B. — LE SYNDROME PALEUR-HYPERTHERMIE

|. - Son individualité a été reconnue en 1922 par Ombrédanne au Congrès de Chirurgie de Montréal. Les premières connaissances sont d'ordre clinique #t Armingeat, Lapasset ont décrit, en 1932, les diverses modalités évolutives. Plus tard, Mlle Laddet dans sa thèse. sur le syndrome malin, puis Gosset dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1948, précisèrent en partie son étio-pathogénie.

La période actuelle est dominée par la notion de la prépondérance du système neuro-endocrinien dans la réponse à l'agression chirurgicale et par celle du rôle important du métabolisme hydroélectrolytique. Seror, en effet, a précisé, en 1953, qu'à côté d'un dérèglement endocrinien, le rôle du déséquilibre hydroélectrolytique et de la réduction de la masse sanguine est essentiel.

EANE

I. - Le tableau clinique est trop bien connu pour que nous y insistions. L'histoire contée par Ombrédanne est classique. Il avait opéré deux jumeaux à domicile, le matin même, d'un phimosis ; le soir, voulant prendre de leurs nouvelles, il fut arrêté par la concierge : « Ne montez pas, lui dit-elle, le père est derrière la porte avec un fusil : il vous attend pour vous tuer : ses deux enfants sont morts cet après-midi. »

Le début se fait entre la sixième et la vingt-quatrième heure par une élévation progressive de la température : puis, au bout de 6 à 10 heures, apparaît la pâleur de la peau et des muqueuses: on note, alors, le pouls rapide, la respiration superficielle, au rythme très rapide : la tension artérielle est basse. On est frappé par le refroidissement des extrémités, l'absence de frissons et l'on est surpris de découvrir. une température qui peut largement dépasser 42°.

L'évolution est variable : tout peut s'arrêter brusquement et la guérison sera totale : parfois la mort survient brutalement par syncope, 24 à 48 heures après le début de la température, 2 à 10 heures après l'apparition de la pâleur. Lapasset, en effet, insiste sur ce déroulement en deux phases : une première d'hyperthermie progressive, la seconde de pâleur et de collapsus.

La recherche d'une étiologie précise est toujours restée vaine. Le diagnostic élimine successivement une infection, un foyer important de résorption sanquine, un accident transfusionnel ou dû à un sérum pyrogène : enfin, une radiographie pulmonaire écarte l'hypothèse d'une atélectasie. On se tourne alors vers les études statistiques, pour préciser le rôle possible de l'âge, du sexe ou du terrain. Virenque pense que ces enfants sont particulièrement menacés jusqu'à 18 mois : il admet, par ailleurs, que ce syndrome est exceptionnel dans les 4 ou 6 premiers jours de la vie. Ce sont souvent de beaux enfants, parfois cependant porteurs de tares héréditaires, neuro-psychiatriques en particulier. La gravité de l'intervention n'entre pas en jeu : mais il faut noter qu'un tel syndrome surviendra plus fréquemment en neuro-chirurgie ou lors d'intervention portant sur les surrénales.

Il. — L'autopsie peut, par contre, apporter quelques renseignements. Si, le plus souvent, on ne note qu'un léger œdème cérébral, dans certains cas, on peut être amené à découvrir des

lésions neuro-endocriniennes plus systématisées: hypothalamiques, hypophysaires ou surrénaliennes : tels ont été les cas rapportés par Alajouanine, Gosset et Santy (Mlle Lombard). De tels faits incitent Gosset à suggérer que la fréquence dés cas de pâleurhyperthermie chez les enfants atteints de lésions congénitales de la tête où du cou ou d'hypertrophie thymique, particularités notées par tous les chirurgiens, est peut-être en rapport avec la coexistence de malformations endocraniennes où de dysendocrinies associées. Enfin, divers auteurs ont, avec Quénu, décrit des lésions très localisées faites de vaso-dilatation et d'œdèmes siégeant plus particuilèrement dans le diencéphale. Cette constatation est à rapprocher de la fréquence des perturbations thermiques après les interventions portant sur cette région. . |

On peut donc dès maintenant poser les éléments du problème : le syndrome pâleur-hyperthermie est une affection qui survient après une intervention quelconque ; il évolue en deux phases bien distinctes et sa nature semble avant tout neuro-endocrinienne.

IV..- Le dérèglement thermique paraît, en effet, le fait primi-

Hf: c'est parce que le sujet est hyperthermique, qu'au bout d'un temps relativement court, il constituera un tableau de choc. En 1951, Mangiardi a étudié les conséquences chez les adultes d'une hyperthermie post-opératoire dépassant 42° : le métabolisme de base est augmenté de 50 à 75 % entraînant ainsi une accentuation des dépenses énergétiques et de la consommation d'oxygène: le pouls s'accélère, la tension artérielle s'élève puis diminue rapidement à mesure que s'installent les signes du choc. Dans le sang, on note une hémoconcentration avec baisse de la réserve alcaline, diminution de la chlorémie, hyperazotémie et élévation rapide du taux de l'acide urique. On observe une réduction, bientôt très importante, du volume sanguin du fait de l'intensité des pertes insensibles cutanées et pulmonaires : lorsque ces dernières dépassent 5 cc. par kilog et par heure, il s'ensuit un collapsus périphérique avec vaso-constriction et pâleur des téguments.

Les troubles métaboliques sont eux aussi très importants. Pour faire face à l'augmentation des demandes, l'organisme mobilise él . A \ V4 Fe .

d'abord son alycogène hépatique grâce à une hypersécrétion glycogène hépatique q ne hypersé d'adrénaline : puis, rapidement, ces réserves utilisées, il doit cataboliser les lipides et les protéines. Le cœur et les poumons fournissent un surcroît de travail: c'est l'insuffisance progressive

d'apports énergétiques, hydriques et d'oxygène et les profondes modifications du volume sanquin qui entraîneront la constitution d'un véritable état de choc avec collapsus et mort. Ainsi, puisque l'évolution irrémédiable de ce syndrome est due essentiellement à l'hyperthermie, la thérapeutique doit permettre au sujet de supporter ce dérèglement jusqu'à ce que ce déséquilibre cesse.

V.- Ne vaudrait-il pas mieux traiter les causes et non les conséquences de ce syndrome et pour cela en étudier la pathogénie ?

a) Les physiologistes nous apprennent que la chaleur corporelle est le résultat d'une juste balance entre la thermogénèse et la thermolyse. La thermogénèse est obtenue par la combustion endogène des produits énergétiques : lipides, hydrates de carbone et protéines et par l'action dynamique spécifique de ces dernières : elle est aussi sous l'influence des phénomènes de radiation et de conduction venus d'une source thermique extérieure. La thermolÿyse se réalise selon quatre modalités : radiation, conducion, convection et évaporation. Cette dernière est la plus importante : cutanée, elle résult de la respiration et de la sudation dont l'intensité varie avec l'état hygrométrique de l'air ambiant ; pulmonaire, elle ne représente que 10 %, seulement des possibilités thermolytiques. D'un déséquilibre entre ces deux phénomènes, résulte l'hyperthermie. En retour, celle-ci pourra s'intégrer dans un double cercle vicieux : l'élévation du métabolisme de base qui-l'accompagne stimulera les catabolismes et augmentera la thermogénèse ; par ailleurs, la déshydratation concomitante ‘entraîne une diminution du volume sanquin et une vaso-constriction périphérique qui diminuera la thermolyse. L'analyse des diverses étiologies d'une hyperthermie post-opératoire devra donc étudier les différents facteurs susceptibles de modifier la thermogénèse ou la thermolyse. En fait, trois circonstances peuvent être retenues : une thermolyse insuffisante pendant l'anesthésie, une réduction des quantités d'eau nécessaire aux phénomènes de régulation thermique et une thermogénèse importante d'origine neuro-endocrinienne.

b] Le rôle de l'anesthésie est certain et pourtant deux auteurs s'affrontent. Selon Huquenard, cité par Lande, l'anesthésie favoriserait la thermolyse en multipliant les causes de refroidissement par l'hyperventilation pulmonaire, la vaporisation des droques

volatiles et la détention des qaez anesthésiques : elle accentue aussi les pertes cutanées par l'abolition du frisson et des réflexes vaso-constricteurs ; enfin, elle diminuerait la thermogénèse grâce à la réduction de l'apport calorique, des réserves de alycogène et de l'activité musculaire.

Clark et Rovenstine estiment que si, en théorie, l'anesthésie accentue la thermolyse, le plus souvent elle l'entrave, en particulier du fait des techniques modernes. Si les facteurs de thermogénèse sont, en effet, très réduits, ceux de thermolyse le sont autant et chez un malade recouvert des champs opératoires seule la vaporisation pulmonaire peut être utilisable. L'emploi d'un système d'absorption de CO? à le gros inconvénient de saturer d'eau les gaz qui retournent aux poumons, surtout dans le système va-etvient. Par ailleurs, la température souvent élevée de la salle d'opération, l'exposition sous le scialitique, la durée de l'intervention sont autant de facteurs d'échauffement corporel. Bigler, étudiant les Variations de température chez les enfants au cours de l'anesthésie, observe peu de modifications chez les nourrissons au-dessous de 6 mois : mais 62 %, des enfants entre 6 mois et 13 ans présentent, selon lui, une élévation de température souvent importante.

Ces modifications peuvent aussi résulter des prémédications (rôle de l'atropine qui bloque la sécrétion sudorale, rôle de la morphine qui déprime la fonction respiratoire] et des facteurs environnants. Brow rapporte à ce sujet l'observation d'un enfant de 13 ans qui, au cours d'une intervention relativement bénigne, présenta une hyperthermie à 43° avec convulsions et qui mourut quelques heures après malgré une régularisation thermique à 38°9. Discutant la pathogénie de cet accident, l'auteur a pu éliminer en partie le rôle de l'anesthésie et démontrer que la température était montée progressivement pendant la période préopératoire favorisée par les prémédications et un séjour prolongé dans une salle trop chauffée.

c) La déshydratation joue un rôle favorisant certain : rappelons simplement les fièvres de soif de Sontas et Kayser. Par manque d'eau et par réduction consécutive des pertes insensibles, l'organisme ne peut assurer la plus grande partie de cette thermolyse. - Barbour a montré les rapports qui lient le métabolisme de l'eau et la thermo-régulation : la cause essentielle de l'élévation de la

température est alors l'impossibilité pour l'organisme de compenser l'augmentation de la thermogénèse par une accentuation correspondante de la vaporisation d'eau : la lutte contre la fièvre exige la constitution d'une dilution sanguine : ainsi des fièvres artificielles ont-elles été obtenues en réalisant simplement une augmentation de la pression osmotique.

d) Un dernier facteur d'hyperthermie réside dans les conséquences neuro-endocriniennes de la maladie post-opératoire. Expérimentalement, en effet, on a pu démontrer que la thermogénèse était augmentée par l'injection d'adrénaline : la vaso-constriction cutanée que cette dernière entraîne diminue par ailleurs la thermolyse : le sympathique, nous disent les physiologistes, est hyperthermisant. Boothby et Sandiford (Mlle Lombard) ont montré que l'injection sous-cutanée d'un milligramme de chlorhydrate d'adrénaline chez l'homme a un effet calorique d'environ 50 calories.

Or, nous avons vu que, dans tout choc, il y a une augmentation de la sécrétion d'adrénaline : Maddock, Pedersen, et Coller ont pu vérifier ce phénomène pendant la crise post-opératoire. Franksson est arrivé aux mêmes conclusions par le dosage dans les urines de l'animocatéchol. Or, d'après les travaux de Thaver, il ne faut plus imaginer un centre thermique restreint mais un système régulateur, fonctionnel et non pas anatomique, où agissent synergiquement : — les diverses parties de la région dimésoencéphalique [tuber cireneum, paroi du I|l° ventricule, partie haute du plancher du IV° ventricule], — le système neuro-végétatif périphérique, et — le système endocrinien. Or, l'ensemble de ces centres réagit aussi lors de la réponse à l'agression : une réaction d'abord fonctionnelle peut devenir lésionnelle du fait d'une réducdi de la masse circulante ou de l'anoxie des anesthésies imparaites.

« Nous pensons, écrit Gosset, qu'au niveau du système réqulateur, et plus particulièrement dans la région diméso-encéphalique, les troubles initiaux sont purement fonctionnels : ce n'est que secondairement qu'apparaissent dans les formes graves les lésions de ces centres, lésions bientôt irréversibles : il se forme alors un cercle vicieux : l'opération crée la fièvre, l'hyperthermie dont le syndrome humoral est calqué sur celui de la maladie post-opéra-

. toire aggrave cette dernière et favorise la constitution d'un état de choc. »

VI. - Mais pourquoi, dans certains cas, l'organisme ne peut-il se rendre maître de l'hyperthermie ?

Chez le jeune enfant, la labilité du système nerveux végétatif et de la thermorégulation sont les facteurs essentiels depuis longtemps admis. Pour Laborit, elle s'explique par la présence à cet âge de larges oscillations : toute agression, même légère, provoque des réactions homéostasiques brutales : la facilité avec laquelle ces enfants font de l'hyperthermie en serait un exemple frappant. |

Mais cette notion, si elle est valable pour le nourrisson, l'est beaucoup moins pour le grand enfant. Elle est sans valeur chez l'adulte : or, le syndrome d'hyperthermie post-opératoire existe aussi à cet âge : Mallet-Guy et Blondet en rapportent plusieurs exemples dans la thèse de Mlle Lombard. Nous retrouvons dans les descriptions cliniques de ces auteurs l'évolution. en deux stades : alors que l'hyperthermie demeure constante, à une période initiale de tachycardie et de stabilité tensionnelle succède une phase terminale d'abaissement tensionnel, de déshydratation et de collapsus. On peut intégrer, disent-ils, le syndrome d'hyperthermie et de collapsus opératoire dans le syndrome général d'adaptation. Il en constitue une modalité anormale et mortelle de par un développement défectueux des réactions neuro-végétatives et endocriniennes, qui normalement se déroulent successivement et s'enchaînent par un lien de dépendance et de contrôle réciproque : la phase neuro-végétative initiale, l'hypertonie sympathico-adrénalinique ne provoquent pas ou de façon insuffisante la réponse endocrinienne hypophyso-surrénalienne.

L'hypothèse avancée par ces auteurs repose sur deux constafations que nous avons déjà étudiées : une hyperadrénalinémie prolongée aboutit, après des réactions hypertensives initiales, à un état de collapsus circulatoire par atonie artériolo-capillaire. Dans le choc expérimental poussé jusqu'à la mort de l'animal, l'hyperadrénalinémie persiste jusqu'à la fin et Maddock a montré que le choc opératoire s'accompagnait d'un taux d'adrénaline 10 à 30 fois supérieur à la normale.

A cette hypertonie sympathique la réponse surrénale est insuffisante. Hermann, dans la thèse de Pazat, à pu démontrer que

le choc traumatique sur un animal sans cortico-surrénales conduit à un collapsus brutal en hyperthermie et que la tachycardie qu'il provoque est due à l'hypertonie sympathique et à la libération d'adrénaline par la médullo-surrénale : « cette indiscutable hypertonie sympathique et l'hyperadrénalinémie responsable de la tachycardie, cette hyperthermie et ce collapsus souvent rapide chez l'animal choqué, lorsque lui manquent ses sécrétions cortico-surrénales, ne sont-ils pas l'image des syndromes d'hyperthermie post-. opératoire ou post-traumatique ? » (Mlle Lombard).

En somme, la cortico-surrénale ne peut s'opposer à l'orage adréno-sympathique déclenché par l'intervention : un véritable cercle vicieux s'installe et rapidement mène au collapsus terminal. Si tels sont les faits, les extraits cortico-surrénaux doivent enrayer l'évolution de ces phénomènes. Decourt et Tardieu ont mis en évidence le rôle inhibiteur de la cortisone et de l'A.C.T.H,. sur les phénomènes de Reilly. Zweifach, étudiant la phase d'atonie artériolo-capillaire, secondaire à la vaso-constriction, met en cause une disparition de la réponse de la paroi de ces vaisseaux à l'adrénaline : il a montré cependant que cette réactivité pouvait être encore récupérée par l'administration de stéroïdes cortico-surrénaux. Blondet, enfin, rapporte deux observations de malades chez qui l'administration d'A.C.T.H. et de cortisone à permis d'enrayer l'évolution d'un syndrome d'hyperthermie.