HÉRÉDITÉ

à l’influence pathogène du trauma; si élevée que puisse paraître la fréquence de l’antécédent : violence extérieure préliminaire, elle est plus importante encore probablement que nous ne pouvons le savoir. Dans bien des cas, le traumatisme trop léger a du passer inaperçu ou. s’est effacé de la mémoire du malade.

4° Jusqu’à présent, nous avons eu à nous occuper de la tuberculose du pied envisagée comme maladie d’un segment de membre. Il est temps de la considérer sous son jour de simple localisation excentrique d’une infection générale de l’organisme.

Nous aurons ainsi à examiner l’hérédité de nos malades, la fréquence et les allures que peut chez eux présenter la tuberculose, l’époque à laquelle elle se manifeste, la manière dont elle se comporte.

Hérédité. — Nous n’avons retrouvé de traces nettes de l’hérédité que dans un nombre de cas peu élevé. Sur cent- quatre-vingt observations où les antécédents sont convenablement indiqués, une douzaine de fois seulement on découvre la tuberculose parmi les ascendants ou les collatéraux. ElLe a, chez eux, revêtu un peu tous les masques; la plupart du temps il s’agit de phtisie pulmonaire. Les mères de deux de nos malades étaient atteintes de lupus, d’autres présentaient des signes manifestes de scrofulose. Même variété de manifestations chez les frères ou sœurs. Un de nos opérés avait un fils tuberculeux.

Nous n’osons pas proposer ce chiffre de 12 ou 15/180 (au plus) comme représentant exactement la part de l’hérédité ; il semble trop faible. Cependant on est en droit de conclure à une rareté relative des antécédents tuber-

culeax clans les familles. Du reste, soit que les renseignements recueillis ou obtenus des malades aient été insuffisants ou peu significatifs, soit que peut-être il y ait là l’expression d’un fait précis, on retrouve l’hérédité chez les individus atteints de tuberculoses aberrantes bien moins souvent que chez les phtisiques vrais i.

Nous ajouterons que, chez nos héréditaires francs, la tuberculose n’a pas paru différer de celle des autres sujets; en clinique, il n’y a pas une tuberculose, il n’y a que des tuberculeux.

Manifestations tuberculeuses. — Sur un peu

plus de cent quatre-vingt-cinq malades, soixante-quinze au moins ont présenté à une période quelconque de leur maladie des localisations tuberculeuses en dehors du pied atteint. Il s’agit, bien entendu, de malades pris au moment où s’arrêtent leurs observations : bon nombre d’entre elles suivent les individus depuis un nombre respec table d’années (plus de cent de nos malades sont en cours d’observation depuis un laps de temps variant d’un à vingt-cinq ans); mais il est probable que, parmi les autres, il en est plus d’un qui a présenté des accidents tuberculeux postérieurement au moment où on les a perdus de vue. Parmi ces 75 malades :

38 ont présenté des lésions pulmonaires;

28 étaient porteurs de lésions osseuses isolées ou associées à la phtisie;

3 ont eu une péritonite tuberculeuse ;

2 sont morts de méningite ;

1 a présenté de la tuberculose urogénitale.

1 Voir Dollinger, Centr. f. Chir., 1889.

MANIFESTATIONS TUBERCULEUSES 47

Enfin, chez trois ou quatre, on ne trouvait que quelques manifestations plus ou moins accentuées de scrofulose (kératites, adénites cervicales suppurées, etc.).

Il n’y a pas lieu d’insister spécialement sur les allures affectées par la phtisie pulmonaire ; elle s’est offerte à tous ses degrés, sous toutes ses formes : indurations, granulations, ramollissement, cavernes, etc. Son complexus symptomatique n’a rien présenté de particulier ; il ne semble même pas, comme nous le verrons, suivre une marche plus rapide, qu’une phtisie du même degré chez un sujet atteint dans ses seuls poumons. Exemple: une malade a eu sa première hémoptysie six ans avant son entrée à la clinique ; le pied est atteint depuis près d’un an; son état général est excellent, et à l’auscultation elle ne présente que de la respiration rude.

Chez les vingt -huit sujets qui ont eu d’autres accidents osseux ou articulaires, la tuberculose s’est attaquée à des points extrêmement variables. Les grandes jointures (hanche, coude, etc.), la colonne vertébrale, le bassin, les côtes, les grandes diaphyses (cubitus, etc.), les métacarpiens, etc.), ont été pris.

Les manifestations du côté de l’encéphale paraissent plus rares que dans le cours de la coxalgie, par exemple. La méningite n’est notée que deux fois ; mais il faut se rappeler le très petit nombre des jeunes enfants parmi nos malades ; on connaît leur prédisposition à ce genre d’accidents.

La tuberculose se manifeste à des époques, suivant des modes que l’on peut classer comme il suit.

A une première classe appartiennent les organismes primitivement tuberculeux de par leurs poumons et qui.

secondairement, ont présenté les localisations spécifiques au pied pendant l’évolution de leur phtisie. Ainsi :

Jeanne G..., âgée de vingt ans, cultivatrice, dépourvue de toute ..espèce d’antécédents, a eu sa première hémoptysie à quatorze ans ; elle n’a guère cessé de tousser un peu depuis lors; mais son état général s’est maintenu bon. A dix-sept ans, elle a éprouvé, au niveau de sa tibio-tarsienne, de la douleur, du gonflement, etc. Actuellement, elle est âgée de vingt ans et demi. En outre de sa tumeur blanche, elle présente, aux deux sommets, un peu de submatité, quelques râles passagers et un peu de rudesse respiratoire.

D’après un second mode, la tuberculose du pied apparaît comme un simple épisode dans le cours d’une série de poussées tuberculeuses successives à siège multiple et varié.

L..., cultivateur, a eu, étant jeune, des adénites cervicales suppurées ; depuis lors il a présenté successivement ou simultanément des ostéites des côtes, du bassin, une arthrite fongueuse du coude (réséquée et guérie). En 1881, hémoptysie, toux. En 1883, ostéo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied (résection de l’astragale). En 1889, son état général est solide, et toutes ces lésions sont, sinon éteintes, du moins silencieuses.

D'autres fois, les métastases bacillaires apparaissent en même temps dans des régions diverses.

Pierre B..., soixante-deux ans, sans aucun antécédent, s’est toujours bien porté jusqu’à 1887. A cette époque, toux, amaigrissement. Début d’une ostéo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied gauche ; apparition d’une ostéite du cubitus gauche. Actuellement

MANIFESTATIONS TUBERCULEUSES 49

(1889), il vient d’être amputé; son coude droit est envahi; son état général ne lui laisse qu’une faible survie à espérer.

Chez un malade où le pied est resté longtemps Tunique foyer tuberculeux apparent, on voit se produire une brusque et rapide poussée aberrante.

Fernand P..., âgé de quatre ans, sans hérédité, sans aucun antécédent autre qu’une kératite douteuse et quelques ganglions non suppures ; présente, en 1885, les premiers symptômes d’une ostéo-arthrite fongueuse du cou-de-pied. En 1885, résection de l’astragale. En 1888, au moment où le pied est à peu près guéri, Fernand P... est emporté par une méningite.

Très rarement, on a vu des infections bacillaires aiguës éclater chez des malades très peu de temps après une intervention. Un amputé meurt de méningite tubercuculeuse huit jours après l’opération. Dans un autre cas :

Marie G..., vingt-cinq ans, a vu, en 1883, débuter une tumeur blanche tibio-tarsienne, probablement consécutive à une entorse. En 1886, résection de l’astragale. A ce moment, la malade, amaigrie,ne présente rien d’appréciableàl’examen du thorax. Soixantesix jours après l’opération, elle succombe à une tuberculose miliaire pleuro -pulmonaire.

Ce sont les deux seuls cas où l’intervention a pu être accusée d’avoir aggravé la tuberculose. Dans un bon nombre de cas, au contraire, sous l’influence de la guérison du pied, l’état général et celui des poumons se sont considérablement améliorés.

On sait que plusieurs chirurgiens professent que la tuberculose des articulations implique un pronostic à peu

près fatal (Billroth entre autres) dans un délai de dix ans environ. M. Ollier ne cesse pas de protester énergiquement contre une telle assertion. Les tuberculoses du pied guérissent et pas seulement localement, mais encore nous rapporterons, quand il y aura lieu, maintes observations où les malades sont exempts de tout accident depuis plus de quinze ou vingt ans.

Mais il n’en faut pas moins se souvenir que, bien que parfaitement et certainement curable, la tuberculose ne cesse pas de menacer la vie du malade à toute échéance. En 1889, nous avons fait l’autopsie d’une résection du calcanéum opérée en 1869. Le malade était mort de phtisie pulmonaire 1 .

Dans l’étude de V anatomie et de la physiologie du pied normal, nous devons découvrir des notions très générales, mais très précieuses, aussi bien pour notre future description clinique que pour l’interprétation de la physiologie et de l'anatomie pathologique.

On pense bien que nous ne nous attarderons pas à décrire la constitution des divers os ou articulations du

1 Nous avons trouvé de l’albumine dans les urines de cinq ou six de nos malades. Le rein amyloïde paraît, du reste, moins fréquent chez nous qu’en Allemagne. Peut-être cela tient-il à ce qu’on le recherche moins. Dans tous les cas, les recherches de Litten, Virchow, Strauss, etc., ne nous permettent pas de croire avec Bartels que le rein amyloïde entraîne l’albuminurie. La paraglobinurie de Senator n’a pas de signification (voy. Marfan : Gaz. des Hôp., 1888).

pied. Les notions qui nous ont paru utiles se rapportent :

1° A l’ossification, au développement du pied ;

2° A la topographie des synoviales ;

3° A la physiologie des mouvements ;

4° A l’entorse expérimentale.

En règle générale, nous serons aussi bref que possible, et nous nous restreindrons aux faits qui peuvent être rapprochés avec intérêt ou utilité de l’objet de notre travail.

1° Développement du squelette. — Nous avons désigné comme limite supérieure du pied envisagé au point de vue de sa pathologie la ligne de jonction diaphysoépiphysaire péronéo- tibiale, c’est-à-dire, une fois la croissance achevée, la portion inférieure des deux os de la jambe y compris les malléoles jusqu’à 2 ou 3 centimètres au dessus du plateau de la mortaise.

Tibia. Péroné . — La surface supérieure de l’articulation tibio -tarsienne est, comme on le sait, constituée par le plateau du tibia transformé en mortaise profonde par les attelles malléolaires. L’épiphyse inférieure du tibia se développe ordinairement autour d’un seul point d’ossification apparu dans la masse cartilagineuse ébauche de la malléole et du plateau. Rarement, on trouve (Béclard) un point supplémentaire pour la malléole. L’extrémité inférieure du tibia se soude à la diaphyse entre la vingtdeuxième à la vingt quatrième année.

L’extrémité inférieure du péroné évolue parallèlement à celle du tibia; la soudure un peu plus précoce s’effectue vers dix-huit ans.

Rappelons que, suivant la loi d’Ollier, l’extrémité

inférieure des os de la jambe fournit au membre un allongement de croissance très inférieur à celui qui s’opère au niveau des surfaces juxta-fémorales. On en conclura : 1° que les inflammations pathologiques arrivant chez les sujets encore en voie de développement ne produiront que des allongements irritatifs à peu près inappréciables; 2° que, s’il s’en produit, l’épiphyse supérieure y aura sûrement une large part ; 3° que les excisions portant sur le cartilage de conjugaison entraîneront des inconvénients bien moindres par exemple qu’une résection totale du genou1.

Astragale. — D’après les classiques (Rambaud et Renaut, Sappey, etc.), il se développerait aux dépens d’un seul foyer d’ossification apparu pendant les derniers jours de la vie intra-utérine.

A un an (Trouillet, thèse Lyon, 1889), la masse osseuse est déjà assez développée ; à cinq ans le cartilage persiste en avant, sur le col, et surtout à la partie postéro-inférieure de l’os. Sur un sujet de dix ans, on retrouve ce dernier fragment cartilagineux avec une épaisseur de 5 millimètres environ.

Sur les astragales d’un homme de vingt -cinq ans, M. le professeur agrégé Jaboulay a trouvé une petite épiphyse occupant le bord postérieur de la poulie, à peu près au niveau de l’insertion du ligament péronéo-astragalien pos-

1 Dans une série d'expériences récemment communiquées ( Compt . rend, de l'Acad. des Sc., 1889), M. Ollier a montré qu'il fallait interpréter par l'activité compensatrice du cartilage opposé au foyer irrité les phénomènes qu'il a depuis si longtemps étudiés et signalés sous le nom d'allongement atrophique ( Traité de la régénération ); M. Pétersen se trompe s'il croit avoir été le premier à signaler les faits de cet ordre ( Centralhlatt fur Chir ., 1889).

térieur, et unie au corps de l’os par de courts trousseaux fibro- cartilagineux. Cette production supplémentaire est rare; il faut la rapprocher du développement lent de la portion postéro-inférieure de la masse primitive cartilagineuse. C’est là probablement ce que M. Shepherd (de Montréal) a décrit comme un résultat de fracture ; il faut aussi la comparer à l’os trigone de Bardeleben. Le fait nous intéresse parce qu’il montre que l’ossification de l’astragale est plus active, moins simple qu’on n’est porté à le croire.

D’autre part, en même temps que progresse l’ossification, des changements de forme s’accomplissent lentement dans l’astragale des enfants et des adolescents. Thorens en France, Hüter en Allemagne ont insisté sur ces modifications. De la sorte, cet os peut et doit être envisagé comme une épiphyse sans cesse remaniée dans sa forme, dans sa structure trabéculaire, et par conséquent, exposée aux mêmes dangers que les zones osseuses d’ossification active et dangereuse.

Calcanéum. — D’après les classiques, le calcanéum est formé à la naissance par une masse unique de cartilage où se développe un foyer d’ossification. Vers l’âge de sept ou huit ans, apparaîtrait à sa partie postérieure l’épiphyse surale très importante et très développée; son cartilage de direction pousse des prolongements assez avancés sur les faces supérieures et latérales de l’os. Trouillet, sur le calcanéum d’un enfant de cinq ans, trouve une série de points osseux dans la bande cartilagineuse postérieure. Rambaut et Renaut indiquent l’existence d’un noyau isolé au niveau du tubercule externe du calcanéum.

Pour M. Leboucq (de Gand), la masse primordiale est

réellement formée par deux blocs cartilagineux distincts séparés par une tramée de tissu embryonnaire (fœtus de trois mois); comme la fusion est complète à la naissance, ce fait n’a pas pour nous un grand intérêt.

Il suffit de se rappeler que, à sa partie postérieure, le calcanéum possède une épiphyse importante dont la soudure peut ne pas s’opérer avant vingt quatre ou vingtcinq ans.

Les petits os du tarse intérieur apparaissent distincts à l’état cartilagineux à un moment précoce du développement fœtal. On n’accorde au cuboïde et aux cunéiformes qu’un seul point d’ossification: celui du cuboïde se montre vers le sixième mois, ceux des cunéiformes entre la première et la troisième année. M. Leboucq, M. Jaboulay pensent qu’en réalité tous se développent autour de deux centres respectifs. Pour le scaphoïde la chose est avérée, il y a deux noyaux dans la masse de l’os futur, et ils apparaissent seulement vers la cinquième année. M. Jaboulay nous a fait voir en outre, sur un squelette d’adulte, une petite épiphyse aberrante, appendue à chacun des deux scaphoïdes au niveau de leur angle postéro- externe, juxta-astragalien.

Les métatarsiens se développent autour d’un noyau diaphysaire central, et d’une épiphyse accessoire. Cette dernière occupe l’extrémité antérieure des quatre derniers métatarsiens. Le point supplémentaire du premier occupe son extrémité tarsienne : on sait que les anatomistes considèrent cette dernière épiphyse comme représentant le vrai métatarsien, le reste de Los adulte équivalant à une première phalange du gros orteil.

Enfin, on trouve] quelquefois un point supplémen-

taire au niveau de l’apophyse styloïde et du bout postétérieur du cinquième.

L’ossification des os du métatarse est complète à dixsept ans. Quant aux phalanges, elles se développent autour de deux centres dont l’un fournit le corps et l’extrémité antérieure de l’osselet, et l’autre son extrémité postérieure. La soudure s’opère vers la seizième année. Il est bien évident que les lois générales posées relativement à l’accroissement des os et à tous les incidents qui peuvent l’enrayer ou l’exciter, suivant la destruction ou l’irritation des cartilages juxta-épiphysaires restent immuables (voir Traité de la régénération des os, 1868). Ces données sont acceptées, connues et classiques. Nous n’avons pas très bien saisi l’intérêt qui pouvait s’attacher à une communication faite au congrès de chirurgie dernier (1889) sur les déformations dans les ostéites des doigts ; il n’y avait là qu’une confirmation un peu banale des principes jadis formulés par notre maître.

De tout ce qui précède on doit conclure que l’ensemble des os du pied se développe autour des centres d’ossifications multiples et compliqués qui évoluent assez lentement dans l’intérieur de masses cartilagineuses peu résistantes.

Sans parler de l’activité circulatoire causée par l’effort physiologique continuel du développement normal, les remaniements effectués dans le redressement ou le tassement de la voûte du pied pendant la croissance, la facilité avec laquelle peuvent se produire des désordres inaperçus, amenant ainsi de véritables entorses intracartilagineuses, suffisent à montrer quels risques ne cesse de courir le squelette du pied chez un sujet infecté ou

t-t) ÉTUDE ÉTIOLOGIQUE

prédisposé qui n’a pas encore atteint sa vingt- quatrième année.

2° Topographie des synoviales. — De toute évidence il n’est guère possible de se rendre un compte exact des symptômes et de la marche d’une arthrite, si l’on ne connaît pas l’articulation où elle se développe.

On peut résumer comme il suit les renseignements d’ailleurs à peu près concordants des classiques français, anglais, allemands.

Entre la mortaise tibio -péronière et l’astragale, il existe une première séreuse close ; elle vient en avant se mettre en contact avec les gaines péri-tendi lieuses antérieures. En arrière, elle affleure le tissu lympho-conjonctif où glisse le tendon d’Achille; d’où deux grandes voies d’évasion pour les fongosités qui débordent l’articulation.

/5. Une deuxième synoviale indépendante unit la facette postéro-supérieure du calcanéum à la facette astragalienne correspondante. Elle dépasse l’interligne en arrière, et vient à la rencontre de la précédente dont elle n’est séparée que par le tissu conjonctif péri-tendineux.

y. On trouve une troisième articulation entre les faces antérieure et antéro-inférieure de l’astragale d’une part, et le scaphoïde et la masse calcanéenne antérieure d'autre part. Elle ne communique pas avec la précédente dont elle est séparée par le puissant ligament astragalocalcanéen; mais le dernier constitue une sorte de pédicule vasculaire suivant lequel filent volontiers les fongosités osseuses de l’astragale ou du calcanéum. Il en résulte que, en pareil cas, les deux articulations peuvent facilement être envahies simultanément.