu cérébral. L'oedéme cérébral ne semble pas avoir une traduction électrique spécifique, le type de tracé paraissant en rappert avec le degré de modifications de conscience.

|| ressort de ces constatations que c'est à la clinique que revient le rôle primordial. Le groupement des troubles de la conscience, des fonctions végétatives, des signes neurologiques mais surtout leur moment d'apparition et leur évolution conduiront à un diagnostic et cemmanderont une thérapeutique. Ce sont là des notions classiques qui justifient une fois de plus leur valeur.

Cependant, parmi les techniques d'investigations, l'E.E.G. doit garder une place importante, car elle permet de. connaitre le degré d'atteinte -de la conscience qu'il est souvent difficile d'apprécier clinicuement.

La valeur localisatrice de l'E.E.G. paraît être surtout en défaut chez les malades porteurs de tracés sans réactivité (type |). Mais sur le plan pratique le pronostic reste le méme, puisque parmi ces blessés 4 ont été opérés et malgré l'intervention ils sont tous morts. (La seule vérification que nous ayons pu faire montrait des hémorragies arachnoidiennes de la base.)

Par contre ,la prudence s'impose devant les tracés du type Il. Sur trois interventions pratiquées, deux l'ont été aprés l'E.E.G. (à la dixième heure et au seiziéme jour) sans que celle-ci аррсгїе des éléments de localisation. Ces trois malades sont morts.