I. ULCÉRATIONS CUTANÉES SECONDAIRES DES SUJETS

tuberculeux

C’est le professeur Coyne, de Bordeaux, qui a publié, en 1871, la première observation de tuberculose cutanée. Chez une malade phtisique du service du professeur Vulpian, à la suite d’un érysipèle de la face, une ulcération se développa au niveau de l’oreille occupant toute la partie de l’oreille qui affleure le cuir chevelu; l’ulcération avait douze centimètres de long sur huit de large. La peau était attaquée à des profondeurs variables suivant les points, la surface ulcérée purulente était couverte de bourgeons charnus serrés et petits. Le fond était parsemé de petites granulations jaunâtres, à peine saillantes, arrondies, présentait sur plusieurs points des suffusions purulentes; en d’autres, elle était recouverte de croûtes.. Les bords sont anfractueux. Les ganglions tributaires de la région sontabcédés. L’examen histologique fait après la mort permit de constater des granulations tuberculeuses à des degrés variés d’évolution. {Archiv. physiologie, 1871, 100.)

Bientôt après paraissent les études cliniques de Péan et Malassez sur les ulcérations anales, les observations de Liouville, Martineau, Féréol relatives au même sujet; toutes établissent d’une façon positive les caractères des ulcérations tuberculeuses telles que nous allons les étudier.

Javisch et Chiari (1879) nous donnent surtout la description des ulcérations de l’oreille, des ulcérations des lèvres; Gornil et Babès étudient les ulcérations vulvaires; Hanot publie deux faits d’ulcérations tuberculeuses de l’avant-bras ; Raymond signale une ulcération du genou.

tILCÉBATIONS TUBERCULEUSES DE LA PEAU 133

Étude clinique. — Un fait capital, relevé par les premiers observateurs et que les observations ultérieures n’ont fait que confirmer, c’est que les malades, chez qui on a signalé l’existence d’ulcérations tuberculeuses de la peau, étaient tous parvenus à un degré avancé de phtisie soit pulmonaire, soit intestinale. Comme le dit M. Besnier, pour devenir porteur d’une telle lésion, il ne suffit pas d'être tuberculeux, d’être atteint d’une tuberculose viscérale quelconque, il faut encore être un phtisique, il faut être un tuberculeux parvenu à la période de consomption.

Le siège de prédilection de l’affection est le pourtour de l’anus et de l’orifice buccal ; d’autres points de l’enveloppe cutanée peuvent assurément être atteints; nous avons vu que la première observation publiée, celle de Coyne, concernait une femme atteinte de tuberculose de l’oreille; maint autre point a pu être envahi, vulve, verge, face, membre supérieur ou inférieur, mais la région anale, le pourtour de la bouche sont de beaucoup les points le plus souvent atteints, comme cela ressort de la statistique récente du docteur Vallas ; voici du reste cette statistique :

Région anale. iS

Lèvres. il

Membre supérieur. . . S

Face. 2

Vulve.... 2

Verge. 1

Le docteur Thihierge pense qu’il y a lieu de donner dans la statistique une place plus importante aux ulcérations tuberculeuses delà verge, dontllillairet, Julliard, Kraske et mon interne Michaut ont publié des exemples. Un point important à relever dans l’histoire des ulcé-

134 ■ TUBEBCTILOSES CUTANÉES

rations tuberculeuses de la peau est qu’il est presque toujours possible d’expliquer leur production par une inoculation secondaire. Les ulcérations des lèvres résultent, suivant toute probabilité, de l’inoculation produite à la surface d’une érosion de la muqueuse ou de la peau par le contact de crachats tuberculeux; cette hypothèse explique pourquoi les ulcérations sont plus communes sur la lèvre inférieure, qui se trouve plus ordinairement en contact avec les produits de l’expectoration, que sur la lèvre supérieure. L’origine des ulcérations péri-anales a été rapportée au contact de la peau de cette région avec des matières intestinales entraînant des produits tuberculeux, et ces ulcérations sont survenues pour la plupart chez des malades atteints de tuberculose intestinale : Thibierge a communiqué une observation fort intéressante sous ce rapport à la Société anatomique en février 1883

Cartaz a montré que les ulcérations des narines sont consécutives à des lésions des fosses nasales ; les ulcérations de la vulve ont paru, dans plusieurs cas, provenir. incontestablement d’une inoculation consécutive,à une affection tuberculeuse de l’utérus ou des trompes. Les exemples de tuberculose du gland ont été rencontrés chez des sujets atteints de tuberculose urinaire ou génitale,"et chez qui l’infection avait été apportée par les urines ou était descendue de proche en proche par les voies urinaires ;jmon interne, M. Michaux, a publié dans les bulletins de la Société anatomique, 1886, une observation dans laquelle le développement de la lésion avait pu être suivi pas à pas.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau présentent un certain nombre de caractères communs, quel que soit leur siège.

ULCÉEATIONS- TÜBEECÜLEÜSES DE LA PEAU 135

L’ulcération est ordinairement unique ; quelques malades cependant ont présenté simultanément plusieurs ulcérations, soit dans une même région, soit disséminées sur plusieurs régions du corps, région péri-anale et lèvres, région, vulvaire et lèvres.

L’étendue ne dépasse que rarement celle d’une pièce de cinquante centimes ou d’un franc; elle devient d’autant plus facilement grande que le tissu celluloadipeux sous-cutané est plus abondant au niveau de la lésion et que la peau y adhère moins aux tissus sousjacents : Raymond a observé au niveau du genou une ulcération de dix centimètres de longueur sur 8 de largeur, ce qui est une dimension tout à fait exceptionnelle.

La forme habituelle est circulaire, ovalaire ; quelquefois allongée, quand la lésion s’est développée au niveau d’un pli de la peau; polycyclique, quand plusieurs ulcérations sont venues se fondre en une seule.

Les bords sont sinueux, déchiquetés, dentelés, taillés à pic, non décollés, non flottants; leurs dentelures rappellent la forme et les dimensions des granulations tuberculeuses à l’ulcération desquelles l’affection succède, comme les bords polycycliques et dentelés de l’érosion herpétique rappellent la forme des vésicules constitutives de cette affection. Leur couleur est d’un rouge livide; la peau, qui les entoure, est congestionnée et leur forme une aréole violacée.

. Le fond sécrète une petite quantité de liquide séropurulentet est rarement recouvert d’une croûte; il est granuleux, hérissé de saillies rougeâtres, véritables petits bourgeons en miniature, pointillé d’un plus ou moins grand nombre de saillies jaunâtres qui ne sont autres que les granulations tuberculeuses en dégéné-

TUBERCULOSES CUTANÉES

rescence caséeuse et dont le volume est à peu près celui d’une tête d’épingle. Ces granulations sont plus nombreuses vers les extrémités de l’ulcération dans le voisinage des bords. Suivant le stade d’évolution que ces granulations ont atteint, elles se présentent sous divers aspects : les unes sont saillantes et présentent encore une certaine fermeté; d’autres, ramollies, constituent de petits abcès miliaires ; d’autres, enfin, se sont vidées, ont fait place à des ulcérations minuscules excavées, cupuliformes que Spillmann a heureusement comparées à un chaton de bague dépourvu de sa perle.

La matière puriforme, fournie par les ulcérations, peut se concréter à la surface de la plaie, où elle forme une véritable croûte grisâtre, souvent mince et mollasse, élastique.' L’adhérence de ces croûtes avec la surface de la plaie est faible et on les détache facilement par une légère traction.

Les ulcérations ne donnent lieu à aucun phénomène subjectif spontané important; tout au plus, peut-on relever dans quelques observations une légère sensibilité, un léger prurit; mais la moindre pression, un attouchement léger, les mouvements de la région atteinte éveillent des sensations douloureuses parfois fort pénibles; celles-ci peuvent devenir assez violentes pour provoquer le spasme, la contracture, gêner le fonctionnement des orifices naturels au pourtour desquels l’ulcération tuberculeuse se développe habituellement. L’alimentation, dans le cas d’ulcérations des lèvres; la défécation, dans le cas d’ulcérations périanales, sont rendues très difficiles. La sensibilité provoquée peut être tellement vive que les malades redoutent de laisser panser leur plaie.

La peau, qui entoure l’ulcère, est non seulement con-

ULOÉBA.TIONS TUBERCULEUSES DE LA PEAU 137

gestionnée et livide, mais fréquemment on y observe la présence de granulations tuberculeuses, qui se présentent sous la forme de petites saillies d’apparence pustuleuse, qui s’ouvrent rapidement et donnent naissance à de minimes ulcérations arrondies qui, en s’agrandissant, arrivent au contact de l’ulcération première, se fusionnent avec elle et contribuent à son agrandissement.

Les tissus sous-jacents paraissent sains, sont peu ou point inliltrés, ne sont indurés, ni épaissis. Le système lymphatique de la région ne prend pas une part active à l’affection ; les vaisseaux ne sont pas enflammés ou épaissis; quelquefois on a signalé la tuméfaction des ganglions de la région; le docteur Vallas a vu la dégénérescence tuberculeuse d’un ganglion carotidien accompagner une ulcération de la lèvre inférieure.

La période initiale des ulcérations tuberculeuses échappe souvent à l’ohervation du médecin et la chose est facile à comprendre :

Le début des accidents est insidieux, ne s’accompagne pas de phénomènes douloureux importants; la lésion occupe le plus souvent une région sur laquelle nombre de malades n’appellent l’attention qu’à la dernière extrémité, la région anale, aussi le médecin n’est appelé que dans un moment où les lésions ont évolué pendant un certain temps déjà et il se trouve presque toujours en face de la lésion constituée que nous venons d’étudier. C’est donc plutôt d’après les anamnestiques fournis par les malades que d’après les résultats d’une observation directe, d’après une conception théorique plutôt que d’après les résultats d’une observation réelle que l’histoire du début de la maladie a été le plus souvent décrite.

Le début sei;ait différent suivant que l’ulcération

138 TUBEHCXJLOSES CUTANÉES

succède ou non à un traumatisme. Dans le premier cas, une petite papule, dure, rouge, apparaît à la surface delà peau; bientôt son sommet prend une teinte blanchâtre, indice delà transformation purulente ou caséeuse ; puis la peau amincie se rompt et laisse échapper un peu de liquide séropurulent. Dans la place que la papule occupait, une petite plaie se trouve ainsi formée qui ne présente aucune tendance à la cicatrisation et qui s’étendra par la production à sa périphérie de granulations nouvelles, production que nous avons vue constituer le mode d’extension habituelle des ulcérations tuberculeuses. Dans quelques cas, une blessure accidentelle, plaie par instrument tranchant, par fragment de verre, brûlure superficielle, se fait remarquer par la lenteur qu’elle met à se cicatriser ; et, en l’examinant avec soin, on constate que loin de tendre à se fermer, elle tend au contraire à augmenter d’étendue, sa surface prend un aspect ulcéreux et présente bientôt tous les caractères de l’ulcère tuberculeux.

Anatomie pathologique. — Voici quelles seraient, d’après le professeur Renaut, de Lyon, et son élève le docteur Vallas, les particularités de l’ulcère tuberculeux secondaire de la peau. Dans les ulcérations tuberculeuses de la peau, les lésions initiales ont leur siège dans le derme et non pas dans les glandes, comme cela s’observe pour le larynx. Ce qui paraît caractériser surtout l’ulcération tuberculeuse, c’est le type peu avancé de la granulation tuberculeuse pauvre ou dépourvue complètement de cellules géantes ; la dégénérescence caséotuberculeuse, spécifique, rapide de l’inflammation intercalaire qui les unit et les sépare; l’imperméabilité des vaisseaux qu’on rencontre dans le plancher de l’ulcère, ce qui explique l’atonie de celui-ci.

Les bords de l’ulcère sont le siège d’une hypertrophie considérable du coi’ps papillaire ; à ce niveau, l’épiderme évolue rapidement et n’a aucune solidité.

Au milieu du tissu d’inflammation spécifique internodulaire, on rencontre un grand nombre de bacilles, disposés en files dessinant les espaces interfasciculaires ascendants du tissu conjontif, surtout au niveau des papilles hypertrophiées; c’est de la sorte que se fait l’extension en surface des lésions tuberculeuses dans les papilles limitrophes.

Au-dessous du plancher granulo-caséeux de l’ulcère cutané, on relève les traces d’un mouvement fibroformatif de défense, des bandes ou des traînées irrégulières d’infiltration lymphatique, l’augmentation de nombre des fibres élastiques accuse ce mouvement; mais l’endartérite oblitérante, s’emparant d’un grand nombre d’artérioles, arrête ce travail et vient, au contraire, faciliter l’extension de la dégénération.

Les glandes cutanées ne présentent à peu près pas de lésions.

Dans un second type, la lésion est caractérisée par la netteté des follicules de Koster. Au sein du derme, plus ou moins superficiellement, sont semés de rares follicules tuberculeux avec cellules géantes et zone épithéloïde nettement dessinées. La dégénération cellulaire est rapide et complète.

Les follicules ne sont entourés d’aucune atmosphère d’inflammation intercalaire; mais, au voisinage de chaque follicule, le derme est frappé d’une dégénérescence d’un mode tout spécial. Le tissu connectif semble avoir la consistance d’une gelée ; les faisceaux fibreux sont séparés les uns des autres par une substance claire, que le picro-carminate laisse inolore et qui

renferme une multitude de grains élastiques résultant de la fragmentation des fibres élastiques. La désintégration moléculaire de ce tissu devient l’origine de l’ulcération tuberculeuse, qui est taillée à pic au-dessus du follicule tuberculeux dans une aire dont la destruction est commandée par ce dernier. Il y a là une sorte de nécrobiose lente, un mode de désintégration tout spécial.

Sur la marge de l’ulcère, l’hypertrophie papillaire n’est pas aussi considérable que dans la forme précédente fibro-caséeuse ; le corps de Malpighi subit une sorte de décollement par suite de l’infiltration d’une substance analogue à celle qu’on rencontre dans le tissu conjonctif du derme.

Vallas, dans les trois observations personnelles qu’il a pu recueillir, a rencontré, dans l’examen des liquides sécrétés à la surface de la plaie, deux fois le bacille de Koch, une fois le micrococcustetragenus, organisme qui paraît avoir quelques rapports avec le bacille de la tuberculose. Les bacilles semblent inconstants, rares, dans le liquide recueilli à la surface des ulcères tuberculeux, ils sont plus nombreux dans les bourgeons charnus qu’on excise à la surface de la plaie.

L’inoculation des mêmes liquides au cobaye a produit l’explosion d’une tuberculose générale ; on a même pu reproduire les inoculations en séries que H. Martin a montrées nécessaires pour caractériser l’infection tuberculeuse vraie ; mais les inoculations au lapin ont toujours été suivies d’insuccès; les ulcérations tuberculeuses devraient donc plutôt être rejetées parmi les lésions scrofuleuses, si on admet la classification du docteur Arloing, pour qui les lésions tuberculeuses se distinguent des scrofuleuses par ce seul fait que les

premières sont inoculables avec succès au lapin et au cobaye, tandis que l’inoculation des dernières neréussit que chez le cobaye.

Particularités cliniques suivant le siège de la lésion. — L’ulcération périanale est le siège de douleurs, de picotements, de sensations de cuisson ou de brûlure capables de se produire spontanément, mais survenant le plus souvent à l’occasion de la défécation et de la marche. La douleur, provoquée par le passage des matières fécales, peut être l’occasion de véritables crises de ténesme, dont l’intensité devient parfois telle qu’elles s’accompagnent d’accidents syncopaux. La douleur occasionnée par la marche est à ce point violente chez quelques malades que ceux-ci redoutent tout mouvement et se condamnent à l’immohilité absolue.

En étalant la marge de l’anus, on constate l’existence d’une ulcération à bords taillés à pic, à fond granuleux semé de grains rouges et de grains jaunes, occupant le plus souvent les parties latérales de l’orifice anal, perdue presque entièrement dans un des replis du pourtour de l’anus. Cette ulcération se prolonge souvent au delà de l’orifice anal sur la muqueuse du rectum. La partie extérieure de l’ulcération peut avoir plusieurs centimètres de longueur et de largeur.

Les bords de la plaie sont de couleur rouge foncé, quelquefois violette ; on a signalé à leur niveau l’existence d’une pigmentation brunâtre. Les bords irréguliers, le plus souvent taillés à pic, quelquefois décollés dans l’étendue de près d’un centimètre, sont riches en granulations tuberculeuses.

La base de l’ulcération est souple, flexible, non indurée. La peau du voisinage est saine; on peut cependant relever, dans quelques cas, un soulèvement cons-

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titué par de petites granulations disséminées ou confluentes, appréciables à la vue ou au toucher ; c’est

lapremière phase d’ulcérationsnouvellesenpréparation.

Ces lésions peuvent se rencontrer au pourtour de l’ulcération première, ou bien à distance, voire même sur la fesse opposée.

Les ganglions inguinaux, correspondant à la région envahie, sont fréquemment tuméfiés ; mais ils ne sont pas douloureux et ne s’abcèdent pas.

L’ulcération tuberculeuse vient aggraver l’état des malades en précipitant la cachexie par la production d’un nouveau foyer de suppuration et d’un centre de douleurs parfois intolérables.

L’ulcération tuberculeuse de la lèvre supérieure occupe souvent à la fois le bord libre de la muqueuse et la peau ; ses dimensions habituelles ne dépassent pas celles d’un pois, mais elles peuvent être beaucoup plus considérables; on l’a vue atteindre la surface d’une pièce de cinquante centimes, s’étendre de l’aile du nez au bord libre de la lèvre supérieure, présenter une étendue de dix centimètres carrés et mêmeplus, occuper tout le bord libre de la lèvre.

Ces ulcérations ont des bords déchiquetés, rouges ; leur fond jaunâtre est parsemé de bourgeons rouges et de granulations jaunes; elles peuvent être recouvertes de croûtes.

La sensibilité est vive; le contact des aliments éveille des douleurs plus ou moins violentes, qui rendent pour quelques malades l’alimentation difficile.

La lèvre inférieure est le siège le plus habituel de ces ulcérations, probablement à cause du contact plus fréquent avec les crachats ; l’ulcération débute le plus

ULOÊBATIONS TDBEHC0LBÜSES DE LA PEAU 143

ordinairement sur la partie médiane, ou vers le bord externe au niveau des plis des lèvres.

Il peut exister plusieurs ulcérations sur des points différents des lèvres.

La tuméfaction des ganglions du cou a été signalée chez quelques malades.

Voici dans quelles conditions s’est présentée l’ulcération tuberculeuse du gland, que mon interne M. Michaux a eu occasion de recueillir dans mon service.

Un malade était entré dans mon service pour une tuberculose génito-urinaire arrivée à une période avancée.

Quelques jours avant sa mort, il se produisit autour du méat un semis de points grisâtres arrondis, légèrement saillants, entourés d’une petite zone inflammatoire. Les granulations, absolument comparables à celles qu’on observe autour des ulcérations tuberculeuses de la langue, sont disposées irrégulièrement dans une zone concentrique au méat; elles sont plus nombreuses du côté droit; leur noinbre total ne dépasse pas 9. Le volume des plus grosses atteint les dimensions d’une tête d’épingle.

Deux jours après, les granulations voisines du méat ont pris une teinte jaune plus accentuée ; quelques granulations extrêmement petites apparaissent autour des premières en date. La marche do cette poussée nouvelle de granulations paraît se faire d’une façon concentrique autour du méat comme centre.

Au quatrième jour de petites ulcérations ne tardent pas à se fondre par leurs bords. Les ulcérations, qui résultent do cette fusion, se montrent avec des bords polycycliques, un fond inégal, fongueux, et donnent lieu à un écoulement peu abondant blanchâtre, visqueux. Les ulcérations siègent exactement aux points mêmes où les granulations premières s'étaient développées, et résultent manifestement du ramollissement et de la fonte de ces dernières. Prés de la couronne du gland, il existe un corymbe dç granulations, les unes volumineuses et

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jaunes, les autres blanches et plus petites ; sur le frein, on voit des points jaunâtres plus volumineux semblables à des grains de semoule. Le malade succombait trois jours après sans qu’il se fût produit de modification notable pendant les derniers jours de son existence.

Diagnostic. — Tout processus tuberculeux delà peau peut aboutir, à un moment donné, à l’ulcération; la tuberculose verruqueusecacbe toujours, au fond de ses fissures, un certain nombre d’ulcérations miliaires ; une forme de lupus se fait remarquer par sa tendance à l’ulcération, ce qui lui a valu le nom d’exedens, elle peut même être à ce point destructive qu’elle amène pour le malade des pertes de tissu «considérables, c’est le lupus vorax. Mais, dans toutes ces formes de tuberculose cutanée, à côté du processus ulcéreux, avant lui et le préparant, il est facile de constater l’existence d’un processus organisateur important, processus sclérogène du lupus scléreux, formation de nodules etd’infdtration tuberculeuse dans le lupus : dans la tuberculose scléroulcéreuse, la marche de l’affection est tout autre; le processus ulcéreux domine absolument l’histoire de la maladie ; et, si la formation de granulations tuberculeuses miliaires préside à sa naissance, celles-ci se font remarquer parleur peu de vitalité, leur désorganisation, leur destruction rapide ; tout aussi foudroyantes sont pour ainsi dire, la dégénérescence caséeuse, la désintégration granuleuse des productions inflammatoires, qui se font au pourtour de ces granulations.

L’ulcération, qui succède au luptis ulcéreux, ne ressemble que de loin à l’ulcération tuberculeuse vraie ; elle s’observe chez des sujets qui ne sont pas des phtisiques avancés comme le sont habituellement les porteurs d’ulcérations tuberculeuses: les bords ne sont pas

ÜLCÉBATIONS TUBERCULEUSES DE LA PEAU 145

nettement délimités, taillés à pic; la profondeur est moindre; le fond n’est pas parsemé de granulations tuberculeuses miliaires jaunes. La circonférence est entourée d’une large aréole rouge dans laquelle il est généralement facile de relever la présence de nodules tuberculeux lupiques reconnaissables à leur volume, à leur couleur sucre d’orge.

Le siège des deux affections n’est pas le même; l’ulcération tuberculeuse occupe de préférence le pourtour de l’anus, les lèvres ; le lupus est une affection du nez, des joues.

La gomme tuberculeuse de la peau a été précédée d’un noyau dur, saillant, qui est devenu violacé, s’est ramolli et finalement s’est rompu en donnant issue cà un pus mal lié, séreux. Après l’ouverture de la gomme, il existe un clapier avec orifice étroit, avec bords décollés, et non une ulcération à ciel ouvert, avec bords à pic, habituellement non décollés. L’ulcération gommeuse n’est pas parsemée de tubercules miliaires ; la tendance à la guérison est plus accusée;

Les ulcérations simples des sujets cachectiques ont un fond violacé, blafard, recouvert de bourgeons fongueux, mollasses, pâles, livides, saignant facilement. On n’y constate ni les granulations tuberculeuses semées sur la surface ulcéreuse, ni celles qui existent à la périphérie dans la zone d’envahissement de l’ulcère tuberculeux. Quelquefois la surface de l’ulcère est recouverte de détritus organiques à aspect gangréneux.

Les bords de l’ulcère simple ne sont pas réguliers et taillés à pic comme ceux de l’ulcère tuberculeux; ils sont amincis ou infiltrés, adhérents ou décollés, œdématiés et renversés suivant les cas, suivant les points dans chaque cas particulier ; quelquefois durs, calleux

146 TUBERCULOSES CUTANÉES

par suite de l’infiltration du derme et de l’hypoderme.

h’épithélioma fissuraire donne lieu à une ulcération reposant sur une base dure, non élastique; ses bords sont saillants, déchiquetés, granuleux; le fond est tantôt gris pâle, tantôt rouge, saigne toujours facilement. Une croûte brunâtre ou noirâtre recouvre habituellement la surface ulcérée. L’engorgement ganglionnaire est précoce.

Les ulcérations périanales pourraient peut-être être confondues avec le chancre simple, dont elles rappellent l’aspect par leur fond grisâtre, par leurs bords taillés à pic et irréguliers ; mais le chancre simple n’est pas entouré d’une zone de granulations jeunes et isolées, son fond ne présente pas ces grains jaunes qui ne sont autres que des granulations tuberculeuses, ni les ulcérations en chaton du professeur Spillmann; les bords sont largement décollés. Quand une adénite franchement inflammatoire, chancrelleuse, s’ajoute à la lésion, le diagnostic devient écrit.

Le chancre simple s’arrête au niveau de l’anus et ne remonte pas sur la muqueuse rectale qui parait constituer un terrain impropre à son développement, comme l’ont dit Péan et Malassez ; l’ulcération tuberculeuse, tout au contraire, ne respecte pas cette barrière.

L'inoculabilité du chancre simple pourra servir à asseoir le diagnostic dans un cas douteux : suivant le succès ou l’insuccès de l’auto-inoculation pratiquée au porteur, il sera permis de conclure à la nature chancrelleuse ou non chancrelleuse de la lésion. L’examen histologique du liquide recueilli à la surface de la plaie, ou celui de bourgeons extraits de sa surface, pourrait, en

faisant constater la présence de bacilles, donner la signature tuberculeuse.

Les syphilides ulcéreuses précoces .occupent volontiers les lèvres et le pourtour de l’anus ; de là une cause de confusion avec les ulcérations tuberculeuses, mais les ulcérations syphilitiques s’accompagnent ou ont été précédées d’un chancre syphilitique ou de quelque autre signe de syphilis secondaire : roséole, alopécie, syphilide papuleuse, plaques muqueuses buccales, etc.

Les syphilides ulcéreuses tardives occupent moins volontiers les sièges de prédilection des ulcérations tuberculeuses; elles atteignent souvent des dimensions plus considérables; elles ont été précédées ou sont accompagnées de nodules tuberculeux syphilitiques ; la peau qui les entoure est infiltrée, dure, violacée, cuivrée ; les hords sont plus saillants et parfois renversés en dehors ; le fond est plus inégal, dépourvu de granulations tuberculeuses ; si une croûte les recouvre, elle est enchâssée dans les bords de l’ulcération comme un verre de montre dans son cadre. Les croûtes sont de couleur brune noirâtre, verdâtre, dures, composées de couches superposées, ostréacées. Il existe une tendance marquée à la réparation au moins partielle, d’où la formation de cicatrices lisses, pigmentées caractéristiques.

Le traitement des ulcérations tuberculeuses de la peau est surtout un traitement palliatif; il y a peu d’espoir d’arriver à supprimer cette lésion rebelle à la plupart de nos traitements même les plus actifs. Chez la plupart des malades, phtisiques avancés destinés à succomber prochainement à une tuberculose viscérale, notre prétention doit être de leur rendre tolérable une affection souvent très douloureuse, d’en empêcher

TUBERCULOSES CUTANÉES

l’extension trop rapide bien plus que de poursuivre par des traitements trop énergiques une suppression plus qu’hypothétique.

Chez un malade de Poncet, l’excision complète fut essayée; la récidive ne tai’da pas à se produire. Les deux bords de la plaie, qui avaientété affrontés, comme après l’ablation d’un cancroïde de la lèvre, laissèrent persister entre eux un trajet fistuleux, et, après quelques mois, une ulcération en tout semblable à la première, se développa et évolua in situ.

Les lotions avec une solution de sublimé, d’acide phénique, d’acide borique; les pansements avec l’iodoforme, le salol, une pommade à la cocaïne constituent la base du traitement le plus ordinaire et le mieux supporté ; les attouchements avec une solution concentrée d’acide lactique (80 «/o) ou même la modification profonde des surfaces avec la poudre d’acide lactique (Bi’ocq) ont produit dans quelques cas des résultats très heureux.

IL Ulcérations tuberculeuses primitives de la peau.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau sont presque toujours secondaires et se montrent habituellement chez des sujets parvenus à une période assez avancée de la tuberculose pulmonaire ou intestinale; mais quelques observations récentes ont montré que ce processus tuberculeux peut se rencontrer, rarement, il est vrai, mais d’une façon incontestable, chez des sujets nullement tuberculeux antérieurement.

Wahl a rapporté l’observation d’un [enfant qui, infecté par sa mère phtisique, aurait présenté d’abord

ULCÊEATIONS TUBERCULEUSES DE LA PEAU 149

une ulcération tuberculeuse de l’ombilic, puis une péritonite tuberculeuse.

Chez les enfants atteints de tuberculose à la suite de circoncision pratiquée par un rabbin tuberculeux, l’affection paraît avoir été constituée, dans un certain nombre de cas, par une ulcération grisâtre survenue une dizaine de jours après l’opération, et précédée de petits nodules qui s’étaient ulcérés. La plaie s’était étendue par la formation de nodules analogues développés à la périphérie. Généralement, quand le médecin était appelé à voir le malade, la petite ulcération était cicatrisée et les ganglions inguinaux seuls étaient tuberculeux.

lîlsenberg a publié des-observations analogues où les accidents avaient débuté par une ulcération du gland (Berlin, Klin. Wochœschov). Voir encore Ilofmok, Semaine médicale, 26 mai et 2 juin 1886 ; Eve, Bulletin médical, 12 février 1888.

Beneke a rapporté l’histoire suivante : Un enfant de 7 mois s’était blessé à la face en tombant sur le crachoir de sa mère phtisique ; les plaies se cicatrisèrent rapidement, mais elles se rouvrirent au bout de six semaines ; à leur niveau, se développèrent des ulcérations torpides; de nombreux ganglions cervicaux suppurèrent; l’enfant succomba après S mois 1/2.

A l’autopsie, il n’y avait pas de lésion viscérale importante, deux tubercules seulement dans la rate.

Le docteur llanot a publié l’observation d’un malade, chez qui l’ulcération du membre supérieur lui paraît avoir été l’accident primitif et la porte d’entrée de la tuberculose.

Voici dans quels termes il expose la lésion qu’il eut

TUBEECULOSES

occasion d’observer {Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, février \ 884) :

Cette ulcération siège au niveau du bord cubital de l’avant-bras gauche. Elle prend naissance à trois centimètres au-dessus du poignet et s’étend vers le coude dans une longueur de tl centimètres. Sa largeur est d’un centimètre et demi dans la plus grande partie de son étendue ; sur un point seulement elle atteint 4 centimètres. Elle est irrégulière et allongée suivant l’axe de Favant-bras. Cette ulcération daterait de deux ans et aurait eu pour point de départ un panaris au pouce gauche contracté en manipulant de vieux os.

Les bords sont sinueux, déchiquetés par places, taillés à pic et estompés d’une lisière rouge, de quelques millimètres de large, au delà de laquelle la peau se montre absolument saine. La surface est recouverte d’une croûte épaisse, mamelonnée, fendillée, ici jaunâtre et formée par du pus desséché, là brunâtre ou noirâtre et cplorée par le sang ; sur quelques points, cette croûte s’est détachée et a mis à nu une surface rougeâtre, atonique,inégale, semée d’îlots où la peau se montre complètement respectée et de dépressions remplies de gouttelettes purulentes, où au contraire elle se trouve profondément creusée comme à l’emporte-pièce.

A l’extrémité inférieure de cette vaste ulcération, et complètement séparée d’elle par un pont de peau saine, existe une petite ulcération arrondie et profondément excavée.

L’examen du pus recueilli à la surface de l’ulcère révèle l'existence de bacilles caractéristiques.

Examen histologique. — Sur des coupes préparées par le procédé de la double coloration, d’abord par le liquide d’Ehrlich, et ensuite par le bleu de méthylène, les bords déchiquetés de l’ulcération apparaissent constitués d’éléments embryonnaires formant une nappe interrompue, irrégulièrement caséifiée.

Cette infiltration se retrouve dans toute la zone souspapillaire. Dans le voisinage de l’ulcération les papilles sont allongées, infiltrées aussi de cellules embryonnaires, mais beauconp moins nombreuses, moins tassées qu’au niveau de l’ulcération," et dans la zone sous-papillaire.

Les glandes sont relativement peu atteintes ; l’envahissement par les cellules embryonnaires y est peu accusé et on peut affirmes qu’elles ne sont pas le point de départ du processus.

Au-dessous de la zone papillaire ainsi altérée, le derme est peu modifié; on y note seulement que les faisceaux conjonctifs sont plus denses, plus compacts, sans parler des altérations vasculaires qui se retrouvent là d’ailleurs comme sur tous les autres points de la préparation, et sur lesquelles nous reviendrons.

A la partie la plus profonde du derme, sur les limites de la membrane et du tissu cellulaire sous-cutané apparaissent çà et là des amas d’éléments embryonnaires de forme nodulaire, à foyers caséeux multiples, et qui donnent assez l’image d’un certain nombre de follicules tuberculeux agglomérés.

Ici d’ailleurs, comme dans tout le reste de la préparation, les granulations grises font complètement défaut, surtout dans toute l’épaisseur du derme ou de la zone sousdermique; dans les parties infiltrées comme dans celles qui ne le sont pas, les artérioles sont profondément altérées.

La tunique interne est considérablement épaissie ; la lumière du vaisseau est rétrécie ; la tunique moyenne est aussi notablement hypertrophiée et, sur les zones de fibres-cellules séparées par du tissu conjonctif, ces fibrescellules paraissent dégénérées, d’apparence cireuse, à peine teintées par le liquide colorant

L’adventrice, est également notablement hypertrophiée.

Çà et là, lacunes lymphatiques très élargies, d’ailleurs complètement vides. Sur les coupes, bacilles tuberculeux nombreux et très nets ; ils s’agglomèrent en colonies pressées dans la couche embryonnaire sous-papillaire et dans les amas nodulaires de la région sous-dermique ; ils sont moins nombreux dans les autres points de la coupe.

Des coupes pratiquées dans les ganglions de l’aisselle gauche montrent quelques cellules géantes contenant des bacilles.

Ces différents faits établissent qu’une ulcération cutanée peut être le premier accident de la tuberculose.

TUBERCULOSES CUTANÉES

le résultat d’une inoculation accidentelle; il n’en reste pas moins certain que l’ulcération tuberculeuse vraie de la peau est, dans l’immense majorité des cas, un accident secondaire survenant chez des tuberculeux avérés, avancés.

Complications .—Les ulcérations tubei’culeuses primitives furent rapidement suivies, chez les enfants inoculés à la suite de la circoncision, de l’infection du système lymphatique de la région; les ganglions se tuméfient dans les quelques jours qui suivent l’apparition de la lésion; la réaction inflammatoire est même assez vive; il y eut rougeur, douleur, bientôt fluctuation; c’est même pour remédier à cette inflammation pénible des ganglions, beaucoup plus souvent que pour traiter une ulcération à laquelle ils n’attachaient pas d’importance, que les parents consultèrent le médecin. Après l’ouverture spontanée du ganglion, des fistules permanentes s étaient établies ou bien il était survenu des plaies anfractueuses et de mauvais aspect. Les abcès, dans les cas où ils furent ouverts par le médecin, donnèrent issue à un pus grumeleux dont Ève put constater l’inoculabilité aux animaux.

Des abcès froids multiples et disséminés, des adénopathies à distance, une tuberculose pulmonaire ou méningée vinrent dans quelques cas traduire la généra- ' lisation de l’infection.

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