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. A . e La + potassium entraîne-t-il une alcalose par excrétion exagérée de chlore ?

Berliner, Black, Greder et Mach ont étudié les mécanismes chimiques de l'excrétion rénale des électrolytes. On admettait généralement que la filtration glomérulaire, la réabsorption et la sécrétion tubulaire étaient également mises en jeu par des processus normaux d'élimination du potassium : les quantités ainsi excrétées représentaient 5 à 40 % des quantités filtrées. Plus récemment, on à pu montrer que le potassium de l'ultra-filtrat était entièrement réabsorbé et que la kaliurie définitive était uniquement le résultat de la sécrétion tubulaire. L'hypothèse suivante expliquerait ainsi les phénomènes biochimiques qui se déroulent au niveau du tubule : normalement l'acidification des urines est le résultat d'un échange d'ions sodium et hydrogène : grâce à l'action de l'anhydrase carbonique il y a formation intra-cellulaire de CO*'H? qui sera immédiatement dissocié : l'ion H* gagnera la lumière tubulaire, s'y combinera avec les radicaux acides de l'urine qui seront alors éliminés sous forme d'acide titrable. L'élément CO? HT formera avec le sodium libéré lors de cette première réaction, des bicarbonates qui seront repris par le torrent circulatoire.

Lors d'une alcalose primitive par surcharge en bicarbonate ou . lors d'une alcalose secondaire à une hypochlorémie, on observera une inhibition partielle de ces processus : le sodium sera éliminé en plus grande quantité et il y aura absence de libération d'H* du fait de la surcharge en CO'H Na ; l'hydrogène sera alors remplacé par du potassium dans les réactions rendues nécessaires ai la présence d'acides libérés par la réabsorption obligatoire du sodium.

Par contre, en cas d'hypokaliémie primitive la quantité de potassium disponible est insuffisante : l'ion H* sera alors formé en plus grande quantité, d'où acidification des urines, réabsorption plus importante de sodium et de bicarbonate, alcalose. C'est ainsi que s'explique le paradoxe constitué par une urine acide lors d'une alcalosè hypokaliémique.

Roberts donne à ce dernier phénomène une autre explication. Selon lui, l'hypokaliémie entraînerait l'alcalose par le processus suivant : si, dit-il, dans ces conditions, l'urine est acide c'est qu'elle contient peu de bicarbonate ; la loi de Darrow appliquée à la cellule tubulaire, montre qu'une déperdition primitive de potassium

: — Il —

entraîne une chute du pH intra-cellulaire : la réabsorption du bicarbonate serait alors véritablement potentialisée, entraînant une alcalose sanguine : l'apport du chlorure de potassium, supprimant l'acidose intra-cellulaire corrigerait les troubles.

Le mécanisme de la chloropénie secondaire à l'alcalose hypokaliémique a été diversement interprété : anciennement Elman, Hollender pensaient que, lors d'une surcharge en bicarbonate, le sodium passait dans les cellules : le chlore ainsi libéré était éliminé dans les urines où il se combinait avec une base, potassium ou ammonium. Selon Darrow, nous l'avons vu, cette chloropénie résulterait directement de l'hypokaliémie et du déficit de la réabsorption rénale. Or, Greder, Roberts, affirment au contraire avoir constaté, dans ces cas, une rétention chlorée qui, jointe à une relative rétention de sodium, entraînerait une extension du liquide extra-cellulaire : l'hypochlorémie, dans ce cas, ne serait donc pas due à une fuite du chlore mais simplement à sa dilution dans le secteur extra-cellulaire. Ainsi donc, ce syndrome d'alcalose hypokaliémique et hypochlorémique trouve son explication dans ces trois circonstances différentes que sont l'alcalose primitive par surcharge en bicarbonate, l'alcalose secondaire à une déperdition chlorée et l'hypokaliémie primitive.

2. Cliniquement, cet état d'alcalose est caractérisé par un ralentissement du rythme respiratoire dont le but est de conserver une tension d'acide carbonique parallèle à l'élévation de la réserve alcaline. Il s'y joint des signes neurologiques : fourmillements, tétanie et même convulsions : ils résultent le plus souvent de la rupture de l'équilibre ionique nécessaire à l'excitabilité neuro-musculaire et d'un certain degré d'œdème cérébral. En effet, à cette alcalose s'associe le plus souvent une déshydratation avec hypoosmie ; les pertes sont en général isotoniques mais l'apport hydrique, quoique restreint, est pauvre en électrolytes. Par ailleurs, les reins réabsorbent une quantité importante de sodium qui, du fait de l'isotonie de ce phénomène, implique une réabsorption hydrique plus abondante que normalement. Il s'en suit donc une expansion relative du secteur extra-cellulaire : les pertes hydroélectrolytiques ainsi que le passage intra-cellulaire du sodium aggraveront l'hypoosmie, dont le tissu cérébral sera le premier à souffrir: un cercle vicieux pourra alors s'établir : l'hypertension intra-cranienne entraînera, en effet, des vomissements qui, par retour, aggraveront le syndrome.

Deux circonstances, particulièrement fréquentes en chirurgie infantile, seront à même de réaliser un tel syndrome : les vomissements incoercibles- tels qu'on les rencontre dans la sténose du pylore, par exemple, et les hypokaliémies post-opératoires.

3. La sténose du pylore et ses troubles électroyltiques. || est connu depuis longtemps que les vomissements abondants, provoqués par une obstruction pylorique, peuvent déterminer l'apparition d'un syndrome humoral plus ou moins alarmant avec urémie, alcalose et hypochlorémie. La déshydratation reste le fait primitif mais les conséquences métaboliques sont dominées par les déperditions électrolytiques. En effet, le liquide gastrique est très riche en chlore alors qu'il contient relativement peu de sodium ; l'hypochlorémie ainsi obtenue libère des ions basiques, ceux-ci se combinent avec les anions organiques des systèmes tampons, en particulier avec l'acide carbonique : ce qui aboutit à une augmentation de la réserve alcaline. Si les pertes en chlore s'accentuent, la régulation humorale est débordée et le pH s'oriente vers l'alcalémie.

Par ailleurs, le taux du potassium contenu dans les sécrétions gastriques est plus élevé que celui des liquides extra-cellulaires (Martin) : il peut, en effet, atteindre 10, 25 et même 40 Meqa/litre, sans compter celui qui est contenu dans les sécrétions salivaires (8 à 30 Meq/litre) : chez les nourrissons ce taux est, en effet, très variable et nulle étude statistique n'a été entreprise à ce sujet. Chez le nouveau-né le liquide gastrique serait même alcalin. Le déficit qui peut en résulter est souvent sévère puisqu'il serait, selon la plupart des auteurs, équivalent au 1/5 du potassium total de l'organisme : l'élimination urinaire, importante les cinq premiers jours, diminue peu à peu pour atteindre | Meq/litre (Black). Dans un récent article, Sacrez, Beyer et Fontaine étudient 9 nourrissons présentant une sténose du pylore et retrouvent dans 5 cas une hypokaliémie inférieure à 150 mgr. (3,8 Meq/litre] : dans les autres observations, l'hémoconcentration masque une hypokaliémie, qui se révélera lors de la réhydratation.

Les déperditions liquidiennes entraînent une déshydratation sévère puisque la plupart des nourrissons observés présentent un poids égal ou même inférieur à celui de leur naissance. Ces pertes sont le plus souvent isotoniques mais pour de multiples raisons un syndrome d'hypotonie plasmatique est très fréquemment retrouvé : en effet, malgré ses vomissements l'enfant continue à :

Ie —

boire et l'apport liquidien est en général dépourvu d'électrolytes (eau sucrée). Par ailleurs, les reins éliminent d'importantes quantités de sodium et de potassium sous un faible volume urinaire : enfin, le sodium gagne la cellule par suite de l'alcalose et de l'hypokaliémie : il quitte le secteur extra-cellulaire contribuant ainsi à aggraver l'hypoosmie.

Ariel a pu étudier expérimentalement chacun de ces phénomènes en déterminant, chez un adulte, une hypochlorémie par aspiration gastrique. Dans le sang, la chute du chlore atteint en moyenne 23 Med/litre : la réserve alcaline s'élève à 38 Mea (85 volumes) ;: le sodium est légèrement augmenté de 15 à 22 Meq/litre, tandis que le potassium diminue de 0,9 à 1,5 Meq/ litre. Dans les urines, l'excrétion chlorée se réduit pour atteindre 4 Meq/litre ; on observe une augmentation progressive de l'élimination du sodium (53 Mea) et du potassium [67 Meq/litre). La perte de poids est importante et s'explique par l'aspiration et la conservation de la diurèse. Les biopsies musculaires permettent d'apprécier les troubles électrolytiques interstitiels et cellulaires : dans les uns, les pertes d'eau sont plus appréciables (23 cc. par kilog de muscle), elles s'associent aux pertes de chlorure, augmentation du taux du sodium et pertes importantes de potassium. Au niveau de la cellule, on observe une augmentation du sodium et une diminution du potassium. La perte de chlore apparaît donc, ici, comme le fait primitif. Elle entraîne l'alcalose, à laquelle se joint l'hypokaliémie par pertes urinaires et digestives: le syndrome de Darrow est constitué.

Ariel précise:cependant que deux périodes bien distinctes peuvent être retrouvées dans l'évolution de ces phénomènes.

Une première phase d'alcalose hypochlorémique avec un léger déficit potassique semble correspondre à l'étape extra-cellulaire de l'affection : en effet, la simple injection intra-veineuse de solution salée corrige aisément les troubles. || y a donc compensation humorale : le pH reste maintenu dans ses limites et l'on observe un ralentissement du rythme respiratoire pour augmenter la tension intra-alvéolaire du COZ. La courbe de poids est stationnaire, l'obstruction est incomplète.

Mais, brusquement, l'hypokaliémie devient importante, signant la participation du secteur intra-cellulaire aux effets de la déshydratation. La diurèse satisfaisante jusqu'ici diminue progressivement et l'oligurie ainsi constituée peut devenir intense : elle s'ex-

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plique par l'existence de la déshydratation cellulaire et par les troubles vasculaires hémodynamiques qui en résultent. Par ailleurs, Holliday et Schultz ont montré récemment qu'une alcalose était capable de provoquer, en présence d'un déficit potassique, l'apparition de lésions rénales sévères. Il sera capital alors de traiter rapidement l'hypokaliémie si l'on ne veut pas, par une perfusion simple, aggraver encore le déséquilibre.

Chez des sujets hypo ou anachlorhydriques, on observe une perte électrolytique équilibrée beaucoup plus importante, semble-t-il, que dans d'autres cas ; on n'y retrouve pas les altérations de la concentration plasmatique ; les perturbations de la réserve alcaline sont peu importantes mais les pertes hydriques sont très sévères. Lorsque les modifications ioniques apparaîtront dans le plasma, la déshydratation sera beaucoup plus intense car l'hémoconcentration masquera longtemps les répercussions plasmatiques des déperditions électrolytiques. On est surpris aussi que les déficits potassiques soient beaucoup moins importants : ce qui semble être une preuve de l'influence de l'alcalose sur le métabolisme de cet ion.

Par contre, d'autres phénomènes pourront aggraver le syndrome métabolique de la sténose du pylore. Nous ne ferons qu'esquisser le danger de certaines thérapeutiques : le bicarbonate, en particulier, aggravera l'alcalose menaçante, l'absorption d'eau pure aura pour conséquence de créer une déshydratation de déplétion du fait de l'exagération de la diurèse qu'elle entraîne (Ariel). L'absence d'apport calorique entraînera une accentuation compensatrice des catabolismes tissulaires et protidiques qui accentueront indirectement les déperditions de potassium : mais, fait étrange et inexpliqué, le nourrisson ne montre que très rarement la présence de corps cétoniques dans l'urine. L'acte opératoire lui-même, si les troubles n'ont pas été corrigés, viendra aggraver le déséquilibre. Moore admet, en effet, qu'une alcalose par chloropénie, résultant d'une sténose pylorique, deviendra, après l'intervention, beaucoup plus importante à cause .des

phénomènes post-opératoires de rétention sodique et des déperditions potassiques.

Nous rapportons à ce sujet une observation démonstrative :

Enfant G... Marie-Claire, | mois {service du Prof. Bernheim).

Hospitalisée à un mois dans le service du Prof. Bernheim pour sténose du pylore. Elle pèse 2 kg. 520 (naissance : 2 kg. 460, quinzième jour : 2 kg. 770]. Son état paraît satisfaisant et l'on pose l'indication opératoire immédiate. Le lendemain, l'enfant est opérée sans incident : mais, note-t-on, dans la . Iournée qui suit l'intervention, elle est pâle, abattue, sans que l'on observe cependant de signe de choc. La réalimentation est reprise mais l'état général reste précaire. Ce n'est qu'au quatrième jour après l'intervention que l'on se décide à faire un ionogramme devant un état général inquiétant. On découvre alors avec surprise les résultats suivants :

Hématocrite : 40 %.. Clohre : 2 gr. 88. Urée : 0,18. R. À. : 86 volumes. Potassium : 3 Meq: Protéines : 57.

On voit donc que malgré une reprise précoce de l'alimentation les troubles métaboliques ont persisté : ils ont peut-être même été aggravés du fait du geste chirurgical et de l'absence de correction pré-opératoire. On installe alors une perfusion avec {poids 2 kg. 500) : le premier jour :

sérum glucosé isotonique : 400 cc.

sérum salé 20 % : 5 cc.

sel de potassium : 20 cc.

sang = BOùCE

le deuxième jour :

sérum glucosé isotonique : 400 cc.

sérum salé isotonique : 100 cc.

sang: 40 cc.

L'enfant va beaucoup mieux ; sa réalimentation s'effectue maintenant normalement mais il attend le vingtième jour avant de retrouver une courbe de poids ascendante.

Enfin, en corrigeant les troubles hydroélectrolytiques, on peut parfois les aggraver. En effet, lors de la réhydratation, on obtiendra une correction de l'hémoconcentration, grâce à l'apport de solutés électrolytiques. La diurèse devient normale : seront alors éliminés urée et acides organiques. Progressivement, la masse plasmatique retrouvera son volume habituel et dévoilera, alors, l'importance des déficits ioniques, masqués par l'hémoconcentration. Si, comme l'a décrit Ariel, l'enfant n'est qu'à la première phase évolutive, une thérapeutique saline banale corrigera rapidement les troubles, laissant aux reins le soin d'ajuster l'équilibre. Au contraire, si l'enfant est vu à la deuxième période lors du catabolisme cellulaire intense, l'hypokaliémie sera le premier trouble à corriger : sinon la reprise d'une diurèse normale aggravera brutalement

le déficit potassique et l'enfant sombrera dans le tableau de la grande hypokaliémie.

Parmi les 15 observations de sténose du pylore que nous avons pu suivre dans les différents services, nous avons relevé les divers | examens biochimiques pratiqués à l'entrée. Nous sommes ainsi arrivés aux conclusions suivantes :

L'importance des troubles métaboliques varie directement avec celle de la perte de poids : un enfant de 2 mois qui à sa naissance pesait 3 kg. 900 est hospitalisé pour un syndrome de sténose du pylore : il pèse 4 kg. 560 ; les troubles observés sont alors peu importants : pH : 7,35, R. A. : 62 vol., Cl: 3 gr. 58, K : 4 Meg 25, Urée : 0,23, Osmolarité : 310 (Enfant V.. Jean-Marc, Prof. Bernheim).

Par contre, chez un autre enfant hospitalisé à l'âge de | mois, la perte de poids est beaucoup plus importante : 2 kg. 400 à l'entrée : 3 kg. 200 à la naissance. L'ionogramme est profondément perturbé : pH: 7,47, R. A.:-100 vol; Cf: 2 gr. 8, K: 2 Mea 8, Urée : 0 gr. 80, Osmolarité : 289 (Enfant G... Jean- Pierre, Prof. Bernheim).

Dans 11 observations sur 15 les troubles métaboliques sont sévères, les pertes de. poids importantes ;: dans les 4 autres cas au contraire les enfants ont peu maigri et l'on n'observe que très peu de perturbations ioniques. Ainsi s'opposent deux types cliniques différents de la maladie qui sont en fait deux stades évolutifs : chez l'un les pertes de poids sont donc peu marquées, les troubles métaboliques sont minimes : dans l'autre au contraire le poids est égal ou inférieur à celui de la naissance, les perturbations humorales sont alors très sévères et consistent essentiellement en une alcalose hypochlorémique hypokaliémique et en une hypotonie plasmatique qui dans l'une de nos observations est descendue à 250 milliosmols.

Nous rapportons ici plus détaillée l'une de ces observations.

Enfant G... Françoise, 2 mois {service du Prof. Bernheim).

Hospitalisée à 2 mois dans le service du Prof. Bernheim pour sténose du pylore. Elle pesait à la naissance 3 kg. 200. Le début des troubles remonte à un mois et à cette époque son poids était de 3 kg. 550 : progressivement les vomissements sont devenus plus abondants et à l'entrée dans le service Françoise. pesait 3 kg. 180. Lors de l'examen, on note une déshydratation importante avec des ondes péristaltiques manifestes.

Le 4 avril 1954, à l'entrée, un ionogramme donne les résultats suivants :

Hématocrite : 37 %. Résistivité : 69,7. Osmolarité : 295. R. À.: 100 volumes. Chlore : 2 gr. 70. Urée : O gr. 63. SIMON Potassium : 2 Meq 45. Protéines : 54 ar.

Sodium : 146 Mea.

Une perfusion est rapidement mise en route et l'on fait passer [poids : 3 kg. 200) :

sérum glucosé isotonique : 550 cc.

sérum salé 20 % : 20 cc.

. gluconate de calcium : [0 cc.

chlorure de K : 20 cc.

Le 5 avril 1954, on refait un ionogramme :

Hématocrite : 40 %.. Résistivité : 72,3. Osmolarité : 294. R. À. : 92 volumes. Chlore: 2 gr. 85. Urée : 0,51. pH : 7,48. " Potassium : 2 Me 2. Protéines : 62 gr.

Sodium : 131 Meqa.

La pylorotomie est effectuée sans incident.

La perfusion est poursuivie avec :

sang: MOOéE:

sérum glucosé isotonique : 750 cc.

sérum salé 20 % : 30 cc. | gluconate de calcium : | gramme.

chlorure de K : 30 cc. (et per os 40 cc.).

Le 6 avril, un ionogramme est pratiqué, il est normal :

Hématocrite : 38 %. Résistivité : 62. Osmolarité : 322. R. À. : 43 volumes. Chlore : 4 grammes. Urée : O gr. 20. mobs 736: Potassium : 3 Meq 3. Protéines : 46 grammes.

Par ailleurs, la sténose duodénale par malformation congénitale réalise un tableau métabolique très voisin. Nous en rapportons un exemple démonstratif :

Enfant B... Bernard, 4 ans {service du Prof. Bernheim).

Hospitalisé le 15 mai 1954 pour tableau d'occlusion sous-vatérienne avec vomissements bilieux abondants : une première crise spontanément rêgressive est déjà survenue il y à cinq mois. A l'entrée : déshydratation intense: l'enfant très hypotonique est dans le coma : de profondes ondes péristaltiques se dessinent dans la région épigastrique.

Un ionogramme pratiqué immédiatement donne les résultats suivants :

Hématocrite : 27 %. Chlore : 3 gr. 31. Urée : 2 gr. 30. R. A. : 70 volumes. Potassium: non pratiqué. Protéines : 62 grammes. Résistivité : 67,78. Osmolarité : 314.

Une aspiration gastrique est mise en place.

La perfusion instituée immédiatement comprend {poids approximatif : 12 kgs) :

sérum glucosé isotonique : |.500 cc.

sérum salé isotonique : 500 cc.

sérum salé à 20 % : 20 cc.

calcium [gluconate) : 2 grammes.

chlorure de potassium : 40 cc.

Le 16 mai, l'enfant va mieux, se réveille et parle. lonogramme :

Hématocrite : 39 %. Chlore : 3 gr. 47. Urée : 0,40. RénALE:L72: Osmolarité : 300. Protéines : 55. Résistivité : 69,56.

La perfusion est maintenue :

sérum glucosé isotonique : 1.500 cc.

sérum salé 20 % : 20 cc.

gluconate de calcium : 2 grammes.

chlorure de potassium : 40 cc.

Le 17 mai, l'amélioration se poursuit mais d'abondants vomissements bilieux persistent.

lonogramme :

Hématocrite : 41 %. Résistivité : 68,6. Osmolarité : 300. R. A.: 83 volumes. Chlore : 3 gr. 15. Urée : 0,25. pH : 7,48. Potassium : 2,8 Mega. Protéines : 52 grammes.

Sodium : 129 Meq.

L'intervention est pratiquée par le Dr P. Marion : occlusion : volvulus total du mésentère : absence d'accolement du côlon droit : volvulus de 3/4 de tour ; adhérences entre le côlon transverse droit et l'anse duodéno-jéjunale : dérotation et fixation du moignon appendiculaire à la paroi.

La perfusion est maintenue :

sang : 200 cc. {pendant l'intervention).

sérum glucosé : 1.500 cc.

sérum salé à 20 %, : 40 cc.

chlorure de K : 80 cc.

gluconate de calcium : 2 grammes.

Le 18 mai: pas de choc post-opératoire, la nuit a été bonne : l'enfant va bien.

Aspiration : 500 cc. Diurèse : 500 cc.

lonogramme :

Hématocrite : 40 %.. Résistivité : 69,8. Osmolarité : 290. R. A.: 80 volumes. Chlore : 3 gr. 24. Urée : 0,21. pH : 7,49. Potassium : 2 Meq 4. Protéines : 48 grammes.

Sodium : 140 Mea.

La perfusion est entretenue avec :

sang : 200 cc. f sérum glucosé isotonique : 2.000 cc.

sérum salé 20 %, : 50 cc.

sel de potassium : 100 cc.

calcium {gluconate) : 3 grammes.

Le 19 mai, l'enfant est très conscient : va bien.

Aspiration : 1.000 cc. [Chlore : 3 gr. 61, Sodium : 65 Mega, K : 7,20]. Diurèse : 700 cc. [Chlore : 0,40].

Aucun ionogramme n'est pratiqué mais la perfusion est maintenue avec :

sérum glucosé isotonique : 2.000 cc.

sérum salé isotonique : 400 cc.

sérum salé 20 % : 40 cc.

chlorure de potassium : 100 cc.

gluconate de calcium : 3 grammes.

Dans la soirée, tableau brutal mais transitoire de choc avec cyanose des extrémités et T. A. à 6. La température oscille entre 37°7 et 3895.

Le 20 mai, l'enfant est grognon et présente des accès de pâleur, son pouls est rapide {160}, sa T. À. à 9. La température est à 37°7.

Aspiration : 7/00 cc. Diurèse : 500 cc.

Un dernier ionogramme montre que pratiquement les troubles humoraux sont corrigés :

Hématocrite : 40 %. Résistivité : 67. Osmolarité : 305. R. À. : 64 volumes. Chlore : 3 gr. 46. Urée : 0,20. Din 732; Potassium : 3,42. Protéines : 50 grammes.

Sodium : 124 Meg.

On entretient la perfusion avec :

sérum glucosé isotonique : 1.800 cc.

sérum salé isotonique : 300 cc.

sérum salé à 20 % : 40 cc.

gluconate de calcium : 3 grammes.

chlorure de potassium : 50 cc.

Mais vers midi la température monte rapidement à 40°5. L'enfant présente un collapsus intense : on lutte contre l'hyperthermie par la glace ; percortène intra-veineux. Le soir, tous les troubles ont disparu.

Le 21 mai, on arrête la perfusion, on reprend l'alimentation, la guérison

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s'est ensuite effectuée sans incident. La température se maintient à 37°5 trois jours jours puis reste à 37°.

De cette observation on peut tirer les rapides conclusions suivantes :

Un syndrome sévère d'alcalose hypochlorémique et hypokaliémique à été entièrement corrigé en six jours, mais a nécessité l'injection de 41 grammes de chlorure de potassium, soit près de 450 Meq de potassium pour un enfant de 12 kgs.

L'intervention s'est déroulée sans incident, et n'a été suivie d'aucun phénomène de choc : mais 48 heures après l'opération sont survenus des signes de collapsus et d'hyperthermie que l'on peut attribuer à une défaillance passagère de la réaction de l'organisme : il ne paraît pas présomptueux d'affirmer que l'évolution vers un syndrome de pâleur hyperthermique a été évitée non seulement par le traitement symptomatique, mais aussi parce que les troubles humoraux étaient pratiquement corrigés.