TUBERCULE ANATOMIQUE

Le mode de développement du tubercule anatomique, ses complications les plus graves ont été suivis pas à pas chez le malade du professeur Verneuil.

Un étudiant en médecine se pique en faisant une autopsie; quatre ou cinqjours après, il ressent une petite douleur au niveau de la racine de l’ongle de l’annulaire droit. Immédiatement, il aperçoit au point malade une petite papule non inflammatoire, au sommet de laquelle apparaît, quelques jours après, un petit point blanchâtre, qui s’ouvre et donne lieu à l’écoulement d’une petite gouttelette de pus, sans amener la disparition de la douleur intolérable ressentie par le malade.

TUBEBCXJLE ANATOMIQUE 17

L’écoulement du pus continua pendant environ un mois, et cela malgré l’application de topiques divers. A ce moment-là, la papule prit l’aspect de certains tubercules anatomiques, puis elle s’accrut sans relâche pendant trois ans. Son mode d’accroissement fut invariablement le suivant : au voisinage de la partie malade, apparaissait un petit point blanc qui suppurait, s’agrandissait, prenait l’aspect d’un petit papillome et finalement se réunissait à la masse principale. (Académie de médecine, .lanv. 1884.)

Voici dans quels termes le docteur Merklen expose le développement du tubercule anatomique chez sa malade :

Deux mois après la mort de son mari elle s’aperçut de petits boutons rouges et douloureux, siégeant à la face dorsale du médius droit et à la racine de l’index gauche. Après avoir suppuré, ces boutons se recouvrirent de croûte et parurent se dessécher; mais, en réalité, ils ne guérirent pas et à leur niveau se développèrent des placards légèrement verruqueux, saignant et devenant douloureux sous l’influence des frottements et des chocs. {Société médicale des hôpitaux de Paris. Juin 1885.)

Le début habituel du tubercule se fait par l’apparition d’une petite papule rougeâtre, au centrede laquelle se montre un point blanc qui se ramollit, s’ulcère, laisse écouler un pus mal lié et séreux, enfin se recouvre d’une petite croûte jaunâtre. Il est de règle de voir se développer autour de ce premier bouton une série d’autres boutons semblables, qui se réunissent en grandissant et finissent par constituer une lésion d’étendue proportionnée au nombre des follicules qui la composent.

Dans quelques cas, le début se fait par des phénomènes d’inflammation plus intenses; un véritable abcès, un panaris, succède à l’inoculation, ou bien la

jg tuberculoses cutanées

plaie, qu’elle a produit, suppure abondamment, s’étend en s’ulcérant et se recouvre d’une croûte grisâtre.

A l’état de complet développement, le tubercule anatomique est constitué par une infiltration verruqueuse de la peau, de couleur rouge livide, dont la surface est recouverte de masses cornées dures, divisées en nombreux segments. La forme est irrégulière, le développement excessivementlent, les lésions peuvent atteindre la grandeur d’une pièce d’un franc; ordinairement c est par suite de la confluence d’un certain nombre de groupes qu’elles arrivent à atteindre de telles dimensions.

Dans'le tubercule anatomique, arrivé à son complet développement, l’allure des accidents est variable ; dans la plupart des cas, l’état est pour ainsi dire stationnaire et l’affection paraît immobilisée; les modifications sont à peine appréciables; dans d’autres, les phénomènes d’activité sont beaucoup plus accusés; fréquemment on voit se reproduire, dans un point ou l’autre de la lésion, de petits abcès analogues aux abcès initiaux.

En un mot, comme l’écrit mon maître, M. Vidal,

« Le tubercule anatomique se développe sur la main de ceux qui se piquent en pratiquant l’autopsie de sujets morts de tuberculose.

« Il y a d’abord inoculation par piqûre anatomique, puis une petite ulcération qui persiste pendant un certain temps, devient peu à peu papillomateuse, ensuite reste stationnaire et s’agrandit lentement tout en conservant sur toute son étendue un aspect verruqueux. » Examinée histologiquement, cette petite masse verruqueuse présente les caractères que nous allons retrouver dans le lupus scléreux et la tuberculose verruqueuse : développement excessif de la couche

LUPUS SCLÉREUX

épithéliale, tendance à la sclérose, abondance des cellules géantes et des follicules tuberculeux, et il est possible dans un certain nombre de cas d’y démontrer la présence du bacille de Koch (Sanguinette, Bawen).

Le tubercule anatomique peut guérir spontanément après un plus ou moins grand nombre d’années.

LUPUS SCLÉREUX (E. ViDAl).

Le lupus scléreux primitif débute sous la forme de taches rougeâtres qui s’agrandissent et proéminent bientôt en petites saillies tuberculeuses dures, circonscrites, d’un rouge foncé ou même violacé; puis ces plaques s’étendent; les éléments du derme et de l’épiderme subissent une hypertrophie exagérée et forment des saillies mamelonnées, rugueuses, inégales, hérissées en certains points d’excroissances verruqueuses, papillomateuses, d’apparence cornée, parcourues par des sillons et des fissures. Ces fissures peuvent même devenir de véritables ulcérations, fournissant une sérosité purulente. Aussi quand on presse ces jDroductions morbides entre les doigts, on peut faire sourdre du pus des pçirties profondes. Au bout d’un certain temps, les points primitivement atteints tendent vers la régression, de telle sorte qu’il se forme, au centre même des plaques, une cicatrice qui s’étend progressivement vers la périphérie en suivant la production lupique dans sa marche serpigineuse et extensive ; ce processus cicatriciel peut quelquefois envahir en un point les bords de la plaque et donner ainsi à la lésion l’aspect d’un fer à cheval; dans les cas exceptionnels de guérison spontanée, les saillies verruqueuses et mamelonnées s’affaissent, puis disparaissent; il ne reste qu’une

20 TUBEEOULOSES CUTANÉES

plaque de tissu scléreux au milieu de laquelle on voit parfois, dans un temps plus ou moins éloigné, récidiver des tubercules.

Le lupus scléreux occupe surtout les extrémités, doigts, orteils, mains, pieds; on l’a vu aux avant-bras, aux cuisses, aux fesses, à la face.

La marche est essentiellement chronique ; la lésion se développe lentement, s’étendant par les bords, serpigineuse, guérissant spontanément au centre : elle n’a pas de tendance à revêtir les formes aiguës, ni celle du lupus vorax; elle dure pendant de longues années, quelquefois pendant toute la vie.

Histologiquement le lupus scléreux présente trois couches superposées ;

1» Une couche superficielle papillomateuse simulant l’épithélioma et constituée par des productions épidermiques exubérantes;

2° Une couche moyenne de tissus scléreux;

3° Une couche profonde dans laquelle on retrouve des tubercules de lupus avec tous leurs caractères histologiques.

L’ilot lupeux est envahi par une transformation fibreuse qui, progressant de la périphérie vers les parties centrales, amène la disparition rapide de toute structure embryonnaire.

Les vaisseaux des plaques lupeuses présentent une grande tendance à la sclérose de leurs parois.

Il existe une seconde forme de lupus scléreux dans laquelle les tubercules, au lieu d’occuper la profondeur, sont superficiels, sous-épidermiques; ces nodules lupiques sont pour la plupart très petits, miliaires, d’un rouge assez vif, fort rapproches les uns des autres; ils reposent sur une couche de tissu fibreux,

LUPUS SCLÉREUX 21

formant parfois une sorte de gâteau très dur de plusieurs millimètres d’épaisseur et intéressant alors toute la hauteur du derme et même le tissu cellulaire souscutané, de telle sorte qu’il est, dans quelques cas, nécessaire de scarifier jusqu’à près de un centimètre de profondeur pour atteindre les limites de la néoplasie.

Il y aurait donc deux formes de lupus scléreux :

l» L’une dans laquelle les îlots et l’infiltration de néoplasie lupeuse étant dans la profondeur, la transformation fibreuse s’étend des parties profondes vers la superficie de la peau où elle vient former les tubercules- indurés et papillomateux de la variété primitive ;

2» L’autre dans laquelle la couche la plus extérieure étant formée par les nodules du lupus tuberculeux, la transformation fibreuse suit une marche inverse et s’étend de la superficie vers les couches les plus profondes du derme.

Le lupus scléreux s’observe presque toujours chez des sujets scrofuleux, comme l’avait remarqué Hardy ; il peut débuter à tous les âges, mais commence le plus souvent pendant l’enfance ou l’adolescence; les hommes y sont plus prédisposés que les femmes, contrairement à ce qui s’observe dans les autres formes du lupus.

Le professeur Leloir apprécie dans ces termes la structure histologique du lupus scléreux dont nous venons d’indiquer les caractères cliniques d’après la description donnée par M. Vidal.

De celte description anatomo-pathologique l’on peut conclure à la nature tuberculeuse de f affection et cette conclusion est corroborée par l’existence constamment signalée dans le tissu de granulation des bacilles de la tuberculose; d’autre part la suppuration concomitante paraît liée à la

présence d’une forme particulière de microbe. Les bacilles se trouvent dans les cellules rondes épithéloïdes et géantes, rarement dans leur intervalle. Dans un cas les auteurs ont vu de S à 20 bacilles sur des coupes d’une petite masse caséeuse encapsulée dans de l’épithélium corné. Les bacilles étalent d’ailleurs plus ou moins nombreux suivant le cas.

En comparant l’anatomie pathologique de cette variété de tuberculose de la peau avec le lupus et le scrofuloderme, on voit qu’elle en diffère par sa localisation dans les couches les plus superficielles du tégument, alors que le lupus envahit toute l’épaisseur de la peau et souvent l’hypoderme ; d’autre part, elle se différencie encore par les petits abcès miliaires qui jamais n’aboutissent à l’ulcération comme les tubercules du lupus papillomateux qui présente, comme la tuberculose verruqueuse, des excroissances, mais, dans le lupus, les verrucosités sont le résultat d’un développement irrégulier du tissu de granulation et d’une perturbation du travail cicatriciel qui suit l’ulcération des tubercules; dans la tuberculose verruqueuse, les papillomes sont primitifs, se développent avec les tubercules, sans qu’il y ait eu ulcération : enfin l’affection guérit par cicatrice, sans récidive. D’autres caractères différentiels peuvent être tirés du grand nombre de cellules géantes et de la production exagérée de couches cornées.

Au point de vue bactériologique, la tuberculose verruqueuse est intermédiaire entre la tuberculose miliaire, où les bacilles sont très abondants et le lupus, où souvent on n’en trouve qu'un seul toujours inclus dans une cellule géante, et cela en examinant un grand nombre de coupes. Cela correspond d’ailleurs à la marche de la maladie très lente dans le lupus, subaiguë dans la tuberculose verruqueuse, très rapidement ulcéreuse dans la tuberculose miliaire.

Voici une observation type de lupus scléreux recueillie par le docteur Raymond dans le service de M. Vidal :

Un malade, qui avait l’habitude de nettoyer les crachoirs de sa femme atteinte de tuberculose avancée, de frotter les mouchoirs remplis de crachats desséchés, se piqua avec une épine de ronce; la petite plaie ne présenta aucune

LUPUS SCLÉEl

tendance à la cicatrisation. Au bout de quinze jours, elle se recouvrait d’une petite excoriation qui s’agrandit peu à peu se recouvritEd’une croûte noire d'abord, grise ensuite, M-dessus de laquelle le malade faisait sourdre du pus par pression, L’ulcération s’agrandit progressivement par la formation à son pourtour de petites masses purulentes, qui se réunissaient bientôt à l’ulcération primitive.

Au moment où le malade entra dans le service de M Vidal on trouvait sur la face dorsale de la main gauche, au-devant des troisième, quatrième et cinquième métacarpiens, une plaque arrondie, rouge, érythémateuse, un peu plus grande qu’une pièce de cinq francs. A la partie médiane de cette plaque, croûtes sèches saillantes, sur une étendue de 4 centimètres environ. Au-dessus de ces croûtes se trouve du pus ; a la périphérie, on voit une zone inflammatoire d’un rouge vif disparaissant à la pression et qui est recouverte delamelles épidermiques foliacées très fines. Cette zone entoure d’une façon assez régulière la partie centra,le croûteuse gris brunâtre et atteint environ 2 centimètres de rayon. . , • *

La lésion n’est aucunement douloureuse ni spontanément, ni à la pression; par moment cependant, le malade y ressentirait quelques légères démangeaisons ; mais il n’en est pas gêné et ne s’inquiète que de son accroissement.

Pas trace de lymphangite à l’avant-bras :.deux ganglions sus-épitrochléens engorgés, durs, roulant sous le doigt et quelque peu douloureux.

Bon état général; viscères absolument sains; aucun signe de tuberculose pulmonaire ou-autre.

Sous la croûte, ulcération à surface papillomateuse grenue donnant issue à du pus qui sort à la pression comme à travers les orifices d’une écumoire.

L’examen histologique d’un des fragments enlevés donne le résultat suivant :

L’épiderme est resté entièrement sain, le corps muqueux de Malpigbi' est indemne. 11 est intéressant de faire remarquer qu’il a fait en quelque sorte office de barrière, la prolifération cellulaire qui a envahi les papilles du derme n’a pas dépassé la couche des cellules cylindriques de 1 epiderme qui sont restées normales. Cependant l épaisseur du

24 TUBERCULOSES CUTANÉES

stratum granulosutn est plus considérable qu’à l’état normal et l’on constate aussi un développement exagéré de la couche cornée de l’épiderme. C’est dans l’épaisseur du derme que l’on trouve les principales lésions.

Qn voit d’abord une prolifération nucléaire des plus abondantes qui a manifestement débuté par la périphérie des vaisseaux. La plupart des artérioles présentent des traces de périartérité, quelques-unes d’entre elles sont oblitérées. Grand nombre de cellules géantes disséminées dans toute la préparation. Les noyaux ont envahi successivement l’épaisseur du derme, les papilles en sont infiltrées, mais, dans ces papilles comme dans les couches les plus superficielles du derme, on constate beaucoup moins de cellules que dans les couches moyennes. C’est au niveau de celles-ci que le processus de néoformation a acquis son maximum de développement.

Les papilles du derme sont élargies. Les poils paraissent normaux. L’infiltration nucléaire se propage jusque sous le halo inflammatoire qui entoure l’ulcération, la prolifération cellulaire diminuant d’intensité à mesure qu’on approche de la périphérie. Mais la peau qui paraissait saine autour de la lésion présente également des traces de prolifération conjonctive toujours au niveau des couches moyennes du derme.

La recherche des bacilles par le procédé d’Ebrlich a pd^té sur douze coupes, mais sans résultat positif. (France médicale. Août 1886.)

Voici quelles étaient les lésions anatomiques chez un autre malade examiné aussi par le docteur Raymond :

On trouve à peu près les mêmes lésions que dans l’observation précédente, augmentation de l’épaisseur de la couche cornée de l’épiderme et du stratum granulosum. Les autres couches de l’épiderme sont saines.

Lés papilles du derme sont très élargies, comme terminées en massue et remplies de cellules embryonnaires; elles sont beaucoup plus malades que dans le cas jelaté ci-dessus. Les prolongements interpapillaires de l’épiderme sont plus volumineux et descendent beaucoup plus bas que

TUBEECULOSE VEREUQUETJSE 25

normalement dans la profondeur du derme. Mêmes altéra lions des couches moyennes du derme. Début de néoplasie autour des vaisseaux. Outre la périartérité, on trouve de l’endartérite à plusieurs degrés.

En recherchant les bacilles par le procédé d’Ehrlich, on en trouve dans trois préparations sur dix. Ils sont disséminés au milieu des cellules de nouvelle formation du derme et ils y paraissent en petit nombre.

TUBEnCULOSE VERHDQUEUSE.

— MM. Riehl et Paltauf ont publié, en 1886, dans le Vierteljahresschrift fur Dermatologie und Syphilis, 1“' fascicule, sous le nom de tuberculose verruqueuse de la peau, forme non encore décrite de tuberculose cutanée, une lésion qui ne paraît être autfe que le lupus scléreux de Vidal et Leloir. Le docteur Merlden a donné un résumé détaillé du travail des auteurs allemands dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie, mars 1886.

La tuberculose verruqueuse de la peau se développe habituellement sur la face dorsale des mains et des doigts ou dans l’interstice de ces derniers, plus rarement à la paume des mains ou dans les régions avoisinantes des poignets. A première vue, elle fait penser au lupus veiTuqueux ou à des verrues irritées ou enflammées. Elle se présente sous forme de placards, de dimensions variables, depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un thaler, arrondis, circinés ou ovales, ou bien encore serpigineux, quand ils résultent de la confluence de plusieurs plaques primitives. L’extension d’un placard se fait toujours par le développement de lésions nouvelles à sa périphérie, alors que sa partie centrale représente l’altération à son degré le plus avancé ou déjà en rétrocession.

TDBBECULOSES CU.TANÉES

A la périphérie existe un liséré érythémateux disparaissant sous la pression du doigt, sans saillie bien appréciable; à ce niveau, la peau est lisse, quelquefois brillante; les orifices glandulaires sont nettement distincts.

Au dedans de la zone érythémateuse, on remarque de petites pustules très superficielles ou bien des croûtelles arrondies et des squames, vestige des pustules. Ici la peau est d’un brun livide et reste jaunâtre sous la pression du doigt; elle est le siège d’une légère infiltration.

Une troisième zone, zone centrale, se caractérise par la saillie qu’elle fait au-dessus de la peau normale qu’elle dépasse de 2 à 5 millimètres; sa surface est irrégulière, formée d’excroissances papillomateuses d’autant plus proéminentes qu’on se rapproche davantage du centre de la lésion; à ce niveau, elles ont quelquefois plus d’un demi-centimètre, près d’un centimètre de hauteur. Ces papilles sont recouvertes de croûtes formées par des lamelles d’épithélium corné. Les intervalles des papillomes renferment des rhagades, des érosions, des pustules; etlapression fait sourdre comme d’une écumoire de petites gouttelettes de pus. A ce niveau, les orifices glandulaires et les follicules pileux ne sont plus perceptibles. A peine retrouve-t-on de loin en loin un poil lanugineux qui se laisse facilement arracher.

A un moment donné, les phénomènes de la rétrocession se produisent dans les régions les plus anciennement atteintes; les croûtes s’amincissent et se détachent; les petits abcès interpapillaires cessent de se produire; les excroissances papillaires s’amincissent, s’affaissent, et finalement disparaissent laissant à la place qu’occupait la lésion une cicatrice squameuse, mince, superficielle, remarquable par son aspect criblé

TUBEECULOSE VEEEU QTJEU SE 27

OU réticulé. Le réticulum tranche, par sa teinte blanche, sur le fond violacé de la cicatrice.

La tuberculose verruqueuse, de la peau n’offre guère de phénomènes subjectifs; on constate cependant une excessive sensibilité à la pression quelquefois même au contact.

Iliehl et Paltauf n’ont pas constaté de phénomènes de généralisation de l’affection; celle-ci est toujours restée locale ; dans un seul cas, à la suite d’une cautérisation, il s’est produit de la tuméfaction des ganglions axillaires.

L’affection s’est observée en général chez des gens vigoureux, dans la force de l’âge, que leurs occupations mettaient dans un contact habituel avec les animaux domestiques ou les substances animales ; cuisinières, bouchers, cochers, etc.

La durée est longue, multiannuelle. L’accroissement des plaques se fait d’une façon intermittente, irrégulière, quelquefois seulement sur une partie du pourtour de la plaque, d’où la production de contours serpigineux.

Le plus ordinairement il n’y a qu’un petit nombre de placards, voire même qu’un seul placard; un malade, qui succomba à une maladie de Bright, en portait de multiples sur le dos de la main, les phalanges, le poignet, l’avant-bras.

Ce n’est qu’un à deux mois après le début de l’affection que les formations papillaires se produisent.

On n’a jusqu’à présent jamais observé d’infection générale à la suite de la tuberculose verruqueuse et cependant ce fait que des bacilles se rencontrent non seulement dans les cellules géantes, mais encore dans les cellules embryonnaires, voire même en liberté; ce

TUBBBODLOSES CUTANÉE!

fait, dis-je, semble offrir les conditions les plus favorables à la dissémination des lésions.

La tuberculose verruqueuse guérit spontanément sur place, mais la récidive est constante dans le voisinage en l’absence de traitement.

Voici les lésions constatées par Riehl et Paltauf dans la tuberculose verruqueuse.

La couche cornée présente une épaisseur exagérée, se compose d’une série de lamelles irrégulières, qui rappellent sur les sommets la disposition observée dans l’ichthyose hystrix ; à la base des papillomes, on observe des dépressions remplies d’épithélium corné. Le stratum lucidum et le stratum granulosum ne sont que peu modifiés; le stratum granulosum fait quelquefois défaut. La couche des cellules épineuses est augmentée. Le membrane basale est normale, excepté au niveau des points abcédés.

L’altération principalé siège dans les couches les plus superficielles de la peau, spécialement dans les papilles. Celles-ci sont augmentées de volume dans tous les sens et recouvertes d’une épaisse couche cornée. Le stratum vasculosum sous-papillaire est infiltré de cellules embryonnaires ; cette infiltration s’étend plus en largeur qu’en épaisseur, empiète sur le corps papillaire, mais n’atteint qu’exceptionnellement le niveau des glandes sudoripares. Au voisinage de cette infiltration, on trouve des signes d’inflammation subaiguë, des cellules plus nombreuses qu’à l’état normal et des capillaires de nouvelle formation.

Sur certains points, nodosités typiques constituées à leur périphérie par des cellules embryonnaires très serrées, au milieu desquelles on voit la lumière de capillaires dont les parois renferment de nombreux

TUBEBOULOSB^ VBREUQUEUSB 29

noyaux. Plus au centre, cellules épithéloïdes constituant parfois toute la partie centrale d’une nodosité, mais plus souvent entremêlées de quelques cellules géantes. La plupart des nodosités ont un centre caséeux et les cellules géantes sont surtout nombreuses sur les confins de la zone caséeuse. Ce sont, on le voit, les caractères très nets de la granulation tuberculeuse et du follicule tuberculeux.

Les granulations, placées immédiatement sous l’épiderme, au niveau des épaississements interpapillaires, subissent le processus de suppuration sousforme de tout petits foyers. Le pus soulève, puis détruit l’épiderme, aboutit à la formation de petits abcès miliaires : le petit abcès ouvert, la crypte qui en résulte est comblée par l’épithélium proliféré. Le pus, mêlé aux lamelles d’épithélium, constitue les croûtes qui revêtent les plaques (croûtes lamelleuses d’Hébra).

Les glandes sébacées et les follicules pileux sont détruits et on ne les retrouve plus dans les cicatrices. Les glandes sudoripares restent intactes, et c’est tout au plus si leurs canaux excréteurs se montrent parfois élargis et si leur épithélium devient corné.

La tuberculose verruqueuse présente de grandes analogies avec la périfolliculite suppurée et conglomérée en placards; comme elle, elle survient chez des sujets que leur profession met en contact habituel avec des chevaux et des vaches. Mais la périfolliculite est une maladie à marche franchement aiguë, ayant son microbe particulier et ne renfermant pas de bacille.

L’affection avec laquelle la tuberculose verruqueuse présente le plus de ressemblances est le tubercule, anatomique. Riehl et Paltauf reconnaissent que phénomènes cliniques et lésions histologiques présentent une

TUBEEOULOSES CUTANÉES

idendité presque absolue, mais ils n’osent pas conclure catégoriquement à l’identité.

Riehl et Paltauf pensent que la tuberculose verruqueuse n’est probablement pas autre chose qu’une tuberculose par inoculation.

Le docteur Darier a publié le résultat d’examens histologiques pratiqués dans trois cas de tuberculose verruqueuse, voici à quels résultats il est arrivé dans un cas : infiltration du corps papillaire avec nombreux follicules tuberculeux pauvres en bacilles, hypertrophie verruqueuse des papilles et de l’épiderme; traînées tuberculeuses dans le derme et nodules dans l’hypoderme, notamment au niveau des glomérules. Pas de tendance à la dégénérescence des éléments.

Dans un autre cas, la partie profonde du derme et la couche sous-dermique étaient normales et ne contenaient pas de follicules tuberculeux. L’hypertrophie porte surtout sur la couche cornée et sur la couche granuleuse de l’épiderme ; l’ensemhle du corps papillaire est augmenté d’épaisseur; l’altération est surtout marquée au niveau de la charpente, qui est atteinte de sclérose diffuse. A la limite du corps muqueux et du chorion, nombreux nodules tuberculeux, sans trace de dégénérescence caséeuse. Il a été impossible de mettre en évidence la présence de bacilles ; mais l’inoculation pratiquée à un cobaye a donné des résultats positifs.

Chez un autre malade, les saillies papillaires étaient recouvertes d’énormes cônes cornés ; la couche cornée formait des amas dans les sillons interpapillaires; le corps muqueux était relativement moins épaissi. Les papilles étaient élargies, très infiltrées d’éléments embryonnaires ; à leur base se voyaient des follicules tuberculeux avec cellules épithéliales et cellules géantes

TÜBEBODLOSE VEERtîQUEUSE 31

dans le tissu scléreux du corps papillaire. L’inoculation pratiquée à un cobaye donna des résultats positifs, et une tuberculose lente à prédominance ganglionnaire.

De ces différents examens, le docteur Darier conclut :

La tuberculose verruqiieuse et le lupus scléreux ne font qu’un ; le caractère verruqueux peut dominer ici, la sclérose être l’élément le plus manifeste ailleurs ; ce ne sont probablement que des degrés, peut-être des périodes d’évolution différentes d’une même affection.

Ce qui caractérise le lupus scléreux, c’est l’hypertrophie et l’hyperkératose de l’épiderme ; hypertrophie qui peut accompagner la saillie verruqueuse du corps papillaire ou exister à l’état lisse en dehors de toute végétation apparente. La cause de cette modification delà couche épidermique échappe encore complètement.

L’étude du tubercule des anatomistes, celle du lupus scléreux et de la tuberculose verrüqueuse que nous venons de faire d’après la description qui en a été donnée par les auteurs qui les ont le plus étudiés, montrent les analogies, l’identité qui existent entre ces différentes lésions, qui sont tout au plus des variétés, des degrés d’une même affection. Même siège sur les parties découvertes et exposées à l’inoculation, même état papillomateux, même revêtement corné, même suppuration interpapillaire et histologiquement même structure avec cellules géantes, follicules superficiels et enfin bacilles de Koch. Tout semble indiquer qu’il s’agit là d’une seule,et même variété de tuberculose cutanée.

L’inoculation préside souvent d’une façon très nette à leur début; médecins se piquant au cours d’une

autopsie, garde-malade se blessant avec le crachoir d’un tuberculeux qu’il soigne. Dans d’autres cas, 1 inoculation reste inconnue, mais elle est plus que probable, témoin une malade que je soignais ces temps derniers et qui avait vu la plaque de lupus scléreux se développer peu de temps après la mort de deux de ses enfants qui avaient succombé à la tuberculose pulmonaire. Dans d’autres cas, l’inoculation est moins nette encore, mais elle est cependant bien probable.

Chez un certain nombre de malades, il n’est pas possible de deviner de quel côté l’inoculation est venue; je soigne en ce moment un enfant de huit ans qui portait sur le médius gauche une plaque de tuberculose'verruqueuse; pas un tuberculeux n’existe dans les personnes qu’il fréquente habituellement ; la mère prétend que l’enfant s’est blessé à l’école. Assurément, dans de tels cas, l’origine de l’inoculation tuberculeuse échappe ; mais, d’après ce que nous savons de l’origine de la maladie, dans les-cas les plus complètement étudiés, il est, je crois, permis de conclure que ces cas, où lacause de la maladie échappe, sont cependant le résultat d’une inoculation.

La clinique a, de son côté, affirmé la nature tuberculeuse de l’affection en montrant chez un certain nombre de sujets le développement de lymphangite et d’adénites tuberculeuses ayant leur origine dans une plaque de lupus scléreux.

En résumé, il est aujourd’hui permis d’admettre une variété de tuberculose comprenant les différents accidents décrits sous les noms de tuberculose anatomique, lupus scléreux, tuberculose verruqueuse. Cette variété de tuberculose succède à une inoculation accidentelle du virus tuberculeux. Elle est cliniquement caractérisée

TUBERCULOSE VEBRUQUBUSE

par le développement d’une plaque saillante aux apparences papillomateuses, cornées, occupant le plus souvent les mains.

Résumé clinique. — La plaque arrivée à son complet développement a les dimensions d’une pièce .de deux, de cinq francs, quelquefois plus; sa forme est arrondie ou ovalaire, irrégulière, si la plaque est due à la convergence de plusieurs placards primitifs ; la lésion arrive dans quelques cas à occuper d’assez grandes étendues.

La plaque est recouverte, surtout dans ses parties périphériques, d’une croûte sèche, dure, rocailleuse, grise sale, formant une saillie de plusieurs millimètres au-dessus de la peau voisine. La surface croûteuse est fendillée, parcourue par des fissures plus ou moins profondes, dont beaucoup ne paraissent être autres que l’exagération des plis normaux de la peau,

La plaque n’est pas adhérente aux tissus profonds ; elle est mobile sur les tissus subjacents; les mouvements désarticulations, placées au-dessus d’elle, restent absolument libres.

En écartant les bords des fissures, dont la plaque est sillonnée, on voit sourdre du fond d’un certain nombre d’entre elles de Anes gouttelettes de pus ; l’absence de toute suppuration, au cours de l’évolution d’une plaque de lupus scléreux, constitue un fait exceptionnel.

A une période un peu avancée, les orifices glandulaires et les .orifices pileux ne sont plus perceptibles. Le luÿus scléreux n’est normalement le siège d’aucune sensation douloureuse spontanée ; on n’y observe ni élancements, ni brulûre, ni démangeaisons.

La sensibilité au contact est quelque peu émoussée

34 TUBEECULOSES CUTANÉES

par l’épaisseur de la couche cornée ; la pression est souvent douloureuse, surtout au niveau des parties périphériques ; les chocs éveillent des douleurs vives.

Dans les périodes actives de la maladie, on a noté la production au niveau de la partie malade d’une sensation de chaleur très pénible; certains sujets plongeaient les mains dans l’eau froide espérant retirer de cette manœuvre quelque soulagement. Parfois on a signalé l’existence de démangeaisons au niveau de la plaque ou dans son voisinage.

Le bord, surtout pendant les périodes les plus actives du processus pathologique, présente une teinte érythémateuse qui tranche fortement et sur la couleur générale de la plaque, et sur la couleur de la peau normale qui l’entoure; c’est une teinte rouge violacée, nettement inflammatoire.

Entre la zone érythémateuse limitrophe et les parties franchement croûteuses de la plaque, se trouve une zone intermédiaire caractérisée par la présence de petites ulcérations arrondies, miliaires, jaunâtres, peu profondes, recouvertes de croùtelles ou de minces squames; on peut même rencontrer dans cette zone de véritables petites pustules qui ne sont que la période initiale des ulcérations. Petites pustules et ulcérations constituent le processus de développement de la lésion, et la zone pustuleuse n’est autre chose qu’une agglomération d’abcès miliaires analogues à celui qu’on voit se montrer, dans la plupart des cas, au sommet de la papule initiale ; tout cet ensemble constitue l’expression clinique d’un amas de tubercules confluents et marquant la zone active de développement de l’affection.

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

En faisant tomber par le raclage ou l’application de cataplasmes les croûtes qui recouvrent la plaque, on met à nu une surface papillomateuse, dont l’aspect rappelle celui d’un grand nombre de verrues intimement accolées les unes aux autres. On constate alors, plus nettement qu’avant la cbute des croûtes, et la disposition flssuraire de la lésion, et la présence de petites surfaces suppurantes au fond des sillons.

Quand la maladie a duré un certain temps, un travail de réparation spontanée se produit. Le travail de suppuration se tarit; les croûtes cessent de se produire et laissent à découvert des saillies papillomateuses lisses, brillantes, rouges violacées ou blanchâtres, qui s’atrophient progressivement, s’affaissent et finalement laissent à leur place une cicatrice mince, unie, luisante, remarquable par son aspect criblé ou réticulé ; le fond violacé de la cicatrice est parcouru par un réticulum blanchâtre, nettement distinct.

Ce travail de cicatrisation débute ordinairement par les parties centrales de la plaque ; mais ce n’est pas là une disposition nécessaire, et, surtout dans les plaques étendues, on peut le voir débuter par plusieurs points à la fois; il est probable, en pareil cas, que ces points correspondent à des centres de développement multiples, et que la plaque unique en apparence n’était grande que parce qu’elle était due à la convergence d’un certain nombre de plaques secondaires.

Autour du placard principal, on relève chez quelques malades l’exigtence de placards secondaires de formation récente; on peut, sur ces placards encore jeunes, étudier les premières phases de l’évolution des accidents; souvent on constate qu’ils sont formés par la réunion d’un plus ou moins grand nombre de pustu-

jjg tuberculoses cutanées

lottes dont la rupture donnera lieu à rulcération sur laquelle se développeront les végétations papilloma-

teuses. , • J .r '

Sur un placard secondaire, datant à peine de lo a 20 jours, le docteur Angibaud a pu constater une petite surface papuleuse, d’une étendue d’un centimètre carré environ. Cette lésion offrait une surface érythémateuse dans toute son étendue et presque lisse ; elle avait un aspect plus charnu que la plaque ancienne ; sa couleur était rouge violacée; ses bords violacés se séparaient nettement de la peau saine. Celle-ci avait sa coloration, sa consistance et son aspect normaux; elle n’était point infiltrée, et le passage de la peau saine à la partie malade se faisait sans transition. Une lésion érythémateuse de durée assez prolongée peut, on le voit par cette observation, précéder l’apparition des pustulettes.

La marche est essentiellement lente et peut se prolonger pendant des années, la vie entière. Souvent la guérison se produit à la longue et spontanément; à la place qu’occupait le lupus, il persiste une cicatrice mince, à surface réticulée.

L’invasion du système lymphatique est relativement rare et, chez un certain nombre de malades, on a pu se demander si elle n’était pas consécutive à une intervention opératoire et à une infection de nature non tuberculeuse.

Quand ce lupus scléreux se développe chez un individu jusqu’alors absolument sain, c’est un fait énorme dans son existence. Car, si la lésion peut rester indéfiniment locale, si même elle présente assez fréquemment des tendances manifestes à la guérison spontanée, il n’en est pas moins vrai que le malade, est constam-

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE 37

ment sous le coup d’une infection secondaire par les voies lymphatiques, qu’il est toujours à craindre de voir se développer chez lui une lymphangite, une adénite tuberculeuse, que surtout et avant tout on n’est jamais sûr que de ce foyer parfois si peu étendu, en apparence si indifférent pendant des années, il ne partira pas, un jour donné, une infection bacillaire viscérale grave,.voire même mortelle..

Le lupus scléreux, la tuberculose verruqueuse, tels que nous venons de les étudier, sont des tuberculoses primitives de la peau, survenant chez des individus absolument sains antérieurement, médecin se faisant une piqûre au doigt au cours d’une autopsie, gardemalade s’inoculant accidentellement les crachats d’un tuberculeux, sujet inoculé au cours d’un tatouage. Son siège de prédilection est alors le doigt, la paume des mains ; on l’a vu à la plante des pieds, au niveau de l’olécrane (Angibaud), sur le cou ou la face.

L’affection peut se développer dans des conditions à peu près analogues chez des sujets tuberculeux des viscères se faisant à eux-mêmes une auto-inoculation; M. Besnier a signalé cette possibilité depuis longtemps. M. Vidal, constatant qu’en pareil cas la lésion occupe ordinairement le dos de la main, pense que cette inoculation doit se faire dans le mouvement naturel par lequel un malade tuberculeux et peu soigneux essuie avec le dos de la main sa moustache à laquelle des crachats sont restés adhérents.

Mais il faut bien savoir que, dans un certain nombre de cas, la tuberculose verruqueuse peut se développer secondairement autour d’un ancien foyer tuberculeux ; fistule anale, abcès froid ganglionnaire, carie osseuse ; alors elle occupe la région oû siégeait la tuberculose

TUBERCÜLOSBS CUTANÉES

première, région anale, région axillaire, dos de la main ou du pied,, et de là elle s’étend progressivement plus ou moins loin de son point de départ, envahissant des régions quelquefois très étendues de la peau. Il est fréquent d’observer la lésion que nous étudions sur une étendue plus ou moins grande des membres atteints de lupus éléphantiasique. Il y a donc une tuberculose verruqueuse primitive et une tuberculose vei'ruqueuse secondaire.

M. Besnier insiste sur ce fait que la tuberculose papillomateuse, lorsqu’elle se développe à la suite d’une auto-inoculation chez un sujet atteint de tuberculose pulmonaire, non encore parvenu à la période de consomption, non encore phtisique, présente quelques caractères particuliers : la rapidité de l’évolution est plus grande ; les ulcérations miliaires se font plus activement ; le bord irrégulièrement polycyclique des placards présente des foyers miliaires secondaires, formant de petites ulcérations qui indiquent le progrès excentrique de la lésion j enfin, la plaque elle-même se recouvre parfois d’une croûte rupiaforme, qu il faut avulser pour bien voir le fond de la surface malade. La tendance ulcéreuse est, en un mot, plus accusée, plus active chez les malades atteints de tuberculose viscérale que chez les malades sains; nous verrons tantôt que l’infection tuberculeuse de la peau, survenant chez des tuberculeux arrivés à la période de consomption, présentera des tendances ulcéreuses beaucoup plus accusées ; chez de tels malades, l’affection sera exclusivement ulcéreuse ; le processus végétant, papillomateux, fera défaut.

M. Vidal a montré qu’on peut rencontrer chez le même sujet le lupus scléreux et le lupus tuberculeux;

TUBEEÛTJLOSE VERBUQUEUSB • 39

après raclage du lupus scléreux, pendant que la plaie se répare, la tendance de l’affection à la récidive se manifeste tout d’abord par l’apparition dans la cicatrice de petits tubercules mollasses, d’un jaune rougeâtre transparent, de lupus tuberculeux.

Malgré les arguments invoqués en faveur de l’origine tuberculeuse du tubercule anatomique, du lupus scléreux, de la tuberculose verruqueuse, il n’est pas encore absolument démontré que les unes et les autres soient toujours de nature tuberculeuse. Le docteur Sollosson, ayant examiné quatre tubercules anatomiques où les lésions n’étaient nullement tuberculeuses et où le bacille faisait défaut, pense qu’on ne saurait encore affirmer d’une façon absolue la nature constamment tuberculeuse du tubercule anatomique. Le médecin lyonnais admet qu’il s’agit peut-être ici d’une lésion banale, susceptible de se produire à la suite d’inoculations de diverse nature.

Les auteurs mêmes qui admettent l’identité de nature des diverses tuberculoses cutanées, que nous étudions, ont établi entre elles quelques différences.

La tuberculose verruqueuse serait plus active, plus infectieuse que le tubercule anatomique ; elle s’observe souvent chez des sujets déjà atteints de tuberculose locale ou générale. La tendance de la lésion à l’extension est beaucoup plus grande que dans le tubercule anatomique; les lésions d’infection secondaire, lymphangites, adénites, la tuberculose viscérale consécutive sont beaucoup plus communes. Cette tendance plus ou moins grande de l’affection à l’extension suffit-elle pour légitimer une séparation absolue des deux affections ? N’est-il pas plus légitime de voir .dans cette allure différente la simple conséquence d’une résistance plus

40 tuberculoses cutanées

ou moins grande du terrain sur lequel la maladie s’est développée ou d’un degré plus ou moins grand d’activité d’un même virus ?

Diagnostic. — Le lupus scléreux, papillomateux, verruqueux, malgré sa fréquence relative, est encore mal connu de beaucoup de médecins. On arrivera à poser le diagnostic en se basant sur l’existence de la zone hyperémique périphérique, des ulcérations miliaires du pourtour de la lésion ou du fond des scissures interpapillaires, de la tendance cicatricielle centrale dans les cas quelque peu anciens. Les affections avec lesquelles la tuberculose verruqueuse présente le plus d’analogies, sont la verrue, le papillome simple, les végétations bénignes, l’épithélioma papillaire, le lichen plan corné, le nœvus papillomateux, les folliculites agminés, les syphilides.

La verrue est le résultat de l’hypertrophie du corps papillaire du derme et de l’épiderme ; elle est habituellement limitée, nettement circonscrite, atteint des dimensions moins considérables que le lupus scléreux; sa saillie se détache brusquement et nettement audessus des tissus environnants ; elle n’est point entourée d’une couronne rouge violacée congestive ; sa surface n’est point recouverte d’une croûte épaisse cachant les excroissances papillaires et rappelant par ses fendillements les fentes de la peau ; elle est tout au contraire hérissée de prolongements acuminés, filiformes, à division^ multiples, s’épanouissant en forme de brosses ; elle ne suppure pas, elle ne laisse pas voir dans ses interstices ces petites surfaces suppurantes qui correspondent dans le lupus à l’ulcération des tubercules et constituent une des caractéristiques de l’affection. La verrue ne repose pas sur une base indurée comme le

TÜBEBOULO'SE VEEBUQUEUSE 41

lupus scléreux, elle est d’une durée relativement courte, et ne laisse pas de cicatrice à sa suite quand elle guérit spontanément.

Le papillome simple, par son siège fréquent aux mains, aux doigts et aux pieds, par son évolution lente, par son aspect extérieur, présente avec le lupus scléreux de telles analogies qu’un certain nombre de dermatologistes sont portés à en fusionner l’histoire. Il faut cependant reconnaître que le papillome forme une saillie plus marquée ; ses bords sont nettement arrêtés et ne présentent point la zone, érythémateuse si spé- ■ciale du lupus verruqueux ; le centre n’a pas de tendance cicatricielle. Cependant, dans nombre de cas, les analogies sont telles qu’un examen histologique du néoplasme et le succès ou l’insuccès des inoculations pourront seuls permettre de rejeter ou d’admettre la nature tuberculeuse.

Le lupus scléreux secondaire développé au voisinage d’un foyer tuberculeux primitif, d’une fistule anale par exemple, pourrait être confondu avec des végétations simples; celles-ci se développent dans les régions humides, baignées par des liquides irritants, au voisinage d’orifices naturels, vulve ou anus ; ce sont des excroissances plus ou moins longues, pédiculées, filiformes ou ramifiées, non recouvertes de croûtes, humides, suintantes, molles : il est fréquent d’en rencontrer plusieurs foyers chez le môme malade. Le lupus scléreux a sa croûte de revêtement, sa surface moins inégale, sa sécheresse, ses limites moins brusques, sa zone congestive limitrophe, ses pustulettes et ses ulcérations miliaires correspondant à autant de petits tubercules.

L’épithélioma papillaire des vieillards, soit qu’il se

tübbbculoses cutanées

développe primitivement, soit qu’il naisse à la surface d’une verrue irritée, présente un certain nombre de points de rapprochement avec le lupus scléreux ; mais son siège de prédilection n’est pas le même ; il n’a point la zone congestive limitrophe ; son revêtement épidermique se détache facilement laissant à nu une surface ulcérée, irrégulière, granuleuse, saignant facilement, à bords renversés, qui tend plutôt à progresser qu à se cicatriser.

Le lichen plan corné ou hyperkératosique occupe presque toujours la partie antérieure de la jambe ; sa surface n’est point fissuraire comme celle du lupus scléreux ; elle ne présente pas de points suppurants, n’a point de couronne limitrophe érythémateuse. Le lichen s’accompagne de démangeaisons vives.

henœvuspapülomateuxn’a, pas de zone congestive limitrophe, pas d’ulcérations suppurantes; son apparition remonte aux premiers temps de la vie ; il siège souvent d’une façon manifeste sur le trajet de filets nerveux et s’accompagne d’exagération des productions pilaires.

Les abcès miliaires, qui conduisent aux ulcérations du lupus scléreux, sont quelquefois très accusés, très développés et peuvent rappeler les folliculites agminées.

Les périfolliculites agminées, bien étudiées par Leloir, Quinquaud, Pallier, sont constituées ordinairement par un seul placard, saillant de 2 à 5 millimètres au-dessus de la peau normale, en forme de macaron, occupant le dos de la main ou l’avant-bras, bien circonscrit, nettement délimité, à bords curvilignes arrondis et non géographiques; il y a intégrité de la peau environnante ; surface mamelonnée, anfractueuse, boursouflée, inégale, irrégulière, parsemée d’orifices petits comme des têtes d’épingles, multiples, qui don-

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE 43

nent à la lésion l’aspect d’une véritable écumoire. Dans leur intervalle, petits amas jaunâtres, sous-épidermiques correspondant aux glandes folliculo-sébacées dilatées. Par la pression, on fait sourdre des boudins vermicelliformes. L’aspect de pomme d’arrosoir est presque caractéristique. La surface peut être recouverte de croûtes ou de pus.

La lésion débute par une lésion ponctiforme, qui s’étend excentriquement d’une façon régulière ou par poussées.

Le microbe causal est encore mal connu, cependant MM. Quinquaud et Pallier pensent que le stapbylococcus pyogenes albus en est la cause la plus ordinaire,

11 existe une forme papillomateuse particulièrement susceptible d’être confondue avec le tubercule anatomique ou le lupus scléreux.

On peut dire, en général, que l’évolution de la périfolliculite agminée est plus rapide que celle de la tuberculoseverruqueuse, puisque, comme l’adit Leloir, elle atteint souvent, dans la forme commune, son maximum d’extension en dix ou douze jours et parcourt son cycle complet en six semaines; dans la forme papillomateuse, la marche est relativement lente, le développement se fait en plusieurs mois et tendrait à se rapprocher des formes rapides de la tuberculose cutanée, dont elle pourrait n’être qu’une variété. (Qüinquaud, Pallier.) L’affection est plus franchement suppurative, la lésion peut se recouvrir d’une croûte, mais n’a pas le véritable opercule corné de la tuberculose verruqiieuse.

Les syphilides papuleuses, avec revêtement épidermique épais, ont, en général, une croûte moins épaisse ; leur coloration est jaunâtre, brune ou gris sombre

44 tUBEECULOSESCUTANÉES

ardoisé.' La surface n’est pas fendillée, fissuraire ; l’éruption est sèche, sans la sécrétion purulente du lupus scléreux. Quand on détache la croûte, on tombe sur une papule non excoriée et non sur une surface papillomateuse. La disposition circinée des éruptions syphilitiques est presque toujours nettement dessinee ; on ne trouve pas à leur pourtour la zone érythémateuse et la zone pustuleuse que nous avons vues exister à la limite delà plaque du lupus scléreux.

Les syphilides sont souvent multiples, accompagnées d’autres lésions spécifiques ou précédées d’éruptions, qui ont laissé une pigmentation, une cicatrice caractéristique. La recherche des antécédents, l’épreuve thérapeutique serviront encore à lever les doutes dans les cas indécis.

MM. Besnier et Doyon insistent sur ce fait que dans quelques cas de tuberculose verruqueuse, l’hypertrophie de la couche papillaire, l’exagération des plis sont tels que l’affection rappelle Yeczéma corné végétant, toutes les variétés de papillomes cornés. En pareil cas, les hords des placards verruqueux émergent de la peau saine ou sont entourés d'une zone inflammatoire rouge, livide, d’une desquamation en collerette. La lésion forme des plaques rondes, ovales, allongées dans le sens des doigts ou des membres, ou polycycliques, irrégulières dont la surface est hérissée de saillies hyperkératosiques. Leur surface peut être plâtreuse, sèche; elle est constituée par la réunion de petits îlots fissurés séparés par des sillons plus profonds. La lésion verruqueuse peut n’exister qu’à la périphérie alors que le centre est déjà devenu lisse, cicatriciel. Sur les grandes plaques du dos de la main, des doigts ou des membres, l’épaisseur de la couche plâtreuse peut atteindre et

TUBEBCULOSB VEERUQUEUSB 45

même dépasser deux centimètres, formant de véritables monticules analogues à ceux qu’on observe dans certains cas de psoriasis du cuir chevelu, et quelquefois même hérissés de véritables cônes stalactiformes.