SIMULANT UN RHUMATISME CHRONIQUE

Nous avons vu, à propos de la description clinique, que l’on pouvait individualiser, grâce aux diverses observations que nous avons montrées, une forme de troubles trophiques simulant un pseudo-rhumatisme chronique des mains, caractérisé essentiellement par les déformations multiples des doigts, inclinés en coup de vent sur le bord cubital de la main, par une laxité articulaire extrême, et aussi radiologiquement par une absence remarquable de toute lésion osseuse épiphysaire et par un déplacement permanent des surfaces articulaires.

Cette forme de troubles trophiques est-elle tout à fait distincte des rhumatismes chroniques de la main ? et quels sont les éléments qui puissent l’en séparer ?

A première vue, évidemment, on serait tenté d’in— criminer un processus de rhumatisme chronique déformant, surajouté au terrain tabétique et tout à fait indépendant de lui. Les déformations avec coup de vent sur le bord cubital de la main sont identiques à celles des descriptions classiques du rhumatisme chronique déformant. Cependant il faut remarquer qu'il ne semble exister dans nos deux observations, évoluant chez des tabétiques, aucun élément douloureux, aucune de ces poussées douloureuses habituelles dans le rhumatisme chronique. De plus, loin d’obser-

ver l’ankylose des surfaces articulaires, on trouve au

contraire ici une laxité considérable, qui est tout à fait inhabituelle dans les processus de rhumatisme chronique. Exceptionnelles sont en effet les observations de cette maladie comportant cet élément, comme celle de MM. Lereboullet et Mouzon, celle de MM. Crouzon et J. Chrisophe. La laxité observée chez nos malades est telle, avec ses déplacement des sur- ‘faces articulaires considérables, que cette note de dislocation articulaire prend à notre avis une importance capitale sur laquelle nous ne saurions trop insister.

Il faut en effet distinguer certaines laxités articulaires de la main, que l’on observe fréquemment chez les sujets très amaigris, ou au cours de certaines professions créant à la longue une amplitude exagérée -des mouvements d'extension des doigts, variété de laxité qui reste malgré tout assez modérée et qui n’atteint jamais les limites de celle observée chez nos sujets et en particulier chez la malade de l’observation 2.

Ce qui nous semble caractéristique ici, c’est l’amplitude vraiment anormale des mouvements de latéralité des doigts vis-à-vis du métacarpe, et ce fait, nous l’avons observé également chez d’autres tabétiques, de même qu’il nous semble exister fréquemment au niveau des orteils de ces derniers malades (obs. 1, voir planche 6); chez ceux-ci, il n'y avait aucune déformation permanente type pseudo-rhumatismal des mains. Ge fait semble

n’avoir été observé qu’au cours de la maladie de Dan-

los, affection d’ailleurs très spéciale qui comporte em outre une laxité considérable des téguments, et la présence sur ceux-ci de tumeurs molluscoïdes, cicatrices de suppurations anciennes. On l'aurait observé: aussi, comme nous allons le voir, à propos de certains cas de mains acromégaliques.

Enfin il n'existe dans ce type de main tabétiqueaucune de ces petites lésions radiologiques des épiphyses, et en particulier l’irrégularité du cartilage, sx spéciales au rhumatisme chronique.

On pourrait soutenir, il est vrai, que le rhumatismechronique déformant a pris en évoluant chez un tabélique des caractères un peu spéciaux du fait du terrain sur lequel il évolue, ce qui expliquerait l’anomalie de la laxité articulaire, remplaçant ici l’ankylose du: rhumatisme chronique.

Cependant certaines associations d’arthropathiesnerveuses vraies, au processus pseudo-rhumatismal, associations que nous avons vu exister dans certaines: observations, comme celle de MM. Foix et Alajouanine, sont vraiment trop spéciales pour ne pas y voir. une origine commune des deux sortes de lésions.

De plus rappelons que l'observation de MM. Nicolas et Charlet concerne un homme de 42 ans, tabès fruste, dont les déformations pseudo-rhumatismales. des mains sont portées au maximum.

A propos de ce cas, les auteurs précités discutent de la nature de ces déformations qui, disent-ils, ne: comportent ni modification osseuse, ni modification:

synoviale, ni épaississement, ni usure, ni atrophie,

Ales

ni hypertrophie. Ils concluent que « ces troubles de la statique des doigts » sont en relation probable, par un processus « que l’on ne peut préciser, avec Paffection nerveuse ».

En réalité, et bien que nous soyons en nous-même persuadé de l’origine nerveuse commune, chez les tabétiques, de ces déformations pseudo-rhumatismales et des véritables arthropathies, il faut avouer qu'il ne peut s’agir là que d’une opinion et que cette discussion risque d’être toujours ouverte tant qu’elle ne sera pas étayée sur des éléments de valeur, d'ordre biologique par exemple (qui font tellement défaut pour la délimitation du cadre nosologique du rhumatisme chronique). Les diverses altérations osseuses rencontrées dans de multiples états, en dehors du tabès même, ont bien souvent trop de ressemblance ou de liens de parenté, pour pouvoir être délimitées franchement les unes des autres en ce qui concerne leur origine précise. Les déformations cliniques et radiologiques du système ostéo-articulaire ne sont en pratique rapportées bien souvent à leur cause véritable, que grâce aux signes associés de la maladie causale. C’est ainsi que certaines déformations, tout à fait typiques en apparence, de la maladie tabétique ont pu être rencontrées avec tous les caractères habituels des arthropathies nerveuses dans l’acromégalie elle-même (observation de MM. Mussio-Fournier et Souques), de même que dans le tabès on a pu décrire des aspects de déformations pseudo-acromégaliques

(observation de MM. Harvier, Rachet et Blum).

Tr

Enfin, qu’il s'agisse d’une forme ou d’une autre de ces troubles trophiques, arthropathie pure ou aspect pseudo-rhumatisme déformant, le diagnostic d’une origine syringomyélique de ces manifestations doit être évidemment toujours envisagé. Ici nous ne rappellerons pas la similitude exacte que peuvent prendre ces troubles trophiques dans les deux affections nerveuses.

Ce n’est donc là encore que par l’étude neurologique des troubles associés et par la localisation haute et exclusive de ceux-ci, que le diagnostic pourra se faire en toute certitude.

Observations

(Recueillie dans le Service du Prof. Clerc) (1).

M. Mor..., âgé de 39 ans, mécanicien, entre à l'Hôpital Lariboisière dans le Service du Professeur Clerc le 17 août 1934 pour troubles de l’état général. C’est, en réalité, depuis le mois de juin dernier qu’il a maigri considérablement, perdu l'appétit, et présenté un état fébrile irrégulier sans trouble fonctionnel appréciable autre que ceux précités. Toutefois, un écoulement blennorragique (dont la notion a été révélée tardivement) a commencé à peu près à la même époque, en juin, et a persisté trois semaines environ, rapidement amendé par les lavages uréthraux au permanganate. Le sujet est incapable de préciser la date exacte de cet incident, qui reste la seule notion pouvant expliquer l’épisode fébrile actuel, et surtout les localisations infectieuses ultérieures.”

A l’entrée, en présence d’une température élevée, du mauvais état général, diverses recherches sont immédiatement pratiquées : hémoculture, examen numérique du

sang, radiographie pulmonaire, examen bactériologique

]. Observation publiée à la Société médicale des hôpitaux le “1er février 1935 par MM. Alajouanine, Bascourret et André.

SF OU LE

des urines, etc. Les seules données positives résident dans l'existence de pus dans les urines, « nombreux glo-bules de pus, monos et polynucléaires altérés, flore mi-. crobienne abondante à Gram négatif, cocci nombreux dont certains en chaînettes, nombreuses cellules épithéliales, quelques cylindres hyalins » et dans celle d’une leucocytose à 15.000 avec proportion de polynucléaires. à 70 p. 100 (1).

Le troisième jour après l’entrée, un symptome impor-tant survient, un élément rhumatoïde de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce gauche ; cet article était devenu subitement gonflé, rouge et chaud et cependant complètement indolore ; le fait s’était développé pendant la nuit et avait surpris le malade à son réveil le matin. Deux à trois jours après, le poignet droit était le siège d’une manifestation semblable, toujours indo-lore, avec un gonflement plus modéré cependant. En douze à quinze jours furent ainsi pris tour à tour, non seulement les articulations précitées, mais encore du côté gauche, les phalango-phalanginiennes des 2° et 3° doigts, et du côté droit les articulations métacarpo-phalangiennes des 2° et 53° et la phalango-phalangi-nienne du ?°. Toutes ces atteintes articulaires, au nombre de sept, offraient des caractères identiques, un gonflement important qui déformait l’article et qui semblait intéresser uniquement les parties molles péri-articu-. laires, avec un aspect assez semblable à celui d’un spina

ventosa, une chaleur locale très nette et une indolence

1. La notion de gonococcie antérieure ayant été acquise tardi-vement, aucune recherche spéciale n’a été pratiquée suffisamment tôt, pour retrouver le gonocoque de Neïsser. La gonoréac-. tion s'est montrée toutefois largement positive.

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surprenante ; la mobilisation de ces articles pouvait s'effectuer sans limitation sensible des mouvements. Ces éléments inflammatoires subirent peu de modifications pendant six semaines à deux mois.

Pendant toute cette période, jusque vers le 20 septembre, l’état du sujet resta franchement mauvais, la température oscillant toujours avec de larges rémissions entre 38° et 39°5 ; l’asthénie était très accusée. A partir du 20 septembre, la température est tombée assez rapidement en quelques jours, au voisinage de 38° le soir -et 37° le matin, et à part une rechute thermique de quelques jours, avec les mêmes rémissions fébriles importantes qu’on observait au mois d’août, la température s’est amendée à peu près complètement vers le 20 octobre.

C’est dans les premiers jours d’octobre que sont apparues spontanément des luxations articulaires tout à fait surprenantes. L’articulation radio-carpienne droite encore gonflée, mais moins rouge qu’au début, apparut un beau jour en état de luxation, comme elle se trouve actuellement, puis, quelques jours après, ce fut le tour de la métacarpo-phalangienne du pouce gauche. L’examen systématique montre alors la diffusion du processus de laxité articulaire au niveau de presque toutes les articulations des deux mains, laxité qui apparut ainsi avant même l'extinction du processus inflammatoire Jocal.

En novembre, alors qu’il ne persiste plus aucune trace, depuis longtemps, de l’épisode infectieux précité, les dites déformations des articulations des deux mains sont encore des plus nettes. On note ainsi du côté droit : une luxation de type classique, de la radio-carpienne,