CHAPITRE IV

GOMMES SCROFULO-TUBERCÜLEUSES

L’histoire des gommes tuberculeuses a été l’objet d’une étude spéciale de notre savant maître, M. Besnier (voir Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, IV® série, tome IX) ; les études histologiques de Brissaud, Josias, Balzer ont apporté la démonstration microscopique de leur nature tuberculeuse et permis de suivre les différentes phases de leur évolution.

Sous le nom de gommes tuberculeuses de la peau, on désigne des nodosités aux apparences inflammatoires, qui sont dues à la production, dans l’épaisseur du derme ou de l’hypoderme, d’un tissu àvitalité faible, à tendance nécrobiotique, dans lequel il est possible de relever la présence du bacille de Koch. Ces foyers pathologiques se traduisent sur le vivant par la production de nodosités qui se ramollissent et s’ouvrent à l’extérieur en laissant échapper un liquide puriforme renfermant un bourbillon constitué par les débris mortifiés du tissu constitutif. Ces lésions correspondent aux abcès froids

de^anciens,auxscrofulidesphlegmoneusesduprofesseur

Hardy, aux hydrosadénites scrofuleuses de Bazin.

Les gommes scrofuleuses, comme la gomme syphilitique, ne sont pas le résultat d’ime inflammation banale survenue sur un terrain spécial, lymphatique; elles portent dès le début, en elles-mêmes, quelque chose de

154 TUBERCULOSES CUTANÉES

spécifique; ce sont des scrofulomes par excellence, comme le dit M. Besnier, à la naissance desquels le bacille préside et dont le tubercule est la caractéristique anatomique.

Les gommes cutanées se présentent sous la forme de tumeurs du derme ou de l’hypoderme qui, petites et dures au début, augmentent de volume, se ramollissent, se nécrosent et s’éliminent; de là, trois phases, trois périodes dans l’évolution complète d’une gomme, période de crudité, période de ramollissement, période d’expulsion et de réparation. Le nodule gommeux peut guérir par résorption et disparaître avant d’avoir subi la mortification. Qu’elle soit dermique ou hypodermique, la gomme tuberculeuse laisse, dès ses débuts, distinguer nettement au microscope le follicule tuberculeux, les cellules épithéloïdes, les cellules géantes, l’oblitération des vaisseaux, compagne habituelle du processus tuberculeux.

Au point de vue anatomique, la gomme tuberculeuse se distingue de la gomme syphilitique en ce que ses limites sont diffuses, sans tendance à l’encapsulement, tandis que dans celle-ci, même dans les périodes jeunes de la lésion, il y a tendance manifeste à l’enkystement.

Dans la gomme syphilitique, c’est à peine si on rencontre de loin en loin quelques cellules .géantes à la limite de la zone centrale de dégénérescence et de la zone d’enkystement ; les vaisseaux ne s’oblitèrent que lentement et tardivement. Les masses caséeuses centrales sont lardacées, résistantes, entourées par une couche fibreuse épaisse ; dans les gommes tuberculeuses, ces masses n’ont plus la même solidité, elles se dissocient en grumeaux, ne sont point entourées d’une zone fibreuse d’enkystement; les tissus, qui les limitent.

GOMMES SOEOFULO-TUBERCULEUSES 155

présentent simplement les caractères des tissus enflammés sans tendance marquée à la sclérose.

L’examen histologique des gommes tuberculeuses permet de découvrir la présence de rares bacilles ; ceuxci ont été quelquefois retrouvés dans le contenu purulent, plus souvent dans les parois (Demme, Schuchardt, Krause, Koch, Cornil et Barbs, Pellizari, Letdlle, Dupré, Vidal, Darier). L’inoculation du tissu gommeux donne assez fréquemment des résultats positifs.

Dans les gommes scrofuleuses dermiques, ce qui domine, ce sont les altérations atrophiques des parties centrales. Le chorion est réduit à ses fibres élastiques, aux vaisseaux, aux glandes sudoripares et aux follicules pileux. A mesure qu’on se porte plus en dehors, on trouve une infiltration de cellules embryonnaires très épaisse. Les cellules sont surtout accumulées au pourtour des vaisseaux. A la périphérie des nodules existent des cellules géantes.

Dans les gommes scrofuleuses hypodermiques jeunes, Brissaud a pu constater l’existence d’une zone d’infiltration embryonnaire diffuse envoyant de nombreux prolongements dans les interstices du tissu conjonctif environnant; au milieu de cette zone, on trouve des vaisseaux sanguins oblitérés, de nombreuses cellules géantes dispersées au milieu de petits amas de cellules épithéloïdes.

A la périphérie de cette zone embryonnaire, au voisinage du derme, on rencontre un certain nombre de follicules tuberculeux typiques.

En résumé les recherches histologiques ont montré d’une façon très nette l’existence au niveau des gommes tuberculeuses de toutes les lésions histologiques tuberculeuses ; zone périphérique d’envahissement riche en

156 TUBEECULOSES CUTANÉES

cellules embryonnaires avec présence de follicules tuberculeux; oblitération rapide des vaisseaux et formation de cellules géantes souvent fort nombreuses; dégénérescence centrale caséeuse hâtive. Les gommes ^crofulo-tuberculeuses se distinguent à première vue des gommes syphilitiques par le manque de tendance à la transformation fibreuse; dans l’une, le phénomène qui domine toute la scène pathologique est la tendance degeneratrice ; dans 1 autre, a côté de la dégénérescence caséeuse, la tendance à l’organisation fibreuse se dessine nettement.

Les gommes tuberculeuses se présentent, à leur début, sous forme de petits nodules durs, globuleux, indolents, dont le toucher révélera l’existence plus souvent que la vue, car ces nodules ne forment pas, à leur début, de saillie appréciable au-dessus des tissus normaux. Rapidement, beaucoup plus rapidement dans les gommes tuberculeuses que dans les gommes syphilitiques, les parties centrales de la tumeur se ramollissent et deviennent fluctuantes; la peau s’amincit, se mortifie; l’eschare se détache et de la cavité s’échappe un pus mal lié, grumeleux, renfermant un plus ou moins grand nombre de bourbillons filamenteux.

La gomme est une lésion essentiellement dépourvue de vitalité; dès ses périodes jeunes, la tendance dégénératrice est déjà nettement dessinée; dès les premiers temps de la formation du nodule, si on en pratique l’incision, on constate la dégénérescence caséeuse des parties centrales; après l’ouverture de la gomme le peu de vitalité de la lésion se traduit par la pâleur, la mollesse des bourgeons charnus qui recouvrent les parois.

La marche de l’affection varie quelque peu suivant

GOMMES SCROFÜLO-TUBERCULEUSES 157

que la gomme a pris naissance dans le derme ou dans l’hypoderme.

Gommes tuberculeuses dermiques. — Les gommes scrofuleuses dermiques peuvent naître à des profondeurs différentes du chorion; elles se manifestent, àleurdébut, sous la forme de petites infiltrations, de petites nodosités sous-jacentes à une tache rouge livide de la peau; les phénomènes inflammatoires sont peu accusés à leur niveau; les phénomènes douloureux spontanés font défaut; la pression seule éveille quelque douleur. Peu à peu, lentement, en quelques semaines, en quelques mois, le foyer morbide s’étend en largeur, s’étale en nappe plus ou moins étendue, se rapproche de la surface, se ramollit en un ou plusieurs points; la peau amincie, violacée, se rompt et apparaît perforée d’orifices plus ou moins larges conduisant dans des cavités irrégulières, aplaties, clapiers recouverts par un derme profondément altéré et d’où suinte un pus séreux, mal lié, grumeleux. Dans un certain nombre de cas ce pus épais se concrète au niveau des orifices fistuleux, se convertit en une croûte plus ou moins dense, qui fait fonction de véritable bouchon et oblitère l’orifice extérieur de la cavité gommeuse jusqu’au jour où le liquide pyoïde, accumulé au-dessous d’elle, chasse la croûte et s’échappe à l’extérieur.

L’extension de la lésion se poursuit d’une façon lente et plus ou moins régulière par la progression excentrique de la zone active périphérique et l’envahissement successif des tissus voisins, suivi de leur dégénérescence caséeuse.

L’agrandissement de la lésion peut encore se faire par la fusion d’un certain nombre de foyers primitivement indépendants; de cette fusion de foyers mul-

158 TUBERCULOSES CUTANÉES

tiples résulte la formation de cavités profondément irrégulières, de clapiers anfractueux dont le contenu se vide difficilement à l’extérieur.

La cicatrisation, la guérison de la lésion peut se produire soit naturellement, soit sous l’influence d’une intervention thérapeutique. Un bourgeonnement de bonne nature se manifeste sur la surface de la cavité, les parois opposées contractent à nouveau adhérence entre elles; la surface des parties, qui ont été atteintes, reste longtemps violacée livide; finalement, il reste une' cicatrice étalée, inégale, bosselée, affaissée par suite de la destruction du derme, traversée par des brides cicatricielles irrégulièrement disposées, d’aspect difforme, pour l’atténuation de laquelle une intervention chirurgicale n’est souvent pas superflue.

La paroi supérieure de la cavité gommeuse, le derme aminci et violacé qui la recouvre, peut être envahi par un processus ulcéreux exceptionnellement actif, détruit dans une plus ou moins grande étendue ; de là résulte la mise à jour d’une ulcération blafarde, saignante, à fond bourgeonnant et tomenteux, à sécrétion visqueuse, se recouvrant de croûtes adhérentes; cette ulcération n’est autre que la face profonde de la cavité gommeuse mise à découvert. Ces ulcérations sont susceptibles de progresser rapidement par leur périphérie et de donner ainsi naissance à une des formes de la tuberculose cutanée serpigineuse, maligne; à leur niveau peut prendre naissance une véritable scrofulo-tuberculose cutanée mutilante (Besnieh).

Les dimensions des gommes dermiques sont extrêmement variables; ici ce sont de simples nodules pisiformes, isolés, enchâssés dans le derme; là on rencontre ces mêmes éléments réunis en groupes

GOMMES SCBOFULO-TUBERCDLBUSES 159

d’étendue variable, comptant chacun un nombre plus ou moins grand de nodules ; ailleurs la lésion se présente sous l’aspect de nappes de formes irrégulières, allongées, ovalaires, linéaires, bifurquées.

Les gommes dermiques peuvent se rencontrer sur tous les points du corps; leur siège de prédilection est la face où on les observe de préférence sur les parties latérales, le long de la branche montante ou du bord inférieur du maxillaire inférieur.

La marche de l’affection est généralement lente, stationnaire, pendant de longues péi’iodes de temps; quelquefois au contraire rapide, surtout dans les formes infiltrées, où elle s’accompagne de phénomènes inflammatoires accusés, de suppuration vraie; elle aboutit alors, après une fonte rapide, à la formation de perfo- ■ rations plus ou moins nombreuses de la peau.

Les gommes scrofuleuses dermiques peuvent s’observer à tous les âges, enfance, âge adulte, vieillesse ; mais c’est surtout une maladie de l’adolescence. Certaines saisons paraissent plus favorables à leur développement, propices à leur apparition, au réveil de leur activité dans les foyers éteints, tels sont la fin de l’hiver et l’automne (Besnier).

Gommes tuberculeuses hypodermiques. — Cette variété de tumeur prend naissance au-dessous du derme dans les couches profondes de la peau. Les gommes tuberculeuses hypodermiques peuvent se rencontrer sur tous les points du corps; leur nombre n’est jamais considérable; leur volume ne dépasse guère celui d’une noisette, d’une noix : chaque tumeur a une existence absolument indépendante ; ces gommes naissent, grandissent, s’ulcèrent, se cicatrisent chacune de leur côté, à des époques différentes, avec des rapidités variables.

Le début est absolument latent; de longues semaines avant que la lésion ne vienne frapper l’œil et attirer l’attention par sa saillie à la surface de la peau, par des modifications optiques survenues dans la constitution de celle-ci, il est possible de constater dans l’hypoderme, par le palper, l’existence d’une petite tumeur globuleuse, dure, indolore, indolente, sans adhérence avec la face profonde du derme, roulant quelquefois sous le doigt. Peu à peu, lentement, ces tumeurs se rapprochent de la surface de l’enveloppe cutanée, rejoignent le derme, l’envahissent; il devient alors difficile, si l’on n’a pas été appelé à constater les premières phases d’évolution du mal, de décider si l’on se trouve en présence d’une gomme primitivement dermique ou d’une gomme originairement hypodermique ayant atteint secondairement le derme.

Avant même que la tumeur n’ait rejoint et envahi le derme, il est possible de constater que sa consistance diminue et qu’un certain degré de ramollissement s’y produit. Quand le derme est envahi, quelques varicosités se dessinent à la surface de la peau; celle-ci devient rapidement rouge livide, douloureuse à la pression; la résolution est encore possible, mais elle est tout à fait exceptionnelle, même à la suite d’un traitement énergique, contrairement à ce qui s’observe dans la gomme syphilitique, pour laquelle il est toujours permis d’espérer la résolution dès lors qu’un traitement rationnel est institué.

Assez rapidement la petite masse devient manifestement fluctuante, et cependant une incision, pratiquée à cette époque, ne donne issue qu’à une faible quantité de liquide séreux, sanguinolent, filant, pyoïde, quelquefois caséeux; la fluctuation n’était donc pas encore

GOMMES SCEOFÜLO-TUBEROULEUSES 161

l’indice d’une accumulation de liquide au sein de la tumeur, mais la manifestation d’un tissu mollasse et fongueux, sans consistance. Le plus souvent, alors même que l’ouverture se fait tardivement et spontanément, le liquide, qui s’échappe par les orifices fistuleux, est peu abondant, et la destruction des couches supérieures de la peau ne fait que mettre à nu une surface ulcéreuse ayant tous les caractères de l’ulcère tuberculeux.

Les tumeurs gommeuses de l’hypoderme évoluent plus lentement, s’accompagnent de phénomènes irritatifs moins accusés que les gommes du derme, par suite, probablement, de la vascularisation moins développée, de l’innervation moins perfectionnée, de la laxité plus grande des tissus, au niveau des couches profondes de la peau.

Du moment où la tumeur hypodermique est venue adhérer à la face profonde du derme, elle évolue comme une gomme du derme ; celui-ci subit toutes les phases de l’évolution de l’infiltration tuberculeuse, que nous avons déjà appris à connaître; ce n’est pas par distension, par compression, que sa destruction se produit, mais bien par l’envahissement progressif du processus tuberculeux. Le degré d’atteinte du derme par ce processus sera des plus variables, suivant les cas. De la plus ou moins grande étendue de l’infiltration tuberculeuse du chorion, de sa plus ou moins grande activité, résultera une destruction plus ou moins profonde, plus ou moins vaste de celui-ci ; profondeur, étendue, joueront un rôle considérable dans la guérison de l’affection, puisque d’elles dépendra la plus ou moins grande facilité de recollement des parois, après ouverture de l’abcès gobimeux.

TUBERCULOSES CUTANÉES

Les gommes tuberculeuses du derme et de l’hypoderme peuvent se rencontrer chez des sujets atteints antérieurement, soit de tuberculose viscérale, soit d’une des formes de tuberculose cutanée que nous avons déjà étudiées; elles peuvent se développer chez des sujets ne présentant aucune autre manifestation tuberculeuse : c’est donc une forme tantôt primitive, tantôt secondaire, de la tuberculose cutanée.

Le nombre de gommes observées chez le même malade est extrêmement variable; tantôt on ne rencontre qu’une seule tumeur, tantôt on voit un nombre plus considérable de celles-ci se développer, à des époques plus ou moins éloignées, sur des points rapprochés ou distants de la surface du corps.

Chez quelques malades, il est facile de suivre le développement des gommes le long du trajet d’un lymphatique enflammé; celles-ci sont manifestement la suite d’une lymphangite noueuse tuberculeuse; elles se développent successivement en remontant le long du trajet du lymphatique de l’extrémité du membre vers sa racine.

Mon savant maître, M. le Df Vidal, a publié, dans les bulletins delà Société médicale des hôpitaux, 1884, une observation fort intéressante de tuberculose gommeuse multiple de la peau.

Chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire avancée, deux petites tumeurs se développèrent sur la partie antérieure de la poitrine, très voisines l’une de l’autre. Elles étaient dures et à peu près de la grosseur d’un petit haricot. D’abord la peau, à leur niveau, conservait sa coloration normale; plus tard, elle devint rouge, et, quelques semaines après, à mesure que les petites nodosités se ramollissaient, elle prit une teinte jaunâtre, puis s’ulcéra.

GOMMES SCROFULO-TUBBECULEUSES 163.

en laissant échapper par son ouverture une matière blanchâtre, épaisse, ressemblant à du pus grumeleux.

Quelque temps après, quatre petites tumeurs analogues se formèrent dans la peau de la région de l’épaule et eurent une évolution identique à celle des précédentes. Une très petite tumeur de même nature, survenue à l'angle de l’œil, et une autre développée sur le bras, se ramollirent, et furent ouvertes par M. Notta, de Lisieux. Des croûtes encore adhérentes, et au voisinage de petites cicatrices violacées, indiquent les points occupés par ces tumeurs, dont une vingtaine au moins a dû atteindre le derme.

Sur l’épaule droite, dans l’épaisseur de la peau, deux petites tumeurs de la grosseur de grains de riz. Elles sont dures, élastiques et indolentes. Une troisième tumeur, au voisinage des précédentes, a la grosseur d’un pois ; elle est moins dure, et, en l’ouvrant, M. Vidal donne issue à de la matière caséeuse présentant, à l’œil nu et au microscope, les mômes caractères que celle des tubercules caséifiés.

Le diagnostic de tuberculose de la peau, posé par M. Vidal, fut adopté par MM. Besnier et Lailler.

Après la mort du malade, l’examen de deux petites tumeurs démontra l’identité de leur structure avec celle des tubercules miliaires du poumon. Chez ce malade, il avait donc été possible de suivre l’évolution de la tuberculose de la peau, à toutes ses phases, depuis la granulation grise, en passant par tous les degrés de la caséification, jusqu’à la fonte purulente et même jusqu’à la cicatrisation.

Bazin a rapporté une observation à peu près semblable en son chapitre du molluscum.

Au mois de mars 1889, le professeur Fournier a présenté, à la réunion des médecins de l’hôpital Saint- Louis, une fillette de 10 ans atteinte de tuberculose cutanée géante à évolution serpigineuse. La plus grande partie du dos était le siège de petites tumeurs de couleur rouge foncé, ramollies pour la plupart, et dont plusieurs étaient confluentes. Il s’agissait de gom-

TTJBBECÜLOSES CUTANEES

mes scrofuleuses, dermiques, arrivées à plusieurs degrés d’évolution et en pleine activité.

Ces lésions siégeaient surtout sur la région dorsale inférieure et lombaire, et s’arrêtaient à la fesse. En quelques points existaient des gommes affaissées, ayant vidé leur contenu, plissées; un petit nombre étaient déjà cicatrisées. Un second groupe gommeux existait aux environs du mamelon droit; ce groupe paraissait avoir été le point de départ des inoculations dorsales. Les ganglions inguinaux, ceux de l’aisselle gauche, étaient tuméfiés. L’enfant était atteinte d’une tuberculose pulmonaire remontant à deux ans ; les accidents cutanés avaient débuté dix mois auparavant, à la suite d’une chute.

Il semble s’étre agi ici d’un cas de gommes confluentes ulcérées; le moulage de cette intéressante maladie figure au musée de l’hôpital Saint-Louis sous le no 1418.

Le Dr Barié a publié une observation très intéressante, où la dissémination de la lésion a été suivie pas à pas et où sa nature tuberculeuse a été nettement mise en évidence par le résultat des inoculations. (Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 292 et 398, année 1887.)

Tumeurs multiples sous-cutanées de la face, du corps thyrdide, du tronc et des membres chez un homme atteint de tuberculose pulmonaire (Présentation de malade, par M. le D^E. Barié, médecin des hôpitaux).

Je vous demande la permission. Messieurs, de vous présenter un malade qui offre de réelles difficultés de diagnostic et sur lequel je serais heureux d’avoir l’opinion de notre Société médicale des hôpitaux. Le nommé G. (Charles), Italien, peintre de plafond, âgé de 31 aüs, entre dans mon

GOMMES SCROFDLO-TUBERCTJLEUSES 165

service à l’Hôtel-Dieu (annexe), salle Saint-Pierre, n» 26, dans les derniers jours de mai 1887. Il est malade depuis le mois de décembre 1886. A cette époque, il remarqua l’apparition d’une petite tumeur grosse comme une bille siégeant un peu en dehors de la commissure labiale droite. Cette tumeur d’abord dure, indolente, roulant un peu sous le doigt, était située immédiatement sous la peau qui a conservé sa coloration normale; peu à peu elle se ramollit et au bout de quelques semaines elle se transforma en un abcès qui resta flstuleux pendant près de trois semaines. En môme temps, le malade constatait un développement considérable dans le corps thyroïde qui atteint bientôt le volume d’une mandarine.

Peu après, apparurent successivement un grand npmbre de tumeurs analogues à celles de la face ; elles siégeaient dans le creux sus-claviculaire gauche en arrière de l’épaule droite, sur les deux bras, les cuisses, la région sacrée, les mollets et jusque sur la partie externe du talon gauche.

A son entrée dans les salles, je pus constater aisément l’existence de ces tumeurs, quelques-unes sont grosses comme des pois, d’autres comme une noisette, d’autres enfin égalent le volume d’une mandarine. Elles sont dures, indolentes pour la plupart, mais quelques-unes d’entre elles se ramollissent peu à peu et s’abcèdent, notamment celle qui occupe le creux sus-claviculaire gauche et une autre siégeant au tiers supérieur de la face interne du bras gauche.

Ce n’est pas tout encore : outre la présence de ces nombreuses tumeurs sous-cutanées, je relevais une tuméfaction énorme, de la région antérieure de l’articulation tibio-tarsienne du côté droit ainsi que de la face dorsale de l’articulation radio-carpienne. Du même côté, cette tuméfaction forme dans chacune de ces régions une véritable tumeur molle, entièrement fluctuante avec coloration un peu livide de la peau. Ces collections liquides sont péri-articulaires, les articulations ne sont point atteintes et peuvent accomplir leurs mouvements physiologiques sans provoquer de gêne bien apparente.

Cet ensemble symptomatique coïncide avec un état général médiocre : le malade a maigri, ses forces ont diminué, mais l’appétit est conservé et la fièvre nulle.

TUBERCULOSES CUTANÉ]

Le diagnostic à porter en pareil cas présente de réelles difficultés et j’ai dû tout d’abord faire plusieurs hypothèses relativement à la nature de ces tumeurs sous-cutanées.

On pouvait en particulier songera l’existence de tumeurs gommeuses syphilitiques, mais le malade, outre qu’il récuse énergiquement toute infection vénérienne antérieure, ne présente aucune trace de syphilis ancienne ou récente, pas trace d’adénopathie ni d’alopécie, intégrité complète de l’isthme du gosier, aucune trace de lésions osseuses ou périostiques, pas de lésions des testicules, etc.

Quelques jours après, M. Barié complétait sa communication par l’exposé des résultats des inoculations pratiquées à un cobaye par M. Gaucher.

Le 13 juin 1887, quatre gouttes de pus sont injectées avec une seringue de Pravaz dans le péritoine d’un cobaye pesant 330 grammes. L’injection est faite dans le flanc gauche.

L’animal ne présenterien de particulier jusqu’au commencement d’octobre. A cette époque, il perd sa vivacité et se blottit au fond de sa cage.

Le 8 octobre, on trouve le cobaye couché en boule, ne mangeant plus, ne remuant plus, avec la respiration haletante et précipitée.

L’animal meurt dans la nuit du 9 au 10 octobre.

L’autopsie pratiquée le 10 octobre montre que les ganglions du mesentère sont énormes et envahis par la tuberculose. La rate est grosse et présente quelques fines granulations tuberculeuses. Le foie est gros, congestionné, mais ne renferme pas de tubercules. Les deux poumons sont le siège d’une tuberculose infiltrée dans tout le parenchyme ; il y a un épanchement pleural situé à gauche.

Cette expérience confirme la nature tuberculeuse des abcès du malade présentépar M. Barié, bien que la recherche des bacilles dans le pus ait été négative.

Le pronostic des gommes tuberculeuses est toujours grave, grave surtout quand on se trouve en présence de gommes multiples; celles-ci sont, en effet, l’indice d’une infection tuberculeuse déjà profonde et il y a lieu de craindre la production d’une infection viscérale et

GOMMES SCR.OFULO-TUBERCULBÜSES 167

généralisée. La lymphangite gommeuse ascendante ne s’arrête que difficilement ; elle remonte jusqu’aux ganglions correspondant à la région malade, peut devenir l’occasion d’une infection générale, d’une tuberculose viscérale. Moins graves peut-être sont, malgré leur aspect tout aussi sérieux à première vue, certaines lymphangites gommeuses agminées, comme celles relevées dans l’observation de Jeanselme, comme celles présentées à la Société de dermatologie par mon collègue Hallopeau en 1890, qui se cantonnent dans une région, s’y multiplient, y végètent pendant un temps indéfini, sans présenter grande tendance à une infection plus étendue, se comportant comme de véritables tuberculoses locales. De telles gommes paraissent pouvoir être maîtrisées avec une facilité relative par un traitement énergique.

Enfin, il est des gommes, comme les gommes dermiques de la face en sont un très bel exemple, qui paraissent une affection absolument locale; elles s’arrêtent facilement par un traitement approprié, mais réclament toute l’habileté du médecin pour ne pas laisser après elles des cicatrices difformes.

Ces quelques faits montrent combien est variable f allure, le pronostic des gommes cutanées, et combien chaque cas demande à être étudié en particulier avant d’en fixer le pronostic.

Diagnostic. — Les analogies cliniques des gommes tuberculeuses et des gommes syphilitiques sont, dans nombre de cas, à ce point grandes qu’un diagnostic est des plus difficiles; M. Besnier n’hésite pas à le déclarer irréalisable; assez souvent cependant des différences dans l’allure, dans l’aspect extérieur de la gomme permettront d’èn reconnaître la nature.

TUBEECULOSES CD.TANÉES

A la période initiale, où l’existence d’un noyau globuleux induré occupant le derme ou l’hypoderme constitue toute la maladie, le diagnostic objectif est la plupart du temps impossible; la marche de l’affection pourra presque seule établir des présomptions; dans les gommes scrofuleuses, le ramollissement est plus rapide et la fluctuation se dessine plus hâtivement. Arrivée à ce degré de développement, la gomme tuberculeuse est vouée fatalement à la suppuration complète et à l’ouverture ; la gomme syphilitique est encore capable de guérir par résolution, par résorption. Si une tumeur gommeuse, devenue fluctuante, disparaît par résolution et sans s’ouvrir à l’extérieur, sa nature syphilitique peut être affirmée d’une façon presque absolue.

Après l’ouverture à l’extérieur, les caractères différentiels se dessinent; l’ulcération syphilitique a une forme plus nettement arrondie, plus régulière ; les bords sont taillés à pic et non décollés, durs et infiltrés; le fond est creux, anfractueux, bourbillonneux; il est recouvert d’une fausse membrane épaisse, grisâtre, adhérente; les croûtes sont épaisses, élevées, rappellent l’aspect de certains coquillages; leur couleur est verte foncée ou verte noire, jamais blanche ou noire.

La gomme syphilitique est entourée d’une aréole rouge sombre, cuivrée, maigre de jambon, et non rouge violacée, comme la lésion tuberculeuse.

Les cicatrices des anciennes gommes syphilitiques révèlent souvent leur nature par la grandeur et la multiplicité des cicatrices; par leur configuration arrondie, à contours volontiers polycycliques; par la pigmentation souvent intense de leurs bords; par leur siège, commissure des lèvres, nez, région lombofessière, partie supérieure de la jambe.

GOMMES SCEOFULO-TUBERCÜLEUSES 169

En résumé, en dehors des antécédents, les caractères sur lesquels le diagnostic se basera, sont : l’aspect des croûtes; la coloration de l’aréole; l’amincissement ou l’induration, le décollement des bords; l’état végétant du fond ou son revêtement par une fausse membrane ; l’orbicularité de la lésion. Parmi ces différents caractères, ceux qui semblent avoir l’importance la plus grande, sont l’orbicularité, l’état des bords; ce sont eux, en effet, qui, dans les gommes scrofuleuses et syphilitiques, conservent le plus fréquemment un certain degré de netteté dans l’une et l’autre lésion. C’est, du reste, un fait aujourd’hui admis de tous que chez les sujets en qui la scrofule et la syphilis se trouvent réunis, les lésions peuvent emprunter à l’une et à l’autre un certain nombre de leurs caractères, formant ces produits hybrides, véritables scrofulo-syphilides, comme le dit le professeur Fournier, que Ricord qualifiait du nom de scrofulates de vérole, indiquant par un terme emprunté à la chimie la fusion intime des deux lésions.

Les gommes scrofuleuses sous-cutanées ne sont pas facilement reconnues des gommes syphilitiques des mêmes régions, malgré les bases de diagnostic que nous venons de signaler : parfois les résultats du traitement d’essai sont seuls capables de fixer la décision. Je ne fais quementionner lesprobabilités que pourront fournir les antécédents du malade, l’existence d’accidents contemporains et concomitants, l’évolution ordinairement plus rapide des gommes scrofuleuses.

Un chapitre important, de premier ordre, a été ouvert dans l’histoire des gommes, c’est celui de la syphilis héréditaire tardive. Le temps n'est pas bien éloigné où, en voyant survenir certaines lésions ulcéreuses chez des malades arrivés en pleine adolescence ou à l’âge adulte

TUBEBOÜLOSES CUTANÉES

sans avoir jamais présenté aucun accident syphilitique, pas un de nous n’eût songé à rapporter ces lésions ulcéreuses à la syphilis; le médecin en pareil cas se rejetait irrésistiblement du côté de la scrofule. Aujourd’hui il est nettement établi que nombre de ces lésions ne sont que des manifestations tardives d’une syphilis héréditaire jusque-là silencieuse et cette notion a été établie pour le plus grand bien des malades qui guérissent la plupart rapidement sous l’influence du traitement mixte iodo-hydrargyrique. Avoir la possibilité d’une telle confusion présente à l’esprit, c’est posséder le moyen de l’éviter, car la plupart des lésions héréditaires tardives présentent quelque caractère syphilitique suffisamment net pour permettre de poser facilement le diagnostic, le jour où on arrive à le discuter; on aura pour se guider, en dehors des accidents locaux, le développement incomplet, imparfait du sujet, le nez ensellé, les dents d’Hutchinson, la kératite interstitielle.

Je ne m’étendrai pas sur les analogies qu’une gomme naissante peut présenter avec les différentes tumeurs du derme et de l’hypoderme ;\e ramollissement rapide de la tumeur, son ulcération, viendront, en cas d’hésitation, limiter le nombre des affections avec lesquelles il serait permis d’hésiter. L’état général du malade fournira un certain nombre d’indications : le lépreux, par exemple, aura ses taches érythémateuses, ses zones d’anesthésie, ses névrites, etc. ; le malade atteint de gomme scrofuleuse sera un sujet lymphatique, avec blépharites ciliaires, impétigos à répétitions, engorgements ganglionnaires multiples, etc., ou bien un tuberculeux avéré. Certaines affections auront des sièges de prédilection différents :

Le sarcome, par exemple, débute par les extrémités ; il est une affection de l’âge avancé; il s’accompagne

TUBEBCTJLOSES CUTANÉES 171

de sensations de tension, de prurit, de picotement. Des nodules multiples, isolés, bleuâtres ou rougeâtres se développent, durs, chondroïdes, sessiles ou pédiculés; ces nodules peuvent disparaître par résorption, s’ulcérer. L’affection se distinguera de la gomme scrofuleuse par le lieu de son apparition, par la multiplicité des nodules, par sa consistance, par son mode d’ulcération. C’est en s’appuyant sur de telles données qu’on arrivera à prévoir la nature d’une gomme même à ses débuts.

TUBEECULOSES CUTANÉEf