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Localisées, les lésions ne peuvent entraîner que des amnésies partielles, etc'est, en effet, ce qui se passe fréquemment pour la syphilis où l'aphasie et les paralysies par lésions corticales sont très fréquentes. Mais si , ,■> amnésies partielles d'origine syphilitique ont par cela même une plus grande tendance à rétrocéder sous l'influence du traitement spécifique institué à temps, il s'en faut que la restauration ad integrum soit la règle. Il en reste toujours quelque chose : ce qui revient, c'est ce qui était sous la dépendance des troubles fonctionnels et congestifs ; ce qui subsiste, c'est ce qui correspond aux destructions des éléments nerveux.

Au point de vue du pronostic, l'amnésie dans la syphilis cérébrale est toujours grave, car c'est dans les formes intellectuelles qu'on a le moins de chances de régression complète. Lorsque la dysmnésie survient, en effet, c'est que la lésion est généralisée, et si, après régression thérapeutique, il persiste des troubles de mémoire, c'est que les lésions ont été destructives et laissent, par conséquent, des épines qui seront le point de départ un jour ou l'autre de nouveaux accidents.

De toutes les intoxications chroniques, la plus importante, tant par sa fréquence que par la multiplicité des troubles qui en résultent, c'est Valcoolisme. Nous étudierons ici pour le moment la dysmnésie liée «à l'alcoolisme chronique, laissant pour plus Lard l'amnésie qui accompagne et suit les accidents aigus de l'alcoolisme, et qui forment deux troubles complètement distincts au point de vue clinique et psychologique. Mais dans l'alcoolisme chronique même, à côté de la dysmnésie progressive qui l'accompagne, il y a lieu de distinguer, croyons-nous, une amnésie temporaire qui est liée aux paroxysmes aigus de l'intoxication : par exemple, à la

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suite du delirium tremens. L'amnésie, pendant le délire alcoolique, esl nu autre côté <\r la question à examiner et non \c moins intéressant au poinl de vue pratique. L'amnésie peut être constatée chez les alcooliques chroniques comme premier phénomène apparenl de leur intoxication. Beaucoup d'alcooliques chroniques ne s'enivrant jamais, le sont en quelque sorte a l'étal latent, ét, en tous cas, ne son-cul pas à attribuer à l'alcool qu'ils ingèrent les troubles qu'ils éprouvent, par cette seule raison qu'ils ne boivent jamais jusqu'à l'ivresse. La constatation de l'amnésie peut donc être très utile dans certains cas d'affaiblissement intellectuel pour établir un diagnostic et porter un pronostic C'est ce qu'on voit par exemple fréquemment chez des gens du monde qui boivent toujours avec excès, soit par habitudes de vie, soit pour s'exciter aux travaux intellectuels, absorbant de l'alcool comme d'autres prennent de la morphine.

Dans ce cas, l'amnésie porte surtout sur les mots et frappe moins les idées. On constate cependant que ces sujets, dont la mémoire est encore en apparence assez bonne pour les notions intellectuelles passées, sont li és rebelles à de nouvelles acquisitions de notions abstraites.

De plus, contrairement à ce qui se passe dans les démences organiques, les souvenirs anciens sont plutôt effacés que les récents. C'est un point très important à retenir. Mais ce n'est pas à dire que ce soient les souvenirs les plus anciens qui disparaissent les premiers : ce ne sont que des souvenirs relativement anciens. L'explication qu'on peut proposer de cette particularité et que nous ne donnons que comme une hypothèse est la suivante.

L'alcool agit de deux façons sur les centres nerveux.

Il excite momentanément les cellules cérébrcales et leur permet, par conséquent, d'emmagasiner certaines impressions que, sans cet excitant, elles seraient incapables de fixer. Or, celle incapacité tient à une altération dynamique, une sorte de torpeur des éléments nerveux, altération qui va augmentant lentement et progressivement, mais qui, à la longue, finit par devenir organique. Cette altération organique provient principalement de la nutrition défectueuse produite par une circulation troublée dans sa régularité par les lésions alcooliques des vaisseaux.

Ces deux ordres de troubles, — excitation et épuisement, — se superposent en même temps. Sous l'influence de l'alcool nouvellement ingéré, les cellules récemment impressionnées, — et où, grâce à l'excitation alcoolique, les images se sont fixées assez vivement, — fonctionnent de nouveau. Mais les images qui se sont fixées autrefois, en dehors de toute excitation alcoolique, ont perdu d'abord leur intensité et lorsqu'est arrivée l'époque où les images ne pouvaient plus se fixer que sous l'influence de l'excitation artificielle produite par l'alcool, cette excitation elle-même n'était pas suflisanle pour réveiller ces images trop affaiblies. Tant que l'alcoolique continue à s'alcooliser, falcool qu'il ingère ne pourra donc réveiller que les images relativement récentes fixées grâce à falcool. Quant aux anciennes, elles sont toutes atténuées aussi loin qu'on remonte, mais on se trouve là en présence de la loi de régression et on constate que les souvenirs tout à fait anciens sont, au contraire, beaucoup mieux conservés que les moins anciens. De sorte que l'amnésie paraît porter sur une période intermédiaire aux souvenirs anciens et aux souvenirs récents. Cela tient tout sim-

plement à, ce que les souvenirs récents peuvenl être réveillés par l'alcool. Dèsqu'on le supprime, on se trouve en présence d'une dysmnésie générale, qui n'a plus rien 'I'' particulier, si ce n'est peut7être qu'elle porte plus

SIU' Ies ts que sur les idées, comme nous l'avons dit

pins haut.

Cette dysmnésie est tout d'abord fonctionnelle, et il suffit de laisser l'alcool s'éliminer pour voir la mémoire se restaurer complètement. II est un caractère sur lequel on n'attire pas l'attention dans l'amnésie des alcooliques et qui apparaît cependant d'une façon très nette dans les paroxysmes délirants qui surviennent au cours de l'alcoolisme chronique et qui en montre bien la nature fonctionnelle : c'est le défaut d'ordre de cette dysmnésie, en réalité progressive cependant.

Nous venons de voir qu'elle semblait déjà échapper à la loi commune par la conservation des souvenirs récents de préférence à de plus anciens. Mais lorsque les troubles intellectuels sont plus accusés, on constate une véritable incohérence amnésique. Des souvenirs disparus aujourd'hui réapparaissent demain et réciproquement. C'est tantôt l'amnésie des mots, tantôt celle des idées, tantôt celle des sentiments qui prédomine. Et ce qui frappe plus encore, c'est le défaut de localisation. L'amnésie des alcooliques chroniques est, par excellence une paramnésie de localisation et de certitude, évidente surtout pendant la convalescence. Ils sont incapables de préciser s'ils ont rêvé.ou non et à quelle époque se sont passés les faits dont ils retrouvent le souvenir.

L'ordre dans lequel se fait la restauration est très intéressant : c'est d'abord le souvenir du fait lui-même, puis la certitude du fait, enfin sa localisation. Ceci montre que la certitude du fait n'a pas besoin, pour

exister, de sa localisation précise dans le temps. La paramnésie de certitude n'est pas subordonnée à celle de localisation. Et cela se comprend puisque, étant donné nn fait, onpeutavoirà le localiser ou non, suivant .qu'on a la certitude qu'il vous est réellement arrivé ou non. La localisation dans le temps suppose donc au contraire logiquement la certitude. La clinique confirme ici nos présomptions philosophiques.

L'amnésie qu'on observe dans le cours du délire alcoolique est donc essentiellement fonctionnelle et curable, par conséquent, si profonde, si étendue qu'elle soit, lorsqu'on la constate au début. Mais, dès les premiers temps de la suppression, le retour delà mémoire se manifeste, et ce qui frappe à côté de l'amnésie proprement dite, c'est la paramnésie de certitude, à propos des conceptions délirantes. Lorsqu'à de l'amnésie générale on voit s'ajouter de la paramnésie, on peut presque affirmer que la mémoire se restaurera complètement et, dès le début, pronostiquer la guérison.

Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Lorsque l'action de l'alcool a été trop prolongée, il n'y a plus seulement altération dynamique des élément nerveux, il y a lésion organique ; et l'amnésie qui en résulte a forcément les caractères de l'amnésie organique, c'est-à-dire qu'elle n'est pas régressive et est, par conséquent, incurable. C'est alors à une véritable dysmnésie que l'on a affaire, dysmnésie progressive, générale, en tout point semblable à celle des démences et en particulier de la paralysie générale.

Elle s'accompagne alors, dans ce cas qu'on a qualifié de pseudo-paralysie générale alcoolique, d'une hébétude intellectuelle et morale semblable à celle de la paralysie générale syphilitique. C'est à elle, tant la ressemblance

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est frappante, qu'on doit songer tout desuite en présence d'une dysmnésie progressive quand on a éliminé la paralysie générale vraie et la syphilis cérébrale à forme de paralysie générale ou non.

Toutefois, même lorsque l'alcoolisme chronique revêt la l'orme «le la paralysie générale, il ne faul pas déses pérer de la guérison par la seule raison qu'on constate de la dysmnésie régulièrement progressive. La seule I u'erre de louche est le traitement, la suppression méthodique d'alcool. Souvent alors on verra la paralysie générale alcoolique disparaître. Cela tient à ce que les troubles intellectuels et, en particulier, l'amnésie avec toutes ses conséquences esl liée, dans ces cas, non pas à l'altération dynamique des cellules par l'alcool seulement, mais encore par tous les troubles circulatoires et la congestion des méninges.

Cependant il faut être très réservé dans son pronostic avant le contrôle de la thérapeutique, car ces lésions banales, purement congés tives et ne réagissant sur les cellules nerveuses qu'au point de vue fonctionnel, peuvent avec le temps devenir destructives de la substance cérébrale: telles sont, par exemple, les adhérences si fréquentes de la pie-mère avec l'écorce cérébrale, ou les petits foyers de ramollissement qui se produisent par suite de la thrombose des artérioles cérébrales sclérosées et athéromateuses. Peu importe alors que l'alcool soit supprimé.

Ces lésions continuent à évoluer pour leur propre compte et entraînent avec elles la démence, clémence simple et qui n'emprunte aucun caractère à son origine alcoolique.

Il n'y a pas, dans ces cas, de diagnostic à faire d'après l'amnésie qu'on constate, et ce n'est que par sa tendance

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à la curabilité ou à Pincurabilité qu'on peut porterie pronostic dans chaque cas particulier.

En résumé, la dysmnésie clans l'alcoolisme chronique lorsqu'elle est progressive est toujours grave, car si elle peut quelquefois être fonctionnelle, et par conséquent curable, elle est le plus souvent organique et par conséquent incurable.

Seulement on observe ici ce qu'on observe clans la paralysie générale syphilitique et pour les mêmes raisons : des rémissions sous. l'influence du traitement. Ces rémissions ne sont jamais complètes qu'en apparence pour la dysmnésie. Il n'y a et il ne saurait y avoir que les troubles fonctionnels qui disparaissent complètement, mais on conçoit que, lorsque les troubles organiques sont encore très limités, ils soient effacés par les autres. 11 est cependant très important de ne pas s'en rapporter à un examen psychologique superficiel. De la constatation d'amnésie permanente après la disparition de tous les accidents psychiques etsomatiques chez un alcoolique chronique, résulte, en effet, cette conclusion pratique que le cerveau est atteint organiquement et que tôt ou tard les lésions qu'il présente, si légères qu'elles soient pour le moment, évolueront pour leur comptesoit spontanément par le fait de la sénilité qui trouvera là un locus minoris resistentiœ, soit sous l'influence de nouveaux excès alcooliques ou de toute autre cause capable de donner à ces lésions une nouvelle extension. Si le pronostic immédiat peut être relativement assez bon, le pronostic éloigné est donc des plus sombres. C'est la démence presque certaine.

Il est indispensable de s'enquérir de l'état mental du sujet au moment où il a commencé à boire. Cette enquête, toujours nécessaire cpiand on se trouve en pré-

sence d'une amnésie, est importante surtout lorsque, comme ici, elle peut appartenir à deux affections dissemblables et de pronostic absolument différent : la paralysie générale et l'alcoolisme chronique. Or il peu! arriver, et il arrive en réalité assez souvent, qu'un paralytique général se mette à boire au début de sa paralysie. Si on ne tient pas compte des troubles mentaux et, en particulier, de l'amnésie qu'il présentait avant d'avoir commencé à boire, on croira être en présence d'un simple alcoolique vraiseml lia blement curable, étant donné le peu d'ancienneté de son alcoolisme. En réalité l'amnésie qu'on constatera sera celle de la paralysie générale et non une amnésie alcoolique. La connaissance exacte de l'évolution de l'amnésie est donc ici de première importance pour le diagnostic et le pronostic.

Nous ne traiterons pas ici la question de l'amnésie temporaire consécutive au delirium tremens, nous réservant de nous en occuper en même temps que de celle de l'ivresse.

Quelques mots maintenant de l'amnésie dans l'alcoolisme chronique au point de vue médico-légal.

D'après ce que nous avons dit, à savoir que dans l'amnésie alcoolique les souvenirs récents sont conservés de préférence aux anciens, il résulte que les sujets ont le souvenir des actes commis par eux et que, si la question de responsabilité se pose, ce n'est pas à cause de l'amnésie qu'ils présentent.

Mais le plus souvent le délit ou le crime a été commis pendant un paroxysme alcoolique, et alors le sujet peut , en effet, ne pas se rappeler ce qu'il a fait. Il ne s'agit plus, dès lors, d'alcoolisme chronique, mais d'alcoolisme aigu, question que nous examinerons plus loin.

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Un autre ras peut se présenter : c'est celui où le malade a agi sous l'influence d'hallucinations. Mais ordinairement il en a conserve le souvenir.

Enfin il peut avoir agi pendant la période de démence et, dans ce cas, l'amnésie ne joue pas un grand rôle dans l'appréciation de l'acte. C'est la démence qui est tout.

Dans l'alcoolisme chronique, lorsqu'un sujet a commis un acte sans être en état d'ivresse, de délire ou de démence, il doit être regardé comme un simulateur s'il dit ne pas se rappeler cet acte. On démasque, du reste, cette simulation de la façon dont nous l'avons dit pins haut à propos de la paralysie générale.

Nous arrivons maintenant cà des intoxications moins fréquentes et dans lesquelles surtout l'amnésie n'offre ni la môme fréquence, ni la même intensité, ni les mêmes caractères et n'a, par conséquent, qu'une importance secondaire. Ces intoxicationspeuvent être rangées en deux groupes, où il y a d'ailleurs dysmnésie progressive, mais avec des différences.

Dans le premier groupe, la dysmnésie ne disparaît pas momentanément sous l'influence de l'ahsorption du toxique ; elle disparaît seulement par sa suppression, à la condition toutefois que son action n'ait été ni trop prolongée, ni trop intense. Telle est la dysmnésie qui se produit à la longue sous l'influence du mercure, de l'arsenic, du plomb, du sulfure de carbone, de la ciguë et de la belladone.

Dans le second groupe, les agents loxiques. tout en amenant une dysmnésie progressive, réveillent momentanément la mémoire lorsqu'ils sont absorbés ; et leur suppression la rétablit complètement. Dans ce

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groupe se rangent l'opium, la morphine, le tabac, le haschich et le chloral.

Les intoxications du premier groupe nous occuperont peu. L'amnésie n'y a que peu d'importance comparativement aux autres troubles et est, du reste, mal connue. Les cas de dysmnésie due au mercure son1 rares, et elle ne survient que dans la cachexie. L'amnésie peut s'y montrer d'une façon partielle, sous forme d'aphasie, mais ordinairement c'est à une amnésie progressive qu'on a affaire, amnésie qui disparaît en général par l'élimination du mercure, si toutefois le sujet n'est pas arrivé à la période de cachexie, dans laquelle on constate alors de l'affaiblissement non seulement de la mémoire, mais de toutes les facultés.

Les exemples d'amnésie par intoxication arsenicale sont encore beaucoup plus rares.

La dysmnésie qui accompagne Yencéphalopathie saturnine est, au contraire, chose commune. Dans certains cas même, étant donné l'hébétude dans laquelle sont plongés les malades, on peut penser à une paralysie générale, et, de fait, on a décrit une pseudoparalysie générale saturnine, comme on en a décrit une alcoolique. On peut présenter à son sujet les mêmes observations qu'à propos de l'alcoolisme, avec celte différence toutefois qu'elle est moins bien connue, moins bien établie, étant beaucoup plus rare. Par la suppression du plomb, la dysmnésie et le délire qui coïncide parfois avec, peuvent disparaître. Mais le plus souvent il reste un affaiblissement intellectuel qui porte surtout sur la mémoire. Cela n'est pas surprenant lorsqu'on voit les troubles moteurs persister quelquefois indéfiniment chez les saturnins, même soustraits complètement à l'action du plomb. Il est

vraisemblable a priori d'admettre que la lésion des centres nerveux n'est pas plus sujette à restauration complète que celle des nerfs.

A côté de la dysmnésie progressive on peut aussi observer une amnésie simple à la suite des accidents aigus du saturnisme. J'en ai moi-môme observé un assez beau cas. Le malade atteint d'encéphalopathie aiguë, à laquelle il faillit du reste succomber, sortit peu à peu de l'état demi-délirant et d'hébétude dans lequel il était plongé. Mais il avait perdu le souvenir de sa maladie. Étant donné l'hébétude qui caractérise l'encéphalopathie saturnine, et dans laquelle les malades sont incapables d'attention, il est naturel que les images, se fixant peu clans des cellules cérébrales atteintes organiquement, ne puissent pas réapparaître plus tard, ce qui explique facilement l'amnésie consécutive.

L'amnésie peut aussi se rencontrer dans l'intoxication par le sulfure de carbone. Elle peut même y être excessivement marquée, témoin cet ouvrier, cité par M. Marche, qui oubliait l'endroit même où il venait de poser son outil un moment auparavant. Cette dysmnésie se rapproche beaucoup par ses caractères de celle de l'alcoolisme. D'après les observations publiées, elle paraîtrait même plus curable, et la guérison assez rapide par la suppression de l'intoxication.

Nous ne dirons rien de l'amnésie par la ciguë et la belladone qui n'offrent aucun intérêt.

Le second groupe a beaucoup plus d'importance à tous égards que le premier. La plus fréquente des intoxications qu'il renferme est, sans contredit, le morphinisme.

Toutes les facultés intellectuelles s'affaiblissent sous L'influence de la morphinisation prolongée. La mémoire

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se prend la première, souvent de très bonne heure, et en tous cas finit par s'altérer tôtoutard. Le malade, le remarquant lui-même, augmente sa dose de morphine, et sons celle influence la recouvre momentanément. Mais le moment arrive vite où des doses de plus en plus

élevées ne suffisent plus à la maintenir, et o(

observe non seulement une diminution relative, mais encore une diminution absolue, qui ne va qu'en s'aggravant. L'ordre dans lequel les souvenirs se perdent est le mê me que dans les démences : ce son t d'abord les souven irs récents, puis les anciens qui disparaissent. Au début, cette dysmnésie peut entraîner des erreurs qui pourraient en imposer pour la paralysie générale, n'étaient la connaissance de l'intoxication d'une part, et de l'autre, l'absence de ces actes si spéciaux aux paralytiques, que nous avons mentionnés.

Enfin il est un fait à remarquer. Au lieu de voir immédiatement revenir la mémoire dès la suppression de la morphine, on voit, au contraire ses troubles s'aggraver d'abord. Puis elle se relève et retrouve alors toute sa vigueur.

Le pronostic de l'amnésie morphinique n'est donc pas plus grave que celui de n'importe quel autre trouble morphinique, et il est exceptionnel qu'elle subsiste d'une façon permanente et soit incurable, à moins, bien entendu, que l'intoxication ne continue.

L'intoxication par l'opium, le haschich, le chloral amène une dysmnésie progressive analogue. Toutefois elle en diffère en ce que les troubles de la mémoire ne paraissent plus au premier plan et se confondent avec la faiblesse intellectuelle qui survient en même temps. En outre l'état d'excitation produit par ces substances n'est pas semblable à celui de la morphine. Celle-ci a

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ipour résultat de maintenir ou de ramener le sujet dans su n état normal. Les autres, au contraire, le plongent dans un état spécial, une sorte d'ivresse, qui, tout en exaltant ses facultés, esl différent de l'état normal et ne le laisse pas à même d'en tirer un profit pratique i comme le fait le morphinomane.

Ces dernières intoxications chroniques, extrêmement fréquentes dans certains pays, sont rares chez nous. On : a étudié surtout les intoxications aiguës par ces sub- ■ stances et en particulier par le haschich A faihle dose cette dernière substance excite toutes les facultés. A forte dose elle détermine au contraire l'affaiblissement i intellectuel et l'amnésie, mais d'une manière passagère, i Par un usage prolongé elle mène à l'abrutissement comme l'opium, et à une véritable démence incurable.

Toutes ces intoxications, en somme, après avoir déterî miné de simples troubles fonctionnels, comme le prouve I la restauration rapide de la mémoire par le fait de i l'abstinence, peuvent aboutir cependant à des lésions cérébrales organiques analogues à celles de la démence et entraînant, par conséquent, des phénomènes irréparables.

L'amnésie qu'elles produisent n'a rien de spécifique et, d'après son examen, on ne peut conclure à sa cause. lEn outre l'opium, le haschich et le chloral n'agissent ipas d'une manière isolée sur la mémoire, ou tout au i moins d'une façon prédominante, comme par exemple I l'alcool et la morphine. L'amnésie perd donc ici consii durablement de sa valeur.

Il n'en est pas de même du nicotisme. Le tabac a été i réputé de tout temps pour agir d'une façon toute spé-