DEUXIÈME PARTIE

Les notions étiologiques que nous aurons à déterminer doivent être rangées en deux classes qui diffèrent profondément par les sources qui les fournissent et la façon dont il faut les apprécier.

Parmi ces notions, les unes sont véritablement générales, primordiales : elles comprennent l’étude des conditions qu’on examine en pareille occasion, c’est-à-dire celles du sujet terrain et des modes généraux suivant lesquels s’est accomplie son infection; l’étude de l’âge , du sexe; la recherche de la tuberculose dans les antécédents; la critique des événements sous l’influence desquels l’éruption ostéo -articulaire tuberculeuse a eu lieu, c’est à dire des traumatismes, etc.

A l’autre classe, appartiennent les faits d’ordre impersonnel, d’intérêt plus restreint, empruntés à l’expérimentation, c’est-à-dire à l’anatomie sous ses diverses formes,

la distribution des synoviales, des foyers ossificateurs, des désordres que l’on peut provoquer à volonté par les entorses artificielles, etc.

Pour remplir la première partie de ce programme, nous n’avons employé que les observations recueillies à la clinique. Leur nombre s’élève à plus de deux cents ; nous avons déjà dit cependant que la pratique de M. Ollier était beaucoup plus étendue; mais nous n’avons voulu recourir qu’à des documents hors de toute contestation.

Quant à la partie anatomique, nous en avons emprunté les éléments aux traités classiques, aux travaux spéciaux sur l’entorse expérimentale et l’ossification, etc.

1° Nous restons fidèle à la plus ancienne tradition clinique en reconnaissant que, dans l’étude des tumeurs blanches aussi bien que dans la plupart des infections générales à déterminations localisées, l’étiologie des accidents est dominée par les notions du terrain et de Y agent infectieux, auxquels vient naturellement s’ajouter celle de la cause occasionnelle , provocatrice ou révélatrice. La fameuse expérience de Schüller n’est rien autre qu’une élégante démonstration d’un fait banal, connu de longue date.

Mais, en matière de tuberculose, il nous est encore bien difficile d’isoler l’étude du sujet infecté de celle de l’agent infectant. En dépit des progrès accomplis depuis les inoculations primitives de Villemin, nous sommes bien souvent dans l’impossibilité de surprendre la porte d’entrée de ce dernier.

ETUDE ETIOLOGIQUE

La loi de Louis était trop étroitement formulée en ce qu’elle restreignait aux poumons le champ d’où pouvait partir la généralisation tuberculeuse ; mais on peut la regarder comme exacte en ce sens qu’il est impossible de concevoir une localisation tuberculeuse quelconque en un point de l’organisme, indépendante d’une infection primordiale, passagère ou permanente de tout l’individu, quelle que soit son origine lymphoïde ou viscérale, etc. L’infection se produit toujours par l’intermédiaire de la circulation. Il ne peut en être autrement que s’il s’agit d’inoculations, de greffes vraies. Les faits de ce dernier ordre sont d’observation très exceptionnelle en ce qui touche la tuberculose des os et des articulations. Nous savons que le lupus des doigts peut en envahir les petites jointures ; Kônig croit avoir été témoin d’une véritable greffe bacillaire entée sur une plaie du tibia ; mais ce sont là des accidents de haute rareté, et, à notre connaissance, on n’a pas eu occasion d’en signaler de semblables au pied.

Nous nous trouvons donc dans la nécessité de prendre le sujet déjà infecté. Avons-nous quelques chances de découvrir les causes plus ou moins lointaines qui ont présidé à son infection? A notre grand regret, nous devons avouer que l’étude de l’âge, du sexe, celle plus importante de l’hérédité ou du milieu, ne nous ont donné que des renseignements vagues. Mais du moins nous verrons clairement avec quelle fréquence la tuberculose du pied s’accompagne d’autres manifestations de même nature, manifestations tantôt primitives, tantôt secondaires, ou, plus exactement, apparues tantôt ensuite, tantôt antérieurement.

40 ÉTUDE ETIOLOGIQUE

Enfin on sera à même de mesurer à l’aise l’importance des causes traumatiques grossières, et de saisir, en clini que, avec une netteté irréprochable, le deuxième facteur de l’expérience de Max Schüller.

Ainsi que nous avons eu occasion de le dire, les faits que nous exposons résultent de l’analyse de deux cents observations qui se rapportent à des cas extrêmement différents les uns des autres. Bien que ce nombre paraisse fort respectable, on ne doit pas accorder à nos conclusions une valeur absolue. Les termes de comparaison avec les circonstances 11e sont pas toujours adéquats à ces dernières. En général, nos malades appartenaient à des classes sociales peu aisées; comme ils sont soignés dans le redoutable milieu hospitalier, pour des atteintes d’ordinaire déjà anciennes, 011 11’est pas en droit de généraliser trop les conclusions qu’on peut tirer de leur étude. Exemple : Régulièrement, le service de la clinique ne doit pas accepter d’enfant de moins de douze ans; on voit de suite que la moyenne des âges ne corrèspondra pas à la réalité. On voudra donc bien prendre ce travail pour ce qu’il est, et ne pas en réclamer une généralisation excessive tout à fait contraire à l’observation sérieuse.

2° Il semble que notre premier soin eût dû être de déterminer la fréquence de la tuberculose ostéo-articulaire du pied comparativement à celle des autres jointures, mais l’intérêt d’une pareille constatation est bien faible. 11 suffît de savoir, et personne n’en doute, que c’est là une tumeur blanche des plus banales ; d’autre part, les récentes sta tistiques de l’HôteLDieu ne nous offrent qu’une précision

et une sécurité fort relatives. Nous avons mieux aimé rester incomplet que devenir inexact1.

Si nous passons à l’étude du sexe des malades, nous constatons que 136 appartenaient au sexe masculin, et que 68 étaient des femmes. Ges chiffres indiqueraient une proportion bien plus élevée chez les premiers.

En réalité, ils sont effectivement plus exposés, mais pas dans la proportion de 136 à 68. Il faut savoir que le service d’hommes de la clinique comprend 40 lits, et celui des femmes, 26. On voit de suite que l’écart apparent se réduit à la différence des rapports de 26/40 à 68/136, et non pas à celle des deux termes de cette dernière proportion.

Nous aurions voulu pouvoir indiquer exactement les professions exercées par nos malades et la nature du milieu hygiénique où ils étaient appelés à vivre; nous ne pouvons pas fournir à ce sujet des données bien précises; néanmoins nous n’hésitons pas à regarder la tuberculose du pied comme notablement plus répandue à la campagne qu’en ville. Il ne nous a pas été possible de découvrir une origine professionnelle quelconque. Une fois pour toutes, rappelons qu’en majorité ils appartiennent aux classes peu aisées.

L’étude des âges de nos malades va nous donner quelques résultats qui, pour être attendus, n’en restent pas moins intéressants.

1 La statistique de Billrotli et Menzel donne 7,5 pour 100 des tuberculoses ostéo-articulaires du pied ; celle de Münch lui en attribue 30 pour 100. Nous sommes très porté à croire que les documents des hôpitaux et des cliniques de Zurich et de Bàle ne valent pas mieux que ceux de Lyon.

Sur 193 sujets pris à leur entrée à la clinique : 6 étaient âgés de moins de 10 ans,

— de 10 à 20 ans,

— de 20 à 30 ans,

— de 30 à 40 ans,

— de 40 à 50 ans,

— de 50 à 60 ans,

— de 60 à 70 ans,

— de plus de 70 ans.

En examinant d’un peu plus près nos séries nous constatons que la plupart des chiffres se rapprochent de la première moitié de chaque intervalle de 10 années. Sur 52 malades oscillant de 20 à 30 ans, 1 1 dépassent 25 ans. Parmi les 14 qui ont de 40 à 50, 2 seulement comptent plus de 45 années. La moyenne des chiffres se rapproche beaucoup de 23 ans. Mais il faut se souvenir que, dans la très grande majorité des cas, l’affection qui amène les malades à l'hôpital remonte à plusieurs mois, à une ou plusieurs années. On doit également se rappeler ce fait que les enfants de moins de 12 ans ne sont qu’exceptionnellement admis à la clinique. On voit de suite que, pour arriver à formuler un chiffre indiquant exactement l’âge moyen auquel débute la tuberculose du pied, il faut considérablement réduire Je nombre 22,8 qui résulte du calcul. Nous sommes ainsi amenés à conclure que la tuberculose du pied est avant tout une maladie de l’adolescence ou de la jeunesse.

Que si l’on demandait s’il existe quelques rapports entre l’âge des individus et la nature des lésions, nous répon-

drions négativement; il suffira pour en être convaincu de se reporter à notre étude anatomo-pathologique.

Nous acceptons donc comme démontré ce fait que la poussée tuberculeuse s’effectue généralement au pied (comme en toutes les autres articulations) à une époque où le système osseux est en pleine évolution. On sait quelle'importance il y a lieu d’attacher .à cette donnée en matière d’ostéo-arthrite. Nul n’ignore la signification de l’entorse juxta-épiphysaire; nous allons surprendre de plus près encore la valeur de ce facteur à la connaissance duquel M. Ollier a eu la plus large part.

3° Cent-quatre-vingt-cinq observations environ nous ont fourni à propos des traumatismes antécédents des renseignements satisfaisants.

Dans cinquante-neuf cas, on a pu saisir d’une façon nette leur influence pathogène; trois fois les malades les faisaient remonter à une date trop éloignée pour que l’on ne pût avoir quelques doutes à cet égard; trois ou quatre fois enfin, il n’était pas permis d’être tout à fait affirmatif en raison de la faiblesse de la violence incriminée.

Le traumatisme apparaît dans les observations sous des formes très variées. Le plus souvent le malade s’est tordu le pied en marchant, en sautant ; quelquefois il a subi un choc violent : la chute d’un corps pesant, le passage d’une roue de voiture; il s’agit encore de fausse position longtemps conservée, de mouvements brusques, etc.

Tantôt l’accident n’a présenté sur le moment qu’une gra vité minime; tantôt il a entraîné l’appareil connu de l’entorse ordinaire : douleur vive, gonflement, etc. Quant à

l’intervalle qui sépare la violence de l’apparition des premiers symptômes trahissant l’infection articulaire, il est très inégal. Parfois les signes de l’entorse causale n’ont pas eu le temps de s’effacer; ils se prolongent, se modifient, et sans avoir à subir de grandes transformations, ils se confondent avec ceux de la tumeur blanche; tout cela se produit dans un délai qui va d’un à plusieurs mois. Il peut aussi arriver que les symptômes légers de la blessure s’effacent bientôt et ont disparu complètement lors de l’apparition de la maladie qu’ils ont engendrée.

Gomment devons-nous interpréter le rôle incontestable du traumatisme dans la genèse de la tumeur blanche ? On pourrait supposer, surtout dans les cas où l’apparition des fongosités et des abcès a suivi de très près l’accident invoqué comme cause, que son action a été simplement révélatrice plutôt que provocatrice; nous ne le pensons pas, car le pied est un appareil trop actif et trop délicat pour qu’une lésion quelconque puisse y rester inaperçue; tout porte à croire au contraire que c’est bien à lui qu’incombe, sinon l’apparition d’accidents tuberculeux, du moins leur brusque localisation sur le pied, chez des sujets antérieurement infectés.

11 ne nous a pas paru y avoir de rapport entre l’importance du traumatisme et les chances ou les modalités de l’infection secondaire. Il eût été intéressant de déterminer les relations qui peuvent exister entre la nature de la violence et la localisation exacte de la lésion deutéropathique; nous devons dire que, sauf dans un très petit nombre d’observations, les renseignements recueillis ne sont pas assez précis pour nous le permettre.

On le voit, nous accordons une importance considérable