Louise G..., vingt-quatre ans (lésions de quatre ans

Ablation de l’astragale. Fongosités tibio-tarsiennes et péri-astra-

galiennes. L’os est mou, dur, comme scléreux, semé de petits

points blancs qui semblent en imminence de nécrose.

125. Elisabeth Th..., dix-neuf ans. Evidement du calcanéum. Carie diffuse du calcanéum.

126. Jean Du..., trente-deux ans (lésions de quatre ans). Ablation de l’astragale. L’os est entouré et pénétré par des fongosités nombreuses, surtout dans l’articulation tibio-tarsienne.

127. Ernest Ver..., dix -neuf ans (lésions de quatre mois). Ablation de l’astragale. Fongosités tout autour de l’astragale raréfié. Lésions superficielles du calcanéum.

128. Pierre Ber..., dix-sept ans (lésions d’un an). Ablation de l’astragale. Fongosités tibio-tarsiennes abondondantes. Carie superficielle des deux malléoles.

129. Claudine Met..., onze ans (lésions d’un mois). Tarsectomie antérieure. Fongosités infiltrant également les articulations et le tissu des trois cunéiformes.

130. Xavier L.... dix-sept ans (lésions de deux mois et demi). Tarsect. antér. Fongosités également répandues dans les articulations et les trabécules des trois cunéiformes et du scaphoïde.

131. Gipp..., trente ans (lésions de six mois). Tarsectomie antérieure. Lésions diffuses : carie, fongosités étendues aux os du tarse antérieur et à la grande apophyse du calcanéum.

132. Auguste Guil..., quarante-six ans (lésions de trois ans). Tarsectomie antérieure. Carie diffuse de l’avant-tarse, prononcée surtout dans le scaphoïde.

133. Pit..., treize ans et demi (lésions de quatre mois). Tarsectomie antérieure. Carie et fongosités dans la totalité du tarse antérieur.

134. Pac..., treize ans. Tarsectomie antérieure totale. Carie et fongosités des trois cunéiformes et du scaphoïde. Cuboïde sain.

135. Xavier Zom..., trente-quatre ans. Amputation du pied. Lésions avancées caséo- fongueuses de la portion interne du tarse antérieur et des métatarsiens correspondants.

Elles se rapportent à des pièces tout à fait dissemblables.

Parmi ces quatorze observations, il en est quatre qu’on pourrait peut-être ramener à un point de départ osseux (119, 120, 121, 123), et trois qu’on pourrait rendre aux origines synoviales (122, 123, 124) ; mais elles souffrent des réserves.

Les sept derniers se rapportent à ces tuberculoses en masse du tarse antérieur (cunéiforme, scaphoïde, cuboïde), franchissant rarement l’interligne de Chopart, plus souvent celui de Lisfranc, et où les désordres atteignent vite un degré de diffusion tel qu’il n’est pas possible d’en découvrir l’origine.

IY

Avant de formuler les conclusions qu’on est amené à tirer des faits que nous venons de résumer le plus brièvement possible, il est nécessaire d'indiquer rapidement l’état actuel delà question. Ni en France, ni en Angleterre, nous ne connaissons de travail relatif à l’anatomie pathologique de la tuberculose du pied. 11 n’y avait aucun intérêt à réunir un nombre plus ou moins considérable d’observations de toutes mains, prises à des points de vue

surannés, et ne pouvant fournir aucun terme de comparaison *.

Nous trouvons plus et mieux dans les auteurs allemands.

Pour Hiiter, l’origine est surtout dans la synoviale. Kocher la retrouve dans le tibia, le péroné, l’astragale; il insiste sur le point de départ osseux de l’arthrite sousastragalienne étudiée en France par M. Guyot.

Nous savons que, en 1876, M. Ollier a vivement insisté sur la fréquence des lésions du calcanéum et a donné à ce sujet des conclusions pleinement acceptées par M. Schinzinger en 1878.

D’autre part M. Volkmann dans ses Vortràge , les différents auteurs de traités ou d’articles sur les résections ou les amputations (Heyfelder, Jæger, Spillmann, Polail—

1 Une fois pour toutes donnons quelque-unes des grandes indications bibliographiques nécessaires. Nous reviendrons, chemin faisant, sur celles relatives à d’autres points de ces études. En France, on pourra consulter Guyot, th. de Nancy, 1877 (Sur Vartlirite sous- astragalienne) . — Celle de Rohmer (Nancy, 1880), Sur les empreintes du pied malade. — Celle de Guignard (Paris, 1879), Sur les ostéites du calcanéum. — De Coltin (Paris, 1879). — Dubuisson (Paris, 1878), Sur les lésions des métatarsiens. — De Love (Paris, 1880), etc. — La clinique de M. Daniel Mollière, l'excellent article du Dictionnaire de Dechambre, etc. — En allemand, Hüter, Klinik der Gelenkranklieiten, t. IL — La communication de Volkmann au congres des chirurgiens allemands de 1876, son article dans le 1er volume du Sammlung. — Celui de Czerny dans le même volume. — Le grand article de Münch: Deutscli. Arcliiv fur Chir ., 1879. — Kônig, même indication, et Tuberculose des os et des articulations. — Aibrecht, Deutsch. Archiv, 1883. — Caumont, Deutscli. Archiv, 1884. — Dumont, Archiv. de Langenbeck , 1887. — Schinzinger, Arcli de Langenbeck, ISIS. — Les traités classiques de Jiiger, Heyfelder. — L'article de Lossen dans le Pitha et Billroth, ceux de Rappeler, de Conner (Amérique), etc. (Voir les articles postérieurs relatifs aux differentes méthodes de traitement. Nous supposons connu le Traité des Résections de M. Ollier.)

^ oir, en outre: H. Hancock, On the operative Surgery of tlie foot and ankle joint , 1873. — Blum, Chirurgie du pied.

Nous n’avons pas pu prendre connaissance du fascicule de Sonnenberg (Lief. 66) dans le Deutsch Chir. de Billroth et Zucke.

TUBERCULOSES DU PIED D’ORIGINE DOUTEUSE 29 Ion, Vincent, Kocher,Reverdin (Gremaud), Riedel (Erasmus), Neuber, Schmidt-Monnard, Mickulikz, etc., etc.) nous ont fourni des documents qui n’ont que les rapports éloignés avec notre étude actuelle et que nous reprendrons quand il sera convenable.

Un travail d’un élève de Rappeler de Gaumont, reposant sur un trop petit nombre de cas indique une prédominance marquée des lésions tibio- péronières.

L’article de Czerny, l’excellente étude de Münch méritent un examen plus approfondi, le second surtout: enfin M. Konig est revenu à plusieurs reprises sur cette même question.

Konig a étudié avec prédilection les tuberculoses as tragaliennes; nous croyons que le professeur de Gottingen exagère la fréquence de la tuberculose primitive de cet os. Du reste, comme cette tumeur blanche n’est étudiée par lui que dans le cours de ses différents travaux sur les lésions tuberculeuses des grandes articulations, il n’a pas pu lui donner de développement spécial, et ne s’est pas occupé des autres ostéo -arthrites du pied. Il y a lieu de noter qu’il considère d’ailleurs l’origine synoviale comme fréquente. M. Czerny sur 52 cas de carie du tarse observés à Zurich a vu le mal débuter :

15 fois dans l’astragale;

13 fois dans le calcanéum;

16 fois dans le cuboïde;

8 fois dans les cunéiformes ou le scaphoïde.

Nous devons dire qu’il n’est pas lui- même très confiant dans sa statistique. On en peut considérer les résultats comme tout à fait paradoxaux : on n’indique pas de lésions

d’origine synoviale, ni tibio-péronière ; la proportion des lésions cuboïdiennes est énorme, surtout comparée à celle des atteintes calcanéennes. Il y a lieu de croire que l’éminent chirurgien de Heidelberg modifierait actuellement ces chiffres anciens ; au reste, il 11e paraît alors avoir accordé à l’anatomie pathologique qu’une attention restreinte.

Le travail de Münch U cher kanose Erkranhungen des Fusskeletes est le meilleur et le plus complet dont nous ayons connaissance.

Münch a emprunté à Socin, à Hagenbach, à Gourvoisier, les résultats de leur pratique. Sur 81 cas observés sur 78 malades il a trouvé :

23 fois la maladie d’origine

synoviale ;

19 fois — —

calcanéenne ;

6 fois — —

astragalienne;

10 fois — —

cuboïd. , scaphoïd. , cunéenne ;

22 fois — —

métatars. (dont 12 pour le

premier métatarsien).

Dans un seul cas, il indique l’invasion de la tibio— tarsienne consécutivement à un foyer intra-épiphysaire du tibia.

Peut-être cette absence des lésions tibio-péronières primitives tient-elle à ce que Münch 11e considère pas la mortaise comme appartenant au pied, tandis que nous la faisons commencer à l’épiphyse inférieure des os de la jambe. Cependant, il nous paraît probable que, parmi les 23 cas attribués à la synovite tibio-tarsienne primitivement tuberculeuse, plusieurs doivent être rapportés à des foyers tuberculeux de la mortaise ou des malléoles.

On peut acceptër comme à peu près exacts les rapports donnés par le reste de la statistique, sauf peut-être en ce qui concerne l’astragale bien rarement indiquée. Notons avec soin la grande fréquence de la tuberculose épiphysaire du premier métatarsien (12 fois sur 22 cas).

Avant de donner nos propres conclusions, nous rappellerons que les cent trente observations sur lesquelles elles s’appuieront sont très loin de représenter non pas seulement la pratique du maître, mais même le nombre des cas sur lesquels est basée la totalité du travail. A l’encontre du chapitre thérapeutique où nous avons tenu à ne recourir qu’à des documents relatifs à des observations très prolongées de malades suivis pendant un laps de temps aussi étendu que possible (d’un an au moins à vingt-cinq ans au plus), nous n’avons employé que des matériaux de date récente, tout à fait contemporaine, et dont nous nous regardons comme parfaitement assuré1.

On ne s’attend pas à ce que nous venions donner ici la description des lésions ostéo -articulaires des tumeurs blanches ; il y aurait de notre part au moins de la témérité à revenir sur un pareil sujet. Contentons-nous de dire que, sauf la carie sèche de Volkmann, ostéite raréfiante atrophique d’Ollier, et l’hydarthrose tubéreuse de Konig, toutes les formes classiques y sont rencontrées.

Depuis le séquestre fongueux, adhèrent ou non, nageant dans une caverne du calcanéum, jusqu’au séquestre caséeux, desséché, ou aux petits copeaux d’os nécrosés;

1 Dans un très grand nombre de cas, les observations ont été prises par M. le D>' Mondan qui a eu l’obligeance de nous les abandonner, mettant ainsi à notre disposition des documents accumulés depuis plusieurs années sous la direction de M. le professeur Ollier,

depuis les infiltrations totales de matière caséeuse, jusqu’aux éruptions diffuses de granulations grises ou de plaques gélatiniformes, depuis les fongosités pâles semées de points gris, jusqu’aux abcès remplis de produits séropurulents, etc. , toutes les variétés de lésions s’y retrouvent tantôt à l’exclusion les unes des autres, tantôt et plus souvent réunies, assemblées, de telle sorte, que l’une n’apparaît que comme une étape de sa voisine dans l’évolution tuberculeuse.

Nous nous proposons seulement de résumer la topographie, l’anatomie chirurgicale des lésions tuberculeuses signalées.

Des observations que nous avons rassemblées, il semblerait résulter que la tuberculose du pied est d’origine osseuse bien plus souvent que d’origine synoviale. Nous sommes très disposé à accepter ce résultat en gros, mais pasdans les proportions fournies par noschiffres. M. Ollier insiste souvent sur l’impuissance où l’on se trouve de délimiter l’influence pathogène de la synoviale et celle du tissu osseux dans tous ces cas bénins qui peuvent guérir sans que les méthodes de traitement aient à découvrir la lésion; tout porte à croire qu’un très grand nombre appartiennent à des infections primitives de la synoviale; il n’est pas douteux en effet que ces dernières ne régressent beaucoup plus facilement que le tissu osseux dont la réparation est toujours bien plus pénible.

Quoi qu’il en soit, au point de vue pratique, cette considération n’a pas une grande importance, parce que, dans les cas graves, alors même que ces fongosités partent de la synoviale, les os sont vite entamés.

Dans l’immense majorité des cas, c’est dans l’articula-

tion tibio-tarsienne qu’on peut observer la synovite tuberculeuse primitive ; de là, la maladie gagne bientôt l’astragale qui est quelquefois comme enveloppé par les fongosités. Dans la sous-astragalienne, elle paraît bien rare. Exceptionnelle dans l’interligne astragalo-scaphoïdien, il est à peu près impossible de la reconnaître avec certitude entre les petits os du tarse antérieur. Il peut arriver que la tuberculose envahisse, comme d’emblée, la totalité des articulations du tarse ; formes graves au premier chef qui ressortissent presque toujours à des foyers ostéaux. En règle générale, la synovite tuberculeuse se cantonne dans la tibio-tarsienne et la sous-astragalienne.

Il est à noter que les lésions infectieuses, molles, secondaires aux tuberculoses initiales tibio -péronières, affectent une localisation semblable à la précédente. Elles n’en diffèrent guère que par l’existence avérée du foyer primitif séquestrai, caséeux ou fongeux qui se creuse ou s’étend dans la mortaise ou les malléoles ; encore cette distinction est- elle en pratique de valeur nulle, étant donné la constance des lésions osseuses consécutives à l’infection par la synoviale.

On peut ainsi reconnaître un premier type: Tuberculose du tarse postérieur , répondant à l’ancienne tumeur blanche du cou-de-pied, d'origine synoviale et tibio -péronière très généralement , exceptionnellement partie de l'astragale ou du calcanéum , se développant surtout dans V articulation tibio-tarsienne , et accessoirement dans la sous-astragalienne . — Le second type est constitué par les lésions associées du calcanéum et de l' astragale.

Tandis que quelques tubercules astragaliens opèrent

leur accroissement en plein corps de l’os, et leur poussée vers la tibio -tarsienne , rentrant ainsi dans le cadre précédent, la plupart évoluent dans la tète ou le col de l’astragale. La tête peut alors être comme séquestrée en masse; le plus souvent, on la trouve seulement raréfiée, cariée, envahie parles fongosités qui élèvent dans l’épaisseur du col comme une sorte de barrière perpendiculaire.

En même temps, lésions parallèles sur la grande apophyse du calcanéum ; le long du ligament interosseux il y a comme une fusée tuberculeuse allant de l’un à l’autre os et séparant leurs prolongements antérieurs du corps. Bien entendu, les sous-astragaliennes sont alors toujours malades ; mais l’interligne de Chopart n’est atteint qu’à un bien moindre degré.

Nous arrivons à l’étude des tuberculoses pures, vraiment autochtones du calcanéum. On a vu leur fréquence.

Seules, elles étaient à peu près connues sinon dans la

nature, du moins dans leur forme. Ici, le segment osseux que le bacille a choisi pour le théâtre de ses édifications, a des dimensions telles, que les foyers tuberculeux peuvent s’y développer à l’aise sans en franchir les limites. De plus, une large part de ses parois n’est pas articulaire, et 11e se trouve en rapport qu’avec la peau ou des gaines musculaires où les fongosités ne se font pas faute de se répandre. Enfin, particularité importante, le calcanéum possède une épiphyse à soudure tardive; en effet, la vraie lésion tuberculeuse du calcanéum, celle qui répond à notre troisième classe , c’est la tuberculose centrale juoot a ou intra-èpiphysaire de cet os. Représentée par un foyer limité de fongosités, plus souvent par une cavité qui contient des séquestres de tout âge, de toute dimension,

de toute apparence, elle peut d’ailleurs étendre ses lésions à la totalité des couches trabéculaires, et jusque sous le périoste ; car, seul des os du pied, le calcanéum possède un périoste vrai, épais, doué d’une puissante vie physiologique.

Quand l’invasion articulaire s’effectue, elle s’opère presque toujours dans lessous-astragaliennes ; nous avons vu que, de là, elle peut entamer l’astragale ; rarement, elle pénètre dans la tibio-tarsienne. Enfin, elle peut se cantonner exclusivement dans la petite séreuse calcanéocuboïdienne. Mais là encore, la diffusion extrême des fongosités qui s’épanouissent entre toutes les surfaces osseuses du tarse sont exceptionnelles, et la maladie garde ce cachet peu connu, mais bien réel de lésion localisée d’après des processus sans doute un peu aléatoires, mais bien plus réguliers qu’on n’est habitué à le croire.

Ce caractère se remarque une fois de plus si l’on étudie les localisations antérieures de l’affection. Sauf dans le cuboïde encore assez étendu pour qu’elle puisse s’y cantonner quelque temps, la tuberculose partie de l’un quelconque des petits os du tarse antérieur : cuboïde, scaphoïde, cunéiformes, gagne le plus souvent la presque totalité de de l’interligne de Lisfranc, en avant, à peine arrêtée par les métatarsiens qu’elle entame volontiers ; en arrière, elle ne dépasse guère celui de Ghopart. Il en résulte que dans les cas suffisamment anciens et développés, le métatarse est séparé de l’astragale et du calcanéum par une véritable tranche de tissu tuberculeux, tissu osseux caséeux ou carié, synoviales végétantes, suppurées ou fongueuses. Mais la maladie respecte le tarse postérieur, à moins que, comme dans les cas très graves, la tuber-

culose, rompant ses digues, n’aille inonder le reste du membre, en passant par l’astragale ou le calcanéum suivant qu’elle a son foyer dans le cuboïde ou le scaphoïde. C’est là la tuberculose antêro-tarsienne , l’une des plus caractéristiques en clinique ; elle représente le quatrième type. — Enfin dans une cinquième classe nous rangeons toutes les lésions des métatarsiens et des phalanges. Il y a ici des subdivisions à établir. D’abord c’est de beaucoup le premier métatarsien qui occupe le premier plan. L’importance de son épiphyse juxta-tarsienne qui explique la localisation au niveau de son extrémité postérieure fait prévoir l’infection de l’articulation cunéenne. D’autre part, il est fréquent de rencontrer la tumeur blanche métatarso-phalangienne à son extrémité antérieure, et ce n’est pas là Tune des moins intéressantes ni des moins importantes parmi les tuberculoses du pied. Rappelons enfin que, même dans des cas d’ostéomyélite bacillaire très étendue dans les diaphyses, on peut trouver des articulations indemnes.

Ici s’arrête la première partie de notre travail. Nous avons essayé d’ordonner un peu l’anatomie pathologique de la tuberculose du pied. Elle nous a montré qu’on pouvait y reconnaître une série de segments pathologiques très dignes d’être différenciés les uns avec les autres. L’étude de l’étiologie et des symptômes, et plus encore, peut-être, celle des résultats obtenus par les traitements nous montreront quelle clarté cette notion peut apporter, et combien elle est justifiée en réalité.