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énorme fibrome aura un développement abdominal. Or ce sont les tumeurs malaisément développées dans l’étroite cavité pelvienne qui sont responsables des accidents.

Sa vascularisation présente plus d'intérêt, ainsi que les modifications que peuvent subir un fibrome.

MICHON rapporte un cas où un fibrome en régression calcaire après la ménopause, devint l’agent d’une brus-

que rétention. La modification de son volume, sa consistance, sa nouvelle mobilité en étaient la cause.

Pathogénie des accidents. — T,'action mécanique de la tumeur est évidente ; elle agira par compression du col vésical, ou compression et étirement de l’urètre.

Compression de l'urètre. — T1 n'y aura qu’exceptionnellément compression directe par un fibrome de la face antérieure, bombant dans le cul-de-sac vaginal.

Nous venons de voir que les fibromes de la face postérieure étaient beaucoup plus fréquents. En ce dernier cas c’est le col utérin qui, repoussé par la masse fibromateuse, viendra se plaquer contre la symphyse écrasant l’urètre.

Etirement de l'urètre. — Un:énorme fibrome prenant par suite de son augmentation de volume un développement abdominal, va attirer l'utérus vers le haut. Or il existe, ainsi que nous l’avons décrit, des rapports anatomiques, une zone adhérente à la vessie et au col vésical. L/urètre va se trouver étiré ; il verra son calibre diminuer, la perméabilité devenant moindre, il y aura dysurie et dans un deuxième temps rétention.

Si l’on vérifie en ce cas la position du méat urinaire, on voit qu'il a quitté la vulve pour se placer sur la paroi

J. CHAUMETON 3

antérieure du vagin. Ce qui rend très difficile, sinon

impossible le cathétérisme.

En d'autre cas, la vessie étalée à la surface de la tumeur, ne pourra revenir sur elle-même et se vider.

Mais ces théories sont insuffisantes. Il nous paraît qu’elles ne peuvent expliquer que les rétentions survenant progressivement, précédées d’une période de dysurie. :

Les cas de rétentions aigus, brutales, nous paraissent relever de phénomènes congestifs : dans l’une de nos observations il s’agit d’un fibrome très vascularisé.

Le fibrome détermine par sa présence une congestion très intense du muscle utérin, une véritable hyperhémie des organes pelviens, ce qui a pu justifier l'expression employée par GUvON de « grossesse fibreuse ».

La cystoscopie montre la congestion vésicale.

Théorie nerveuse. — On a invoqué aussi des compressions des nerfs moteurs de la vessie, entraînant leur paralysie. On a rejeté cette hypothèse parce que l’existence de contractions douloureuses vésicales comparées par les femmes aux douleurs de l’enfantement, la rendait difficilement soutenable.

Mais il se peut fort bien qu’il y ait irritation de ces nerfs provoquant un spasme; d’où contracture du sphincter vésical, se reproduisant par période, et nous retrouvons ici encore l'influence déclanchante de la congestion cataméniale.

Voici quelques observations qui viennent étayer ces conclusions :

Observation X. —- Françoise $., âgée de 35 ans, entre dans le service

d’Urologie le 9 avril pour crise douloureuse abdominale avec anurie. L'interrogatoire révèle que les douleurs ont fait leur apparition le vendredi 5 avril. Klles étaient très violentes, à type de coliques. La malade

dut garder le lit. Le lendemain, des vomissements alimentaires, puis bilieux, surviennent ; l’oligurie est prononcée!

La malade uririe ment quelques gouttes. Dès son entrée à l’hôpital, elle est sondée : il s'agissait non d’une anurie, mais d’une rétention. Les urines sont ie jaune pâle:

Le lendemain nouveau sondage, mais la malade urine spontanément le soir. Il persiste une certaine difficulté, la fin de la miction est douloureuse. ;

Elle passe alors dans le service de Gynécologie. L'interrogatoire note les antécédents génitaux suivants |

Menstruation : apparue à l’âge de 12 ans. Les règles sont douloureuses, survenant tous les mois mais irrégulièrement, avec des alternatives de retard et d'avance. Depuis les derniers mois les règles sont très abondantes, douloureuses, avec des caillots de sang. I1 y a des pertes blanches entre les règles.

A l'examen clinique, on est frappé par l'existence d’une saillie abdominale qui va de la symphyse pubienne à l’ombilic. Cette tuméfaction est d'autant plus apparente que la région épigastrique forme un creux prononcé. Cette masse paraît remonter plus haut à gauche qu’à droite. . consistance de la tumeur -paraît variable, à droite elle est rénitente,

à gauche très dure, mamelonnée ; sa hauteur est de 19 cm., l’hémicircon- Fe antérieure de 24 em ; elle est mate.

Toucher vaginal : On ne Due atteindre le col par suice de la présence d’une masse de consistance très ferme qui s'oppose à la pénétration du doigt. Un toucher rectal montre que le rectum est également comprimé par la tumeur. On pratique un sondage qui permet de retirer 350 cc. d'urine, alors que la malade paraissait avoir des mictions normales maintenant. Un nouvel examen fait après le cathétérisme montre que la masse rénitente perçue à droite par la palpation à disparu. 11 s'agissait donc de la vessie qui se trouvait soulevée par le développement de la tumeur. 11 semble que l’on soit en présence d’un fibrome très volumineux, - développé dans la région basse de Putérns Ft enclavé dans la cavité

pelvienne.

Une analyse d'urine est faite : elle montre la présence nette de traces d’albumine. — Urée du Sérum — 0 gr. 42. — Présence probable d’entérocoques.

L'intervention a lieu le 13 avril et montre un énorme fibrome occupant toute la cavité pelvienne, la vessie se trouve accolée à la face antérieure

du fibrome.

Les suites de l'opération sont normales, les fonctions urinaires éga-

lement.

Cette observation nous apparaît comme particulièrement intéressante. Pas de.signes de fibrome, rétention incomplète. Retentissement léger sur un arbre urinaire signé par de l’albumine dans les urines, une azotémie qui s'élève et un début d'infection à entérocoque.

Il s'agissait d’un fibrome très hémorragique.

Observation XI. —- Cœur V., âgée de 48 ans. Entre dans Île service le 16 octobre 1942.

Rien à signaler dans ses antécédents, si ce n’est qu'elle a été réglée normalement jusqu'à 40 ans ; les règles étaient régulières, non douloureuses ; actuellement elles sont en avance de 8 jours ec durent 8 jours. Douloureuses Îles premiers jours. Il existe dans l'intervalle des règles de petites pertes rosées. Y ;

Or en quelques mois elle a présenté trois crises de rétention d'urine qui ont duré quelques heures et n'ont pas nécessité de sondage ; la première remonte à 5 mois, les autres respectivement à 3 mois et à { mois. - Après examen, le diagnostic de fibrome est porté. Après laparotomie, on trouve un fibrome très mou, un utérus ayant la consistance d’un utérus gravide. Le fibrome est très vascularisé. I1 saigne beaucoup par l'orifice de pénétration de ia pince qui a servi à l’extérioriser.

Voici une observation que nous empruntons encore au Service de Gynécologie :

Observation XII. —- Mme X., âgée de 41 ans, entre dans le service de Gynécologie, venant du service d’'Urologie où elle avait été envoyée par son médecin traitant pour rétention d'urine avec douleurs continues dans le bas-ventre.

- La rétention d'urine est apparue brutalement alors que les Couleurs ont fait leur apparition il y a trois mois. Ce sont là les seuls troubles dont se plaigne la malade.

Un toucher vaginal montre l'existence dans le Douglas d'une tumeur rténitente, volumineuse, mobile.

La malade, sondée toutes les 24 heures, paraît uriner normalement au bout de trois ou quatre jours, mais on retire par sondage un litre environ d'urine. *

Une intervention a lieu qui confirme le diagnostic de fibrome que l’on avait porté.

Dès le lendemain de l'intervention, la malade urine spontanément sans résidu.

LS

Observation XII. âgée de 41 ans, qui brusquement au réveil se trouve dans nn d'uriner.. Jusque-là, la malade n’a jamais présenté de troubles de l'évacuation urinaire, mais depuis quelque temps elle se plaint de douleurs lombaires augmentées par la station debout, la fatigue, calmées par le repos ; les règles sont régulières.

I’examen montre la présence à l’hypogastre d’une tumeur liquide : la vessie est en rétention.

Le toucher vaginal révélait la présence d un fibrome du col. Nous voyons qu'il n’est pas du tout exceptionnel que la rétention d'urine apparaisse comme premier symptôme d’un phone

Nous n'allons pas étudier successivement les différentes affections que nous avons énoncées au début de ce chapitre.

Non seulement elles agiront par le même mécanisme que le fibrome, mais les phénomènes de rétention y sont perdus dans le cortège des symptômes cliniques qui les caractérisent.

Cependant, avant de passer à l'étude des troubles statiques, nous allons envisager une cause de rétention rare, intéressante parce que rencontrée UE le jeune âge, au moment de la puberté.

Hématocolpométrie. — On l’observera chez des enfants de 13 ans, ayant un parfait développement de leurs caractères sexuels qui présentent périodiquement les symptômes d’une fluxion prémenstruelle sans avoir d’écoulement sanglant. Par suite de l’imperforation hyméniale, une importante quantité de sang s'’amasse dans le vagin, la cavité utérine. On assiste à l'ascension de l'utérus, refoulant en avant la vessie.

Des phénomènes douloureux ne tardent pas à faire leur apparition car il se forme une volumineuse tumeur hypogastrique atteignant l’ombilic. "

MARION rapporte lé cas d’une fillette de 12 à 13 ans, qui avait été prise brutalement d’une rétention com-

plète d’urine, après avoir évacué la vessie par sondage on constata l'existence d’un hymen imperforé. L'ouverture à la sonde cannelée donna issue à une considérable quantité de sang. La rétention cessa aussitôt après.

Nous empruntons à Pa l'observation analogue, mais où le diagnostic ne fut pas posé tout de suite.

Observation XIV. — P. Annette, Âgée de 12 ans et demi, entre dans le service d'Urologie pour une rétention d'urine complète, installée brusquement 36 heures auparavant et persistant. |

C’est une petite fille bien développée qui se plaint de douleurs lombaires irradiant dans le bas-ventre, avec une envie intense d'uriner. I/abdomen est douloureux à la palpation, celle-ci révèle l'existence d’un globe vésical.

Un cathétérisme permet de retirer deux litres d'urine. Un nouvel

examen est alors pratiqué. 11 montre l'existence d’une volumineuse masse hyÿpogastrique remontant jusqu'à l’émbilic.

Un interrogatoire plus précis, révèle que l’enfant, jusque-là bien portante, a présenté 26 jours.auparavant une crise de rétention aiguë complète, comparable à celle qui l'amène actuellement dans le service.

Précédée de dysurie, de pollakiurie, elle dura 48 heures, un sondage évacua 3 litres d'urine. Les mictions spontanées réapparurent, d’abord difficiles. Ia petite malade urina librement au bout de 4 à 5 jours. Elle n’a pas encore été réglée mais ses seins sont nettement augmentés de volume ; un examen vaginal révèle l'existence de Re hyméniale.

Notôns qu’une telle cause de rétention peut se rencontrer chez de très jeunes enfants. Ce n’est plus là le domaine gynécologique ; il nous paraît intéressant de le signaler, car vu le jeune âge de l'enfant on ne pensera pas à la possibilité.de l’hématocolpos. Or il existe chez le nouveau-né un exsudat séro- muqueux vaginal qui peut, dans les premiers jours de la vie, aller jusqu’à un écoulement SÉTO- hématique.

CARIOS SALAZAR DE SOUZA rapporte le cas d’une

enfant de 25 jours qui n’urina pas de 48 heures ; on.

ÉRREOS

constata l'augmentation de volume de l'abdomen, un sondage permit l'écoulement d’une grande quantité d’urine ; on répéta les sondages jusqu’à ce qu’un examen montra un hymen sans orifice vaginal qui bombait. L,'incision donna issue à un liquide séro-hématique.

Si nous nous sommes ainsi étendue sur ce diagnostic exceptionnel, c’est que la méconnaissance de cette malformation peut amener l'apparition de graves phénomènes péritonéaux, alors qu’un traitement bien simple soulagerait immédiatement l'enfant.

Rétention par trouble de la statique utérine. — Yes cas

de rétention dus à des déviations utérines ou à des pro-

‘ lapsus sont exceptionnels. Ils se produisent dans des circonstances bien spéciales.

Déviation. — C'est essentiellement la rétrodéviation qui en est responsable, et presque toujours il s’agit d’un utérus gravide. Il y aura compression du col vésical.

S'il s’agit d’un utérus non gravide, L'ARROYENNE a montré qu'il suffisait de repousser légèrement du doigt la masse utérine qui proémine dans le cul-de-sac postérieur, pour permettre une évacuation spontanée, au moins en partie de.la vessie.

Rarement brutale, la rétrodéviation d’un utérus gra- vide s'établit en général insidieusement. Les troubles urinaires observés seront souvent considérés comme banaux au cours de la grossesse. Une rétention s’instal-

lera-t-elle, elle prendra le masque d’une incontinence, car il y aura mictions par regorgement. Il s'établit alors un véritable cercle vicieux. Ia rétention d'urine, qui n’était tout d’abord qu’une conséquence de la position anormale de l'utérus, va tendre à exagérer celle-ci par la suite,

Son) ss

S1 le trouble reste ignoré, on aboutira à l’incarcération de l'utérus gravide avec un tableau excessivement sérieux : à une .cystite d abord légère va succéder une cystite hématurique, puis purulente et finalement gangréneuse. La vie de la malade est en danger. On est obligé de recourir à un avortement qui ne la sauve pas toujours. On n’aboutira à une telle catastrophe que si l'on néglige de faire des examens HORS au cours de ia grossesse.

Observation XV. — Herveline K. entre le 17 avril 1941 dans le service de Gynécologie, pour douleurs abdominales violentes et oligurie.

La malade serait enceinte de trois mois ; depuis 24 heures elle souffre - de douleurs abdominales violentes irradiant dans les lombes. Elle n’a uriné que très peu malgré des envies fréquentes et impérieuses.

L'examen de l'abdomen montre une {tuméfaction sous-ombilicale analogue à celle des gros kystes de l'ovaire, du volume d’une tête d'enfant. Un sondage la fait disparaître, il évacue 1 litre 700.

Un examen génital montre que le col est à la vulve, il est conique, très allongé, un peu ramolli, regardant en avant. On trouve en arrière, dans le Douglas, le corps utérin qui y a basculé.

Le diagnostic de grossesse ayant été posé, on réduit aisément la rétrodéviation utérine, en mettant la malade en position de Trendelenburg,

mais elle se reproduit tout aussi aisément. La malade reste dans le ser-.

vice jusqu'au 27 avril, à ce moment la rétroversion ne se produit plus.

Les prolapsus. — Ce n’est que lors: d’un déplacement brusque de l'utérus à l’occasion d’un effort, d’un traumatisme chez une femme jeune, que l’on pourra observer des phénomènes rétentionnels. Ces prolapsus acquis sont rares. Ils s’accompagnent d’une incontinence incomplète et chronique qui ne sera bien souvent carac-

térisée par aucun signe subjectif. C’est seulement après.

une miction que l’on pourra se rendre compte de l’existence dans la vessie d’une certaine quantité d'urine qui sera très vite trouble, après précipitation de calcul. -

Pathogénrie. — T1 faut un prola psus très prononcé pour

amener la coudure de l’urètre, un cystocèle assez impor-

tant ; en ce cas, le bas-fond vésical se trouve très nettement au-dessous de l’orifice urétral : or la contractilité vésicale de cette région est nettement diminuée. Cette situation anormale la met aussi hors de portée du muscle abdominal.

FROUBLES PARÉTIQUES. — En dehors de toutes lésions de l'arbre. urinaire et sans qu'aucune influence mécanique puisse intervenir, soit localement soit à distance, on rencontrera de la parésie vésicale dans les foyers d’inflammation, la vessie paraît impressionnée à distance par l'infection.

Avant que tout autre signe ne soit apparu, une rétention d'urine peut marquer le début d’une phlébite pelvienne. Elle a donc une grande valeur dans le diagnostic de celle-ci. AR

Rencontrée après les opérations gynécologiques, après certains accouchements elle sera passagère. Nous pouvons encore invoquer les facteurs nerveux et congestifs. Enfin l’hyperfolliculinémie serait responsable de troubles parétiques, la vessie distendue, l'urine ne s’évacuerait pas.

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INCONTINENCES

Jusqu'ici les incontinences d’origine génitale, dues à un facteur mécanique, étaient seules connues. Actuel- . lement on tend à prouver l’existence d’un facteur hormonal.

- Nous.allons d’abord étudier les incontinences compliquant les prolapsus utérins, les antéflexions, les malformations üutérines, ainsi que celles compliquant les fibromes. La perte d’urine involontaire survient uniquement en position debout, en particulier à l’effort, au rire, à la toux, à l’éternuement. : d

Dans les prolapsus, elle en constitue parfois le premier symptôme. Il faudra savoir rechercher les petits signes de prolapsus à peine ébauché. L'examen se fera en position debout, après un effort de la malade, on verra bomber la paroi antérieure du vagin au niveaü de la commissure antérieure de la vulve, immédiatement en arrière du méat urinaire.

Mécanisme. — Par suite de l'adhésion de la déchirure des releveurs, la descente de l’utérus va se produire, entraînant un abaissement de la paroi antérieure du vagin. La vessie glissera à son tour.

Mais pour que l’incontinence se produise, il faut qu'il

y ait en plus une insuffisance du sphincter vésico-uré-

tral, consécutive elle aussi à un traumatisme obstétrical. C’est cette insuffisance relative du sphincter uré-

tral qui explique que la perte d'urine soit purement orthostatique. En position debout aussi bien qu’à l'ef-:

fort, la pression vésicale se trouve augmentée. Le sphincter ne peut plus s'opposer au passage de l'urine. Une cure dw prolapsus utérin complétée par la réfection du sphincter suffira à guérir ces femmes d’une infirmité qui leur rend la vie intolérable. X | |

Dans les antéflexions utérines. — I,e dôme vésical se trouvera considérablement gêné par l'utérus. La sensation acquise par le toucher vaginal combinée au palper abdominal permettra le diagnostic. En outre, un examen cystoscopique montre un sommet vésical, convexe en bas, refoulé par le corps utérin, avec une bulle d’air immédiatement en arrière.

Lors de la position couchée la perte d’urine disparaît, parce que l'utérus et la vessie retrouvent alors leurs positions respectives normales.

Dans les malformations utérines. — C'est le cas classique d’'ALBARRAN chez une jeune femme de 19 ans, mal développée, qui présente depuis ses premières règles une incontinence absolue en position debout. L'examen montre un utérus petit, en antéflexion, l'absence de culde-sac vaginal antérieur. La vessie et l’urètre paraissent normaux. On intervient chirurgicalement : la paroi postérieure de la vessie adhère anormalement à la face antérieure de l'utérus atrophié. Le décollement de ces adhérences guérit à peu près complètement la-malade.

Dans le cus de fibrome adhérent à la vessie, il se passe un phénomène analogue, mais il faut que le dévelop-

e LES

pement du fibrome se fasse progressivement. On voit alors la vessie aplatie à la surface de la tumeur, sa

cavité devient en quelque sorte virtuelle.

Mais il est un facteur autrement intéressant, occasionnânt ainsi que le montre l'observation suivante, une incontinence aussi bien diurne que nocturne. Il s’agit de l’hyperfolliculinémie. Nous empruntons cette observation à M. LACOUR.

Une malade âgée de 29 ans entre pour incontinence d'urine à l'Hôpital Cochin. Cette incontinence se produit depuis 4 ans et pendant les 10 jours qui précèdent les règles ; elle est surtout diurne, mais survient aussi bien en position couchée que debout.-La nuit il existe une légère pollakiurie.

Les antécédents de la malade révèlent une lésion pulmonaire tuberculeuse gauche pour laquelle elle fut envoyée dans un Sanatorium. |

Les antécédents génitaux n’offrent rien d’intéressant à signaler.

Les urines sont claires, sans pus, ni germe, ne contenant que quelques cellules et des cristaux. À la cystoscopie on note un léger œdème du col.

Un examen sanguin montre une hypocalcéfnie et une hyperphosphorémie. En présence d’un tel tableau clinique, se basant sur des signes d’hyperfolliculémie règles peu abondantes, température s’élevant à 38° dans la période prémenstruelle, turgescence des seins, on fait à la malade des injections de Progestérone. 48 heures après la première injection de 10 mmg., l'incontinence disparaît. On consolide ce résultat par deux autres-injections de 5 mmg. faites à deux jours d'intervalle.

Pathogénie. — I1 s’agit d’un trouble de la motilité vésicale, consécutif à une hypocalcémie qui provoque-

rait des crises successives de’ tétanie vésicale. Le rôle des hormones ovariennes dans les tétanies a été mis en évidence ces derniers temps par une série d'expériences, l’hyperfolliculinémie provoquerait FappanUon d’une hypoparathyroïdie jusque-là latente.

Un cas de SERGENT semble le démontrer : une malade avait des crises de tétanie que des extraits de parathyroïde, une médication calcique n’arrivaient pas à ‘jugu-

ler. La radiothérapie ovarienne en vint à bout.

LONGWORTHY a montré que l'administration prolongée de folliculine à des chats castrés, aboutit à une diminution de la capacité vésicale dans 75 p. 100: des cas.

Une diminution de la capacité vésicale a été notée par HOFFMAN et TREIL chez des femmes au voisinage de la ménopause. Mais tout ceci est encore peu nettement établi.

: LES CYSTALGIES

Ce sont des états douloureux de la vessie, indépendants de toute altération anatomique de cet organe. Les cystalgies sont très fréquentes chez les femmes. Chez

elles toutes les dotileurs uro-génitales retentissent dans:

une région médiane centrale correspondant à la vessie, qu'il s'agisse d’ailleurs de douleurs de lithiase urinaire ou de métroannexite. La douleur siège au niveau de l’hypogastre, irradiant vers la vulve, le clitoris, les aines, le sacrum. Son intensité est variable. Klle peut être très vive, à type de coliques viscérales ; elle serait due à une contracture du muscle vésical et nous retrouverons peut-être en certains cas le facteur hormonal précédemment étudié.

« Pour instaurer une chirurgie physiologique des douleurs viscérales sans lésions anatomiques décelables, écrit LERICHE, il ne faut peut-être pas toujours s’adresser aux plexus nerveux ; il y à vraisemblablement une thérapeutique endocrinienne de ces douleurs viscérales, rattachables à des tétanies latentes. »

I1 était cependant tout naturel de rattacher ces douleurs à des souffrances nerveuses. La complexité des fibres nerveuses pelviennes, leur intrication, leur situation en certains points à l’intérieur même des paramètres, dans l’espace pelvi rectal expliquent à quel trau-

matisme peuvent les soumettre les déplacements utérins: en ce cas les filets nerveux seront l’objet de tiraillements incessants, amenant des élongations, des écrasements, des fibres nerveuses. ER

Dans les douglassites ils seront comprimés.

Dans les paramétrites ils seront irrités par le processus inflammatoire, calmés en ce cas par Île repos, exacerbés au moment de poussées congestives. Un toucher rectal permettra de sentir la base du ligament

large infiltrée, rétractée, douloureuse, c'est à ce niveau

que siège l’inflammation qui a pu avoir pour origine une métrite cervicale, une métro-annexite où même simplement une vaginite.

Il faudra savoir distinguer ces cystalgies des douleurs dues à une névrite par le radium, au tabès, à un néoplasme utérin propagé à la vessie.

On observe chez les arthritiques et les uricémiques, un syndrome analogue s’en différenciant par de la pollakiurie est des urines troubles.

net MEN

LES CYSTITES

La cystite chez la femme, « ainsi que l’énonçait déjà GuYoON, » n'offre de spécial et d’intéressant que les conditions dans lesquelles elle se produit.

Les signes cliniques en seront banaux : Fréquence des * mictions, surtout nocturnes, douleur accompagnant ou suivant la miction, une pyurie variable, très rarement des hématuries, peu ou pas de fièvre. Suivant la gravité de la cystite, ces symptômes présenteront une plus ou moins grande intensité. >

La cystite est l’aboutissement final de presque tous les troubles vésicaux dont nous venons d'étudier l’étiologie, pour peu qu'ils persistent un certain temps sans être traités. Toutes les conditions favorables à l’infection : congestion, rétention, sont entrées en jeu. Ii suffira de l'apport d’un germe quelconque pour voir se déclancher la cystite. Elle sera souvent consécutive à un sondage fait avec une aseptie insuffisante.

Nous ne saurions revenir sur ce sujet déjà vu, non plus que sur les cystites de la ménopause. Quant aux cystites de la femme enceinte et de l’accouchée, ce sont là questions intéressant l’obstétricien et non le gynécologue.

Cependant nous retrouvons en ce paragraphe l’action

J. CHAUMETON 4

de l'hyperfolliculinémie dans la genèse de certaines cystites et son rôle nous paraît indiscutable : outre les cystites qui sont des complications du phénomène moteur ou congestifs d’origine hormonale déjà relatés, il en est qui paraissent être directement sous la dépendance de l’hyperfolliculinémie, celle-ci facilitant in vivo le développement des colibacilles et la réceptivité de l'organisme à ce germe.

In vitro on a observé des modifications morphologiques des colibacilles. Les expériences de CHERAY et NETTER ont prouvé que l’hyperfolliculinémie amenait la sensibilisation des souris et des rats à l’activité du colibacille et de ses toxines.

M. LacoUR cite une observation qui nous paraît particulièrement démonstrative :

Observation XVI. — Il s’agit d’une femme dont les règles furent abondantes jusqu’à l’âge de 19 ans. À ce moment-là apparaît de l’oligoménorrhée, les règles ne durent plus que 2 à 3 jours, elles sont précédées. de turgescence des seins, de ballonnement abdominal et de troubles digestifs variés ainsi que d’une augmentation de nervosité.

Des signes de cystites s'ajoutent à ce tableau de tension prémenstruelle : ils apparaissent chaque mois pendant 8 années consécutives, débutant au 15€ jour du cycle menstruel, s’exacerbant la veille et l’avantveille des règles, pour disparaître avec l’apparition de celles-ci.

De temps à autre pendant cette période la malade ressent des douleurs rénales passagères. Les signes d'infection sont peu nets mais on retrouve à plusieurs reprises du colibacille dans les urines. Des cystoscopies répétées révèlent une muqueuse vésicale parfaitement saine.

Considérée comme une insuffisante ovarienne, pendant huit ans, la malade subit plusieurs fois par an un traitement à base d'extraits ovariens, puis ensuite de folliculine. Tous les traitements urologiques restent inefficaces.

En 1938, une injection intramusculaire de propionate de Testostérone est faite, elle détermine une sédation des douleurs vésicales.

En novembre 1938 un médecin lui prescrit du Benzoate d'oestradiol : le lendemain de la troisième injection, à la veille de ses règles, elle a une violente crise de coliques néphrétiques, non suivie d'émission de

calcul ; le traitement étant continué, nouvelles crises le 15e jour et le 27° jour du cycle menstruel. Une radiographie, une pyélographie, montrent des bassinets et des uretères normaux.

Le traitement est toujours continué, la cystite réapparaît avec présence de colibacilles dans les urines. Cet état va durer pendant 4 mois avec une crise de coliques néphrétiques toutes les semaines et des poussées Suraiguës de cystite dans les 10 jours précédant les règles.

En avril 1939, cinq injections intramusculaires de 5 mmg. de progestérone sont faites durant la période prémenstruelle. On assiste à la disparition progressive des signes de cystite.

Nous sommes en présence d’une cystite apparue chez une femme vraisemblablement hyperfolliculinique. À ce propos, il est certain qu’une critique sérieuse peut être faite à ces observations de syndrome hyperfolliculinique, justement l’absence de preuves formelles d’hyperfolliculinémie : nul dosage, nulle biopsie n’ont été faits. Néanmoins la clinique peut souvent se passer du laboratoire et l'épreuve du traitement nous paraît concluante. Nous allons nous attacher à l’étude des cas où le même germe se trouve à l’origine des phénomènes infectieux génitaux et vésicaux. Si l’on ne sait trouver leur véritable foyer d’origine, les cystites vont se montrer rebelles à tous les traitements.

Elles ne sont pas dangereuses par elles-mêmes, mais leur longue durée déprimera la malade. KHiles seront une menace constante d'infection rénale. ;

L'invasion des deux appareils peut se faire simultanément par le gonocoque par exemple ou le streptocoque, dans les infections du post partum en particulier.

Mais dans de nombreux cas il existe une infection primitive de l'appareil génital, s'étant compliqué d’une infection vésicale. La pénétration des agents pathogènes venus de l'utérus ou du vagin pourra se faire directement ; elle sera grandement facilitée par la briéveté de l’urètre, sa direction, la situation du méat et la fré-

Re

quente perte de tonicité du sphincter urétral qu'il s’agisse d’une femme âgée, ou d’une femme ayant subi des traumatismes obstétricaux. les germes pourront ainsi gagner la vessie par voie sanguine, par voie lymphatique, mais également à travers les fausses membranes d’une suppuration annexielle.

Nous allons envisager tout spécialement quelques cas particuliers.

Cystites d'origine vaginale. — Une sécrétion vaginale anormale a pu entraîner par des phénomènes d’irritation, une urétrite, suivie d’une trigonite. Les vaginites et les vulvites granuleuses des vieilles femmes sont très souvent compliquées de cystite. Enfin des microorganismes, hôtes habituels du vagin peuvent exceptionnellement émigrer dans la vessie et y devenir une cause de cystite. C’est ainsi que Trichomonas vaginalis qui se rencontre chez un très grand nombre de femmes, se comportent ordinairement comme un saprophyte. Il peut, du fait de sa pullulation, devenir l’origine d’une mucorrhée, d’une vulvo-vaginite.

Et c'est ainsi que des cystites aiguës ont pu être observées en liaison avec une recrudescence de leucorrhée, chez des leucorrhéiques chroniques. L'abondance du trichomonas dans la sécrétion vaginale, en l'absence de toute flore microbienne pathologique, notamment gonococcique leur présence dans l’urine recueillie aseptiquement, permettent d'affirmer qu'il s’agit d’une cystite à trichomonas.

Pour quelle raison ce flagellé inoffensif : devient-il pathogène? — On a tenté de l’expliquer par des modifications du Ph urinaire, Un traitement vésical en pareil cas sera inefficace tant que l’on n’aura pas atteint les parasites dans leur repère : les culs-de-sac vaginaux.

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Les cas de cystite trichomonas sont assez’ rares. MORENAS et Mile BUTAVAND en ont décrit 5 cas.

Nous avons trouvé dans une publication l’observation suivante :

Observation XVII. — Une jeune fille de 23 ans présente des douleurs hypogastriques avec mictions pénibles, urines troubles, apparues depuis quelques jours ; les crises douloureuses vésicales sont accompagnées de mictions très fréquentes, les urines n’ont jamais été sanglantes.

Examen clinique. On note une sensibilité assez vive à la pression de la région hypogasttique. La muqueuse vulvaire est congestionnée. Des petites taches blanches, crémeuses, s’écoulent par l’orifice vaginal. Un prélèvement est fait, révélant dans ce muco-pus vaginal une grande quantité de trichomonas vaginalis typiques.

Les urines sont troubles, ont un aspect lactescent, sont malodorantes,

on retrouve dans le culot de centrifugation les trichomonas.

À la suite d’un traitement vaginal bi-quotidien : solution de borate de soude, ovule, et absorption de cachets de thérébentine, les troubles disparaissent. -

Cystites d’origine utérine. — Consécutives à une métrite à colibacilles, il peut y avoir primitivement uneinfection colibacillaire des organes génitaux. Il existe alors une leucorrhée légère, fluide, un peu filante, plus ou moins opaline, muco-purulente parfois mais ne donnant jamais lieu à de grosses glaires comme le gonocoque. Les lèvres du col sont d’une rougeur vive ; les lésions sont relativement localisées. Dès leur début on peut voir une rougeur du méat urétral qui ne tarde pas à être suivie d’une urétrite et d’une cystite.

Plus intéressantes à étudier sont les cystites dues à : une cervicite utérine. Les inflammations chroniques du col utérin sont tout particulièrement responsables d'un certain nombre de cystites. Ce sont des malades que l’on traite pour une*urétrite ou une lésion du col vésical par des lavages au nitrate d'argent ; elles partent guéries en apparence et reviennent après un laps de temps

plus où moins long avec les mêmes symptômes qui ont fait leur réapparition.

I1 s’agit de femmes présentant des leucorrhées anciennes et un interrogatoire précis révèle que les phénomènes vésicaux coïncident avec une recrudescence de la leucorrhée : elles ont des douleurs intermittentes qu’elles localisent profondément en arrière du pubis et qui s’irradient plus ou moins le long de l’urètre.

Un examen vaginal montre en ce cas un gros col de consistance dure, parfois hypertrophié, plus ou moins déchiré s’il s’agit d’une muiltipare. Il présente des érosions vernissées avec des saiïllies irrégulières. Les culsde-sac vaginaux manquent de souplesse, leur sensibilité est exagérée. Le méat urinaire est fréquemment œdémateux. La muqueuse urétrale est presque toujours . - prolabée à ce niveau.

Un examen histo-bactériologique révèle une abondance de polynucléaires des cellules endothéliales, des germes variables : colibacille, staphylocoque et surtout streptocoque et entérocoques. Le foyer vésical n’est donc qu'un foyer secondaire, résultat d’une continuelle inoculation. Par quelle voie se fait celle-ci ? I1 semble tout d’abord que l’on doive donner la première place à la voie lymphatique. Mais on ne saurait nier que les microbes peuvent emprunter la voie sanguine ou urétrale ainsi que la voie transpariétale mise en évidence par les expériences déjà anciennes de REYMOND : Il prouva la disparition des cystites, après l’ablation des organes génitaux malades ; la présence des mêmes germes dans la vessie et l’utérus. Il réalisa expérimentalement l'infection vésicale en inoculant dans le petit

bassin à son voisinage des microbes qu’il retrouva en sa cavité,

Laissée à son évolution, la cystite va avoir une marche irrégulière. Des périodes d’accalmie alterneront avec des crises paroxystiques. Elle persistera tant qu’il existera au voisinage de la vessie les germes « cause de sa congestion et source de son infection » gîtés dans les glandes profondes du col. Seule une cautérisation du col en viendra à bout.

Observation XVIII. — R. Raymonde, âgée de 26 ans, serveuse dans un café. Entre dans le service de Gynécologie le 6 juin 1940 pour douleur à la miction et pertes blanches.

On note dans ses antécédents une spécificité apparue en 1937, un traitement fut entrepris à cette date. Des bronchites chroniques chaque hiver. Les antécédents familiaux sont chargés : une sœur décédée de bacillose à 21 ans, un mari décédé en 1938 de bacillose ainsi qu'un fils de 4 mois. Elle a eu deux grossesses, la dernière a été suivie d’une infection du post-partuni. En 1935 elle fait une fausse couche, ses règles jusque-là régulières deviennent douloureuses, irrégulières.

Depuis 10 jours, elle présente des brûlures à la miction, est réveillée la nuit par le besoin d'uriner. Il existe le jour une pollakiurie intense.

I/examen gynécologique montre un col utérin regardant un peu en avant, un corps utérin perçu en arrière en rétroversion. On ne peut le remettre en position normale.

L/examen au spéculum montre un col utérin dont la lèvre antérieure est retournée en sabot. Il est rouge. Il existe de petites plaques vernissées.

Une prise aseptique d'urine est faite et montre la présence de pus, de nombreuses hèmaties, des bacilles à gram négatif. Une culture montre qu'il s’agit de colibacille. Un examen de la glaire cervicale montre la présence de nombreux leucocytes et de colibacilles.

Observation XIX. — F. Pierrette. Entre le 13 janvier 1945 à l'hôpital pour troubles urinaires. F

C’est une femme dont les règles normales, reviennent tous les 28 jours, et durent 8 jours ; elles sont légèrement douloureuses. Il existe des pertes incolores entre les règles. Depuis trois mois elle se plaint de maux de tête. Des douleurs rénales accompagnent une pollakiurie diurne et nocturne. Il existe des pertes blanches continuelles, assez abondantes, jaunâtres.

I,/examen génital révèle l'existence d’un col de volume normal mais limité dans sa mobilité. Le corps paraît normal. Le cul-de-sac gauche est douloureux, on y perçoit une masse du volume d’une orange, fixée,

‘ sensible à la pression. Le Douglas est peu dépressible. Un examen des sécrétions a donné les résultats suivants : présence d’albumine, d’hématies, absence de leucocytes. Pas de germe. Vernes-résorcine est à 92.

On porte le diagnostic d'annexite bacillaire.

La malade sort du service avec le traitement suivant : héliothérapie, vaccin de Vaudremer.

Le 27 mars 1945 elle revient dans le service. Les signes urinaires se sont accentués ; il existe une cystite nette, accompagnée de douleurs partant des lombes et irradiant vers la vulve. Un traitement vésical est entrepris : lavage au nitrate d'argent. Un examen radiographique du rein après injection de ténébryl est fait. On peut se demander, en présence d’une telle réaction urinaire, si les troubles pris d’abord pour de simples phénomènes d'irritation ne signent pas une atteinte bacillaire de l'appareil vésical. Cependant, un examen d'urine a donné les résultats suivants : Hématies, Leucocytes, Culture négative. présence Albumine.

Observation XX. (Nous l’empruntons au docteur WEISBERG). — Mme Charles X., âgée de 51 ans, est envoyée à la consultation de la clinique Urologique pour cystite chronique et prolapsus de la muqueuse de l’urètre récidivant.

Cette femme, réglée à 13 ans, mariée à 19 ans, a eu un premier accou-.

chement à l’âge de 20 ans, avec déchirure du col. Il y a quelques années, apparition de troubles urinaires sous forme de mictions fréquentes, avec émission d'urine trouble. Douleur à la fin de chaque miction. Un traitement est prescrit : repos au lit, antiseptiques urinaux, lavages vésicaux. L'état de la malade est nettement amélioré.

En 1929, douleur au niveau du méat, à la fin des auctions, pendant la marche. D'abord de simples cuissons, les douleurs deviennent violentes. On cautérise le polype urétral.

Depuis 4 mois, reprise de la pollakiurie, des douleurs, les urines sont troubles avec un dépôt lourd, abondant. Or il existe des pertes vaginales glaireuses-persistantes.

Un examen montre un col utérin gros, dur, étalé, déchiré.” Ce col hypertrophié, en bouchon de champagne, présente de multiples érosions. L'examen vésical montre une capacité normale, des lésions de cystite chronique. Analyse d'urine recueillie par sondage : nombreux polynucléaires, des cellules épithéliales, de très nombreux bacilles à gram négatif

L'électro-coagulation du col a amené une rapide amélioration des troubles vésicaux, traités par ailleurs par des lavages au nitrate d'argent.

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