I. OSTÉITES DU PIED

a. Tibia . Péroné. Astragale. — On s’étonnera médiocrement si nous insistons peu sur l’histoire clinique des foyers intra-tibiaux, intra-osseux, intra-astragalien. Par le fait, nous retrouvons dans plusieurs observations la mention d’abcès froids localisés apparus au-dessus des malléoles et conduisant sur un foyer contenu dans la profondeur du tibia ou du péroné, du tibia surtout, et cela à un moment ou la tibio- tarsienne est encore respectée ; mais en pareil cas, la tuberculose ne se limite jamais aux os; tôt ou tard, dans un délai d’une à plusieurs années, à moins d’une intervention chirurgicale très large, il faut s'attendre à l’invasion de l’article. L’épiphyse n’offre pas au développement du tubercule assez de place pour qu’il puisse s’y limiter.

Quant à l'astragale, sa situation presque complètement intra-articulaire suffit à expliquer la constance de l’envahissement des synoviales.

/S. Calcanéum. — Il n’en est pas de même au calcanéum. Par son volume, par l’étendue de ses surfaces extraarticulaires, parla situation excentrique de son épiphyse, il devient susceptible d’offrir des lésions graves, adultes, qui peuvent de leur côté venir se manifester à l’extérieur sans passer par les synoviales i.

1 Nous avons montré que Ja tuberculose du calcanéum peut être locale ou infiltrée.

Localisée: A des foyers plus ou moins centraux, souvent juxta- ou intraépiphysaires.

Infiltrée : Dans la presque totalité de l’os, lés articulations étant respectées.

— Dans ses couches supérieures, articulaires.

— Dans sa partie antérieure, articulaire.

OSTEITES DU PIED

En thèse générale, on peut admettre que les ostéites du calcanéum n’offrent pas dans leur évolution clinique des particularités assez accusées pour comporter une description bien originale, bien détaillée.

Dans la majorité des cas, la douleur constitue le premier symptôme de l’ostéite tuberculeuse calcanéenne1. Elle est extrêmement variable. Très intense dans quelques cas (Petel) d’ailleurs exceptionnels, elle peut manquer complètement en d’autres circonstances.

11 s’agit d’ordinaire d’une douleur sourde, modérée, pénible surtout, ou seulement pendant la marche ou pendant la nuit ; le malade la rapporte au talon, aux régions sous-malléolaires. Du reste, l’apparition inattendue du gonflement ou d’un abcès peut être le premier signe révélateur de la lésion la plus profonde.

La tuméfaction est constante, et généralement elle apparaît dans les premières semaines. Elle est rarement étendue à tout le talon, sauf dans les cas anciens et graves. Souvent, elle occupe les deux régions sous-

1 Les documents anciens sont ici très difficilement utilisables ; il n’est pas toujours possible de faire un diagnostic rétrospectif souvent téméraire entre la tuberculose et certaines formes d’ostéomyélites chroniques infectieuses.

Rappelons cependant que Cruveilhier, Delpech, Roux, Rognetta, Mercier, (voy. Guinard, thèse, Paris, 1876) connaissaient les lésions centrales (nécrose centrale, nécrose invaginée). Guyton, Dufour ont décrit et diagnostiqué des tubercules.

La thérapeutique des ostéites du calcanéum a toujours attiré l’attention des chirurgiens : Liston, Erichsen, Garnochan, Goulson, Solly, Clifford Morrogh, Heine, Robert, Werner, Linhart, Velpeau, Godard, Sedillot, Chassaignac, Rigaud, etc., etc., s’en sont occupés (voy. plus loin au chap. Résection du calcanéum). On trouvera dans les articles de Polaillon toutes les indications antérieures à 1869, dans la thèse de M. Vincent (Paris) celles antérieures à 1876. Depuis lors, rappelons les communications de M. Ollier dont Schinzinger ( Arcli . de Langenbeck , t. XII) en 1882, accepte pleinement les conclusions.

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malléolaires alors même que les articulations sont encore intactes.

Exceptionnellement le tissu cellulaire où glisse le ten don d’Achille est largement envahi par les fongosités qui abolissent la saillie talonnière.

Après quelque temps, suivant la marche classique des ostéites, la peau soulevée bleuit, s’amincit, s’ulcère; et l’abcès vide au dehors son pus blanc et séreux avec ou sans séquestres. Ce siège des fistules est indiqué dans 17 de nos observations : 7 fois l’abcès s’était ouvert sur la face interne du pied, 5 fois au-dessous de la malléole externe. Dans 3 cas, elles étaient postérieures; enfin 2 fois, il en existait de chaque côté du tendon d’Achille.

Dans 5 autres observations, on ne mentionne pas l’existence de suppuration.

Cette dernière peut se modifier un peu : dans les cas anciens, des infections se surajoutent; le pus devient du pus de nécrose, bien lié, horriblement fétide, jaune ou brun, mêlé de débris osseux. Toujours l’exploration des fistules conduit le stylet en plein os.

Tous les mouvements actifs et passifs des articulations péri-calcanéennes doivent être examinés avec le plus grand soin, surtout les mouvements d’abduction ou d’adduction, ceux qui se passent dans les articulations sousastragaliennes. Si le calcanéum est seul malade, les mouvements doivent être indolents et respectés.

Il est évident que la marche doit être plus ou moins entravée ; ces difficultés sont en proportion directe avec l’intensité des phénomènes douloureux ; quelquefois, ceuxci manquant, la claudication est nulle.

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L’évolution de la maladie n’est soumise à aucune règle et n’a rien de caractéristique. Les abcès disparaissent après un laps de temps qui varie d’un à plusieurs mois. Une fois établis, les trajets fistuleux peuvent persister indéfiniment. Sauf, peut-être, chez les enfants, il faut compter qu’ils ne disparaîtront jamais spontanément.

Chez une femme de cinquante ans, un épithélioma s’était développé dans un de ces trajets invétérés.

Il n’est guère possible d’établir quelques rapports de bon aloi entre la forme de la lésion anatomique et les accidents symptomatiques. Un foyer séquestro -fongueux bien limité, développé sous les couches osseuses externes, près de l’épiphyse, peut amener des douleurs vives, des abcès, des fongosités relativement considérables, tandis qu’une infiltration caséeuse profonde, étendue à la totalité des trabécules du calcanéum peut ne se traduire à l’extérieur que par une simple fistule.

Ici s’arrête l’histoire de l’ostéite tuberculeuse pure du calcanéum; elle répond en somme à l’ostéite centrale ; à l’arthrite sous astragalienne, aux arthrites médio-tar- •siennes etc., appartiennent les troubles nés des lésions juxta- articulaires.

Les autres os du pied, ou du moins quelques-uns d’entre eux peuvent aussi offrir des ostéites tuberculeuses limitées à leur propre éteùdue.

Les cuboïdites pures ne sont pas très rares ; nous en connaissons au moins deux cas.

M. Ollier a soigné un enfant de neuf ans, atteint d’un point d’ostéite centrale du scaphoïde seul, d’une véritable scaphoïdite . Dans un cas, il a eu à enlever un foyer fon-

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gueux localisé en plein corps de la première phalange du gros orteil.

Les dimensions des métatarsiens, permettent de supposer que leurs ostéites ne doivent pas être rares ; en réalité, il n’en est rien, il suffit de se reporter à notre étude anatomo-pathologique pour voir que, dans la très grande majorité des cas, elles occupent les points articulaires de ces os. C’est donc à ce propos que nous aurons à nous en occuper.

On pense bien que les symptômes constatés en pareil cas n’affectent aucun caractère spécial. Débutant par un point douloureux, sans gène des mouvements articulaires, les accidents se continuent par l’apparition des fongosités et l’issue des abcès à l’extérieur. En raison du voisinage de la peau dorsale du pied , c’est à peu près toujours à ce niveau que s’ouvrent les fistules qui filent entre les tendons. Quant aux troubles fonctionnels qu’ils peuvent entraîner, ils ne deviennent intéressants que lorsque l’une quelconque des articulations est envahie.