V. Résections des métatarsiens et des phalanges

Elles peuvent porter sur la diaphyse des métatarsiens, en tout ou en partie, sur leurs extrémités, etc. i.

Résections diaphysair es des métatarsiens . — En règle générale, du périoste de ces os, aussi bien d’ailleurs que de celui des métacarpiens, il ne faut attendre qu’une puissance ostéogénique très limitée. On ne peut pas compter sur une restitution solide de la forme. Très souvent, le segment osseux enlevé est simplement remplacé par un cordon fibreux plus ou moins solide où peuvent être disséminés quelques noyaux osseux qui n’ont guère qu’une valeur expérimentale. Il en résulte une rétraction, un tassement presque invincible de l’os enlevé sur son axe antéro-postérieur, partant, un raccourcissement qui peut devenir extrême ; l’orteil se trouve ainsi reporté en arrière ; les articulations métatarsiennes antérieures cessent de maintenir l’extrémité pbalangienne affaissée de l’os opéré, et l’orteil correspondant se met en extension ou en flexion forcée. Si, ce qui est l’exception, on a affaire à une lésion de l’un des trois os médians, la conservation des attelles latérales, la possibilité de maintenir l’orteil, peuvent faire espérer que les déformations produites seront légères, et qu’elles n’auront pas sur la marche une influence désastreuse ; et cependant, on peut encore se

1 Ce chapitre consacré aux résections des métatarsiens et dès phalanges est évidemment incomplet. Nous nous réservons de revenir sur ce sujet quand le temps nous aura permis de retrouver nos malades et de contrôler nos observations.

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demander si l’amputation du métatarsien avec son orteil n’est pas préférable.

Le raccourcissement du cinquième métatarsien n’offre pas non plus des inconvénients bien graves : l’orteil est presque insignifiant. Le talon antéro- externe dont l’importance est relativement secondaire peut se reporter facilement sous la tète du quatrième devenu chef de file, et la diminution du bord externe du pied paraît amener moins de désagréments que ne le ferait la diminution du diamètre plantaire entrai née par la désarticulation totale.

Il n’en est pas de même au niveau du premier métatarsien. 11 y a longtemps ({lie Rynd et d’autres chirurgiens ont condamné les résections du premier métatarsien. Dans son Traité de la régénération , M. Ollier s’en montrait déjà peu partisan.

D'abord nous savons que Futilité du talon antérieur est primordiale et que nous sommes autorisés à étendre ici considérablement le cadre de l’arthrotomie ignée large. Cependant on peut voir le gros orteil se mettre en extension forcée, consécutivement à cette dernière. Le gros orteil « en marteau » peut suffire à empêcher la marche; étant donné que cette déformation a toutes chances de se produire, il est donc inutile de sauver l’orteil. Nous verrons plus loin que l’amputation peut conserver un talon antérieur solide.

Résections des extrémités. — Elles offrent peu d’intérêt. Les ablations qui portent sur les extrémités postérieures sont toujours associées à d’autres interventions d’importance majeure portant sur l’avant -tarse. Quant aux résections de la portion antérieure, elles entraînent à

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peu de chose près les mêmes inconvénients que les excisions diaphysaires.

Indications. Résultats. — Par ce qui précède, on verra facilement que nous n’avons pour les résections de ce genre qu’un enthousiasme modéré. Ges restrictions nombreuses ont été dictées par l’observation d’un très grand nombre de malades ; malheureusement la plupart des documents- relatifs à ces sujets ont été égarés, ou pris avec une négligence qui ne nous permettait pas de les utiliser directement.

Au reste, l’étude des résultats éloignés ne fournit ici que des renseignements d’intérêt restreint, du moins en ce qui touche l’état local. La plaie de résection d’un métatarsien guérit en quelques semaines, et on voit la rétraction du cordon cicatriciel s’effectuer en même temps, sous les yeux, souvent malgré les efforts de l’opérateur. Est-ce à dire qu’en aucun cas il ne faille tenter de résections des métatarsiens ? Non pas, mais nous voulons prévenir les désillusions des chirurgiens et surtout bien montrer l’importance du traitement orthopédique.

En présence d’une ostéomyélite fongueuse , diffuse, étendue à la totalité d’un métatarsien, il est évident qu’une résection bien dirigée doit procurer un résultat au moins aussi bon que la désarticulation.

Mais, d’autre part, nous aimerons toujours mieux amputer la tête du premier avec son orteil, que de faire la résection simple.

Dans tous les cas, il faudra apporter la plus grande attention à surveiller la rétraction des orteils en arrière en même temps que leur hyperextension ; on n’y arrivera qu’en exerçant des tractions continues et vigoureuses sur

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l’orteil adhérent à l’os réséqué; ces tractions seront établies dès le jour de l’opération. Autant que possible on les opérera avec du caoutchouc ; les tractions élastiques rendent de grands services. Il est facile de les simplifier sans recourir aux appareils compliqués (Neuber, Sayre, etc.); on n’a qu’à suspendre l’orteil à un lien élastique un peu résistant.

Ces tractions doivent être considérées comme faisant partie intégrante du traitement, comme une condition essentielle du succès qu’on peut attendre chez les sujets jeunes, robustes.

Résections des phalanges. — On ne peut en réalité exécuter des résections que sur la première phalange du gros orteil ; mais quand on est amené à agir sur elle, on pratique d’ordinaire un évidement plus ou moins étendu bien plutôt qu’une résection.

D’autre part, nous devons nous montrer très réservé sur ce chapitre : sauf en ce qui concerne le premier orteil, il est rare qu'on puisse avoir des notions bien nettes sur la nature des nécroses phalangiennes.

Gomme dans la très grande majorité des cas, les lésions de la première phalange du gros orteil sont accompagnées d’infection de l'articulation et de la tête du premier métatarsien, nous renvoyons le lecteur aux lignes qui précèdent, et surtout au chapitre des amputations.

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VI. Des indications générales qui doivent commander les résections des os du pied.

Leur importance est telle, qu’elles doivent constamment, en cas de conflit, l’emporter sur les indications qui ressortissent à l’état local. Elles sont identiques avec ellesmêmes, à propos de tous les segments ostéo-articulaires du pied, et on voudra bien considérer ce chapitre, comme se rapportant à chacun de ceux où nous avons étudié séparément les différents modes d’interventions que nous avons eu l’occasion de décrire.

I. La première des indications doit être cherchée dans l’âge du sujet : c’est peut-être la moins étroite.

Nous savons à n’en pas douter que les enfants combattent leurs tuberculoses locales avec une vaiLlance qu’il ne faut pas attendre des individus plus âgés. D’autre part, en dehors de l’activité de leur défense physiologique, en dehors de leur vitalité même, si l’on peut ainsi parler, ils trouvent dans les dimensions relativement exiguës du squelette de leur pied, la possibilité d’être soumis à des arthrotomies ignées susceptibles de modifier la majeure partie du membre, et devenues de la sorte des interventions étendues et complètes, plus complètes mêmes, et plus étendues que ne le seraient des résections. En fait, le pronostic prochain des tuberculoses du pied chez les enfants ne serait pas très grave s’il n’était bien assombri par l’imminence redoutable de la méningite tuberculeuse; ni le fer rouge, ni l’iodoforme ne les en défendent, et

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nous savons des chirurgiens expérimentés qui, ayant vu des poussées méningées suivre immédiatement leur intervention la plus sage, sont devenus abstentionnistes à outrance.

A vrai dire, ce que nous connaissons des résections pratiquées sur de jeunes sujets montre bien qu’on obtient là des résultats très satisfaisants, pour le moins aussi satisfaisants que ceux fournis par les adultes ; mais eu raison des résultats excellents qu’on retire des arthrotomies ignées, opérations plus simples, moins compliquées, surtout moins immobilisantes que les résections, on doit constamment commencer le traitement par un essai énergique de conservation.

Entre quinze et trente ans, la résection paraît bien être l’opération de choix, à condition bien entendu, que les autres indications soient concordantes. Les résections peuvent donner des résultats très heureux à une époque bien plus avancée de la vie : un de nos opérés avait quarante-six ans; Lauenstein dit avoir enlevé avec un plein succès la presque totalité du tarse sur une femme de cinquante-cinq ans ; on trouverait facilement un certain nombre d'observations comparables (Gant, Conner, Robert de Marburg, etc.); mais rien ne prouve que bonheur soit synonyme de prudence et que le succès soit toujours légitime. Au reste, en pareille occurence, c’est affaire de tact au chirurgien ; seulement, il est clair que l’importance des autres facteurs est d’autant plus impérieuse que le sujet est plus âgé.

II. Aussi bien, c’est surtout à l’état général du malade qu'il faut demander des indications formelles.

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Ce malade est un tuberculeux qui peut ou non présenter dans ses organes ou dans ses tissus d’autre manifestation de même nature et de semblable origine ; bien souvent, le poumon est suspect ou franchement malade ; le rein peut devenir insuffisant; l’état général, la nutrition peuvent chanceler.

Chez un individu pris au début d’une poussée de tuberculose du pied à évolution lente dont l’état général est intact et les poumons sûrs, les indications des résections sont larges : dans tous les cas où l’état local le permettra, on réséquera, à moins qu’un évidement du calcanéum ou d’un métatarsien, une arthrotomie ignée sur un enfant, n’autorisent à se contenter à moins. Mais nous savons que de pareils sujets ne sont pas les plus nombreux. Quelles sont les règles à suivre à l’égard d’un malade infecté d’ailleurs ? « Il y a des tuberculeux qu’il faut opérer, des tuberculeux qu’on peut opérer, des tuberculeux qu’on ne doit pas opérer h » Mais il y en a aussi qu’on est obligé d’opérer : ce sont de ceux-là d’abord que nous nous occuperons. Si le résultat des statistiques n’est pas aussi magnifique qu’on pourrait être tenté de l’exiger, en présence de l’enthousiasme pour les résections, il faut en accuser souvent les pauvres diables qui se refusent obstinément à se séparer de leur membre, et qui, repoussant l’amputation au risque de leur vie, obligent le chirurgien à des tentatives dont il ne peut pas en somme se dispenser, parce qu’il ne convient pas de sacrifier l’humanité à l’édification d’une statistique.

1 Ollier : Traité des résections , [t.^I ; voy. Lyon mèd 1883, congrès de

Copenhague, etc., etc.

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Parmi les seuls réséqués de l’astragale, 6 avaient catégoriquement refusé l’amputation ; 3 sont morts de tuberculose pendant la première année ; 2 sont maintenant guéris, après deux ans ; 1 se porte aussi bien que peut le permettre une tuberculose pulmonaire actuellement en voie de ramollissement, et parfaitement appréciable quatre ans auparavant, quand elle fut opérée; son pied est d’ailleurs admirablement guéri.

Une tarsectomie postérieure totale était dans le même cas, elle est morte deux ans plus tard.

11 y a des tuberculeux qu’il faut opérer. Le terme est exact, en tant que « opérer » est pris comme synonyme d’amputer ; mais à la vérité, il n’y a pas de tuberculeux, j’entends de phtisiques, qu’il faille opérer. Au membre supérieur, on peut conserver l’axiome au profit de la résection, car elle n’immobilise pas le malade; elle ne le condamne pas à la réclusion forcée et prolongée dans une salle d’hôpital ou dans une chambre de malade. Ce qui fait la gravité des tuberculoses du membre inférieur, ce n’est pas qu'elles soient d’une nature particulière, où que les voies absorbantes des virus soient plus larges qu’ai 1leurs ; il faut en réalité, rapporter la raison du pronostic souvent si sensible à rimmobilisation du malade, incapable de se procurer les défenses extérieures qui doivent con tribuer à éloigner ses chances d'infection générale.

Aussi, n’osons- nous pas dire : il est des tuberculeux qu’il faut réséquer ; et nous réserverons l’indication impérieuse de la résection aux seuls sujets dont l’état général est intact, et qui paraissent indemnes de toute métastase dans le poumon ou ailleurs.

En revanche, il existe sûrement des tuberculeux qu’on

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peut réséquer ; s’il était prouvé que la tuberculose ostéoarticulaire est radicalement guérie par l'amputation, et que celle-ci suffit pour supprimer la généralisation, il faudrait évidement à celle-là dans l’immense majorité des cas ; mais nous savons que les lymphatiques du membre malade et les ganglions correspondants sont à- peu près toujours envahis. D’autre part, force nous est bien de regarder les manifestations tuberculeuses même excentriques comme le résultat d’une infection primitivement générale ; toutes choses qui, concurremment d’ailleurs aux faits observés, prouvent que l’amputation ne met pas le moins du monde à l’abri de la généralisation. Seulement, l’amputation guérit vite, et au bout de peu de semaines, le malade peut circuler et sortir. Donc, l’indication vitale devant toujours être primordiale, on ne devra réséquer que des malades dont la lésion pulmonaire tout à fait au début évolue lentement sans altérer sensiblement la nutrition générale : on réséquera les suspects , et encore, ne pourra-t-on le faire que si le sujet, de par son énergie physiologique et morale, sa situation hygiénique et sociale, promet de soutenir contre une immobilisation relative de plusieurs mois une lutte sans désavantages

Aussi, sera- 1 -il bon de faire prendre l’intervention d’un traitement général reconstitutif puissant, et d’un repos un peu prolongé ; on pourra ainsi mesurer l$s ressources offertes par l’économie; on pourra, de plus, dans les classes pauvres, améliorer parfois singulièrement l’état général du malade et le mettre à même de faire les frais de sa cicatrisation.

En fait, les conditions sociales, ou mieux, hygiéniques

DES AMPUTATIONS

des opérés, constituent un facteur très important. Il faut admettre d’avance que les résultats obtenus chez les individus habitant la campagne et qu’on y pourra renvoyer ont en leur faveur de bien plus grandes chances de succès que les ouvriers citadins. A plus forte raison, les malades qu’on pourra faire bénéficier de l’air marin, d’une alimentation tonique, auront-ils le droit d’espérer la guérison.

Enfin, une dernière condition, sinon nécessaire, du moins singulièrement utile en ce qui touche les résultats locaux, réside dans la possibilité, pour le malade, de ne pas être perdu de vue trop longtemps par le chirurgien. 11 faut que celui-ci puisse surveiller à l’aise la réédification du pied et guider son fonctionnement. Dans tous les cas, on peut compter que, pendant les quatre ou cinq premiers mois, cette surveillance est à peu près indispensable.

Ap rès ce qui précède, il est inutile de consacrer quellignes aux malades qu’il ne faut pas réséquer : en deux mots : une lésion pulmonaire bien constatée, une hérédité directe dans les antécédents, un état général mauvais, la misère physiologique et sociale commandent l’amputation, et même, dans les cas extrêmes et indolents, l’abstention du chirurgien.

DES AMPUTATIONS

Jusqu’à ces dernières années, beaucoup de chirurgiens ont considéré l’amputation comme la thérapeutique nécessaire des tuberculoses graves du pied j on admettait que

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Tétât local suffisait à lui seul pour légitimer une aussi radicale intervention. En France surtout, bien des opérateurs sont encore fidèles k cette pratique; pendant quinze ans, elle a été la règle de conduite la plus habituellement suivie par M. Ollier ; il y aurait mauvaise grâce à ne pas lui en reconnaître Texpérience. Mais on avait alors pour agir de la sorte cette bonne raison qu’on n’entrevoyait guère d’autres moyens d’arriver à la guérison ; les résections du pied étaient mal connues, et les septicémies eussent suffi pour entraver leur essor.

La question se trouve singulièrement modifiée : il est redevenu banal, l’axiome de Cooper : Y amputation est la banqueroute de V art, et on a vu quelle large place les opérations conservatrices së sont taillée aux dépens de leur rivale.

On pense bien que nous n’avons nullement ici l’intention de proscrire l’amputation du pied tuberculeux; mais seulement celle de la restreindre. En réalité, nous sommes en droit d’admettre des faits de deux ordres : dans le premier cas, il n’y a pas de doute; tout le monde est d’accord : il faut amputer. A la seconde catégorie appartiennent les malades qui sont amputés par les uns, réséqués par les autres. Nous avons tout à l’heure suffisamment insisté sur les motifs qui peuvent ou doivent déterminer le chirurgien.

Notre intention est de nous occuper ici seulement des malades qui ne sont justiciables que de l’amputation, d’indiquer la technique la plus favorable, et de préciser le plus nettement possible les circonstances malheureusement très nombreuses où Ton n’aura pas d’autre recours contre la maladie.

DES AMPUTATIONS

Les différentes lésions tuberculeuses du pied peuvent nécessiter des amputations portant :

1° Sur les orteils et les métatarsiens ;

2° Sur la continuité du tarse ;

3° Sur l’articulation tibio-tarsienne ;

4° Sur un point quelconque de la jambe.