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Un deuxième mécanisme régulateur consiste, en effet, en la substitution de l'ammoniaque aux bases organiques : c'est, pour certains, le processus le plus fréquent. Ainsi, dans la pluspart des ‘cas, la présence d'ammoniaque suppléerait à la formation d'ions hydrogènes ou à la substitution d'ions potassium.

Quand, enfin, ces divers processus sont débordés par l'apport de radicaux acides, le rein fait appel, en dernier recours, au bicarbonate plasmatique pour les neutraliser et ensuite les éliminer : de leur diminution résulterait l'apparition des premiers signes d'acidose. Cependant, les reins auront auparavant développé leurs processus normaux de régulation: mais tandis que la mise en jeu pulmonaire est immédiate, les reins demandent trois à cinq jours pour développer un phénomène compensateur, qui sera alors cinq à dix fois plus important que normalement.

c} Régulation électrolytique.

Le sodium étant le cation principal, sa réabsorption est primordiale. En effet, 99 % de ces éléments contenus dans l'ultra-filtrat sont repris par le courant sanguin. Les 4/5 sont réabsorbés dans le tubule proximal par un mécanisme actif dans lequel la réabsorption hydrique n'est que secondaire et isotonique. Ce phénomène dépend donc essentiellement des processus de filtration glomérulaire. Dans le tubule distal, au contraire, nous l'avons vu, se déroule une réabsorption facultative en rapport avec la réqulation acido-basique et l'intervention endocrinienne.

La réabsorption du chlore dépend de la réabsorption du sodium et survient dans les tubules proximaux et distaux au même pourcentage que ce dernier. Cependant, il n'y à pas ici, non plus, de sécrétion chlorée obligatoire. Par ailleurs, et cela se comprend, l'importance des substitutions d'ions H (4) ou K (+), lors des échanges acido-basiques, joue un rôle certain dans l'élimination chlorée.

L'excrétion de ces divers électrolytes est donc soumise à deux facteurs : régulation acido-basique et phénomène neuro-endocrinien. Ces derniers agissent tout d'abord sur les fonctions gloméruläires par les variations du flot circulant-rénal dont ils sont responsables : cette action s'exercerait essentiellement au niveau de la corticale, zone dont la vascularisation est relativement indépendante de celle de la médullaire (Trueta). D'autre part, les

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diverses réabsorptions facultatives sont des phénomènes cellulaires et de ce fait dépendent d'une régulation endocrinienne. L'hormone anti-diurétique, selon certains auteurs, augmenterait l'excrétion des chlorures s'opposant ainsi aux corticoïdes surrénaux. Ces derniers, en particulier minéralo-corticoïdes (aldostérone, désoxycorticostérone) et, pour une certaine part, gluco-corticoïdes entraînent une importante réabsorption du chlore et du sodium. L'aldostérone est ici 25 fois plus active que la désoxycorticostérone et n'entraîne pas, comme cette dernière, des accidents de rétention hydrique : son action serait donc plus physiologique.

d) Fonctions rénales dans la première enfance.

Bien que les reins du nouveau-né soient morphologiquement entièrement développés, leur maturité fonctionnelle n'est pas complète avant le vingtième ou vingt-quatrième mois. Malgré ces déficiences fonctionnelles, l'activité rénale, au début de la vie, est suffisante, à la condition cependant qu'il n'y ait pas de stress : le déséquilibre métabolique qui en résulte déborderait les possibilités rénales. Les prématurés, nés avant la trente-cinquième semaine de gestation, sont encore plus désavantagés : car, à cette période, les reins n'ont pas atteint leur maturité anatomique.

De nombreux auteurs se sont penchés sur ce problème. Selon Heller, Barnett, Hill, Smith ou Royer, un enfant nouveau-né ne peut éliminer rapidement une surcharge hydrique : ce n'est qu'au bout du troisième jour que ce pouvoir de dilution se développera progressivement. Lors d'un apport exagéré d'électrolytes, cet enfant, durant la même période, ne pourra excréter d'urine hypertonique : Barnett à, en effet, montré que la concentration urinaire à cet âge ne dépasse pas 778 milliosmols : c'est vers 2 mois seulement que celle-ci sera de 1400 milliosmols comme chez l'adulte.

. Parmi les diverses fonctions rénales, on observe une diminution de la filtration glomérulaire surtout nette dans les phénomènes de réaction à l'agression. Ce n'est que vers la dixième semaine pour les uns, ou six mois pour les autres que serait atteinte la maturité adulte. La plupart des auteurs mettent en cause ici une diminution du flux rénal effectif. Au niveau des tubules, nous l'avons vu, les phénomènes sont qualitativement primordiaux : or, il est un fait remarquable : le nourrisson n'excrète pas de phosphates, ce qui constitue un handicap sérieux dans la régulation acido-basique ;