RELATIONS PATHOLOGIQUES

Si un système génital normal, exerce une influence aussi nette, ses modifications pathologiques vont retentir avec une bien plus grande intensité sur le réservoir vésical, organe particulièrement sensible et irritable.

Nous allons étudier les différents symptômes vésicaux qui en résulteront, en nous attachant à en démontrer la valeur séméiologique.

Tantôt eux seuls auront attiré l'attention de la malade, tantôt nous devons les rechercher au milieu du cortège habituel de signes accompagnant l'affection gynécologique en cause. Si en ce dernier cas le diagnostic est évident, il ne sera bien souvent que le résultat d’un examen approfondi.

L'âge des femmes venant consulter sera variable, de 25 à 30 ans, fréquemment au voisinage de la ménopause. Cependant il s'agira le plus souvent de femmes encore réglées ; fait qui a une grande importance pour l'intensité des symptômes.

Ii pourra s'agir de femmes névropathiques et l’on ne devra pas faire l'erreur de mettre leurs troubles vésicaux sur le compte de leur état nerveux.

Les symptômes les plus fréquemment observés sont les suivants : pollakiurie, dysurie, douleur à la miction.*

J. CHAUMETON 2

D'intensité Varables on peut les rencontrer isolément, mais ils sont couramment associés.

Ils traduisent dans le plus grand nombre de cas le premier degré de souffrance vésicale, c’est dire que l’on pourra les observer aussi bien dans les troubles statiques ou tumoraux que dans les troubles inflammatoires des organes génitaux. |

Cet ensemble de signes correspond à la. « vessie irritable » des auteurs anglais.

Les urines restant claires, sans pus, amicrobiennes, permettent d'éliminer la cystite.

En eux-mêmes ces troubles sont sans grande gravité mais ils sont pénibles pour la malade et ne font parfois que précéder des désordres plus graves. C’est en cela surtout que réside leur intérêt. |

Nous allons examiner successivement les caractères particuliers qu'ils peuvent présenter lorsqu'ils appartiennent à la fois au domaine urologique et au domaine gynécologique.

Pollahrurie. — I,es malades sont fréquemment sollicitées par le besoin d’uriner, les mictions sont impérieuses, elles sont exceptionnellement nocturnes, leur fréquence est variable, la malade pouvant uriner pendant le jour toutes les heures, parfois même toutes les demi-heures.

Si elles sont aggravées par la marche, la station debout, l'effort, on devra rechercher l'existence d’un prolapsus, d’un utérus dévié, d’une tumeur.

Dysurie. — La miction est ralentie, retardée même, discontinue. La musculature vésicale affaiblie, étant devenue insuffisante, les muscles abdominaux doivent entrer en jeu.

La miction pourra se trouver facilitée par diverses positions prises par la malade : debout, plus rarement couchée.

Ce n’est parfois qu’au prix d'efforts considérables que la malade arrivera à expulser quelques gouttes d'urine.

La dysurie est particulièrement intense lors des compressions vésicales : que ce soit par un utérus en antéversion, un utérus en rétroversion, une tumeur, un pansement vaginal trop serré.

Il est à noter que les troubles observés dans les déviations utérines congénitales sont très légers.

Douleurs. — Ce sont des douleurs à type de cuisson, de brûlures survenant à la fin de la miction. La malade a parfois l'impression de contractions douloureuses dans la région hypogastrique. La douleur peut s’irradier le long du trajet de l’ürètre. Très fréquemment lui sont

associés ce que les malades qualifient de maux de rein.

En réalité ces douleurs sont localisées dans la région sacrée ou sacro-iliaque ; elles s’accompagnent d’une perpétuelle lassitude ; elles peuvent, si l’on ne prend soin d'en délimiter le siège exact, contribuer à aiguiller la patiente vers un service d’urologie.

Nous venons de voir ces différents signes dans une série de troubles de la statique utérine ; ils peuvent aussi avoir pour origine un envahissement périvésical par un néoplasme de voisinage, une péricystite consécutive à un curettage, des phénomènes inflammatoires, en particulier métrite, salpingite. En ce dernier cas, ils seront intermittents, passagers, s’atténuant sous l'influence du repos parallèlement à l’inflammation qui leur a donné naissance et sans rapports d’ailleurs avec l'intensité de celle-ci et ils sont très nettement accen-

- tués au moment des règles.

Pathogénie. — Par quel mécanisme ces troubles prennent-ils naissance ?

Rôle de la congestion. — I,'existence d’une congestion vésicale se trouve vérifiée par les examens cystoscopiques, on constate une rougeur plus ou moins vive, parfois de la desquamation, très rarement de l’œdème.

L'injection vasculaire est limitée en général au trigone. Dans les cas d’annexites on peut voir nettement -en arrière du trigone une dépression vésicale en forme de croissant, elle correspond à la zone de contact de l'utérus. Ces cornes se dirigent en haut et en dehors, la muqueuse peut présenter à ce niveau tous les stades de congestion.

L'existence de processus te viendra s'ajouter à ces images d’hypervascularisation, en entraînant des modifications plastiques avec apparition de colonnes. Ces colonnes sont dues à une hypertrophie de la couche plexiforme.

Il pourra même exister par suite de la grande netteté du sillon rétrotrigonal, une ébauche de diverticule. Il est normal de rencontrer ces troubles avec une grande fréquence dans les tumeurs très vascularisées, les inflammations qui plus que d’autres affections sont respon-

Sables de phénomènes congestifs.

Cependant il est des cas où les recherches restent vaines, l'examen génital ne révèle l’existence d'aucune masse anormale ou douloureuse. Les culs-de-sacs vaginaux sont libres. Les examens clinique, histobactériologique, cystoscopique, ne permettent pas de les rattacher à des causes infectieuses ou dynamiques.

Rôle hormonal. — Nous sommes alors frappés par linsistance avec laquelle ces troubles apparaissent ou s’aggravent au moment des règles. Nous voyons com-

bien ils sont tributaires des perturbations du cycle menstruel, prédominant au moment de son installation puberté, ou de son déclin : ménopause. Ceci nous permet de penser qu'il s’agit d’un disfonctionnement ovarien et en particulier d’une hyperfolicunémie. Les travaux de SÉGUY ont montré chez les animaux l'existence d’une dysurie intense si l'ovulation ne se faisait pas normalement. è

SUIIZ a observé chez des femmes normales au moment des règles, une hyperhémie vésicale. Il suffira qu’il existe une épine irritative gynécologique ou vésicale pour aboutir à des phénomènes pathologiques. I1 nous

semble que l’on doive rapprocher de ces perturbations hormonales les cas de sclérose vésicale se caractérisant

par une polyurie d’abord nocturne et peu intense qui

S’accentue au point de devenir permanente et s’accom-

pagne de dysurie.

On les a assimilés au prostatisme. On ne les voit apparaître, à quelques rares exceptions près, que chez des femmes ménopausées ou chez des femmes précocément vieillies par une castration chirurgicale. Il nous semble donc que l’on peut les attribuer à une insuffisance hormonale, probablement lutéinique. On pourrait essayer de les traiter par cette hormone, dès l’apparition de petits signes d’intolérance vésicale, avant que la sclérose ne soit devenue définitive.

Cette parenthèse refermée, vouloir tout expliquer par des actions congestives ou hormonales est excessif.

Rôle du système nerveux. — I,es troubles peuvent être déclanchés par des phénomènes réflexes, c’est ce qui se produit dans les cervicites chroniques par exemple. Le plexus nerveux péricervical est continuellement irrité.

Si l’on bloque en quelque sorte le réflexe en injectant

er) LE

tout autour du col quelques centicubes d’une solution de Novocaïne, on voit les symptômes s’abolir. Inversement, en ces cas il suffit parfois d’une simple pression au niveau du col pour déclancher une impérieuse envie d’uriner. l Voici quelques observations de « vessie irritable » relevées dans le Service de Gynécologie.

Observation I. — R. Marie, âgée de 57 ans, entre à l'hôpital pour troubles urinaires, le 127 juillet 1948. \

Rien à signaler dans ses antécédents : les règles sont apparues à l’âge de 12 ans, elles ont toujours été régulières, non douloureuses. La-malade a été ménopausée à 47 ans. \

Elle a eu 6 accouchements : 5 sans complications, le dernier s’est accompagné d’une déchirure périnéale.

On note deux avortements que la malade dit avoir -été spontanés, elle accuse une sensation de corps étranger entre les cuisses, très accentuée à la marche, en position assise. Ces malaises ont fait leur apparition en 1941 et ont été suivis presque aussitôt de troubles urinaires, les mictions sont devenues plus fréquentes, impérieuses, les symptômes n'ont fait que s’aggraver et actuellement ia malade urine toutes les heures mais fort difficilement.

La dysurie paraît très accusée. Les urines sont claires. Au mois de mars 1943 sont apparues des pertes rouges peu abondantes, alternant avec d'importantes pertes jaunâtres ; elles s’accompagnent d’un prurit intolérable et de douleuts à type d’élancement, siégeant dans la fosse iliaque gauche, irradiant dans le territoire du nerf sciatique et vers la région sacrée. Hlles surviennent par crises.

L’examen de la malade nous montre les faits suivants : L'inspection de la région périnéale ne nous donne à première vue aucun renseigne- . ment, mais si l'on fait pousser la malade, on voit la paroi antérieure du vagin se dérouler. Ie col utérin apparaît alors à la vulve. On note son allongement hypertrophique. La muqueuse a pris à ce niveau le type dermo-papillaire. Il existe de petites ulcérations périorificielles.

La malade est envoyée au service d'Urologie pour un examen RES copique qui ne révèle rien d'anormal.

On fait pratiquer une série d’injections vaginales biquotidiennes avant de procéder à la cure chirurgicale-de ce prolapsus. Mais la malade sort du service avant que l'intervention ait eu lieu. Il n’est donc pas possible de savoir si les troubles urinaires ont disparu par la suite. Cependant ces troubles sont évidemment imputables au prolapsus.

EE 23 me

Observation II. — Il s’agit de Mme A., âgée de 49 ans. Le 10 juillet, elle est envoyée au service de Gynécologie pour prolapsus utérin.

L'interrogatoire nous révèle qu’elle a eu une pleurite il y a 3 mois et qu'elle a subi il y a 4 ans une appendicectomie.

Flle est réglée depuis l’âge de 13 ans. Ses règles sont normales, aussi bien par leur abondance que par leur durée. Elle s’est aperçue, nous dit-elle, que depuis un an elle avait une descente de matrice. Or ces temps derniers elle a éprouvé une réelle difficulté à uriner. La fin de la miction était un peu douloureuse, les dernières règles qui étaient normales se sont terminées le 14 juin, mais le 19 juin réapparition de pertes sanglantes, très abondantes, qui ont duré 12 jours.

À l'examen, on trouve un ventre plat, que la palpation montre souple. L'examen génital permet de voir, lorsque l’on fait pousser la malade, le col utérin apparaître entre les grandes lèvres. Ce col est œdémateux. I1 existe un important cystocèle. Un toucher vaginal permet de s’assurer que le corps utérin est de dimensions normales, mobile, de consistance dure en légère rétroversion. Les culs-de-sac vaginaux sont libres.

La malade sort guérie du service après une colporaphie antérieure et une colpopérinéoraphie postérieure ; les troubles urinaires ont complè-

tement disparu.

= Nous pensons qüe leur apparition a pu être déclanchée par l’approche de la ménopause, que les modifications des dernières règles nous font soupçonner.

Observation III. — Marie T., âgée de 61 ans, entre dans le service le 23 janvier 1943. Un prolapsus génital et une hernie crurale ont motivé son admission.

C'est une femme qui est ménopausée depuis l’âge de 50 ans ; au moment de l'installation de sa ménopause, elle a présenté des troubles mentaux, avec délire, agitation, neurasthénie. Ces troubles ont duré deux ans et ont complètement disparu par la suite.

Ses règles avaient débuté à 13 ans, durant 5 jours, elle apparaïissaient régulièrement tous les mois.

Elle aurait en quatre avortements spontanés, l’un au sixième mois la suite d’une violente émotion, un autre au quatrième mois consécutif à une chute brutale, le troisième et le quatrième sans cause apparente.

En outre quatre accouchements à terme, le deuxième s’est compliqué d’une déchirure périnéale qui n’a pas été suturée ; les suites de couches ont toujours été normales.

Depuis 15 ans la malade présente des sensations de pesanteur pelvienne, apparaissant à la fin de la journée, après l'effort, elle éprouve une gêne nette à la marche. Ces troubles sont dus à un prolapsus utérin pour lequel la malade porte un pessaire. ;

Récemment, à la suite d’un amaigrissement considérable (elle a perdu

30 kilogrammes en un an), le prolapsus s’est aggravé tandis qu'apparaissait une hernie crurale.

Des douleurs pelviennes vagues, et surtout à l’heure actuelle, une grande difficulté à uriner, accompagnée de ‘vives douleurs à la miction, douleurs à type de brûlures, ont amené la malade à se faire traiter. .

I/examen montre l'existence d’un important cystocèle, le col descend à la vulve.

Un examen d'urine montre la présence de trace nette d’albumine.

On fait une cure radicale des prolapsus qui s'accompagne de la disparition des phénomènes pénibles accusés par la malade.

Observation IV. — Il s’agit de Isabelle V., âgée de 72 ans, entrée

dans le service pour prolapsus utérin.

Cette femme a été réglée dès 12 ans. Les règles indolores étaient abondantes, régulières. Ménopausée à 47 ans, elle n’a jamais eu de grossesse.

La malade raconte que, gènée pour marcher, elle s’est aperçue en septembre 1941 qu’elle avait « une descente de matrice » qui s’est récemment accentuée, tandis qu’apparaissaient des douleurs lombaires. Depuis un certain temps déjà la malade est pollakiurique. Les mictions sont à prédominance nocturne, elles sont devenues difficiles.

A l'inspection, on voit de larges plaques érosives’au niveau de la face

antérieure des cuisses, ainsi que des grandes lèvres. Il existe un écou-

lement vaginal abondant. Le col est violacé, assez ferme, donnant l’impression d’un œdème dur. On note une rétraction scléreuse sénile des culs-de-sac vaginaux. Une analyse d'urine ne montre que quelques traces d’albumine.

Les troubles urinairés accusés par la malade, nous paraïssent en ce

cas relever autant d’une sclérose sénile de la vessie que du prolapsus: —

Si l’aggravation de ce dernier a amené leur apparition, la prédominance d’une pollakiutie nocturne est plutôt un signe de sclérose vésicale.

Observation V. — Mlle M. Marie, chiffonnière, est envoyée dans le :

service pour douleurs dans la fosse iliaque gauche et pollakiurie. .

Cette malade est réglée depuis l’âge de 14 ans. Ses règles sont irrégulières, peu abondantes, elles durent un à deux jours. Entre les règles, existence de pertes blanches.

Elle accuse au début des règles de vives douleurs dans la fosse iliaque gauche. Le nombre de ses mictions est alors très augmenté, mais elles ne sont accompagnées ni de douleur, ni de dysurie..

L'examen, pratique montre un ventre souple, légèrement douloureux. Un toucher vaginal permet de constater l'existence d’un utérus volumineux en position normale. À droite, on sent une masse qui paraît faire corps avec l’utérus ; le col utérin, allongé, conique, est bosselé à sa partie