II. SYNOVITES ET O S T É O- S YN O V I T E S
On pourrait être tenté de modeler la description clinique des tuberculoses ostéo-articulaires du pied d’après la topographie de ses synoviales. En clinique, cette méthode, devient inapplicable par excès de rigueur.
On doit adopter les divisions résultant de l’examen des faits cliniques eux-mèmes, pris comme tels, et non pas les faits pliés à la théorie.
Si, dans quelques cas, en dehors des grandes variétés,
SYNOVITES ET OSTEO-SYNO VITES
il est arrivé qu’on a observé des arthrites bien limitées à de petites séreuses dont l’autonomie pathologique est très restreinte, il faut conserver à ces faits leur proportion réelle, c’est-à-dire les considérer purement et simplement comme des exceptions et les traiter comme telles.
On peut, sans s’aventurer, classer les arthrites du pied comme il suit :
1° Arthrites de l’arrière-pied ;
/ a. Arthrites tibio-tarsiennes,
Elles comprennent : /3. Arthrites sous-astragaliennes,
( y. Formes complexes ;
2° Arthrites du tarse antérieur,
3° Arthrites métatarso-phalangiennes.
11 va sans dire qu’on ne doit accorder à cette division que la valeur d’un moyen commode et suffisamment con forme à la réalité de distribuer les faits observés.
1° Arthrites de l’arrière-pied. — Les ostéo-synovites de l’arrière-pied peuvent occuper soit l’articulation tibio- tarsienne, soit l’espace inter-astragalo-calcanéen.
Enfin, dans bon nombre de cas, surtout de date plus
ancienne, on retrouvera ces deux formes plus ou moins
associées entre elles ou à d’autres lésions intra-tarsiennes.
a. Arthrite tuberculeuse tibio-tar sienne . — D’ordinaire, le premier signe de la maladie est la douleur , bien que, dans quelques cas, le gonflement soit apparu simultanément.
La douleur est très variable dans son intensité. Généralement nulle ou très supportable quand l’articulation est en repos, d’autres fois, elle est spontanément très pénible ; les exacerbations se produisent surtout pendant la
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nuit ; M. Ollier accepte l’opinion que, dans une certaine mesure, on en peut conclure à des lésions osseuses. En général, relativement à la violence des phénomènes sensitifs, il n’est pas possible de formuler de règles, cependant on doit attacher de l’importance aux aptitudes nerveuses des sujets et à leurs réactions habituelles ; les femmes souffrent plus que les hommes, etc. L
A l’exploration directe, on retrouvera à peu près constamment la douleur au niveau de la pointe des malléoles et de l’interligne antérieur. Souvent, la pression exercée sur les parties accessibles de l’astragale donnera un résultat identique, tandis que, au niveau du calcanéum par exemple, l’exploration est négative.
La douleur est naturellement réveillée par la marche ; cependant on voit parfois arriver à pied, à l’hôpital, des malades qui, depuis longtemps se soutiennent tant bien que mal sur un membre criblé de fistules et bourré de fongosités.
L’étude des mouvements passifs révèle une gêne considérable dans la flexion et l’extension du pied sur la jambe. La difficulté doit être attribuée soit à la douleur provoquée, soit aux contractures, soit même au travail d’ankylose ou de rétraction qui peut être en train de s’accomplir.
La pression vigoureuse du talon est presque toujours douloureuse, et la sensation est d’ordinaire assez exactement rapportée par le malade à l’articulation tibio— tarsienne.
1 Voir à ce sujet notre travail : De Vartlirite prolongée douloureuse {Revue de chirurgie , 1889).
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Le gonflement suit de près les accidents précédents. Il est diffus, œdémateux, empâte les malléoles et la région dorsale du pied. Unilatéral au début, il ne tarde pas à passer de l’autre côté et à entourer l’extrémité inférieure de la jambe à son union au talon.
Progressivement, la tuméfaction se localise et s’accroît. Elle atteint son maximum en arrière, au niveau de l’interligne postérieur et les fongosités qui ont remplacé l’œdème viennent ensevelir le tendon d’Achille dans une masse plus ou moins pseudo-fluctuante.
La peau, sur ce point, devient livide, puis bleuâtre et luisante ; l’abcès se forme et vient s’ouvrir à l’extérieur. Sur 60 observations de la clinique, nous trouvons 35 fois mention des fistules. Chez 9 malades elles siègent en dedans ; chez 6 en dehors. Dans 12 cas elles étaient bilatérales ; dans 3, dorsales. Un malade avait un orifice plantaire et un dorsal. 4 fois le siège précis n’est pas indiqué. Le nombre des fistules, le plus souvent multiples, variait de 1 à 6. Les données fournies par Konig ne concordent pas avec les nôtres. Le professeur de Gôttingue rapporte aux malléoles les fistules latérales, à l’astragale • celles qui s’ouvrent sur le dos du pied; il ne nous a pas été possible de confirmer cette opinion un peu trop schématique.
Il y a lieu de remarquer ce fait bien vu par Bonnet que les fusées fongueuses ou purulentes du côté de la jambe ou de la plante du pied sont peu fréquentes. Ce sont d’ordinaire les gaines antérieures qui sont envahies, et cela dans une proportion et à un degré bien moindres qu’on est porté à le croire. Chez un seul de nos malades, la tuméfaction s’étendait suivant la gaine des péroniers.
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Lorsque Bonnet décrivait les tumeurs blanches, on était à même d’observer des malades arrivés à une période extrêmement avancée des désordres locaux. Il est beaucoup plus rare actuellement de rencontrer les déformations irrégulières qu’il indique (flexion du pied sur un de ses bords, etc.). Mais la déformation caractéristique se retrouve aussi fréquente, parce que c’est un phénomène du début; c’est Y équinisme.
L’équinisme apparaît à une époque précoce. Nous le trouvons très prononcé chez sept de nos malades, dont aucun ne présentait d’abcès ou de fistules. On peut en conclure que Schæfer (de New- York) a raison de l’attribuer à la contracture musculaire , mais il faut y joindre avec Bonnet l’influence du poids naturel du pied, du poids des couvertures, du mode de décubitus, etc. L
Il est à noter que les luxations spontanées ne sont jamais observées au cou-de-pied atteint de tuberculose; cette donnée pourra être utile si le diagnostic hésitait entre la tuberculose ou une arthropathie tabétique.
Rappelons enfin les études de Rohmer (de Nancy) sur les empreintes. Elles n’ont pas, à ce propos, donné de résultats réellement intéressants. La variabilité que peuvent éprouver les déformations de la concavité plantaire sous l’influence du gonflement, des phénomènes douloureux, des atrophies, des cicatrices, des rétractions, est telle, qu’aucune conclusion synthétique ne peut être tirée.
En outre des symptômes que nous venons de résumer,
1 Les expériences de Masse (de Bordeaux) ont montré que l’injection forcée de liquide dans la tibio-tarsienne met le pied dans la flexion à angle droit et non en extension.
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la tumeur blanche tibio -tarsienne entraîne avec elle des phénomènes satellites, parallèles ou consécutifs, d’une haute importance. Ces complications sont en somme communes à toutes les modalités de la tuberculose du pied, et on voudra bien considérer comme s’y appliquant la description rapide que nous allons donner de Y adénopathie et des atrophies.
Adénopathie. — La teneur des observations ne nous permet pas d’indiquer exactement la proportion de malades présentant des ganglions secondaires. M. Gangolphe, actuellement agrégé et chirurgien en chef désigné de l’Hôtel- Dieu, alors chef de clinique de M. Ollier, était arrivé à cette conclusion ferme que l’adénite est constante si la lésion est tuberculeuse. La formule est un peu trop absolue, mais elle est bien près de la vérité.
Sur 15 malades examinés avec soin à ce point de vue à un degré quelconque de la maladie, nous en avons trouvé 1 1 porteurs d’adénites bien prononcées du côté malade seul, ou beaucoup plus marquées de ce même côté. Sur les 11 malades, 6 étaient atteints d’ostéo-arthrite tibio -tarsienne ; 2 d’ostéo- arthrite médio ou antérotarsienne; 2 d’ostéites de métatarsiens; 1 de lésions du calcanéum. Les ganglions étaient douteux chez une femme atteinte d’ostéite tuberculeuse centrale du calcanéum. Ils sont nuis chez deux jeunes tilles atteintes d’ostéo-arthrite tibio -tarsienne, et chez un homme dont on dut réséquer un métatarsien.
Cette proportion suffit pour montrer la fréquence d’une invasion du système lymphatique à distance, et la diffusion rapide des produits tuberculeux partis du foyer périphérique. Encore ne parlons-nous que des adénites
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constatées sur le vivant par la grossière exploration clinique.
Cette adénopathie à distance se manifeste dans les gan glions du triangle de Scarpa où, on le sait, aboutissent les lymphatiques du membre inférieur. Souvent les ganglions apparaissent le long de la bissectrice du triangle, et à partir de son angle inférieur. Ils sont comme toujours multiples, durs, mobiles, peu douloureux. Il est à remarquer qu’ils ne suppurent que très rarement. Nous n’avons pu constater de ganglion poplité que chez un seul des quinze malades; tout porte à croire que cette variété d’adénite est pourtant au moins aussi fréquente que la crurale. Mais il n'y a guère que la dissection directe de la région qui puisse permettre un examen convenable1. Chez un malade qui 11e figure pas dans notre courte statistique, il y avait dans le creux poplité un gros ganglion caséeux et suppuré. Quelquefois on trouve à la partie supérieure du losange un tout petit ganglion dur et mobile sous la peau.
A côté de l'adénopathie se place un second ordre de phénomènes dont l’importance en soi, aussi bien que l’interprétation, sont également intéressantes. Nous voulons parler des atrophies.
Atrophies. — La diminution de volume de la jambe,
1 Voici un fait qui prouvera l’impossibilité de reconnaître, sauf incision, les ganglions poplités profonds. En août 1889, se présenta k la clinique un homme porteur d'un vaste épithélioma de la jambe développé sur les trajets fistuleux d’une ostéomyélite du tibia suppurant depuis trente-neuf ans. Il fut amputé par AI, Sabatier. Le triangle de Scarpa était bourré de ganglions qu'on extirpa, mais on ne sentait absolument rien dans le creux poplité. A l'autopsie du membre, on trouva entre le paquet vasculo-nerveux et la capsule du genou un ganglion dur, rond, gros comme une grosse noix qu'on n'avait pas pu découvrir sur le vivant.
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voire même de la totalité du membre inférieur, existe à peu près dans la totalité des cas où l’observation a été prise avec le souci de la rechercher.
Nous empruntons au travail de Mondan (thèse de Lyon, 1882) la plupart de nos documents.
L’atrophie porte sur tous les éléments constitutifs du membre. Nous ne nous occuperons pas des troubles survenus du côté de la peau : peau luisante, adipeuse, etc.; ils ne s’observent que chez les malades très gravement atteints et depuis longtemps. D’autre part, nous nous contenterons de rappeler les données classiques de M. Ollier sur l’allongement atrophique, sur la diminution de résistance et de poids du tissu osseux ; elles ont montré à quel degré élevé les troubles trophiques frappaient le squelette.
L’atrophie musculaire est la plus intéressante à connaître et à combattre. Elle peut être considérable. A l’autopsie de J. M..., mort de granulie pendant le cours d’une ostéo-arthrite ti bio-tarsienne, Mondan a trouvé que les muscles du côté sain (pied, jambe, cuisse) pesaient 472 grammes de plus que ceux du côté malade; encore ne peut-on pas comparer le poids total des masses musculaires ; l’adipose profonde était telle, qu’on ne put pas disséquer les masses surales.
Cliniquement, l’atrophie peut apparaître rapidement, étendue presque d’emblée à la totalité du membre. Sa marche est en rapport avec l’acuité du processus morbide, le degré d’immobilisation du membre, la suppuration, l’état général du sujet, etc. Éminemment variable dans sa date d’apparition et dans son intensité, elle est rarement aussi précoce que l’a vue Valtat au genou dans des
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cas aigus. Elle a sans doute une élection bien plus prononcée pour le segment de membre le plus rapproché de la lésion, c’est-à-dire pour la jambe; mais il est bien rare que les masses de la cuisse n’aient pas éprouvé de leur côté une diminution bien appréciable.
La ténacité de l’atrophie en pareil cas est extrême; on doit la considérer comme incurable, en ce sens que la réparation ne sera jamais absolue. Mondan cite le cas d’un colosse de 28 ans qui, dans son extrême enfance, avait eu une ostéite suppurée du calcanéum. Vingt-trois ou vingt-quatre ans après la maladie, on retrouvait une différence de circonférence de 0,02 au détriment du membre guéri, dont les fonctions étaient d’ailleurs irréprochables.
Pour ce qui est de la pathogénie de ces troubles trophiques, nous renvoyons au travail de Mondan qui paraît avoir épuisé la question. 11 suffit de dire qu’on doit évidemment les rapporter à des actions réflexes (Vulpian, Valtat -Lefort, Mondan), que l’on cherche dans les parties molles seules, ou aussi dans les os, leurs conducteurs centripètes.
La connaissance de ces faits est d’ailleurs précieuse; elle a permis de réduire à une juste appréciation les objections de Julius Wolff et de Gurlt, tirées des troubles trophiques consécutifs aux résections (V. Rochet, thèse de Lyon, 1887).
La marche de la tuberculose tibio- tarsienne est loin d’être identique chez tous les sujets. Chez un de nos opérés, qui guérit d’ailleurs, la maladie apparaît et évolue complètement jusqu’à suppuration en quatre semaines. Dans bon nombre d’autres cas, on la voit affectant des
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allures torpides d’une lenteur, d’une ténacité extrêmes, sans cesse modifiées, passant du calme relatif à des pé riodes d’acuité plus ou moins violentes, plus ou moins prolongées, et cela pendant un laps de temps qui peut devenir extrêmement étendu.
Geau... a quarante-cinq ans; il est porteur d’une tumeur blanche du cou-de-pied dont il fait remonter le début à l’âge de deux ans. Les premiers abcès sont antérieurs à sa huitième année. Depuis ce moment, son articulation a toujours été malade ; à son entrée dans le service, elle n’a pas un aspect différent de celui offert par le membre d’un malade ordinaire atteint depuis quelques mois à peine. Son état général se maintient, ses poumons sont sains.
MlleBess... est amputée au lieu d’élection à quarante ans; il y en a trente qu’elle a sa tumeur blanche.
Chez Narb..., la maladie est ancienne de onze années. Lesdésordres sont encore assez limités pour que la résection tibio -tarsienne lui procure un excellent résultat.
Nous avons sous les yeux les observations de deux autres patients ainsi éclopés depuis vingt-cinq années, et nous pourrions multiplier les exemples. De ce qui précède résulte l’impossibilité absolue d’indiquer une date, même approximative, d’apparition des abcès, etc. Dans la majorité des cas, la maladie marche lentement, sans grands fracas, jamais ou presque jamais accompagnée des redoutables complications locales (dislocations, vastes suppurations, etc.) des tumeurs blanches du genou, de la coxalgie, etc.
Quelquefois, chez les individus où l’articulation est envahie secondairement à un foyer antérieur, et antérieurement connu du tibia ou du péroné, on surprendra nettement l’enchaînement des accidents.
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Arch..., femme de trente-deux ans, sans antécédents avérés, entre à la clinique en mai 1889! C’est une femme misérable, amaigrie, qui tousse un peu et crache des bacilles. Tuberculose au début des deux sommets.
L’état général est mauvais. Elle porte depuis plusieurs semaines un abcès froid, indolent, ouvert à trois ou quatre centimètres audessus de la malléole interne et conduisant le stylet en plein tibia. L’articulation ti bio-tarsienne semble intacte, à peine légèrement enraidie. Les jours suivants, petit à petit, apparaît la gêne des mouvements d’extension ou de flexion; puis de la douleur, un équinisme modéré, mais presque invincible par les moyens ordinaires (silicate, etc.). Enfin le gonflement achève de mettre en évidence l’invasion de l’articulation qui est absolument manifeste en août 1889. A cette époque, la malade refuse l’amputation et part.
Pas plus en clinique qu’en anatomie pathologique, nous ne retrouvons au cou-de-pied les formes anormales de tuberculose ostéo-articulaire.La carie sèche, ostéite raréfiante atrophique de l'épaule (Ollier, Volkmann) ; l’hydarthrose tubéreuse du genou (Konig), les formes destructives de la tête fémorale n’ont pas leurs équivalents. Or, ces formes sont précisément celles qui amènent les plus grands désordres dans les rapports réciproques des surfaces articulaires; on cessera donc de s’étonner de l’extrême rareté des luxations spontanées.
Ce que nous avons dit tout à l’heure touchant la variabilité de l’évolution de la tumeur blanche tibio -tarsienne suffit à montrer l’impossibilité où l’on est d’assigner une durée quelconque à la maladie. Quant à l’influence que les traitements peuvent exercer sur l’avènement de la guérison, ce n’est pas ici que nous débattrons la question.
Notons seulement le fait commun aux tuberculoses des segments de membre très éloignés du tronc (main, pied)
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que les malades qui meurent succombent non pas à leur affection ostéo-articulaire, mais toujours aux métastases infectieuses ou aux dégénérations des viscères. La gravité des phénomènes locaux n’est ici, par exemple, nullement comparable à celle des accidents qui peuvent survenir dans le décours d’une coxalgie ou d’une gonalgie tuberculeuses.
Diagnostic. — Il suffira de se reporter aux descriptions pour y trouver les éléments de diagnostic entre la tumeur blanche tibio-tarsienne et les arthrites de même nature des autres interlignes (gêne des mouvements de flexion, siège du gonflement et des abcès, etc.).
Quant à ce qui est de la nature même de la maladie, indiquons rapidement la difficulté de reconnaître le rhumatisme au moins pendant les premières semaines. Cependant, comme pour les pseudo-rhumatismes infectieux, blennorragiques ou autres, la question se juge avec le temps, d’après la marche, l’absence des fongosités et du pus, l’amélioration rapide, etc.
L’arthropathie tabétique se différenciera avec plus de difficultés, grâce à son indolence, aux zones d’anesthésie du membre, aux grandes dislocations, à l’existence du tabes.
En régie générale, toute arthrite subaiguë ou chronique du cou-de-pied doit être surveillée et tenue pour suspecte toutes les fois qu’elle apparaît sans étiologie certaine chez un individu à antécédents douteux.
Il y a lieu, presque toujours, de conclure à la tuberculose si le malade présente en quelque autre part des manifestations bacilliaires.
/S. Arthrite sous- astragalienne. —En 1877, M. Guyot
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(Nancy) a essayé de démontrer que la tuberculose pouvait atteindre isolément l’articulation sous-astragalienne postérieure. La donnée fondamentale était exacte et connue d’ailleurs, mais l’auteur a trop schématisé la proposition.
Quoi qu’il en soit, à l’encontre de MM. Paulet et Chauvel, nous considérons son existence comme absolument indiscutable, en admettant que, observée à l’état du pureté, la localisation est rare.
Nous savons que les lésions tuberculeuses apparues et développées au centre du calcanéum et l’astragale ont une tendance marquée à opérer leur irruption dans le sinus du tarse, mais il ne faut pas perdre de vue les rapports étroits qui existent entre la séreuse sous-astragalienne postérieure et la synoviale calcanéo-astragaloscaphoïdienne, et la tibio-tarsienne même; de ces rapports, il résulte que les fongosités primitivement apparues et enfermées dans la première, restent bien peu de temps sans envahir les deux autres, tandis que d’autre part les lésions évoluées dans les dernières deviennent, à leur tour, souvent le point de départ de l’infection de leur voisine.
La maladie, qui peut apparaître dès le début sous forme d’arthrite sous-astragalienne d’emblée, laisse quelquefois surprendre nettement la progression des lésions qui, parties d’une région d’abord osseuse, le calcanéum surtout, entament progressivement la séreuse exposée.
Voici, entre plusieurs autres, un exemple d’arthrite sous-astragalienne pure.
Marie Mag., vingt et un ans, sans antécédents héréditaires, entre en juin 1889 à la clinique. Elle est robuste et ne présente pas de
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scrofule. Depuis quelques mois, la marche est douloureuse. Actuellement, elle entre avec de l’empâtement au-dessous de la malléole externe droite, et de la douleur à ce niveau. Pas de fistules. Les mouvements de flexion et d’extension du pied, de rotation, sont respectés. L’abduction et l’adduction sont impossibles. Un peu d’atrophie du membre et quelques ganglions au niveau de l’aine.
L’incision exploratrice (par M. Sabatier) de la tibio-tarsienne la révèle intacte. On découvre, par une seconde incision, un foyer de tuberculose infiltrée occupant les couches supérieures du calcanéum, qui est évidé et lunnellisé. Quatre mois plus tard, tous les phénomènes persistent du côté de l’articulation sous-astragalienne.En février 1890, ablation de l’astragale.
(Notons en passant l’impuissance d’une intervention économique pratiquée même largement.)
On le voit, il n’existe guère qu’un seul signe clinique qui permette de limiter avec toutes probabilités, la maladie à l’articulation sous-astragalienne : c’est la gêne prononcée, ou mieux, l’impossibilité de reproduire les mouvements d’adduction et d’abduction du pied, mouvements qui se passent dans l’interligne en cause, tandis que la flexion, l’extension, la rotation autour de l’axe antéropostérieur sont intactes. La douleur, le gonflement sousmalléolaire ou péritendineux n’ont rien qui permette de les différencier d’avec la tumeur blanche du cou de pied à une époque peu avancée de son évolution. Tout au plus, peut-on indiquer un peu théoriquement l’unilatéralité des symptômes apparus d’un seul côté du pied, et mieux, l’intégrité de la région dorsale du pied.
Si Ton examine avec soin le pied de bon nombre de sujets, à la première étape d’une tuberculose du tarse, on sera frappé de la fréquence avec laquelle on retrouvera cette impotence isolée de l’articulation inter-astragalo-
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calcanéenne, avant que les séreuses limitrophes soient envahies. Ce que nous connaissons de l’abondance des foyers primitifs du calcanéum et de quelques formes de foyers astragaliens expliquent bien cette anomalie apparente. Mais, à mesure que l’on aura affaire à des patients dont l’affection remonte à une époque un peu plus éloignée, cette constatation deviendra exceptionnelle et la physionomie propre de cette variété d’arthrite sera absorbée par les symptômes des autres atteintes péri-astragaliennes, surtout de celles qui ont pour théâtre l’interligne tibio-tarsien.
Du reste, il est également vrai de dire que deux signes primitivement placés sous la dépendance d’une ostéoarthrite du cou-de-pied, ou bien, plus rarement, d’une lésion de l’articulation de Ghopart, viennent souvent s’ajouter à ceux dont on doit rechercher l’origine dans l'infection des deux sous-astragaliennes.
C’est précisément l’étude, d'ailleurs peu intéressante, de ces formes complexes de tuberculose rétro- et médiotarsienne que nous allons rapidement indiquer.
y. Formes complexes. — Ostéo- arthrite rétro-tarsienne totale. — A la vérité, nous reconnaissons volontiers qu’une pareille dénomination ne répond pas à un syndrome clinique bien autonome. Mais elle peut être utile, car elle permet de catégoriser ces cas où l’on est appelé à constater la maladie à une période avancée de son évolution.
Que le point de départ soit tibial ou calcanéen, tibiotarsien ou sous-astragalien, tous ces accidents sont comme diffus et l’arrière-pied est pris en bloc.
La déformation est devenue très considérable, la tumé-
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faction déborde les malléoles, refoule ou étouffe le tendon d’Achille. Les fongosités venues de la profondeur, peuvent soulever le paquet vasculo-nerveux, l’artère tibiale postérieure, lui procurant ainsi des rapports nouveaux, irréguliers et dangereux.
La saillie du cou-de-pied, la voûte plantaire disparaissent. Le pied, en masse, s’élargit en arrière, mais en général le gonflement ne dépasse guère l’interligne médio- tarsien.
La flexion et l’extension, l’abduction et l’adduction du pied sont devenues impossibles. Les mouvements ont aussi disparu. Ceux-là même des orteils deviennent difficiles parce que les gaines des tendons sont envahies.
Enfin, çà et là, existent des abcès et s’ouvrent des fistules qui peuvent conduire le stylet un peu partout. En pareil cas, l’adénopathie est constante, l’atrophie toujours très prononcée, parce que l’on a constamment affaire à une lésion de date ancienne.
Somme toute, nous n’avons là que la résultante de différentes ostéo-arthrites superposées, souvent isolables dans leur succession, si le malade peut donner des renseignements suffisants sur la marche de l’affection.
Le seul point intéressant résulte de ce fait que la rangée antérieure du tarse, os et articulations, n’est que rarement infectée secondairement. Il y a même lieu de remarquer qu’on observe seulement dans un nombre de cas très restreint :
U ostéo-arthrite mèdio - tarsienne . — Cette dernière peut se développer en deux points: en dedans (astragaloscaphoïdienne), et en dehors (calcanéo-cuboïdienne) ; les deux formes existent parfaitement à l’exclusion l’une de
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l’autre. On a ainsi deux variétés cliniques (et anatomopathologiques) d’ostéo- arthrite du bord interne et du bord externe du pied qui ont souvent préoccupé les chirurgiens (Neuber, Gant, etc.), et qui s’expliquent facilement par ce fait que les deux synoviales sont respectivement indépendantes.
Sans parler des phénomènes ordinaires appréciables in situ (gonflements, abcès, fistules, etc.), on constatera comme seul signe un peu spécial l’abolition des mouvements de rotation, autour de l’axe antéro-postérieur. On aura quelquefois l’occasion de retrouver cette impotence, dans les cas d’ostéo- arthrite rétro-tarsienne totale; on l’aura bien plus souvent en étudiant :
2° L’ostéo-arthrite antéro -tarsienne. — On rencontre souvent, surtout chez les jeunes sujets, une localisation ostéo-articulaire de la tuberculose d’aspect assez typique. La maladie paraît se limiter à la rangée de segments osseux entrecoupés de petits interlignes articulaires qui constitue le tarse antérieur, et ce dernier est équivalent à un seul os flexible sur lui-même. Il est bien entendu que les articulations adjacentes antérieures et postérieures sont très exposées à une invasion secondaire.
La tumeur blanche débute, ici comme ailleurs, par la douleur ; elle y édifie la tuméfaction fongueuse, y crée des abcès et aboutit aux fistules. La douleur apparue pendant la marche est caractérisée à l’exploration des mouvements passifs par ce fait qu’elle s’oppose énergiquement à la rotation du pied autour de l’axe antéro-postérieur.
Le gonflement d’abord diffus progresse en se localisant. Du côté de la face inférieure du pied, il passe presque inaperçu, par ce qu’il se contente d’abaisser la voûte
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(empreintes) en masse. Sur la face dorsale du pied, il s’étend transversalement, d’un bord à l’autre, perpendr culairement à l’axe antéro-postérieur. On a ainsi un bourrelet très saillant qui s’arrête assez nettement soit en avant, soit en arrière.
Petit à petit, les fongosités envahissent le derme en passant entre les gaines ; les abcès se forment, et les fistules se créent sur les faces latéro-dorsales du pied, presque jamais à la plante.
Dans les cas graves et anciens, la poussée des fongosités s’opère du côté de l’arrière-pied entamé à son tour. L’apophyse antérieure du calcanéum surtout est vite compromise. L’articulation tibio-tarsienne est épargnée presque toujours.
Le mal débute soit en dedans, vers le scaphoïde ou les cunéiformes ; soit en dehors, dans le cuboïde ; ce dernier cas est le moins grave ; la lésion pouvant, nous l’avons vu se limiter à l’articulation calcanéo-cuboïdienne.
Lorsque la maladie a acquis un développement avancé, elle entraîne à distance les lésions que nous connaissons déjà (adénites, atrophies), et le pied énormément gonflé, distendu, traversé de fistules apparaît saillant à l’extrémité de la jambe amincie. Il est remarquable cependant, que les gaines dissociées et certainement envahies par les produits tuberculeux ne présentent que très exceptionnellement les longues fusées fongueuses à distance.
La marche est plus rapide que dans les précédentes formes. L’évolution est très avancée peu de mois après le début des accidents. L’apparition des abcès et des fistules est précoce, peut-être parce que l’intervalle de tissus existant entre la peau et les foyers est ici très
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réduit. Elle est presque constante. Sur seize malades dont nous avons les observations sous les yeux, deux seulement ne présentaient pas de fistules.
3° OstÉO- ARTHRITES METATARSO-PHALANGIENNES.
Nous ne décrirons pas d’arthrite développée entre le métatarse et le tarse ; cette forme se confond complètement avec la précédente.
Nous nous occuperons seulement de celles qui peuvent évoluer à l’extrémité antérieure des métatarsiens entre eux et les phalanges.
La voûte plantaire repose sur trois piliers ou talons: le talon postérieur calcanéen, le talon antéro-externe constitué par la tête du cinquième métatarsien, le talon antéro-interne formé parla tête du premier.
Nous nous dispenserons de décrire les ostéo-arthrites métatarso-phalangiennes des trois métatarsiens du milieu. Elles n'offrent aucun intérêt.
Celle de l’articulation du cinquième et du petit orteil en offre davantage, car elle amène une gène de la marche très considérable ; mais elle est rare.
Dans la première articulation du métatarse et du gros orteil, on observe au contraire très souvent de véritables petites tumeurs blanches susceptibles d’acquérir un développement notable et qui doivent au degré qu’elles peuvent atteindre et à leur localisation anatomique autant d’intérêt que de gravité L
Les désordres restent identiques à ce qu’ils sont ail-
1 L’adénopathie à distance reste aussi fréquente qu’après la lésion des grands interlignes. Dans un cas de M. Poncet, une adénite inguino-crurale suppurée s’était développée sur un jeune homme de seize ans.
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leurs; douleur, gonflement, abcès, fistules, ces dernières s’ouvrant de préférence sur le bord interne de la région. L’orteil peut subir des déformations considérables ; par la destruction des deux surfaces en contact, il peut se mobiliser très irrégulièrement ; il se subluxe généralement en arrière et en bas, glissant sur la face inférieure du métatarsien ; il se trouve ainsi fixé par la contracture des muscles, en cou de cygne, en marteau, la phalangine fléchie sur la phalange pathologiquement étendue.
Il en résulte que le sujet ne peut plus s’appuyer sur son talon an téro -interne ; il marche sur le bord externe du pied qui se met en varus, et un peu en talus ; la déambulation devenant de la sorte très difficile. La gène fonctionnelle est ainsi égale à celle qui est provoquée par l’inflammation des grandes articulations du pied, et parmi elles, ce n’est ni la moins grave, ni la plus facile à guérir.
Nous avons peu de choses à dire sur les arthrites interphalangiennes ; ces petits os sont au pied trop peu développés et isolables pour permettre une étude fructueuse dont les matériaux sont rares. Mais nous ne saurions passer sous silence la tendance qu’elles offrent (au gros orteil) à emprunter le masque du mal perforant.
Boi..., trente-quatre ans, a eu, de 1885 à 1887, une ostéo-arthrite tuberculeuse suppurée et fongueuse de la tête du premier métatarsien et de la phalange correspondante . Resté guéri pendant dix-huit mois, jusqu’au commencement de 1889, il vient se faire voir à la fin de la même année, malade, dit-il, depuis huit mois.
Sur la face plantaire de la phalangette existe une perte de substance, circulaire, creusée régulièrement dans la peau, épaissie et pénétrant jusqu’au périoste d’une phalange dénudée et entourée de pus.
ÉTUDE CLINIQUE
L’articulation métatarso-phalangienne est un peu tuméfiée. Toute la lésion a un caractère d’indolence frappant. La sensi bilité tactile persiste; l’analgésie des tissus décollés et tuméfiés est complète, surtout dans les petits clapiers de la face dorsale. Lymphangite diffuse ; oedème du bord interne du pied.
Etat général du malade défectueux.
Une telle observation, si incomplète qu’elle soit, ne faitelle pas songer à un mal perforant d’origine tuberculeuse?
