LUPUS TUBERCULEUX

Le lupus tuberculeux, pour lequel le docteur Besnier a proposé aussi la qualification de lupus de Willandans le but de rappeler que cet auteur est le premier qui en ait donné une bonne description, est généralement considéré aujourd’hui comme une affection de nature tuberculeuse; je dis généralement, car des dermatologistes de premier ordre, parmi lesquels il convient de ranger le professeur Kaposi, se refusent encore à reconnaître la nature vraiment tuberculeuse de cette affection.

Le lupus tuberculeux est caractérisé par la production au niveau du derme de tubercules, le mot tubercule étant pris dans son sens dermatologique et non dans le sens histologique; si ce lupus est appelé tuberculeux, ce n’est, en effet, point parce qu’il renferme des tubercules histologiques, follicules tuberculeux, cellules géantes, bacille, mais parce qu’il est caractérisé cliniquement par la présence dans le derme de nodosités sans tendance résolutive, occupant les parties profondes du derme, de cette lésion, en un mot, que les dermatologistes désignent ordinairement sous le nom de tubercule.

Voici en quels termes le professeur Leloir croit devoir définir la lésion dite tubercule par les dermatologistes :

48 TUBBRCULOSÉS CUTANÉES

« Une néoplasie siégeant dans le derme, de nature inflammatoire , non résolutive spontanément, tendant par conséquent à la destruction partielle ou totale des tissus dans lesquels elle s’est développée et à la formation de cicatrices par ulcération, par sclérose ou par résorption interstitielle, renfermant un micro-organisme pathogène. Cette définition en partie pathogénique est basée sur la connaissance actuelle de la nature parasitaire de la syphilis, etc. »

L’appliquant au lupus, le professeur Leloir propose de cette affection la détermination suivante :

« Le lupus est une des formes de la tuberculose tégumentaire, variété peu virulente (scrofulo-tuberculeuse) dont la lésion élémentaire (lupôme) est, au point de vue dermatologique, un tubercule de volume et de dispositions très variables, de couleur rouge brunâtre rappelant plus ou moins le sucre d’orge, d’une consistance molle ; évoluant en général d’une façon lente, chronique, détruisant les tissus soit par résorption interstitielle {lupus non exedens), soit par ulcération (lupus exedens), soit par sclérose (lupus sclérosé). »

Voyons quel est ce lupôme, ce tubercule, caractéristique clinique du lupus tuberculeux,

Le tubercule lupique est superficiellement situé, il s’aperçoit par transparence à travers l’épiderme audessus duquel il fait souvent une légère saillie; ce tubercule se présente sous la forme d’un petit nodule, arrondi, miliaire, brillant, translucide, d’apparence colloïde souvent très accusée. Son volume ne dépasse, dans nombre de cas, pas celui d’un grain de millet; il peut être beaucoup plus petit et ne pas excéder les dimensions d’une petite tête d’épingle, faire sous l’épiderme une petite tache brillante grosse comme un gros

LUPUS

grain de poussière, mais nettement distincte, grâce à sa coloration et surtout à son brillant, 4 sa transparence tout particuliers.

La couleur est d’un rouge jaunâtre et jointe à la arlnsparence, elle donne à la masse un aspect comparé avec grande raison à celui du sucre d’oi’ge ; cette couleur peut virer plus ou moins vers le rouge, se rapprocher du ton du cuivre rouge.

Le tissu du tubercule lupique est d’une grande mollesse, essentiellement friable ; son peu de résistance à la dilacération est un de ses caractères distinctifs ; ce caractère permet, quand on cherche à intervenir mécaniquement dans le traitement du tubercule, d’apprécier avec facilité l’étendue, les limites du tissu malade, que sa mollesse, sa friabilité permettent de distinguer très facilement des tissus sains au milieu desquels le tubercule s’est développé, et qui s’en différencient par leur résistance beaucoup plus grande.

Quand plusieurs tubercules sont réunis, le doigt qui presse leur surface reconnaît une mollesse tout à fait semblable à celle des fongosités.'

Le tissu du thbercule est très vasculaire; un écoulement de sang abondant se produit à sa surface, les premières fois qu’on le dilacère par la scarification, mais une compression légère suffit dans la plupart des cas pour arrêter l’écoulement sanguin. La vascularisation du tubercule est quelquefois assez grande pour lui donner un aspect qui le rapproche de celui de certaines tumeurs érectiles, à cepoint que quelques auteurs ont décrit une variété de lupus angiomateux.

Le tubercule n’est spontanément le siège d’aucune douleur; mais les pressions exercées à son niveau éveillent habituellement des sensations douloureuses.

tübercdloses cutanées

qui deviennent même très vives chez certains malades : cette sensibilité particulière peut acquérir une véritable valeur diagnostique et permettre de deviner par le palper, au milieu de tissus enflammés, à épithélium épaissi, des tubercules que l’on ne pourrait constater de VISU. ■

Le tubercule peut se présenter à l’état isolé: mais le plus ordinairement il se présente sous la forme de petits groupes, qui tantôt ne renferment qu’un nombre très restreint de tubercules, tantôt arrivent à former des conglomérats considérables : ces amas ne comptent plus seulement quatre, cinq, six tubercules comme les precedents, mais les nodules tuberculeux y deviennent véritablement innombrables.

n n’existe aucune régularité, aucune systématisation dans la disposition, dans l’ordonnancement des tubercules lupiques; rares ici, nombreux d’autres fois ranprocbes dans certains cas, dispersés et distants’ dans d autres, ils forment des amas plus ou moins étendus plus ou moins serrés sans forme régulière et constante. Cependant, par suite de l’extension excentrique des groupes, ceux-ci ont tendance à former des amas nummulaires, en cercles, en anneaux complets ou interrompus, avec atrophie centrale cicatricielle.

La plaque tuberculeuse lupique suit ordinairement une marche extensive incessante, souvent lente, très ente, mais continue. A la périphérie du nodule, le développement constant de nouveaux tubercules amène accroissement progressif de la plaque lupique- et tandis que la périphérie s’étend et envahit de nouvelles régions de la peau, les parties centrales subissent des modifications régressives.

C’est un phénomène de première importance que

LUPUS

cette tendance régressive du tissu lupique. A mesure que la périphérie d’une plaque s’étend et que de nouvelles régions sont envahies, les parties centrales, premièrement atteintes, subissent une métamorphose régressive aboutissant tantôt à une ulcération véritable, tantôt à une atrophie cicatricielle primitive sans ulcération préparatoire, de telle sorte que, dans toute plaque lupique un peu ancienne, il est toujours possible de relever à côté du tissu jeune, nettement caractérisé, une surface cicatricielle plus ou moins importante, mais en général nettement accusée.

Toute lésion lupique présente, à un moment donné, soit une tendance atrophique et cicatricielle, soit une tendance ulcéreuse et rongeante. Tout lupus ne présente pas la seconde, mais, dans tous, la première est plus ou moins manifeste. Il est de règle, quand un nodule lupique a existé pendant un certain temps, qu’on rencontre dans un ou plusieurs points de son étendue, principalement dans ses parties centrales, des plaques cicatricielles plus ou moins manifestes, toujours très sensibles. Les tubercules les premiers développés s’affaissent , leurs éléments s’atrophient ; à leur place, l’épiderme, qui était tendu et brillant, se plisse, s’exfolie, desquame et une petite dépression cicatricielle se produit à ce niveau.

Cette plaque cicatricielle devient d’une importance capitale pour l’établissement du diagnostic dans les cas où la zone jeune et active, incomplètement caractérisée, laisse quelques doutes dans l’esprit sur la nature de l’affection. Si le tubercule est la lésion fondamentale caractéristique, l’ulcération, la cicatrice sont l’expression de la tendance éminemment destructive, fondamentale de la maladie, de cette tendance qui lui a valu

tuberculoses cutanées

le nom de lupus; dans maint cas, où le tubercule ne ressort pas nettement, la cicatrice sert à établir le diagnostic; c’est tantôt sur l’un, tantôt sur l’autre de ces éléments, nodule tuberculeux d’une part, cicatrice

e autre, que nous nous appuyons pour affirmer 1 existence d un lupus.

Anatomie pathologique. - Le lupus dénommé tuberculeux, parce qu’il est caractérisé cliniquement par le nodule tuberculeux que nous venons d’étudier est

aussi tuberculeux au sens histologique du mot;il réunit

tous les caractères qu’on est convenu de considérer aujourd hui comme déterminant les affections tubercueuses. Amesure quelacaractéristique histologique de latuberculose change, progresse et se perfectionne on retrouve toujours dans le lupus tuberculeux la lésion requise pour mériter la qualification de tuberculeux La cellule geante devient-elle avec Schuppel la condition sine qua non de toute affection tuberculeuse, on la retrouve dans le tissu du lupus; Friedlânder montre 1 importance du follicule tuberculeux pour la définition des tuberculoses locales, on ne tarde pas à démontrer la fréquence de ce follicule dans les lésions du lupus affirme sa nature tuberculeuse. Enfin’ en 1882, Koch établit laprésence dans les lésions tuberculeuses, d’un parasite spécial, d’un microbe de forme bacillaire. Cette découverte est capitale. La cellule geante, le follicule tuberculeux peuvent être rencontrés dans un certain nombre de lésions, lésions syphilitiques, farcineuses, ulcères simples chroniques, etc dont la nature non tuberculeuse ne saurait être discu ee; cellules géantes, follicules tuberculeux ne constituent pas une caractéristique anatomique certaine de la tuberculose :1e bacille jusqu’ici en est considéré

LUPUS

comme la marque incontestable. Sa recherche dans le lupus ne fut pas heureuse entre les mains des premiers observateurs qui ne purent en constater l’existence; mais il ne fallut pas bien longtemps pour que quelques observations positives fussent publiées où le bacille de Koch avait été retrouvé et on n’en est plus à compter les exemples : dès 1883, Pfeiffer a signalé la présence du bacille dans le lupus de la conjonctive, Doutrelepont, Schuchardt et Krause, Koch publient des résultats positifs. En France, les professeurs Gornil et Leloir examinent des fragments de peau enlevés chez onze malades atteints de lupus; sur un seul ils parviennent à trouver le bacille et encore ils ne le rencontrent que dans une coupe sur douze.

A côté de ces faits positifs, on pourrait en citer un certain nombre de négatifs; mais ceux-ci n’ont pas grande valeur. Le bacille est rare dans le tissu lupique, et, pour le découvrir, il faut une grande patience et un examen prolongé. Quand on voit Koch lui-même obligé d’examiner jusqu’à 43 coupes avant d’arriver à découvrir un premier bacille, on peut se demander si dans les cas signalés comme négatifs, la patience de l’observateur a été suffisamment persévérante ou si le hasard l’a mal servi.

11 est impossible de se dissimuler qu’il faut quelquefois de la chance pour ne pas passer à côté du bacille tuberculeux, quand on le recherche dans des tissus où il se montre aussi peu nombreux que dans le tissu lupique.

La méthode des inoculations sous-cutanées a aussi grandement servi à établir la nature tuberculeuse du lupus.

En France, les premières tentatives d’inoculation ne

TUBEEOULOSES CUTANÉES

furent pas heureuses ; Kiener, Vidal, Leloir, le professeur Cornil échouent et n’obtiennent aucun résultat positif. H. Martin, à qui la méthode des inoculations doit tant de progrès, obtient enfin un succès après l’inoculation au cobaye; les professeurs Cornil et Leloir voient quatre expériences sur onze donner des résultats positifs. Après de nombreuses expériences, le professeur Leloir établit que les insuccès des premiers expérimentateurs relèvent de ce fait que le lapin est réfractaire aux inoculations de tissu lupique, pratiquées en dehors de l’œil ; que le cobaye répond peu aux injections souscutanées, mais seulement aux injections péritonéales; mais ces deux procédés donnent des résultats positifs constants.

Voici, du reste, dans quels termes le professeur Leloir, un des auteurs qui se sont le plus occupés de la question de l’inoculabilité des tissus lupiques, expose l’état actuel de la question.

Comme je ne cesse d’y insister depuis ma communication de 1882 à la Société de Biologie, le choix de l’animal et de la région, la technique opératoire ont une grande importance au point de vue de la compréhension des résultats obtenus en inoculant des produits scrofulo-tuberculeux.

Gomme je l’ai démontré dans une série de travaux publics sur ce sujet, il faut, lorsque l’on inocule des produits scrofulo-tuberculeux, en particulier le lupus, employer le cobaye et inoculer cet animal d’après la méthode intrapéritonéale ou d’après ma méthode mixte (hypodermoépiploïque) qui permet tout d’abord d’obtenir uiie tuberculose locale hypodermique se généralisant ultérieurement. Si l’on veut employer le lapin, il faut inoculer cet animal dans la chambre antérieure de l’œil.

Aussi, et j'y ai insisté beaucoup depuis 1884, il faut avoir

LUPl

soin d’inoculer non pas de petits, mais de gros morceaux *.

C’est un hasard d’expérimentation qui a conduit le professeur Leloir à la découverte d’un procédé de greffe, de la méthode dermo-péritonéale, qui permet d’obtenir, chez le cobaye, un succès presque certain, même à la suite de l’inoculation de la matière tuberculeuse dans l’hypoderme. Chez deux cobayes où l’inoculation intra-péritonéale du lupus avait mal réussi, la peau ayant été mal suturée, le fragment de lupus inoculé sortit de la cavité abdominale et vint se placer entre les muscles incisés de la paroi abdominale, sous la peau, avec un bout d’épiploon hernié qui s’était accolé à lui. La cicatrisation complète de la peau se fit en huit jours. Deu'x mois après se développait, au niveau du point d’inoculation, une tumeur aplatie, large comme une pièce de deux sous, épaisse de plus d’un centimètre, enchâssée dans l'a peau, rappelant par sa consistance une gomme à l’état de crudité. Les tumeurs finirent par s’ulcérer au centre ; ces ulcérations étaient grisâtres, lardacées, peu profondes, larges comme une pièce de dix sous et présentaient une grande analogie avec une gomme strumeuse du derme ulcérée superficiellement. A la coupe, elles rappelaient de très près, au point de vue histologique, une coupe de lupus. Inspiré par cette observation, le professeur Leloir a réussi plusieurs fois à faire prendre le lupus sous la peau en accolant au fragment inoculé un morceau d’épiploon. Il a réussi à reproduire ainsi une forme de

1. Leloir, Recherches expérimenUUes sur l’inoculation produits scrofulo-tuberculeux du hipus vulgaire. Congrès pour 6 u e do la tuberculose, juillet 1891, et Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1891, p. 677.

tuberculose localise'e sous-cutanée dans laquelle il a pu relever la présence du bacille. Rendons la parole au professeur Leloir :

J’ai constaté que les résultats négatifs obtenus en inoculant des portions de tissu lupeux provenaient de ce que le morceau était trop petit. Le fait n’a rien qui doive surprendre si l’on tient compte de la minime quantité de bacilles qui se trouve d’ordinaire dans le lupus vulgaire. On conçoit très bien que, en inoculant un gros morceau de lupus, on aura plus de chances 'd’inoculer plus d’agents de la tuberculose.

. Donc la question semble se réduire à une affaire de quantité de virus (peu pour la scrofulo-tuberculose, beaucoup pour la tuberculose-franche) et non à une affaire de qualité de virulence moindre du bacille de Koch.

Toutefois il n’est pas absolument certain, dans l’état actuel de la science, qu’il n’y ait pas aussi une différence de qualité, de virulence moindre.

Mes expériences me porteraient même à considérer les gommes scrofulo-tuberculeuses dermiques, hypodermiques et ganglionnaires comme les produits tuberculeux plus virulents que le lupus, bien que moins virulents que la tuberculose vraie.

En effet, quand on inocule des parcelles de gomme dans le péritoine des cobayes, Ton obtient en général plus rapidement une tuberculose généralisée que lorsqu’on inocule du lupus.

D’autre part, comme l’ont démontré Villemin, Colas (de Lille), Lannelongue, Koch, etc.; ces gommes scrofulo-tuberculeuses sont inoculables souvent dans Thypoderme du cobaye et même dans Thypoderme du lapin.

La tuberculose tégumentaire pourrait donc, au point de vue de la virulence, se classer ainsi en suivant une progression croissante dont le lupus serait le terme le moins virulent et la tuberculose franche des muqueuses et de la peau le terme le plus virulent :

Le lupus ;

Les gommes scrofulo-tuherculeuses tégumentaires ;

La tuberculose vraie des téguments.

LUPUS

En résumé : Le lupus produit chez le lapin et le cobaye quand on l’inocule dans un milieu approprié (péritoine du cobaye, chambre antérieure de l’œil du lapin) une tuberculose incontestable comme en témoignent les inoculations en série et la recherche des bacilles.

L’on ne peut donc, en ce qui concerne le lupus, distinguer ce produit scrofulo-tuberculeus de ceux de la tuberculose franche, en disant qu’il n’est pas inoculable au lapin, mais qu’il est inoculable dans l’hypoderme du cobaye.

Mais cette tuberculose est peu virulente, puisqu’elle ne peut prendre ni chez le lapin, ni chez le cobaye dans un milieu où prend d’ordinaire la tuberculose franche, c’està-dire dans l’hypoderme.

Bien plus, malgré son passage chez l’animal (péritoine du cobaye), cette tuberculose n’accroît que très difficilement sa virulence.

Il existe donc, entre la tuberculose franche et la scrofulotuberculose du lupus, une différence très prononcée. La tuberculose franche prend partout, en général, comme l’ont montré les travaux de Villemin, Chauveau, Conbeim, Arloing, Koch, Cornil, Verneuil, Babès; le lupus ne prend que dans certains milieux appropriés.

Le lupus est donc une tuberculose locale. Mais cette variété de tuberculose présente quelque chose de spécial. En effet, elle n’arrive pas à tuberculiser le lapin, à moins que l’on n’inocule cet animal dans la chambre antérieure de l’œil. Elle n’arrive pas à tuberculiser le cobaye, à moins que l’on n'inocule cet animal dans le péritoine ou d’après ma méthode dermo-épiploïque.

En outre, pour réussir, il faut inoculer de gros morceaux de lupus.

Enfin cette tuberculose consécutive à l’inoculation de produits lupeux évolue lentement.

Le lupus doit donc être considéré comme une tuberculose tégumentaire peu virulente, peu riche en agents pathogènes, en général distincte delà tuberculose vulgaire classique par ses caractères spéciaux qui peuvent se résumer ainsi :

t“ Petit nombre de bacilles;

2“ Nécessité d’inoculer de gros morceaux ;

3“ Nécessité d’inoculer dans un milieu favorable;

5?!: TÜBEEOÜLO.SES CUTANÉES

4“ Nécessité, d’inoculer un animal favorable;

5“ Lenteur de l’infection de l’animal.

Ces caractères spéciaux, ce peu de virulence de la variété de tuberculose tégumentaire désignée sous le nom de lupus vulgaire, dépendent-ils seulement comme je l’ai écrit depuis 1883, et comme l’a ultérieurement ditNocard, de ce que le lupus renferme peu de bacilles ? Faut-il au contraire admettre, comme Arloing semble vouloir le supposer, que la scrofulo-tuberculose dont le lupus est une des branches, est occasionnée par un virus spécial ou tout au moins distinct du virus tuberculeux ordinaire par les qualités de sa virulence.

Les faits que j’ai observés me portent plutôt à admettre que, dans l’état actuel de la science, le lupus doit être considéré comme une tuberculose peu virulente, mais en somme comme une tuberculose.

La nature tuberculeuse est, on peut le dire, aujourd’hui nettement établie pour la plupart des lupus : voici dans quelles conditions se présente l’ensemble des lésions.

Un grossissement faible permet de constater l’épaississement du derme et la présence dans son épaisseur de petits amas jaunâtres disséminés correspondant au centre des nodules macroscopiques. — Des traînées de cellules embryonnaires existent le long des vaisseaux et des conduits glandulaires. Les dimensions des dépressions interpapillaires sont notablement augmentées, leur profondeur est considérablement accrue ; les saillies papillaires de la peau paraissent exagérées. L’aspect de ces éléments ainsi modifiés donne quelquefois à la coupe des figures présentant de grandes analogies avec celles de l’épithëlioma tabulé.

Les amas jaunâtres, arrondis, transparents, couleur sucre d’orge, qui correspondent aux nodules tuberculeux, peuvent se voir dans toute l’épaisseur du derme

LUPUS

et même dans l’hypoderme. Un fort grossissement permet d’y relever la présence dé follicules tuberculeux nettement caractérisés, particulièrement riches en^cellules géantes. — La dégénérescence caséeuse dp ces éléments est la voie qui conduit à l’ulcération du lupus.

Le réseau de Malpighi, le stratum lucidum, la couche cornée ne présentent, dans les premiers temps de la lésion, qu’un léger degré d’épaississement; quand l’ulcération est sur le point de se produire, la couche granuleuse de l’épiderme subit la dégénérescence caséeuse; l’épiderme s’amincit et desquame.

Le follicule tuberculeux ressort nettement constitué par ses trois groupes d’éléments caractéristiques ; la cellule géante au centre, plus en dehors les cellules épithéloïdes, plus en dehors encore les cellules lymphoïdes constituant la zone d’envahissement.

Dans la peau atteinte de lupus comme dans les organes, c’est au niveau des réseaux capillaires les plus minces, de ceux qui entourent les glandes, que les nodules tuberculeux débutent, s’accumulent, apparaiV sent plus nets ; de là l’inflammation tuberculeuse s’étend et envahit le tissu conjonctif voisin, suivant de préférence le voisinage, la gaine lymphatique des vaisseaux. Aussi voit-on souvent signalée par les auteurs la présence des follicules tuberculeux autour des organes munis d’un réseau capillaire tin, autour des follicules pileux, des glandes sébacées, des glandes sudoripares ; les cellules embryonnaires sont accumulées en traînées le long de la paroi externe des vaisseaux sanguins.

On le voit, au fur et à mesure que la connaissance des lésions anatomiques qui caractérisent une affection

60 TUBERCULOSES CUTANÉES

tuberculeuse se perfectionne, devient plus précise; au fur et à mesure aussi, la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, du lupus de Willan se révèle plus incontestable, s’affirme davantage; ainsi l’anatomie et la physiologie pathologiques viennent confirmer, démontrer la vérité, l’exactitude de l’opinion que nos maîtres dans les hôpitaux, MM. Vidal et Besnier, défendaient déjà au nom de la clinique.

Mais le lupus paraît occuper, dans l’échelle de la tuberculose, un degré tout à fait inférieur, comme le disait mon maître, E. Vidal, à la Société médicale des hôpitaux, en 1884, lorsqu’il proclamait que la tuberculose par excellence de la peau était la tuberculose ulcéreuse. Le professeur Leloir, on vient de le voir, reconnaît dans la tuberculose de la peau trois types de virulence croissante, dont le lupus serait le terme le moins virulent et la tuberculose vraie de la peau le terme le plus virulent ; les gommes scrofulo-tuberculeuses occuperaient une situation intermédiaire.

Les auteurs sont rares qui se refusent aujourd’hui à re'connaître la nature tuberculeuse de la plupart des lupus de Willan; il en est cependant encore, et de première autorité. Voici ce qu’écrit le professeur Kaposi :

« Selon moi, les faits recueillis jusqu’à ce jour ne suffisent pas pour faire disparaître les lignes de démarcation, et on doit continuer à reconnaître au lupus la signification d’un processus morbide indépendant. Aujourd’hui comme autrefois, je suis forcé de poser comme postulatum d’un diagnostic clinique exact, que le lupus se distingue toujours aussi nettement de la scrofulose et de la tuberculose que de la syphilis ou de la lèpre. » Et ailleurs : « Selon moi, tous les faits énoncés ne suffisent nullement, bien que je les regarde.

LUPUS

somme toute, comme justes pour trancher la question dans le sens de l’identité... et dans le sens de la tuberculose. »

Étude clinique. — Le nodule tuberculeux constitue la lésion clinique fondamentale du lupus vulgaire dont il est la lésion initiale ; il apparaît souvent fort net même dans les anciennes cicatrices; il reste manifeste pendant tout le cours de l’évolution morbide dans un certain nombre de cas et alors le diagnostic de l’affection est des plus faciles. Mais, il s’en faut qu’il en soit constamment ainsi; assez fréquemment le tubercule lupique échappe à notre observation, soit que développé dans les profondeurs du derme, il se trouve dissimulé dès ses débuts par la profondeur même de la situation qu’il occupe dans la peau, soit encore qu’il se trouve masqué par les lésions concomitantes survenues au niveau de la peau. Il est d’habitude, en effet, qu’un, certain nombi’e de lésions réactionnelles se développent dans la peau en même temps que le tubercule, infiltration inflammatoire ou de nature tuberculeuse, infiltration colloïde, épaississement éléphantiasique de la peau ; altérations épithéliales pityriasiformes, psoriasiformes ; lésions impétiginoïdes ou acnéiformes; ulcérations avec croûtes; végétations papilliformes, épaississement corné, de l’épiderme, œdèmes aigus ou chroniques; le tubercule peut être perdu au milieu de ces différentes lésions et le diagnostic est rendu difficile.

De l’importance de ces différentes lésions, de leurs combinaisons multiples résultent un certain nombre de formes du lupus ; l’accentuation des tendances ulcéreuse ou atrophique cicatricielle viendra encore modifier l’aspect. La tendance ulcéreuse en particulier est un élément considéfable dans l’histoire du lupus et dans

02 TUBERCULOSES CUTANÉES

la détermination de ses formes, dans laquelle il y a lieu d’établir deux branches fort dissemblables, le lupus à tendance ulcéreuse ou exedens et le lupus sans tendance ulcéreuse ou lupus non exedens, puis arrivent les variétés plane, végétante, hypertrophique, exfoliante, etc. ; nous allons passer successivement en revue ces différentes formes de la maladie.

LUPUS NON EXEDENS

■ Lupus plan. — Quand les tubercules lupiques, isolés ou réunis en petites masses, plus ou moins profondément situés dans le derme, sans grande réaction périphérique, forment un petit nodule sans saillie notable au-dessus du niveau de la peau, la lésion a reçu le nom dé lupus plan; le type de cette variété est le lupus plan du centre de la joue des jeunes enfants ou des adolescents.

Souvent, au début, et pendant une période assez longue, ces placards lupiques ne dépassent pas les dimensions d’une lentille, d’une pièce de vingt centimes; mais, à la longue, ils peuvent acquérir des dimensions plus considérables; atteindre, dépasser le volume d’une pièce de deux, de cinq francs ; occuper une grande partie, la presque totalité de la face.

La plaque ne forme pas saillie ou bien elle est très peu saillante; mais la palpation permet de sentir, à son niveau, une infiltration manifeste et plus ou moins profonde du derme.

Sa couleur est rougeâtre, brunâtre; sa surface est lisse, tendue, brillante, vernissée ; à travers l’épiderme, on aperçoit par transparence les nodules tuberculeux. Chez un certain nombre de malades, la desquamation

LUPUS

de répidermè enlève à la surface sa transparence et empêche de distinguer les tubercules perdus dans l’épaisseur de la plaque d’infiltration; cette desquamation est tantôt püyriasiforme, tantôt psoriasiforme et peut entraîner à une erreur de diagnostic un observateur non prévenu des aspects différents que la tuberculose cutanée peut prendre.

Les bords sont nettement arrêtés, sans saillie appréciable et tranchent d’une façon bien distincte sur la peau saine avoisinante.

L’infiltration, qui constitue la plaque du lupus plan, peut virer vers la variété colloïde et alors la lésion prend une transparence particulière plus ou moins accusée, gélatineuse, due à l’infiltration colloïde de la peau.

L’accroissement des plaques peut se faire de deux manières différentes : quelquefois par la confluence de petites plaques, éloignées les unes des autres, distinctes à leur début, qui viennent se fusionner en grandissant ; le plus souvent, par le développement successif à la périphérie de la plaque primitive de nouveaux tubercules, qui ne tardent pas à se fusionner avec elle.

Par suite de la tendance naturelle de tout lupus à la transformation cicatricielle, les plaques quelque peu anciennes présentent ordinairement, dans leur partie centrale, l’aspect d’une cicatrice blanche ou d’un gris jaunâtre, lisse, polie, très légèrement déprimée. Autour de cette partie centrale aux apparences cicatricielles évolue une couronne plus ou moins large, de couleur l’ougeâtre ou brunâtre, légèrement surélevée, présentant tous les caractères que nous avons vus appartenir à la lésion en pleine activité; à la partie la plus externe de la lésion existe un semis plus ou moins rouge de tubercules lupiques de nouvelle formation; c’est la

@4 TUBERCULOSES CUTANÉES

zone active du mal; son envahissement excentrique progressif amène l’agrandissement graduel de la plaque ; celle-ci persiste ainsi indéfiniment, envahissant par sa périphérie de nouvelles étendues de la peau au fur et à mesure que sa partie centrale subit la régression cicatricielle.

L’extension de cette variété de lupus peut être excessivement lente et le foyer peut persister pendant des années en un même point sans présenter de modifications sensibles.

Ces plaques de lupus sont généralement indolentes ; elles peuvent être le siège de tension, de prurit, d’ardeur, de démangeaisons plus agaçantes qu’intenses. Il existe une sensibilité manifeste à la pression au niveau des nodules tuberculeux ; quand on presse avec le doigt à la surface de la plaque, le malade ressent un certain nombre de petits points douloureux correspondant à ces nodules. Les douleurs spontanées paraissent éveillées par les poussées congestives, qui se produisent fréquemment au niveau de la plaque lupique et correspondent à une activité plus grande du travail morbide.

Le lupus plan débute souvent dans les premières' années de la vie, entre la troisième et la sixième année ; il occupe alors une surface très limitée de la peau, ne dépasse pas les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. Après quelques années d’existence, il s’atrophie, disparaît, laissant à sa place une dépression cicatricielle plus ou moins accusée. La guérison peut être définitive; mais il n’est pas rare qu’après nombre d’années de silence, un réveil se fasse au niveau de la cicatrice ou dans son voisinage ; en pareil cas, si on ne relève pas avec soin les antécédents du malade.

LUPUS

si on ne rétablit pas son passé pathologique, on-est conduit à considérer comme un lupus primitif ce qui n’est en réalité qu’un réveil à distance d’une lésion depuis longtemps silencieuse.

Il ne faudrait pas croire que le lupus même de l’enfance évolue toujours d’une façon heureuse et doive arriver, à un moment donné, à une période.de silence; il est beaucoup plus habituel de le voir persister pendant dix, vingt, quarante ans, pendant la vie .entière ; tantôt alors il ne s’étend que très lentement et reste pour ainsi dire localisé à la région circonscrite primitivement atteinte; tantôt, au contraire, il s’étend incessamment et arrive progressivement à atteindre des régions étendues.’

Lupus élevé. — Le lupus élevé, que les dermatologistes s’accordent à considérer comme une variété végétante de la forme précédente, est caractérisé par la production, à la surface de la plaque malade, de saillies indolentes, molles, de résistance élastique. Ces saillies atteignent le volume d’un grain de chènevis, d’un pois, d’une noisette, voire d’une noix ; généralement, elles ne se fondent pas complètement ensemble, mais sont séparées les unes des autres par de petits sillons très distincts. Ces saillies, réunies par groupes, constituent des plaques déformé habituellement arrondie, des cercles, des segments de cercles ou bien des figures irrégulières.

La base d’implantation des nodosités lupiques est large; leur extrémité libre est mousse; c’est ainsi qu’elles se présentent sous la forme d’un pois, d’une noisette coupée en deux et adhérente à la peau par sa surface de section. C’est le lupus proeminens végétant (Wilson). . , . , . . . ■

TDBEECULOSES CUTANÉES

Le professeur Leloir insiste sur ce fait que les tubercules les plus saillants, quelle que soit leur élévation, n’arrivent jamais à se pédiculiser, contrairement à ce qui s’observe dans la lèpre.

Les plus grosses masses tuberculeuses sont constituées par la fusion d’un certain nombre de nodosités plus petites.

Les tubercules sont assez souvent un peu déprimés à leur centre (Vidal) et plus mous à ce niveau (Hebra, Kaposi).

La palpation, la pression digitale perpendiculaire au derme permet, chez un certain nombre de malades, de constater la présence de nodules lupeux profonds, dont la présence ne se révèle par aucune saillie, ni par aucun changement de coloration, qui, par suite de leur situation profonde, de l’infiltration, de l’hyperhémie ou de l’œdème lymphangitique qui les masquent, passeraient inaperçus sans la palpation (Leloir).

Le lupus élevé végétant s’accompagne ordinairement de réactions vives, de lésions concomitantes intenses de la peau, injections vasculaires très accusées, infiltration profonde du derme et de l’hypoderme, œdèmes lymphatiques, qui contribuent à donner à la lésion des aspects fort dissemblables suivant les cas.

Quand on étudie les différents points de la surface d’un lupus végétant, il est habituel d’y retrouver le nodule tuberculeux aux différents âges de son évolution ; à la périphérie ou dans les points déjà parvenus à la rétraction cicatricielle, on voit des nodules tuberculeux intra-dermiques, non surélevés, avec la couleur et la transparence que nous avons appris à connaître en étudiant le lupus plan; dans les parties végétantes, ce sont des nodules en pleine prolifération, quelques-uns

LUPUi

ulcérés, les autres avec les caractères du tubercule végétant.

Les parties végétantes sont séparées des parties saines par une zone l’ouge livide violacée, infiltrée, mollasse.

Il est des régions où le lupus prend plus volontiers la forme végétante ; et celle-ci y acquiert des développements considérables. C’est ainsi qu’on peut voir le lobule du nez, siège de prédilection de cette forme, converti en une tumeur du volume d’une noix, d’une petite orange et même davantage (lupus exubérant de Fuchs); les ailes du nez, la cloison sont englobées dans la tumeur, mais les orifices restent dilatés. Une croûte vert noirâtre recouvre la plus grande partie’et semble au premier abord constituer une masse importante de la lésion; cependant, quand on la détache, on voit qu’elle est fort mince et ne forme qu’une pellicule à la surface de la lésion. Quand on l’arrache, on met à découvert une masse fongueuse, papillomateuse représentant une surface rouge, muriforme.

Les lèvres sont souvent le siège d’un processus analogue, la lèvre supérieure en particulier; elle est alors convertie en une masse volumineuse, fongueuse, recouverte d’une croûte mince.

Dans le lupus de la face, quand la vascularisation est très marquée, il résulte un aspect semblable à celui de l’acné rosée tuberculeuse. Les nodosités saillantes, séparées par des espèces de vallées, déforment le masque et lui donnent un aspect qui, dans certains cas, rappelle beaucoup celui delà lèpre; cette analogie d’aspect ne surprend qu’à moitié, quand on pense que la lèpre est, comme la tuberculose, une maladie parasitaire, bacillaire.

TUBEROTJLOSES CUTANÉE!

Lupus éléphantiasique. — Les phénomènes inûammatoires, les troubles circulatoires, qui accompagnent le développement des tubercules dans la peau, peuvent conduire à une infiltration, à un épaississement, à une sclérose des tissus avec hypertrophie des parties simulant plus ou moins complètement le tableau clinique de l’éléphantiasis des Arabes, C’est surtout aux membres inférieurs et à la face que s’observe cette forme de lupus.

La jambe est épaissie, doublée, triplée de volume; elle représente un cylindre massif où les cavités et les saillies naturelles du cou-de-pied et du pied ont disparu; l’aspect général rappelle celui du pied de l’éléphant. Le dos du pied est gonflé, le pied est élargi; dans le cas de lésion ancienne, la distinction des doigts peut avoir complètement disparu; l’infütration du pied, au fur et à mesure qu’elle se développe, comble d’avant en arrière l’espace interdigital jusqu’à le supprimer complètement de telle sorte qu’à un moment donné les doigts ne sont plus indiqués que par de légers sillons occupant la partie antérieure de la masse cylindrique qui représente le pied et par la persistance des ongles à ce niveau. C’est, en effet, une des particularités caractéristiques de l’affection que cette conservation de l’ongle alors que les doigts ont disparu, englobés dans la masse hypertrophique.

Avant d’en arriver à ce degré extrême de déformation du pied causé par l’effacement des doigts et leur englobement dans la masse totale, il existe une période, pendant laquelle les doigts, déjà raccourcis, mais , encore nettement distincts, sont entraînés en différents sens, déviés de leur position naturelle.

Un sillon profond sépare la jambe du dos du pied.

' La peau est sèche, mate, tendue, luisante ; l’épiderme

LUPUS

est par places, mince, brillant, épaissi, ichthyosique. Sur certains points, la surface du membre se couvre de végétations verruqueuses ; des excroissances frambœsoïdes se forment, grandes comme une pièce de cinq francs, comme le dos de la main, rouges, hautes de plusieurs millimètres, dures, mamelonnées, fendillées, saignant facilement, cachant de petits foyers purulents, véritables plaques de lupus scléreux (Vidal), elles peuvent être revêtues d’un épiderme épais, sec, corné, constituant des plaques typiques de lupus corné (Vidal); ces plaques occupent de préférence les régions inférieures et externes, périmalléolaires du membre.

Des ulcères se produisent, plus ou moins profonds, qui peuvent pénétrer jusqu’à l’os nécrosé. Des cicatrices se dessinent, étendues, plates ou déprimées.

La peau tendue, dure, résistante, ne se laisse plus plisser; à travers elle, cependant, on peut sentir les os de la jambe épaissis, réguliers ou bosselés. Le pied est généralement étendu sur la jambe; les tissus épaissis et rétractés diminuent, .annihilent plus ou moins les mouvements de l’articulation du cou-de-pied, des doigts quand ceux-ci ne sont pas encore englobés dans la masse générale.

Dans la peau ainsi altérée, on peut encore souvent, sinon constamment, retrouver en quelques points des tubercules lupiques à différentes périodes d’évolution, principalement dans les régions limitrophes.

Aux membres supérieurs, la dégénérescence éléphantiasique et papillomateuse est moins accusée qu’aux membres inférieurs, mais les déformations de la main et des doigts sont plus accentuées. Les brides cicatricielles, les ulcérations, les courbures vicieuses des doigts par ankylosé vraie ou fausse, les nécroses osseuses avec

fistules oblitérées ou non, amènent des déviations considérables, faciles à reconnaître.

Le lupus éléphantiasique des membres serait difficile à reconnaître s’il ne s’accompagnait pas le plus souvent de lupus d’autres régions, de cicatrices caractéristiques ou de lésions strumeuses manifestes.

A la face, les traits disparaissent, les joues forment deux masses flasques et pendantes, donnant au doigt qui les presse une sensation d’empâtement ou mieux de résistance élastique. Les paupières sont énormément tuméfiées, et les yeux, relégués au fond des orbites, s’aperçoivent à peine ; le rétrécissement de l’orifice palpébral gêne considérablement la vision.

L’ouverture de la bouche s’est rétrécie par l’intumescence énorme des lèvres. Les oreilles ont un volume double de celui qu’elles présentent à l’état normal; le lobule de l’oreille est soudé à la peau du cou ; son sillon de séparation s’efface comme nous avons vu les sillons interdigitaux s’effacer aux pieds et aux mains.

La coloration générale de la face est rouge violacée, livide, érysipélatoïde.

La verge peut aussi acquérir, dans le cas de lupus hypertrophique, un volume double ou triple de celui qu’elle présente à l’état normal. Ce qu’il y a de plus remarquable dans ces cas, c’est l’hypertrophie de glandes sébacées sur ces parties et des follicules pileux du scrotum (Bazin).

Peut-être le lupus fait-il partie des accidents qui ont été décrits sous le nom d’esthiomène de la vulve; mais il est difficile de dire exactement aujourd’hui pourquelle part il rentrait dans les accidents décrits sous ce nom et dont la plus grande part est évidemment attribuable à des affections d’origine vénérienne.

Les causes qui paraissent susceptibles de faire passe!’ le lupus à la forme éléphantiasique, senties inflammations répétées, les congestions, les lymphangites conduisant à l’œdème chronique, les poussées érisypélatoïdes à répétition. On a encore invoqué la grossesse, les affections cardiaques, la station debout, les varices, quand il s’agit des membres inférieurs.

Il est certain que, chez la plupart des malades atteints de lupus éléphantiasique, on voit se produire à des époques plus ou moins rapprochées, assez fréquemment chez la plupart des sujets, des poussées de lymphangite réticulaire avec rougeur, chaleur, et souvent fièvre, à la suite desquelles on constate une augmentation persistante des membres, une induration scléreuse qui constituent une nouvelle étape daus l’aggravation de l’intensité de la lésion.

Le début de l’affection se fait par la production d’un œdème chronique auquel viennent s’ajouter successivement la sclérose, les processus végétants locaux et ulcéreux ; l’accroissement est précipité par la répétition des poussées de lymphangite, qui laissent derrière elles un nouvel épaississement, une induration plus marquée.

La maladie peut naître autour d’un abcès froid, d une gomme scrofuleuse, d’une pustule, d’une carie osseuse, succéder à des poussées eczématiformes comme M. Vidal l’a signalé; quelquefois l’exagération des accidents a paru coïncider avec la production du flux menstruel.

Lupus exedens. — Sous le nom de lupus exedens, on a décrit celui qui aboutit à la production d’ulcérations d’une certaine importance; c’est ainsi que le lupus scléreux, que nous avons étudié au chapitre des

tuberculoses inoculées, n’est point considéré comme un lupus ulcéreux bien qu’on trouve toujours un certain nombre de petites ulcérations dans le fond des sillons qui sillonnent sa surface, mais celles-ci ne sont pas assez importantes pour qu’on accorde à cette variété de lupus le titre d’ulcéreux, d’exedens.

Le lupus ulcéreux n’est pas une forme particulière de lupus; c’est l’aboutissant d’un certain nombre de variétés de la maladie; quelques variétés, telles que le lupus plan tuberculeux, tantôt sont ulcéreuses, tantôt ne le sont pas, conduisent ici à l’atrophie simple, là à l’ulcération ; d’autres, telles que le-lupus impétigineux, le lupus rupioïde, conduisent fatalement aux ulcérations notables et sont essentiellement exedentes.

Nous avons déjà appris â connaître le lupus tuberculeux non ulcéreux ; voyons comment se comportent les variétés ulcéreuses et principalement les lupus à apparence pustuleuse.

La forme pustuleuse du lupus (lupus tuberculeux gommeux à petits foyers de Besnier, lupus impétigo rodens de Devergie, scrofulide pustuleuse de Hardy) se présente dans deux conditions différentes; ici, sur une plaque d’infiltration rouge de la peau, une multitude de petites pustules, grosses comme la tête d’une épingle, se développent; elles durent huit à quinze jours, se rompent et laissent échapper un liquide visqueux qui se concrète en croûtes jaunâtres. Dans d’autres cas, les pustules sont plus volumineuses, isolées, renferment un mélange de pus et de sang et donnent naissance après ' leur rupture à une croûte noirâtre. A cette période, la lésion saillante du lupus est une croûte, tantôt d’une blancheur éclatante ou jaunâtre, tantôt noirâtre par le mélange d’une certaine

LUPUS

quantité de sang. Ces croûtes sont très adhérentes ; en les faisant tomber, on met à nu des ulcérations peu profondes, à bords irréguliers, à fond rouge pâle, blafard, souvent recouvertes de bourgeons, charnus mollasses. Rarement ces ulcérations sont recouvertes de fausses membranes grisâtres analogues à celles des ulcères syphilitiques.

La croûte du lupus pustuleux peut être du type rupia : On peut rencontrer chez un même malade, comme expression du lupus, une ou plusieurs croûtes rupiformes, isolées ou cohérentes, de couleur brune ou noirâtre, encadrées dans un bord surélevé et entourées d’un cercle rougeâtre. Le diagnostic, en quelques cas, devient très difficile avec les syphilides de type analogue et serait presque impossible, si quelque autre lésion, si quelque stigmate scrofulo-tuberculeux ou syphilitique ne venait donner indirectement la note juste au diagnostic. Ce sont for;nes du lupus capables de conduire facilement à une erreur de diagnostic et de faire penser plutôt à une affection syphilitique le médecin incomplètement initié à la connaissance des aspects multiples que la tuberculose cutanée peut revêtir.

Le lupus impétigineux, ou mieuximpétiginiforme, le lupus rupioïde, formes humides de l’affection, sont dus à une sorte de processus exsudatif aigu, se passant dans les couches superficielles de la peau, et donnant lieu à la formation d’un grand nombre de petits nids ou de lacs purulents intra-épidermiques gros comme des têtes d’épingle, de petites pustules impétiginiformes plus ou moins confluentes ; celles-ci en se rompant laissent échapper un liquide séropurulent, parfois sanguinolent, dont la dessiccation produit des croûtes

74 TUBERCULOSES CUTANÉES

jaunâtres ordinairement, parfois brunâtres, rondes, plates, ou légèrement élevées, adhérentes, qui recouvrent l’ulcération lupeuse et prennent facilement l’aspect rupioïde.

Les différentes variétés du lupus pustuleux affectent volontiers une marche rapidement ulcéreuse ; c’est, en tout cas, une maladie aux allures rapides, à l’évolution aiguë, soit qu’elle tourne aux processus ulcéreux graves, soit qu’elle aboutisse à la guérison, terminaison obtenue avec une facilité relative chez la plupart des malades traités.

Le lupus pustuleux peut creuser en profondeur; mais ses ravages sont ordinairement moindres que ceux qui succèdent aux formes tuberculeuses du lupus.

Le lupus impétiginiforme, pustuleux, est, comme toutes les autres formes de lupus, indolent.

La cicatrice qui succède à la chute des croûtes est d’abord congestive, violacée ; puis elle devient de plus en plus anémique, blanche ; finalement la surface cicatricielle de guérison est inégale, réticulée comme celle d’une brûlure un peu profonde.

Le lupus de forme pustuleuse occupe beaucoup plus souvent le nez, le front, quelquefois les joues; ce n’est que rarement qu’on le rencontre sur les membres.

Pour le professeur Hardy, le lupus scléreux de M. Vidal, ne devrait être considéré que comme une variété de lupus pustuleux. Le lupus scléreux de Vidal, tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf, scrofulide verruqueuse de M. Hardy, débute toujours par des. pustulettes, renferme dans ses interstices de petites ulcérations miliaires et le processus végétant ne se montre qu’après le processus ulcéreux, à la période initiale comme au cours de l’extension ; aussi ce pro-

LUPUS

cessus pustuleux devrait, d’après le professeur Hardy, être mis au premier plan dans la définition de cette variété de lupus; les bourgeons durs, verruqueux qui ont valu à l’affection le nom de tuberculose verruqueuse, de scrofulide verruqueuse (Hardy), ne sont qu’un phénomène secondaire consécutif ne devant pas servir à définir la lésion.

Lupus tuberculo-ulcéreux. — Quand le lupus tuberculeux conduit à l’ulcération, au lieu de devenir le siège d’une résorption interstitielle simple conduisant à la production d’un tissu cicatriciel, il subit la fonte caséeuse, le ramollissement progressif et s’ouvre comme une gomme, c’est-à-dire que la peau du sommet du nodule tuberculeux s’amincit progressivement jusqu’à ce qu’enfm elle cède, se déchire et laisse échapper la matière caséeuse que le nodule renfermait; ainsi se trouve formée l’ulcération tuberculeuse, cratériforme à ses débuts et qui se' recouvre d’une croûte jaunâtre, relativement épaisse et adhérente. Le processus se rapproche des formes pustuleuses, mais avec un degré d’acuité moindre. C’est une forme plus atone de la tuberculose dans laquelle les phénomènes inflammatoires sont moins accusés ; mais qui entraîne à sa suite des désordres plus considérables; l’une est plutôt caséeuse ; l’autre, plus franchement suppurative.

Quelle que soit la lésion, tubercule ou pustule, qui a précédé l’ulcération lupique, celle-ci présente un certain nombre de caractères toujours les mêmes.

Les bords de cette ulcération sont érodés, non taillés à pic, comme usés à la pierre ponce; la jonction entre l’ulcération et la peau avoisinante se fait par une pente douce.

La peau limitrophe est violacée, livide, ou de couleur

76 TUBERCULOSES CUTANÉES

jaune OU brune, tendue, infiltrée, plus ou moins transparente ; les tissus, à ce niveau, sont mous et présentent les caractères de l’infiltration lupique; ils peuvent être notablement tuméfiés. L’épaississement de la peau limitrophe est particulièrement accusé dans certaines régions telles que la face, le nez, la lèvre supérieure. Quelques ulcérations lupiques ont des bords légèrement décollés.

La surface.de l’ulcération ne dépasse pas ou dépasse fort peu le niveau de la peau avoisinante ; par suite de l’infiltration des tissus sur lesquels elle repose, la surface ulcérée peut être légèrement surélevée au-dessus des tissus normaux.

La surface ulcérée est de forme ronde, ovalaire, plus ou moins régulièrement cerclée ; en général peu déprimée. Ses bords sont parfois occupés par des bourgeons mollasses.

Le fond est gris jaunâtre, lardacé, ou tire sur le rouge pâle ou brunâtre ; ■ sa surface est légèrement irrégulière, quelquefois bourgeonnante, couverte de bourgeons mollasses ; elle saigne facilement. Le tissu en est mou, spongieux et se laisse aisément dilacérer, comme le tubercule lui-même, dont il n’est qu’une émanation. On peut rencontrer, au-dessous de l’ulcère, une épaisseur de un, deux, trois centimètres de ce tissu facilement dilacérable. Quand on saisit la région malade entre les doigts, on constate que les tissus sous-jacents à l’ulcération sont infiltrés et sans élasticité, quelquefois jusqu’à une grande profondeur. La base de l’ulcération est mobile au-dessus des tissus sous-jacents ; dans le cas d’infiltration profonde, elle peut adhérer aux tissus sous-jacents, voireaux muscles, au périoste, aux ligaments avoisinants.