Besoins vitaminiques

Toute alimentation parentérale suppose l'absence d'apport de substance nutritive naturelle et par là même de vitamines. Cette question a été précisée par Gardner, en 1953, et en France par David.

Les vitamines hydrosolubles ne seront pas perfusées mais injectées par voie intra-musculaire pour éviter leur rapide élimination dans les urines. On pourra ainsi ordonner, par jour :

0 mgr. 4 de Vitamine B:.

0 mar. 6 de Vitamine B2.

100 à 200 mar. d'acide ascorbique.

30 mgr. d'amide nicotinique.

La vitamine C hâte les processus de réparation tissulaire et de cicatrisation : le complexe B favorise le métabolisme hydrocarboné. La vitamine K à.cet âge est également indispensable, nécessaire chez le nouveau-né qui présente une hypoprothrombinémie: elle est toujours utile chez le nourrisson : elle est ordonnée à dose de 10 mgr. en association avec l'esculoside (10 à 50 mar.)

F. — DÉCONNEXION ET NEUROPLÉGIE

L'emploi des thérapeutiques neuroplégiques a récemment été codifié et l'on peut ainsi préciser les doses :

|° Le nouveau-né.

Habituellement, le Largactil seul ou le Phénergan ‘seul sont suffisants, cependant on peut avoir à les associer : par contre, les barbituriques sont présque toujours adjoints à celui des deux neuroplégiques qui a été choisi.

Pour le démarrage, les doses sont de 2 mgr. par kilog de Largactil ou de Phénergan, par voie intra-veineuse ou intra-muscu-

laire ou, 4 à 5 mgr./Kg par voie orale ; plus | egr./Kg de barbituriques.

Pour l'entretien, on emploiera 2 à 4 mgr./Kg par 24 heures de Largactil ou de Phénergan en doses échelonnées toutes les trois à quatre heures ; on y adjoindra 2 à 4 cgr./Kg de barbituriques fractionnés toutes les quatre à huit heures.

2° Le nourrisson de | à 12 mois.

On associe toujours Lagarctil et Phénergan. Le Dolosal peut leur être adjoint, mais la dépression centrale qu'il provoque est souvent redoutée pendant le premier âge ; aussi lui préfère-t-on encore les barbituriques dont l'action est plus régulière et moins dépressive.

Les doses de démarrage : 2 mgr./Kg de Largactil, de Phénergan et de Dolosal. | à 2 cgr./Kg de barbituriques. Ces doses

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seront infectées en intra-veineuses où intra-musculaires et pourront être répétées si le décrochage n'est pas rapidement acquis.

Les doses d'entretien : 2 à 4 mgr./Kq par 24 heures de Phénergan et de Largactil en doses fractionnées, injectées toutes les deux ou trois heures par voie intra-veineuse ou intra-musculaire. Les barbituriques seront injectés à la demande à la dose maxima

de 2 à 4 cgr./Kg par 24 heures.

Dans certains cas de neuroplégie profonde on pourra être appelés à leur associer une injection de Hydergine à la dose de 0,1 mgr. par kilog et par 24 heures en intra-musculaire ou en intra-veineuse. :

3° L'enfant du deuxième âge.

| demande une association neuroplégique plus complète comprenant toujours Largactil, Phénergan et Dolosal : les barbituriques restent un adiuvant majeur.

Au démarrage : 2 à 4 mgr./Kg de chaque produit et pour les enfants plus âgés on pourra même injecter 4 à 8 mgr./Kg de Dolosal. Les barbituriques seront utilisés au besoin à la dose de 2 car./Kag.

L'entretien se poursuit avec 2 mgr./Kg et par 24 heures de chacune des trois droques en intra-veineuse ou le double par voie ‘musculaire. Les barbituriques seront injectés par doses fractionnées au taux de 2 à 3 cgr./Kg et par 24 heures. Si l'Hydergine est utilisée on l'emploie aux doses de 0,2 mgr./Kg et par 24 heures.

Ainsi toute déconnexion doit-elle évoluer en deux périodes :

Une phase de démarrage où l'on doit tâter la susceptibilité : de l'enfant en injectant d'abord la moitié des doses standard puis en répétant ce geste une demi-heure après. Suivant la rapidité de l'effet que l'on veut obtenir on emploiera la voie veineuse ou musculaire. Suivant le résultat obtenu on répétera ou on limitera les injections suivant les doses prescrites.

Lors de la phase d'entretien les doses seront dictées par les quantités de produit employées pendant la première période.

Une perfusion sera toujours mise en route ; elle obéira aux lois générales de la réhydratation : mais on évitera les incompatibilités de certains produits avec la Phéniothiazine : barbituriques, antibiotiques, substances alcalines, on devra alors les injecter à part.

Une surveillance rigoureuse sera assurée : le pouls, la tension artérielle, la température et la respiration seront relevés toutes les heures : on pourra ainsi éviter les incidents qui risquent de survenir en cours de traitement :

au début on surveillera l'apparition possible d'une défaillance circulatoire ou d'une cyanose nécessitant l'une l'arrêt du traitement, l'autre une simple oxygénation. S'il y a échec thérapeutique on ne dépassera pas les doses prescrites et l'on arrêtera la tentative de neuroplégie.

Pendant l'entretien la courbe des quatre constantes physiologiques permettra d'apprécier les phénomènes de surdosage ou d'hypodosage : mais deux accidents seront à dépister avec soin : ce sont l'encombrement trachéo-bronchique et les troubles de la déglutition.

Cette thérapeutique neuroplégique est dominée par deux buts essentiels :

— Protéger l'organisme contre l'agression.

— Ramener les constantes physiologiques à la normale.

Nous n'avons jamais pour notre part réalisé d'hibernation véri-: table.

Les indications chirurgicales sont, à notre avis, au nombre de trois :

|’ À titre de prémédication anesthésique.

2° La neuroplégie sera instituée avant toute intervention si le geste opératoire doit être long et sévère, ou si l'enfant ne paraît pas en mesure de le supporter parfaitement. La neuroplégie apparaît alors comme un facteur important de succès.

3° On aura enfin recours à cette méthode lors d'accidents post-opératoires graves où d'emblée il apparaît que les moyens de défense de l'organisme seront dépassés : c'est, nous l'avons vu, essentielement le cas du choc post-opératoire secondaire.

G. — APPLICATION DE CES DIVERSES NOTIONS A LA SURVEILLANCE HUMORALE D'UN JÉUNE OPÉRÉ

|. - Certains principes seront d'abord édictés.

— Tout désordre métabolique sévère doit en partie être corrigé avant l'intervention. Celle-ci, en effet, par les phénomènes métaboliques qu'elle déclenche est susceptible d'aggraver les troubles de l'osmolarité ou de la balance acido-basique : la réhydratation, par contre, peut ne bas être entièrement achevée.

— La voie digestive reste la voie de réhydratation physiologique : on ne devra donc perfuser un enfant que le plus rarement possible. |

T7 Chez l'enfant, le rapport entre la balance hydrique journalière et le volume liquidien corporel est de un sur deux alors que chez l'adulte il est de un sur sept: c'est dire la pauvreté des réserves et la rapidité de constitution d'un trouble grave de l'hydratation chez les petits opérés.

— Seule l'institution d'un bilan journalier et rigoureux des apports et des pertes pourra permettre de franchir sans trop de difficulté les jours sombres qui accompagnent toute intervention digestive chez l'enfant.

Parmi les résultats donnés par le laboratoire, les chiffres plasmatiques apparaissent comme le reflet passager d'une évolution intérieure en constant remaniement et peuvent. être ainsi comparés au dosage de la glycémie dans le traitement du diabète. Par contre, l'appréciation de la diurèse et de sa composition électrolytique doit représenter un des temps capitaux de la routine thérapeutique.

- Conduite pratique.

Nous rappelerons tout d'abord une observation très instructive. Enfant B... Josée, 6 semaines (service du Prof. Jeune).

Hospitalisée dans le service du Prof. Jeune à l'âge de 6 semaines pour

mr

sténose du pylore dont le début apparent remonte à quinze jours. À l'entrée (14 avril 1954), elle pèse 2 kg. 670 (poids de naissance : 3 kg. 400). L'ionogramme révèle alors des désordres humoraux sévères :

Hématocrite : 54 %. Résistivité : 88,4. Osmolarité : 250. R. A. 105 volumes. Chlore : 2 gr. 30. Urée : | gr. 05. Potassium : 2 Meq 8. Protéines : 73 grammes.

On perfuse immédiatement l'enfant avec: -

Sérum glucosé isotonique : 600 cc.

Sérum salé isotonique : 200 cc.

Sérum salé 20 % : 15 cc.

Chlorure de K : 15 cc.

Le lendemain [15 avril 1954), un nouvel ionogramme est pratiqué : Hématocrite : 40 %. Résistivité : 74,8. Osmolarité : 277. R. A.: 81 volumes. Chlore : 3 gr. 08. Urée : 0,56 gr. Potassium : 3 Meq. Protéines : 49 grammes.

La perfusion est poursuivie avec :

Sérum glucosé isotonique : 300 cc.

Sérum salé isotonique : 200 cc.

: Sérum salé 20 % : 10 cc.

Chlorure de’ K : 10 cc.

Le 16 avril 1954, on demande au chirurgien de faire une intervention d'urgence. Celle-ci est alors suivie d'un choc post-opératoire immédiat. La perfusion est entretenue avec :

Sang : 50 cc.

Sérum glucosé isotonique : 400 cc.

Sérum salé isotonique : 100 cc. \

Citrate de K : 20 cc.

Le 17 avril 1954, lors d'un nouvel ionogramme, on note : Hématocrite : 42 %. Résistivité : 71,5. Osmolarité : 286. R. A.: 67 volumes. Chlore : 3 gr. 15. Urée : O gr. 40.

Potassium : 4,9 Meg. Protéines : 45,8 gr.

L'enfant est alors hypothermique et très hypotonique : elle présente, de plus, de petites secousses cloniques généralisées ; il n'y a pas de signe de tétanie, On poursuit la perfusion avec :

Sérum glucosé isotonique : 400 cc.

Sérum salé isotonique :. 100 cc.

Citrate de K : 20 cc.

Gluconate de calcium : 10 cc.

Le 18 avril 1954 : l'état de l'enfant est alarmant : hypothermie extrême, coma, troubles du rythme respiratoire et odèmes périphériques. Cet état

d'hypotonie plasmatique grave que l'on peut aisément soupçonner sur la clinique se trouve confirmé par l'étude du ionogramme.

Hématocrite : 38 %, Résistivité : 83,2. Osmolarité : 234. R. À.: 60 volumes. Chlore : 2 gr. 92. Urée : 0,25 ar. Potassium : 2 Meq 7. ‘Protéines : 29 grammes.

On perfuse alors :

Sérum glucosé isotonique : 350 cc.

Sérum salé isotonique : 150 cc.

Sérum salé 20 % : 5 cc.

Chlorure de potassium : 10 cc.

Sang : 60 cc.

Par la suite, on a injecté chaque jour : 5 cc. de sérum salé à 20 %, 150 cc. de sérum salé isotonique, 350 cc. de sérum glucosé, 10 cc. de chlorure de potassium et 60 cc. de sang.

L'osmolarité s'est très lentement corrigée.

Le 21 avril, l'ionogramme montrait :

Hématocrite : 35 %. Résistivité : 69. Osmolarité : 302. R. A.: 42,5 volumes. Chlore : 3 gr. 84. Urée : O gr. 20. Potassium : 4 Meq |. Protéines : 56 grammes.

En somme, il s'agit d'une grande hypotonie plasmatique insuffisamment corrigée avant l'intervention et qui a été aggravée par les phénomènes métaboliques post-opératoires : la thérapeutique hypertonique a été enfin trop timide. On retrouve aussi l'hypokaliémie pré-opératoire à 2,8, la flèche légère d'hyperkaliémie lors du choc (4,9) et l'hypokaliémie secondaire et tardive (2,7). Enfin, dernière conséquence : l'hypoprotéinémie dont la présence a certainement facilité la constitution des œdèmes et l'hyperhydratation intra-cellulaire. Les dégâts ainsi réalisés ont été sérieux car si le 18 avril on notait des mouvements cloniques généralisés, le 26 on observait. un aspect encéphalopathique avec attitude azorienne qui ne semblait pas exister avant l'intervention. Notons, pour terminer, que tardivement l'enfant à fait un décollement sous-cutané de toute la face externe de la cuisse avec une vaste suppuration : l'intensité de cette localisation infectieuse peut être aussi mise sur le compte de l'hypoprotéinémie.

a) Dans une première phase pré-opératoire on devra s'efforcer de faire le.diagnostic exact des troubles hydroélectrolytiques et s'ils sont importants on mettra en place une perfusion. L'interrogatoire permettra le plus souvent de soupçonner le type de la déshydratation : sur l'existence de vomissements importants on pourra conclure à une alcalose probable et commencer la perfu-

sion par du sérum physiologique : par contre, éventualité rare en chirurgie, la notion d'une diarrhée sévère devra orienter vers la possibilité d'une acidose : on fera passer du sérum bicarbonaté au début de la perfusion. |

Dès la réception des résultats du laboratoire on cherchera à corriger l'osmolarité, l'équilibre acido-basique et le volume plasmatique : toute intervention quelle que soit son urgence doit attendre cette correction, et la réapparition d'une diurèse correcte est le premier signe que l'on doit observer. Une réhydratation plus complète pourra, par contre, se poursuivre au cours de l'intervention ou après celle-ci.

Par contre, si les troubles humoraux sont peu sévères, on évitera d'aggraver les déficits par le jeûne ou par l'administration de lavements. Sauf indication spéciale, on s'abstiendra de toute diète prolongée surtout chez les jeunes enfants. Enfin, quand l'état des voies digestives le permet, chez le nourrisson, on donnera un biberon de lait six heures et un de sérum galucosé trois heures avant l'intervention. |

b) Lors de l'intervention on devra s'employer à prévenir tout choc opératoire :

— par la surveillance de la température ;

— par le calcul des déperditions sanguines et leur correction immédiate :

— par l'entretien d'une déconnexion neuro-végétative com-

mencéé avant l'intervention, si l'organisme ne paraît pas devoir supporter correctement le: traumatisme qui lui est destiné :

— par la poursuite de la réhydratation : si dans ce but une perfusion sanguine avait paru nécessaire, on aura tout intérêt à la pratiquer au cours d'une intervention.

c) Dans les suites opératoires la température sera prise toutes les heures, une oxÿgénation correcte sera assurée.

Rarement, une reprise précoce de l'alimentation sera possible mais le plus souvent l'enfant sera encore perfusé les 48 premières heures. Le problème est différent si l'on s'adresse à des sujets normalement équilibrés ou chez lesquels la correction des troubles métaboliques pré-opératoires n'a pas été achevée.

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