I. De la Tarsectomie postérieure

Nous avons dit tout à l’heure que la tarsectomie postérieure devrait être considérée comme une opération typique et régulière. Cependant, il 11e faudrait pas s’imaginer qu’elle répond à des indications toujours bien patentes, bien absolues, et que son manuel opératoire puisse être regardé comme susceptible d’une réglementation rigoureuse. Elle est seulement, et d’ailleurs très suffisamment caractérisée parce fait qu’elle consiste en l’ablation simultanée ou à de courts intervalles, de l’astragale et du calcanéum1. Dans bon nombre de cas, elle s’effectue en deux temps.

Procédés opératoires. — Ils seront évidemment variables, suivant que l’intervention aura commencé du côté du calcanéum ou du côté de l’astragale, suivant qu’elle aura été dictée d’avance ou qu’elle sera devenue une opération de nécessité commandée par l’état des régions découvertes.

1 Annandale, Jordan, Humphry, Bardeleben, Lehmann, Barnard, Wackley, etc., etc.

DES RESECTIONS

Dans le cas où l’on aura débuté par enlever l’astragale, cette ablation ayant été régulièrement exécutée d’après les règles indiquées, on aura de la sorte, grâce aux quatre incisions, un jour qui devra être utilisé et on pourra très bien se contenter de la seule incision coudée externe de la résection sous-périostée du calcanéum. Que l’opération soit pratiquée en un temps ou que l’ablation de chaque os ait lieu à quelques jours d’intervalle, peu importe. On aura simplement fait la résection isolée de l’astragale et du calcanéum suivant leurs procédés respectifs.

Si, au contraire, le chirurgien a été amené par les circonstances à s’attaquer d’abord au calcanéum pour enlever l’astragale, la seule incision antéro-externe un peu prolongée, sur la face dorsale du pied, est suffisante. Il est bien entendu qu’il devra se fournir, du côté du talon, des voies d’accès suffisantes. En pareil cas, l’incision calcanéenne externe seule ne donne pas assez de jour, ou du moins rend l’exécution très difficile ; mais il est facile de l’agrandir.

Annandale avait proposé deux incisions latérales (1876), M. Robert trouve le procécé très pénible à exécuter. Il est facile de le modifier à volonté.

D’abord, on peut avoir recours à deux incisions laté raies coudées : l'une interne, l’autre externe, suivant chacun des bords du tendon d’Achille et la partie postérieure du bord plantaire ; l’incision interne n’est pas autre chose que la répétition en dedans de l’incision calcanéenne externe. On obtient de la sorte un lambeau médian en pont qui comprend le tendon d’Achille et son insertion périostique.

TARSECTOMIES

Cette double incision peut donner un abord excellent, mais à la condition qu’on en réunisse les deux segments latéraux par un trait transversal au niveau du talon. Ainsi, le lambeau médian est mobilisé par deux valves, l’une surale, l’autre plantaire. Dans un cas ainsi opéré, le lambeau sural se mortifia sur une hauteur de deux ou trois centimètres, et malgré toutes les précautions prises. Cette perte de substance n’entraîna pas de suites fâcheuses graves ; mais il faut ajouter que la coque périostique du calcanéum est bien morcelée et le tendon d’Achille trop mobilisé.

Il serait préférable de recourir à un procédé dérivé de l’incision calcanéenne d’Erichsen : sur l'incision coudée externe, on en ferait tomber une seconde contournant le talon au niveau de son bord plantaire et prolongeant en arrière, puis èn dedans, la partie horizontale de la première. On a, de la sorte, un large lambeau externe, bien vivant, et on ne coupe pas le périoste sur les bords du tendon d’Achille.

Dans tous les cas, on est autorisé à prolonger à leur maximum les incisions de la peau, sauf jusqu’à section des tendons, des vaisseaux et des nerfs.

Une fois le calcanéum enlevé, l’astragale vient sans difficulté. On fait la toilette des fongosités, l’hémostase, et l’on met trois ou quatre points de suture aux lambeaux réappliqués sur un bloc de gaze iodoformée. Le drainage est assuré par un gros tube antéro-postérieur, allant du talon à la face dorsale du cou-de-pied.

Pour éyiter tout mécompte du côté de la future insertion osseuse du tendon d’Achille, il est bon d’en faire la ténotomie à sept ou huit centimètres de son extrémité infé-

DES RESECTIONS

rieure, autant que possible en tissus sains, atin d’éviter toute infection à ce niveau.

Inutile d’ajouter que, avant de réunir, on sera assuré, par une inspection soignée, de l’état des articulations et des surfaces osseuses limitrophes.

Traitement post-opératoire. — Etant donné l’étendue des délabrements ainsi produits sur le squelette du pied, on comprend sans peine toute l’importance du traitement à suivre pendant les premières semaines, les premiers mois qui suivent l’intervention. Il faut éviter à la fois les déformations qui peuvent relever de l’ablation du calcanéum et de celle de l'astragale : l’élargissement du talon aplati, la chute des orteils, l’équinisme, le varus, etc.

Les objectifs à poursuivre sont donc : la conservation de la saillie talonnière, l’absence de toute déviation latérale ou antéro-postérieure, l’orthomorphie des orteils. Nous savons déjà par quels .moyens on y parviendra. L’attelle plâtrée 11e cesse pas d’être, au point de vue du modelage, notre plus précieux auxiliaire; quant aux fon gosités, on les poursuivra d’après les procédés déjà connus.

En règle générale, les premiers pansements doivent être fréquents. 11 faut surveiller avec soin la vitalité des lambeaux postérieurs qu’on a pu tailler, toute compression étant susceptible d’entraîner de graves inconvénients. Une fois les sécrétions diminuées, 011 aura recours aux pansements plus minces, plus rares, toujours imperméables, toujours recouverts d’attelles plâtrées souvent renouveleés.

Quant aux complications qu’on pourrait attendre de l'infection, l’antisepsie nous en met à l’abri. D’autre part, si par hasard il s’en produisait, le drainage large doit

suffire à écarter la majeure partie de leurs conséquences fâcheuses.

Résultats. — Résultats immédiats . — Sur les 9 malades dont nous possédons les observations :

1 a été perdu de vue;

1 est morte de tuberculose dans le cours de la première année post-opératoire;

1 est encore en traitement et va bien;

1 est mort de dothiénentérie six mois après la tarsectomie; la relation de son autopsie montrera qu’il était en bonne voie de guérison.

Il n’y a pas eu de mortalité opératoire.

Le tableau des pages 176 et 177 donne du reste le résumé des observations :

En règle générale, surtout chez un sujet adulte, il ne huit pas compter sur la cicatrisation complète avant huit ou dix mois, et on ne se plaindra pas trop si elle en exige dix-huit ou vingt. Mais les fistules qui persistent ne sont pas tuberculeuses ; elles résultent de ce fait qu’une cavité aussi vaste que celle de la coque talonnière, ne pouvant se combler que grâce à l’activité réparatrice du périoste, doit, de toute évidence, exiger un laps de temps considérable pour disparaître, et cela d’autant mieux qu’il ne s’agit pas ici de tassement, mais bien de reconstruction.

Au reste, il n’est pas nécessaire d’attendre aussi longtemps pour pouvoir apprécier le résultat, non pas seulement au point de vue de la disparition des fongosités, mais encore à celui de la réédification des os.

DES RESECTIONS

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