CHAPITRE PREMIER

AMNÉSIES PROGRESSIVES OU DYSMNÉSIES

Sommaire :| Parai vsie générale. - Amnésie, premier symptôme.

- Période prodromique. - Actes des paralytiques. - Forme paralytique. - Troubles ataxiques. - Forme congestive. - Amnésie congestive. - Forme dépressive. - Mémoire dans la mélancolie. - Forme expansive. - Forme convulsive. - Forme galopante. - Paralysie chez la femme. - Remissions et amnésie. - Retour de la mémoire. - Loi de régression et de stratification des souvenirs. — Médecine légale. — Actes délictueux. - Testaments contestés - Assurances sur la vie.

- Simulation. - Amnésie épileptique. - Pseudo-paralysie générale. - Syphilis et paralysie générale. - Considérations anatomo-pathologiques. - Saturnisme et paralysie générale.

- Alcoolisme et paralysie générale. - Loi de régression : laits récents, complexes; sentiments, souvenirs organiques.

- Démence épileptique. — Variétés d'amnésie. — Syphilis cérébrale. - Curabilité. - Amnésie partielle. - Alcoolisme chronique. - Amnésie alcoolique. — Disparition des souvenirs anciens. — Délire alcoolique. — Incohérence amnésique. -- Paramnésie alcoolique. — Démence alcoolique. — Amnésie alcoolique pseudo-paralytique. - Rémissions. - Médecine légale. - Mercure. - Arsenic. - Plomb. - Sulfure de carbone. — Morphine. — Opium, haschich, chloral. — Tabac. — Coefficient moral dans les intoxications. — Myxœdème opératoire et spontané. - Pellagre. - Dysmnésie chez les enfants. idiotie. — Méningite aiguë et tuberculeuse. — Onanisme.

En présence d'un affaiblissement de la mémoire, „urvenu progressivement, la première chose à laquelle on doive penser estime démence, et, si l'on a affaire à un sujet dans la force de l'âge, de 30 à 50 ans, à la parasie générale plus spécialement.

La ilysnmésieest, en effet, un des symptômes les plus

Ivsi

TKOUBL ]•: S

caractéristiques, les plus constants de la paralysie générale progressive. La mémoire est la première des facultés et quelquefois la seule au début qui soit atteinte. Il n'est pas rare de voir des paralytiques généraux, au début, ne présentant au premier abord aucun autre trouble physique ou psychique, venir consulter pour un affaiblissement de la mémoire qui les gène dans leurs occupations et les inquiète, à juste titre, pour l'avenir. Il est donc d'une importance capitale de bien connaître les caractères de cette amnésie qui mène à un diagnostic dont les conséquences sont si terribles. L'étude de l'amnésie dans la paralysie générale ne permet pas seulement le diagnostic de cette affection à la période de début, ce qui peut avoir une importance médico-légale extrême, mais une fois la maladie déclarée elle sert à la distinguer de certaines affections analogues et peut, en outre,. par sa marche, permettre de porter un pronostic sur l'évolution de la paralysie générale elle-même, — chose des plus graves quand on se trouve en présence d'une rémission.

L'amnésie dans la paralysie générale n'est donc pas seulement le premier des symptômes au point de vue chronologique, mais encore au point de vue de la séméiologie clinique.

Nous allons donc l'étudier avec soin sous ses différents aspects, dans les différentes périodes et les différentes formes de la maladie, dans ses rapports avec l'évolution et les autres symptômes de la paralysie générale, dans sa nature et ses caractères, et voir si l'on peut la distinguer des amnésies liées à des états analogues.

Nous l'avons dit : on peut être appelé à constater l'amnésie avant tout autre signe de paralysie générale. C'est donc par ses caractères seuls qu'on peut la ratta-

DE LA MKMOIHH

cher à cette affection. Pour peu qu'il s'y joigne quelque trouble somalique, si léger, si peu apparent qu'il soit, tel que de très rares accrocs dans la parole, ou une très légère inégalité pupillaire, ou une différence dans le réflexe pupillaire, ou encore un très léger tremblement de l'écriture, le diagnostic s'impose ; et la probabilité établie par l'amnésie devient certitude dès qu'un quelconque de ces signes apparaît en même temps. On doit donc se montrer assez réservé quand l'amnésie est tout à fait isolée, et attendre du temps et des signes somatiques la confirmation de ses prévisions. Pas plus pour la paralysie générale que pour toute autre affection, un seul signe ne suffit au diagnostic, car il n'y a pas de signe pathognomonique au sens absolu du mot. Si constante, si caractéristique que soit l'amnésie dans la paralysie générale, il serait imprudent de baser sur elle seule un diagnostic dont les conséquences sont un arrêt de mort pour le malade. Elle nous engage seulement à rester en expectative et à réserver l'avenir auprès de son entourage. Toute dysmnésie, indiquant une lésion déjà organique ou qui le deviendra, doit donc inspirer des craintes sérieuses pour l'avenir et ne jamais être traitée à la légère.

A la période prodromique de la paralysie générale, l'amnésie peut être masquée par cet état que M. Régis a désigné sous le nom de dynamie fonctionnelle et qui est caractérisé par l'exaltation de toutes les fonctions physiques et psychiques. Cette surexcitation peut en imposer au premier abord et on pourrait croire à un début d'excitation maniaque simple. Mais il faut toujours se méfier en présence d'un état d'exaltation psychique qui masque souvent un affaiblissement réel de l'intelligence. Cet affaiblissement, rien n'est plus propre

TROU BLES

à. le révéler que L'état. de la mémoire. C'esl donc à elle qu'il faut a vant tout s'adresser, dont il faut dépister les moindres défaillances, car de la constatation de son état résultent des conséquences très opposées, et dont la gravité peut être considérable.

Or cette amnésie de la paralysie générale ne se manifeste pas seulement dans le domaine intellectuel, mais encore dans le domaine moral. Elle ne se manifeste pas tant dans la conversation que dans les actes les plus élémentaires, au moins au début. Pour la constater, il faut s'adresser aux menus faits de la vie journalière,

Dans ce domaine, certains actes des paralytiques généraux sont tout à fait caractéristiques, et je crois utile d'en signaler un certain nombre. Les plus fréquents sont de se perdre dans la rue, d'oublier leur adresse, de faire deux fois la même chose sans s'en apercevoir, de négliger certains détails de leur toilette, — comme d'oublier leur chapeau pour sortir, — de quitter un restaurant sans payer, etc., etc. Cette amnésie amène une certaine incohérence clans leur conversation où ils passent tantôt d'un sujet à un autre, et tantôt se répètent. Il en résulte aussi une perte du sentiment des convenances et c'est ainsi qu'ils se livrent à des actes extravagants, obscènes, délictueux et même quelquefois criminels. Enfin il vous suffit de les faire écrire pour constater l'oubli de l'orthographe, de certains mots, de lettres dans les mots, de membres de phrases, dont ils ne s'aperçoivent pas et qui montre bien l'affaissement et de leur mémoire et de leur intelligence en général. Les fugues si fréquentes dans la paralysie générale peuvent être rattachées également à l'amnésie et ont une valeur considérable dans le diagnostic.

La dysmnésie de la paralysie générale porte sur toute

DE LA MÉMO! R E

la mémoire. C'est une amnésie générale comprenant les souvenirs intellectuels et moraux:, moteurs et sensitifs. De plus, elle est essentiellement progressive, et nous verrons à propos dos rémissions que, si elle paraît dans certains cas régressive, la régression porte seulement ■ sur l'amnésie fonctionnelle surajoutée à l'amnésie vraie, .qui, elle, ne rétrocède jamais. Pour étudier l'amnésie à lia période d'état, il faut l'envisager dans les différentes [formes de la paralysie générale.

Dans la forme paralytique où. les symptômes somatiques paraissent exister seuls, et se manifestent surtout |par de l'affaiblissement musculaire ou encore par des phénomènes ataxiques, et où les malades continuent à i remplir leurs occupations ordinaires d'une façon autoimatique, machinale en quelque sorte et présentant i quelquefois de petites irrégularités qu'on ne s'explique que plus lard et qui ne frappent pas l'entourage, l'ami nésie est aussi importante à reconnaître qu'à la période fprodromique. Elle est au second plan, c'est vrai; mais dès qu'on la découvre, elle repasse au premier pour i imposer le diagnostic. Pour apparaître plus tardivement d'une façon évidente que dans certaines autres formes de la paralysie générale que nous allons voir, elle n'en existe pas moins dès le début. Et c'est encore dans les faits les plus simples de la vie courante qu'il faut aller la dépister. Le fait, par exemple, pour un caissier de *se tromper fréquemment en rendant la monnaie suffit à la révéler. On doit donc rechercher avec soin les irrégularités qui se produisent dans l'accomplissement 'Ides fonctions ordinaires du sujet, lesquelles se font au bout d'un certain temps d'exercice d'une manière plus ou moins automatique. Le trouble qu'on y constatera nn'en aura donc que plus de valeur.

U4 TROUBLES

Si la paralysie a débuté pa r des phénomènes ataxiques, on comprend tout autant l'importance qu'il y a à découvrir l'amnésie. Car, pour fatal que suit le tabès, il s'en faut qu'il ait un pronostic aussi grave immédiatement que la paralysie générale, d'autanl plus qu'ordinairement ces formes ascendantes onl une évolution plus rapide encore que les autres.

Dans la forme congestive, l'amnésie paralytique est la môme, mais on peut être induit en erreur sur ses caractères par l'existence de l'amnésie qui suit l'attaque congestive. Dans ces cas, en effet, on a deux variétés d'amnésie : l'une d'emblée, passagère, régressive, celle de l'attaque; l'autre permanente, progressive,, ne rétrocédant pas, celle de la paralysie générale.

Lorsque la congestion survient dans le cours d'une paralysie générale confirmée, la distinction n'est pas difficile à faire et n'a que peu d'intérêt pratique. Mais il en est tout autrement lorsque l'attaque congestive est le premier phénomène qui attire l'attention. Si on s'empresse de porter un pronostic sur cette attaque avant d'avoir attendu un temps suffisant pour que l'amnésie congestive ait disparu et d'avoir vu s'il n y en a pas une plus profonde par derrière, on s'expose à faire fausse route. Ce qui peut mettre en éveil dans ces deux cas, c'est précisément l'étude des phénomènes amnésiques que présente le malade, et qui doivent faire l'objet d'un examen soigné.

Quels sont donc les caractères de l'amnésie congestive qui permettent de la différencier de l'amnésie paralytique? Ces caractères ont été bien décrits par M. Falret.

L'amnésie de la congestion cérébrale porte plutôt sur les mots, les noms propres, les dates, que sur les idées mêmes. Il y a fréquemment de la paraphasie. C'est de

Il E LA M KMO I I! K

plus une amnésie régressive. Dans l'amnésie de la paralysie générale, il y a, au contraire, plutôt oubli des idées, et surtout des idées abstraites. La mémoire visuel le i et la mémoire intellectuelle sont surtout atteintes. De iplus, il n'y a jamais régression chez le paralytique : général.

Lorsqu'un individu frappé de congestion cérébrale ipour la première fois présente, à la suite, de l'amnésie iayant ces doubles caractères, il sera donc bon de se i méfier avant de se prononcer. On verra alors l'amnésie i congestive disparaître, au moins en partie, et persister au contraire, peut-être même s'aggraver, l'amnésie [paralytique. On voit immédiatement les conséquences (pratiques qui découlent de cette recherche.

Dans la forme mélancolique, la constatation de l'amnésie est encore très importante. On sait, en effet, que fréquemment la paralysie générale est précédée d'un -stade d'hypochondrie ou de mélancolie véritable, avec nidées de suicide, hallucinations, terreurs imaginaires, etc. Dans ce cas, on peut donc être facilement induit en erreur. (Parfois, au milieu du délire mélancolique ou hypochondriaque, apparaissent d'une manière tout à fait fugace des idées de grandeur. Cela constitue un indice très précieux, mais qui, malheureusement, n'existe pas toujours. C'est alors à l'état de la mémoire qu'il faut -s'adresser, quand Fàge du sujet, le début et les causes ilde la mélancolie éveillent quelque doute sur sa nature véritable. Le vrai mélancolique se souvient bien des événements récents, de ses conceptions délirantes, de «es hallucinations, et cela non seulement pendant son idélire, mais après sa guérison. La mémoire est, au con- Icraire. exagérée, car tous ses souvenirs lui reviennent oour être interprétés dans le sens de son délire. Quand

]](•, T ROUBLES

il nié ce qui arrive souvent, se souvenir de son délire après sa guérison, c'est ordinairement parce qu'il en a , honte et n'aime pas à ce qu'on lui en reparle. Même lorsque la mélancolie a été jusqu'à la stupeur, la mémoire esl conservée et pendant et après. Lorsque, au contraire, ou a affaire à la forme mélancolique de la paralysie générale, on peut facilement constater que Le malade oublie ses conceptions délirantes de la veille, ses hallucinations, ne se rappelle pas les personnes qu'il a vues peu auparavant, et n'a pas la notion du temps. C'est très frappant chez les malades internés, qui ont ordinairement un souvenir très exact de la date de leur entrée dans l'établissement. Les paralytiques n'en conservent pas le souvenir et, au bout d'un mois, vous répondent très bien qu'ils sont là depuis deux ou trois jours. Cette amnésie, qui est déjà de très mauvais augure, est pire encore lorsqu'elle persiste après guérison de l'accès mélancolique. On peut alors affirmer qu'il n'y a pas guérison réelle, mais simplement rémission, et que tôt ou tard la paralysie générale reprendra son évolution, soit sous forme d'un nouvel accès mélancolique, soit sous une autre forme.

L'amnésie de la forme expansive n'est pas différente, si ce n'est comme exagération, de celle de la période de dynamie fonctionnelle du début. Nous n'y reviendrons pas. Tout son intérêt réside non plus dans le diagnostic, mais dans le pronostic, au point de vue de la durée probable de l'affection et du degré des lésions.

Lorsque la paralysie générale prend la forme conrulsive ou épileptique, on constate, comme dans la forme congestive qui. du reste> se confond souvent avec, une double amnésie : l'amnésie épileptique et l'amnésie paralytique. Nous n'insisterons pas ici sur les caractères

DE LA MÉMO] R E

différentiels des deux. L'une est brusque, complète et temporaire; l'autre est progressive, incomplète et continue.

Ajoutonsenfin quedans laparali/sie générale galopante, l'amnésie n'a que peu de valeur pratique et que d'ailleurs la rapidité de l'évolution ne laisse pas assez longtemps le diagnostic et le pronostic en suspens pour qu'on ait besoin d'y recourir.

Chez la femme, où la paralysie affecte souvent une forme dépressive, avec peu ou pas de délire, l'amnésie est un phénomène d'autant plus évident qu'on sait que la femme a plus de mémoire que l'homme. Ses troubles apparaissent donc très vite dans la conversation.

Nous en arrivons maintenant aux rapports de l'amnésie avec les autres symptômes. De tous les phénomènes de la paralysie générale, l'amnésie est le plus régulièrement progressif. On peut voir, en effet, le délire s'atténuer, de mélancolique devenir expansif et réciproquement, des périodes de calme succéder à des accès d'excitation, des congestions, des attaques épilepLiformes venir compliquer la maladie ; l'amnésie gagne toujours de plus en plus, sans jamais pour ainsi dire rester stationnaire. Il est inutile d'entrer dans trop de i détails sur les modifications que peuvent subir les différentes formes de la paralysie générale sans que La marche de l'amnésie en soit influencée, mais il en est une des plus importantes : c'est la rémission.

Tons les troubles somatiques et psychiques peuvent en effet disparaître, mais l'amnésie ne disparaît jamais. Elle reste là comme un stigmate indélébile du trouble cérébral organique; aussi pour Baillarger la rémission consistait-elle uniquement dans la cessation du délire avec persistance de la démence, dont la dysmnésie est

la caractéristique. En présence de cette persistance, on ne peut donc pas affirmer la guérison, mais simplement la rémission, et par conséquent tôt ou tard le retour des accidents antérieurs.

Si l'amnésie persiste, on doit dire néanmoins que pendant la rémission la mémoire parait en partie revenue. Gomment expliquer ce retour partiel ?

il faut se reporter aux lésions anatomiques et aux I roubles physiologiques qui constituent la paralysie générale pour le comprendre. Or ces lésions consistent essentiellement dans des troubles destructifs et congestifs. Les premiers sont fondamentaux et irrémédiables : les seconds sont surajoutés et transitoires. Mais si la congestion peut être passagère, comme autour de toute lésion destructive, quand elle se produit, elle peut être aussi le premier degré de la lésion destructive. Il se passe là ce qui se passe dans l'hémorrhagie cérébrale par exemple. Il y a d'abord congestion, puis foyer hémorrhagique ; autour de ce foyer se développe à nouveau un certain degré de congestion, qui exagère tous les phénomènes morbides au début. Il faut attendre un certain temps pour reconnaître exactement ce qui appartient aux lésions destructives et aux troubles congestifs. Il est évident que tous les troubles dépendant de la destruction de la substance nerveuse seront irréparables, tandis que ceux qui dépendent de l'arrêt fonctionnel produit par la congestion, seront régressifs et ne deviendront permanents que si la congestion altère à son tour les éléments nerveux. Le retour apparent de la mémoire dans la paralysie générale s'explique de même très facilement, croyons-nous. A côté de l'amnésie due à la destruction des éléments nerveux et qui, elle, est permanente et progressive, organique et vraie, il y a celle qui

D K LA M ËMO 1 R 13

est due à l'arrêt de fonctionnement des éléments avoisiaants, par la congestion qui se développe alentour des centres détruits, et qui, elle, est passagère et régressive,

[fonctionnelle et apparente. Que la congestion vienne à disparaître et avec elle tous les troubles qui en sont la

i conséquence forcée et on aura une rémission. Mais tous les centres d'images disséminées (la lésion est diffuse)

.qui sont détruits ne sont pas capables de fonctionner de nouveau et l'amnésie générale plus ou moins profonde

i en est la conséquence. Dans le domaine de la mémoire motrice, où les images sont placées dans des centres très étendus et très délimités, on ne s'aperçoit guère de ces lacunes, à cause de la dissémination de la lésion, qui n'atteint jamais suffisamment un de ces centres

i moteurs à la fois en profondeur et en surface pour le détruire complètement et entraîner une paralysie. C'est ce qui nous explique encore que, dans les périodes de rémission, les troublesmoteurs paraissent complètement

■ s'elfacer tandis que les troubles psychiques restent en évidence.

Tous les auteurs admettent la stratification des sou- ' venirs, bien démontrée, du reste, parleur mode de régression, qui a pu être formulé en loi. Les souvenirs récents •semblent occuper les courbes les plus superficielles de l'écorce et gagner la profondeur au fur et à mesure que de nouvelles images viennent s'y fixer. Dans la paralysie générale, la lésion étant d'abord superficielle, on conçoit donc que ce soient les souvenirs récents qui soient les premiers atteints et disparaissent. Les coucbes superficielles de l'écorce étant détruites, d'une façon disséminée il est vrai, non seulement entraînent la perte des images qui y riaient fixées, mais encore sont incapables d'en fixer de nouvelles. Les souvenirs fixés dans les coucbes

plus profondes sont d'autant plus atteints qne les éléments rpii les contiennent sont eux-mêmes places moins profondément et sont le siège, soit d'une congestion secondaire, soit d'un commencement de destruction. Avant qu'il y ait amnésie organique vraie, il y a donc dysmnésie fonctionnelle. La première n'est qu'un degré plus marqué delà seconde, .son aboutissant, mais tandis que la première est irréparable, la seconde esl toujours régressive au moins momentanément. Car en réalité tôt ou Lard la lésion reprend sa marche progressive et avec elle l'amnésie, qui à chaque poussée devienl pins marquée. Aussi l'appréciation de celte amnésie constitue-t-elle la meilleure pierre de touche pour juger de la profondeur et de l'étendue des lésions dans la paralysie générale et, par conséquent, pour porter un pronostic sur la durée probable de la maladie.

Ce serait faire double emploi que de traiter ici le diagnostic de l'amnésie paralytique avec celui de la pseudoparalysie générale, des démences, delà syphilis cérébrale et des diverses intoxications que nous allons examiner tout à l'heure. Aussi préférons-nous aborder d'abord le côté médico-légal de la question.

Nous avons dit que l'amnésie entraînait fréquemment. • des actes délictueux ou criminels, et que, d'autre part, cette amnésie pouvait se montrer comme premier phénomène de la paralysie générale. En présence de certains actes entraînant des conséquences judiciaires, on devra donc rechercher avec soin l'amnésie qui a pu les provoquer, et éviter ainsi non seulement un châtiment immérité à son auteur, mais un déshonneur difficilement réparable à la famille de ce malheureux. 11 n'esl indifférent pour personne que des poursuites contre un individu aboutissent à l'interdiction au lieu de la prison,

et malheureusement c'est ce qui n'arrive pas toujours. On pourrait citer bien des exemples de paralytiques généraux condamnés à tort et dont le jugement n'a pu être réformé. Ces actes liés à l'amnésie paralytique ont, nous l'avons déjà dit, certains caractères qui doivent attirer immédiatement l'attention. Ils sont, en général, accomplis d'une façon absurde, et enfantine en quelque sorte. Le paralytique ne secache pas; quand il vole, c'est aux étalages, et ce qu'il vole ne lui est souvent d'aucune utilité; il prend à tort et à travers des objets de valeur et des objets qui n'en ont aucune. Quand il se livre à des exhibitions obscènes, c'est avec un cynisme absolument inconscient. Certains cependant paraissent agir avec discernement, gaspillant leur fortune dans des spéculations hasardeuses, ou commettant des abus de confiance et des escroqueries.

Si l'on s'en tient à l'acte lui-même, nul doute qu'ils ne soient coupables. Mais si on examine les motifs qui les ont poussés à l'acte, ainsi que la manière dont ils l'ont accompli, on constate vite les lacunes dans le raisonnement, clans le jugement, dans la mémoire. En fouillant ' dans leur vie, on retrouve à chaque pas des actes inconsidérés, mais absurdes, des oublis inexplicables. Il faut faire avec soin cette enquête, car on ne manquera pas d'opposer à vos dires la simulation possible. Nous allons voir, du reste, ce point tout à l'heure.

Comme autres conséquences de l'amnésie pouvant aboutir à une intervention judiciaire, il faut citer encore les testaments contestés et les assurances sur la vie.

Il peut arriver, en effet, qu'un paralytique général ait fait un testament dans cette période prodromique de la maladie où il a des préoccupations mélancoliques, où il -i' sent changer et a des idées de mort. Plus tard, avec

TEOUBL ES

l'évolution de la maladie, il oublie de modifier ee testament, et la partie frustrée en attaque la valeur, en se basant sur ce fait que le testateur étail déjà malade au moment où il l'a fait. Quoique ce soit toujours une chose fort délicate qu'un diagnostic rétrospectif, surtout quand il a des conséquences aussi pratiques, ce n'est guère que par les troubles amnésiques révélés par l'écriture qu'on pourra y arriver. Nous avons dit plus haut en quoi consistaient ces modifications de l'écriture dès le début de la paralysie générale. Pour mieux en juger, il est toutefois indispensable de ne pas les considérer en eux-mêmes, mais comparativement avec des écrits datant d'une période suffisamment ancienne pour pouvoir affirmer qu'à cette époque le testateur n'était pas encore malade.

Le second point à considérer est celui des assurances sur la vie. Legrand du Saulle cite le cas d'un malade qui lui fut amené à la période prodromique de la paralysie générale par son frère, auquel il manifesta dès lors ses craintes pour l'avenir, malgré sa parfaite santé physique et intellectuelle apparente. Il apprit plus tard qu'une grosse assurance sur la vie avait été prise au sortir de cette consultation dont les conclusions s'étaient vérifiées peu d'années après. L'importance du diagnostic de l'amnésie dans des cas semblables est donc capitale et les médecins commis par les compagnies d'assurances doivent y porter toute leur attention.

Lorsque le paralytique général a commis un acte qui le rend justiciable des tribunaux, il est naturel de penser à la simulation d'un affaiblissement intellectuel, comme certains criminels cherchent à le faire. Mais s'il est relativement facile de simuler une amnésie tempo-

raire, il est presque impossible, môme pour des gens en connaissant à fond le mécanisme, de simuler l'amnésie progressive.

Ordinairement le simulateur, obéissant en cela aux préjugés du public, feint d'oublier les souvenirs anciens, alors qu'au contraire ceux qu'il doit oublier sont les plus récents. Quand on fait compter le paralytique général jusqu'à un certain nombre, il commence d'une façon régulière et ce n'est qu'au bout d'un certain temps qu'il se trompe, saute des nombres et s'embrouille. Le simulateur voulant tout de suite prouver son trouble intellectuel se trompe dès les premiers chiffres. De plus, clans les actes ordinaires de l'existence, il se comporte d'une façon toute différente. Son amnésie ne se manifeste que lorsqu'on l'interroge, mais clans ses actes on peut dire qu'il oublie d'oublier. Il ne se perd pas quand il va d'un endroit à un autre, il ne néglige pas certains détails de sa toilette, il n'oublie pas l'heure qu'il est, etc.. toutes choses qu'un paralytique général ne manque pas de faire dès qu'il présente de l'amnésie.

Enfin il suffit de soumettre l'individu suspect de simulation h l'expectation pour constater que son amnésie ne progresse pas et n'est pas semblable à elle-même d'un jour à l'autre.

La manière dont les paralytiques généraux et les simulateurs se défendent d'un acte qu'ils ont ou prétendent avoir oublié est toute différente aussi. En général, le paralytique ne nie guère l'acte incriminé, contrairement à ce que fait le simulateur. Mais il a oublié les circonstances qui l'ont précédé et suivi. Il ne sait pas comment il était venu à l'endroit où il l'a commis, ni pourquoi il l'a commis. Il s'embrouille dans ses explications, niaises ordinairement, et ne s'étonne

ÏROUBI, lis

pas de la situation où il se trouve, ne proteste pas de ses bonnes intentions, ne s'indigne pas.

Tout autre est l'attitude du véritable amnésique, de l'épileptique, par exemple. Celui-là dit se rappeler très nettement tout ce qui lui est arrivé jusqu'à un moment donné et à partir de ce moment ne plus savoir ce qu'il a fait, puis avoir repris conscience. Alors, il a été étonné de se trouver dans la situation où il était sans savoir comment il y était arrivé. L'existence de l'épilepsie facilement constatable suffit, du reste, à dissiper les doutes.

Le simulateur raconte simplement qu'il ne se souvient pas de ce dont on l'accuse, et, comme le fait justement remarquer Casper, on doit considérer comme simulateur tout individu dont l'amnésie porte exclusivement sur le fait incriminé, alors que.ses facultés intellectuelles sont indemnes pour le reste et qu'il neprésente, d'ailleurs, aucune affection capable d'entraîner l'amnésie. L'amnésie temporaire exclut, du reste, l'idée de la paralysie générale, et c'est seulement lorsque le simulateur veut faire croire à un affaiblissement intellectuel général qu'il y a lieu de se poser la question.

L'existence des pseudo-paralysies générales, syphilitique, alcoolique et saturnine, est trop controversée pour que nous prenions position ici dans le débat. La question au surplus nous importe peu au point de vue de l'amnésie. Que la syphilis, l'alcoolisme, le saturnisme mènent à la paralysie générale vraie, ou affectent une forme qui simule la paralysie générale, ce n'est pas l'étude de l'amnésie qui fera pencher la balance d'un côté plutôt que de l'autre, et qui pourra servir à nous guider dans le diagnostic.

Dans la paralysie générale développée chez un syphi-

DE LA MÉMO l R E

litique, l'amnésie présente absolument les mêmes •caractères que dans la paralysie générale non syphilitique. Elle est générale, progressive, subit des accélérations sous l'influence des attaques congestives, des attaques apoplectiformes, et ne rétrocède jamais complètement sous l'influence du traitement, même si ce traitement amène une rémission aussi parfaite que possible dans les troubles physiques et intellectuels. 11 en est de ces rémissions obtenues par le traitement, comme de celles qui surviennent spontanément dans la paralysie générale vraie, avec cette différence toutefois que les troubles surajoutés à ceux qui sont liés aux lésions destructives sont beaucoup plus marqués et que, par conséquent, lorsqu'ils disparaissent, la restauration de la mémoire paraît beaucoup plus complète.

L'amnésie de la pseudo-paralysie générale est donc une amnésie organique comme celle de la paralysie générale vraie ; et les lésions dans les deux cas, affectant d'abord les couches superficielles du cerveau avant de gagner la profondeur, et étant diffuses, la dysmnésie n'a aucune raison pour différer d'allures.

Il est cependant un fait anotomo-pathologique qui en modifie la marche : c'est que les lésions sont plutôt méningées que cérébrales. Par conséquent, les éléments de l'écorce sont plus longtemps arrêtés dans leur fonctionnement seul, au lieu d'être altérés organiquement. La dysmnésie, malgré l'extension et la progression des lésions méningées, reste donc plus longtemps à l'état stationnaire que dans la paralysie générale vulgaire, en même temps qu'elle est également plus -u jette à rétrocéder, dès que les lésions méningées sont en voie de régression et rendent ainsi de nouveau possible le fonctionnement des couches superficielles de

T R OU B LES

l'écorce cérébrale. Tant que la dysmnésie esl fonctionuelle, il n'est jj;«s étonnant de la voir disparaître complètement. Du jour, au contraire, où elle persiste après la disparition des autres troubles, on peul affirmer que le cerveau est intéressé, et c'est alors que le degré de la dysmnésie est ulile à considérer pour apprécier l'état organique qu'elle révèle.

En résumé, il n'y a aucun caractère propre à distinguer d'emblée la dysmnésie de la paralysie générale syphilitique de celle de la paralysie générale vulgaire, et la différence d'allures entre les deux tient uniquement aux différences des lésions anatomo-pathologiques qui en sont le substratum.

Il en est de même de la paralysie générale qui se développe chez un alcoolique, et qui prête aux mêmes considérations pathogéniques que la paralysie générale syphilitique. Nous verrons plus loin à propos de l'amnésie de l'alcoolisme chronique, qu'elle peut en imposer pour un début de paralysie générale. Mais quand à l'amnésie chez un alcoolique se joignent des troubles démentiels et des phénomènes somatiques d'ordre paralytique, l'amnésie ne joue plus qu'un rôle bien secondaire dans l'appréciation exacte du pronostic. C'est le traitement qui est la véritable pierre de touche.

La pseudo-paralysie générale saturnine étant encore moins connue dans ses manifestations caractéristiques, si toutefois il en existe, et plus obscure dans son anatomie pathologique, nous nous dispenserons d'en parler ici, l'amnésie ne pouvant nous être, d'ailleurs, d'aucune utilité particulière, soit pour le diagnostic, soit pour le pronostic.

Ce que nous venons de dire de la dysmnésie ûe la paralysie générale peut s'appliquer à toutes les

DIS fi A M K MO 1 R l

démences. Aussi serons-nous très bref sur les démences sénile, alcoolique, épileptique, etc. Nous ne considérerons ici que l'amnésie de la démence sénile qui est le type de l'amnésie lente et progressive survenant sans à coup. Quant à l'amnésie des autres démences, la marche en est influencée absolument de la même manière que dans la paralysie générale : elle progresse en raison directe des lésions organiques, et subit des arrêts ou des rémissions en raison directe également de l'atténuation des troubles fonctionnels surajoutés.

Si nous nous arrêtons sur la démence sénile, c'est dans le seul but d'insister sur la loi de régression de la mémoire qui s'observe chez les vieillards, même en dehors de toute démence, et qui a été particulièrement bien mise en lumière par M. liibot.

Voyons en quoi elle consiste :

1° Les faits récents disparaissent avant les faits anciens. Cela tient à ce que la dégénérescence dont les cellules nerveuses sont le siège empêche les impressions nouvelles de s'y fixer d'une manière durable.

Les images nerveuses, au contraire, ayant déterminé des empreintes plus profondes, des associations dynamiques très stables, résistent naturellement davantage ;. d'autant plus que, d'après ce que nous avons dit de la stratification des souvenirs, il semble qu'elles soient emmagasinées dans les couches les plus profondes de l'écorce, lesquelles sont atteintes les dernières par la dégénérescence organique qui produit la démence.

On constate facilement cette dysmnésie chez les vieillards dès le début de la clémence. Us répètent plusieurs fois la même chose oubliant l'avoir déjà dite : ils ne se rappellent plus qui ils ont vu la veille ou le malin: ils perdent la mémoire des noms propres, des

T ROUI! L E s

dates, etc., tandis que leurs souvenirs de jeunesse paraissenl intacts et le son! en réalité. Aussi est-il naturel qu'ils aiment à en parler, puisque ce sont les plus vivaces et qu'ils se présentenl plus nettemenl à leur esprit.

De cette incapacité à faire de nouvelles acquisitions et à oublier les faits les plus récents résultent une certaine incorrection, un manque de suite dans la conduite, et certains actes contraires aux convenances sociales.

2° Bientôt ce ne sont pas seulement les acquisitions nouvelles qui sont impossibles, les anciennes sont entamées à leur tour. Les connaissances d'ordre intellectuel se perdent peu à peu, les plus complexes avant les plus simples, les plus abstraites avant les plus concrètes; les souvenirs disparaissent en descendant vers le passé.

3° Après les idées s effacent les sentiments, non pas. bien entendu, qu'ils commencent à s'effacer après que toutes les idées ont disparu, mais leur disparition est toujours postérieure comme début à celle des acquisitions intellectuelles. Comme le fait remarquer M. Ribot, il peut sembler étonnant que des états aussi vagues que les sentiments soient plus stables que les idées et les états intellectuels en général. Et cependant cela s'explique, si l'on réfléchit que les sentiments sont ce qu'il y a de plus profond, de plus intime, de plus tenace en nous. Nos sentiments moraux sont, en effet, la base de notre caractère, c'est-à-dire de ce qui imprime à notre personnalité son cachet spécial pour chacun de nous. C'est par eux que se traduit notre réaction aux modifications imprimées à notre personnalité par les phénomènes tant extérieurs qu'intérieurs. Oublier nos senti-

D E LA M É M < 1 l R E

nments, c'esl donc neplus réagir à toutes les impressions ,:|ui nous assaillent : c'est être diminué dans sa personnalité. L'affaiblissement des sentiments indique donc la iésorganisation de notre personnalité.

4° Les acquisitions qui résistent en dernier lien, ce mit les organiques qui, comme nous l'avons vu, se traduisent par des actions automatiques secondaires appartenant au domaine de l'inconscient, ou qui ne ss'accompagnent en tous cas que d'une conscience minima. Cette activité automatique se manifeste presque jusqu'à la fin quelquefois; les déments continuent,, par exemple, à s'habiller, se lever et se coucher, s'occuper à certains travaux manuels dont ils ont l'habitude ancienne, se livrer même à certains jeux qui ne demanildent que peu de raisonnement et de réflexion.

Lorsque chez une personne d'un âge avancé, en dehors de tout accident pathologique, ictus congestif, apoplexie, paralysie, etc. , on constate une dysmnésie qui progresse de la façon que nous venons d'indiquer on a affaire à de la démence sénile. C'est dire que les troubles psychiques, non seulement ne rétrocéderont pas, mais iront toujours en progressant. La dysmnésie sénile est en effet essentiellement progressive et en général régulièrement progressive, à moins d'accidents cérébraux organiques qui peuvent en accélérer l'évolution, cas ddu reste fréquent.

En réalité, il n'y a pas de différence entre celte amnésie de la démence sénile et pelle de la paralysie générale, au point de vue du mode de la désorganisation psychologique et de ses rapports avec les lésions corticales. La marche seule est différente : rapide clans lia paralysie générale, elle est au contraire très lente ildans la démence sénile. Le pronostic, en dehors de la

question de temps, ne peut donc se baser que sur les symptômes concomitants à l'amnésie.

Nous nous en tiendrions là au sujet de la dysmnésie progressive des démences, si nous ne devions pas signaler quelques particularités touchant l'amnésie, dans une variété de démence qui est assez fréquente : La démence épileptique.

La démence épileptique affecte généralement une forme rémittente et l'on voit des épileptiques qui, après avoir paru pendant plusieurs années incapables de tout rapport avec le monde extérieur, recouvrent, au moins en grande partie, leur intelligence lorscpie les paroxysmes, de quelque nature qu'ils soient d'ailleurs, viennent à s'éloigner. Ce fait de rémission des troubles intellectuels tient à la pathogénie même de la démence épileptique. On peut, en effet, lui reconnaîtredeux causes principales d'après l'état anatomo-pathologique qu'on rencontre à l'auLopsie. Dans certains cas on ne trouve aucune lésion anatomique pure. La démence n'est que le résultat de l'épuisement fonctionnel des centres nerveux sous l'influence des paroxysmes réitérés. Dans d'autres cas, au contraire, on rencontre des lésions anatomiques plus ou moins étendues, sclérose, adhérences des méninges, etc., etc., qui expliquent suffisamment la désorganisation psychique par la désorganisation organique.

Mais si, dans le premier cas, nous avons affaire à un trouble fonctionne], l'amnésie sera également fonctionnelle, c'est-à-dire apparente, et par conséquent régressive. Dans le second, au contraire, où il y a destruction réelle des éléments nerveux, l'amnésie est organique, c'est-à-dire vraie, et par conséquent incurable.

Il y a de plus à remarquer ceci dans la démence

DE LA MÉMOIBE

épileptique : à savoir que l'amnésie n'est pas, comme clans la démence sénile, le phénomène capital, frappant dès l'abord l'attention. L'épuisement post-paroxystique porte sur tous les centres cérébraux d'une façon généralisée et non sur un certain nombre plus ou moins grand de points disséminés. Aussi se traduit-il par un affaiblissement, non seulement des fonctions intellectuelles, mais aussi des fonctions motrices et sensitives.

C'est cet affaiblissement général qui frappe l'observateur. D'autre part, tout paroxysme épileptique étant suivi d'amnésie portant sur une période plus ou moins longue, il n'est pas surprenant de voir que, lorsque ces paroxysmes se répètent, ces périodes d'amnésie s'ajoutent les unes aux autres, de sorte que, dans les états de démence épileptique, on peut rencontrer trois sortes d'amnésies.

D'abord l'amnésie liée aux paroxysmes, temporaire et permanente; ensuite l'amnésie fonctionnelle liée à l'épuisement général des centres nerveux qui n'ont pas le temps entre deux paroxysmes de recouvrer leur intégrité, amnésie apparente, générale, progressive et régressive, relativement curable ; enfin l'amnésie organique liée aux lésions corticales qu'entraînent à la longue les paroxysmes épileptiques, laquelle est vraie, générale, progressive, non régressive et incurable.

En somme, au point de vue clinique, l'amnésie dans la démence épileptique n'occupe qu'un rang très secondaire. Aussi l'a-t-on peu relevée et, en raison desrémittences qu'elle offrait, avait-on cru à une conservai ion relative de la mémoire dans la démence épileptique, contrairement à ce qui existe dans les autres démences. Nous avons vu à quoi tenaient ces rémissions et que lorsqu'il y a démence vraie, c'est-tà-dire organique, la

TB0UBLES

mémoire est aussi altérée que dans les autres démences. Mais, de plus, l'amnésie de la démence épileptique nlattire pas l'attention parce qu'elle se confond avec l'affaiblissement général de toutes les fonctions cérébrales, au lieu de se montrer à l'état en quelque sorte isolé comme au début des autres démences, aussi bien de celle de la paralysie générale que de la démence sénile. Elle n'a donc pas d'intérêt diagnostique. Quant au pronostic, elle n'a guère plus de valeur, car il est impossible, au moins dans l'état actuel de nos connaissances, de savoir si on a affaire à de l'amnésie fonctionnelle ou organique, puisque, même par les autres symptômes somatiques, le diagnostic entre les deux formes de démence épileptique ne se fait guère qu'à l'autopsie.

Nous allons maintenant étudier les dysmnésies liées aux infections et intoxications chroniques.

Parmi les infections chroniques, une seule mérite d'attirer notre attention au point de vue qui nous occupe : c'est la syphilis.

Nous avons étudié l'amnésie dans la paralysie générale vraie et dans laparalysie générale syphilitique. Nous avons vu qu'elle ne différait guère d'un cas à l'autre, si ce n'est sous le rapport des rémissions plus fréquentes et plus durables clans le second cas que dans le premier, mais qu'au point de vue du pronostic définitif la conclusion était la même : incurabilité.

Nous allons examiner maintenant l'amnésie liée à la syphilis cérébrale proprement dite. C'est elle que M. le professeur Fournier 1 a désignée sous le nom d'amnesifi

\. Fournier, Syphilis cérébrale.

DE LA MÉM0IBE

syphilitique, lequel implique l'existence de caractères spéciaux à celle forme d'amnésie. Nous niions voir si cela est justifié.

(Test dans la première variété de la forme mentale de la syphilis, variété caractérisée par de la dépression intellectuelle, que se rencontre l'amnésie.

Elle se produit de trois façons différentes : 1° le pins souvent c'est un affaiblissement graduel progressif de la mémoire. C'est une dysmnésie qui n'a aucun caractère spécial, qui est générale et obéit à la loi de régression; 2° moins fréquemment l'amnésie survient et s'accroît par saccades, à la suite d'ictus congestifs, de crises apoplectiformes ou d'accès épileptiques. Nous devons faire remarquer, comme nous l'avons fait pour la paralysie générale, que, dans ces cas, il y a lieu de distinguer l'amnésie de l'attaque et l'amnésie liée aux phénomènes permanents, l'une étant limitée, et l'autre progressive; 3° enfin, mais exceptionnellement, l'amnésie complète peut survenir brusquement (ictus amnésique de Fournier). Mais, dans les cas cités, la mémoire était déjà affaiblie antérieurement.

En somme, l'amnésie syphilitique n'a aucun caractère psychologique qui permette par son seul examen de porter le diagnostic de syphilis. Il en est un cependant fourni par son évolution sous l'influence du traitement. Quel que soit son mode d'apparition, si on n'institue pas de traitement spécifique, elle progressera fatalement. Par le traitement spécifique, au contraire, on obtient souvent sa régression. C'est donc une dysmnésie à la fois progressive et régressive, par conséquent curable. Cette curabilité sous l'influence du traitement est en même temps une indication pour le diagnostic et le pronostic. C'est, du reste, le cas de presque toutes les

TROUBL ES

manifestations syphilitiques. L'amnésie de la syphilis cérébrale se distingue en cela de celle de la paralysie générale syphilitique qui est incurable. et jamais complètement régressive. Nous avons vu pourquoi; n'insistons pas.

La pierre. le touche dans l'amnésie syphilitique, c'esl donc le traitement, et lorsqu'on se trouvera en présence d'un état do dépression intellectuelle avec amnésie progressive, il y aura toujours lieu d'instituer le traitement spécifique. Ce sera le seul moyen de savoir si on se trouve en présence d'une amnésie syphilitique simple ou d'une amnésie liée à la paralysie générale, ordinaire ou syphilitique. GeLte dernière offre, en effet! de nombreuses ressemblances avec la syphilis cérébrale simple, car elle est surtout caractérisée au point de vue intellectuel par un état d'hébétude avec excitation, sans cette satisfaction, ce délire mégalomaniaque des vrais paralytiques généraux. Mais, si elle est plus améliorable que la vraie paralysie générale, elle n'est guère plus curable- en réalité.

Dans ces cas on a affaire à une amnésie générale parce que les lésions sont diffuses. Or, le plus souvent, les lésions syphilitiques cérébrales sont circonscrites ou du moins partielles. A ces lésions partielles s'ajoutent au bout d'un temps plus ou moins long des lésions banales secondaires. Il faut tenir compte de ces deux facteurs dans la pathogénie de l'amnésie.

En réalité, l'amnésie dite syphilitique est due surtout, lorsqu'elle est générale, à ces lésions banales surajoutées. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce qu'elle n'ait pas de caractères différents de l'amnésie des démences ordinaires, dues comme point de départ à une hémorrhagie ou un ramollissement cérébral.