CHAPITRE II

Etude clinique

Comme nous venons de le constater, la littérature médicale est actuellement très riche en documents cliniques relatifs à la tuberculose traumatique. Certains sont de valeur douteuse, soit parce que la nature tuberculeuse de l’affection attribuée au traumatisme est insuffisamment prouvée, soit en raison du rôle discutable du traumatisme; d’autres, au contraire, ont la valeur et la précision de faits expérimentaux.

A l’aide de ces documents et de quelques observations nouvelles que nous avons pu réunir, nous allons essayer tout d’abord de préciser l’allure clinique de la tuberculose traumatique. Après avoir fait allusion aux tuberculoses véritablement créées par le traumatisme, la plaie servant de porte d’entrée au bacille tubereuleux, nous étudierons l'effet des violences de toutes sortes sur un organisme où le bacille a déjà pénétré. Nous envisagerons :

— Ja généralisation tuberculeuse d’abord,

— Jles manifestations locales ensuite, qu’il s’agisse de la réactivation d’un foyer éteint ou de la première

atteinte clinique de l’organe lésé.

Il est très difficile de se faire une opinion précise sur la fréquence des tuberculoses traumatiques, les chiffres publiés étant souvent très différents.

M. ROBINEAU, dépouillant 13.161 dossiers de la Mutualité Industrielle, à l’occasion du VII Congrès de Médecine Légale de Langue Française et ne retenant que les sinistres graves, c’est-à-dire ayant entrainé une invalidité permanente partielle, ne trouvait que 10 tuberculoses traumatiques. Huit fois, il s'agissait d’ostéo-arthrites et encore, parmi celles-ci, deux étaient probablement des erreurs de diagnostic ; deux fois seulement il s’agissait de tuberculoses pulmonaires.

Plus récemment, ZOLLINGER, établissant une statistique qui portait sur 85.623 blessures et contusions diverses, affirmait que 153 fois le rôle du traumatisme dut être discuté, une tuberculose ayant évolué ultérieurement. Il s'agissait de :

68 ostéo-arthrites,

38 localisations oculaires,

23 tuberculoses pulmonaires,

7 tuberculoses des muqueuses,

6 localisations à la peau ou aux tissus sous-cutanés, 5 tuberculoses pleurales,

3 tuberculoses épididymo-testiculaires,

2 tuberculoses glandulaires,

1 tuberculose généralisée.

Quoi qu'il en soit, hormis la tuberculose oculaire qui, dans la statistique de ZOLLINGER, occupe la seconde place mais est le plus souvent consécutive à une

infection exogène, deux localisations sont surtout fréquentes et importantes : les tuberculoses ostéo-articulaires et pulmonaires. Leur étude retiendra plus longtemps notre attention que les autres, qui sont plus rares et dont les observations rapportées n’atteignent qu’un nombre très réduit.

Nous ne prétendons pas, au cours de cette étude clinique, épuiser le sujet qui est extrêmement vaste ; nous nous bornerons à préciser ce qui nous a semblé particulier aux tuberculoses traumatiques, à savoir :

— leur fréquence,

— la nature des traumatismes qui leur donnent naissance,

— leurs manifestations cliniques,

— leurs modalités évolutives.

|. — Le traumatisme est générateur de tuberculose. Tuberculose consécutive à un trauma infectant

Parfois, le bacille tuberculeux pénètre dans l’organisme à l’occasion d’un traumatisme, Nous nous attarderons peu sur ce cas particulier dont linterprétation ne présente pas de difficultés. De même qu’il est possible de réaliser expérimentalement une lésion tuberculeuse locale en piquant un animal à l’aide d’un instrument souillé par des bacilles de Koch, de même il est facile d'admettre que, si une plaie est mise en contact avec des produits tuberculeux, il puisse s’y développer une lésion tuberculeuse.

L’infection est tantôt contemporaine du traumatisme lorsque l’agent vulnérant inocule directement les bacilles, tantôt tardive. Dans ce dernier cas, la plaie est souillée par le malade lui-même ou par quelqu’un de son entourage, mais c’est là un fait qui a été d’ailleurs rarement signalé.

Les observations les plus nombreuses sont relatives à des tuberculoses cutanées. Il s’agit presque toujours d'accidents de travail survenant chez des infirmiers, des blanchisseuses lavant le linge de phtisiques, des équarisseurs ou des bouchers manipulant des animaux tuberculeux. Très souvent on a observé des piqûres anatomiques chez des chirurgiens ou des médecins lors d’une intervention ou d’une vérification nécropsique. RECLUS en cite cinq cas.

Souvent l’excoriation cutanée est minime; elle passe facilement inaperçue et il est alors parfois difficile de faire la preuve de l’accident. Cliniquement, cette tuberculose revêt le type verruqueux. Il n’est pas impossible d'admettre en outre qu’un lupus puisse succéder à une inoculation directe.

Les ophtalmologistes ont souvent constaté des lésions tuberculeuses à la suite de traumatismes oculaires. MM. RoOLLET et COLRAT ont pu réunir un certain nombre d'observations de tuberculoses conjonctivopalpébrales consécutives à des traumatismes divers : brûlure (BERRY), déchirure de la conjonctivite par une baleine de parapluie (LAGRANGE et CABANNES), morsure d’un chien venant de manger le placenta d’une vache tuberculeuse (STULTZER). FUcHS incrimine surtout le rôle des micro-traumas par des corps étrangers.

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Du point de vue clinique, ces tuberculoses conjonc- tivo-palpébrales n’ont rien de particulier.

Les diverses localisations tuberculeuses que nous venons d’énumérer sont le plus souvent des réinfections. Plus rarement, il s’agit de primo-infections.

M. Risr, quoi qu’insistant sur la rareté des chancres tuberculeux primitifs extra-pulmonaires, reconnaît cependant que la peau et la conjonctive peuvent être le siège de cette primo-inoculation.

Les adénites tuberculeuses inguinales, observées chez les enfants, dans les classes pauvres de la population juive ou musulmane, à la suite de circoncisions avec succion rituelle par un tuberculeux, entrent généralement dans ce cadre. Des primo-infections tuberculeuses traumatiques de la peau ont été signalées par WAHLGREN et par PALMSTIERNA. Des observations analogues de tuberculose conjonctivale ont été publiées par ADDARIO LA FERLA et CARBONARO et par VANCEA.

Du point de vue de leur pronostic et de leur évolution, les réinfections bacillaires ne présentent pas de gravité excessive et elles sont rarement le point de départ d’une infection à distance. Il est pourtant classique de signaler à ce sujet le cas de Laennec, rapporté par VILLEMN : « Laennec raconte qu’il y a environ 20 ans, il s’est blessé en sciant un os tuberculeux et qu’au moment où il écrit (1819), il n’en ressent aucun effet, quoi qu’il eût un tubercule local ». Or, Laennec mourut phtisique en 1826 et déjà, en 1822, le mal l’obligeait à cesser ses travaux.

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Plus récemment, M. L. BÉRARD a publié un exemple d'évolution tuberculeuse à distance à la suite d’une

inoculation directe :

Un manœuvre de 27 ans, préposé dans un sanatorium à la conduite d’une chaudière où il brûlait les résidus provenant du nettoyage des chambres de malades, s’est piqué l’index droit avec un débris de paille de fer. Un panari d’allure banale tout d’abord apparut, mais lincision n’en fit sourdre qu’un peu de sérosité louche. Ultérieurement, on constata une atteinte de la gaine des fléchisseurs, des adénites sus-épitrochléenne et axillaire. En méme temps le blessé maigrissait, sa température oscillait entre 37° et 38°. Au bout de quelques semaines apparut une ostéo-arthrite tuberculeuse de la dernière articulation inter-phalangienne de l'index droit, puis plus tard encore une pleurésie séro-fibrineuse droite et enfin une tumeur blanche au poignet droit.

Par contre, les primo-infections semblent d’un pronostic beaucoup plus sévère. Parmi les 41 cas de tuberculose consécutive à la circoncision rituelle que L.-E. Hozr, de New-York (cité par CALMETTE), a pu réunir, 15 enfants sont morts. Tantôt l’issue fatale est survenue au bout de 11 mois par méningite, tantôt, et c’est là la constatation la plus fréquente, la mort fut plus rapide, due à une tuberculose ganglionnaire et viscérale généralisée.

Il. — Traumatismes sans inoculation directe

Le plus souvent, qu’il s’agisse de simple contusion ou de plaie, le traumatisme n’inocule pas le bacille tuberculeux. On ne peut plus guère affirmer que le trau-

matisme puisse, à lui seul, engendrer une tuberculose. On sait bien actuellement, grâce à la pratique de la cuti-réaction, que la plupart des adultes ont déjà rencontré le bacille de Koch; souvent la primo-infection s’est faite dès l’enfance.

Nous ne pouvons, sans sortir du cadre de ce travail, exposer les différents modes de primo-infection. Rappelons cependant que, quelle que soit la porte d’entrée du virus, et abstraction faite des cas d'infection massive, après une période plus ou moins prolongée d’infection latente, bacillémique ou lymphatique, il se produit une localisation. Cette localisation, détermiminée par certaines dispositions anatomiques des organes ou en raison des circonstances mécaniques ou accidentelles, a lieu de préférence au niveau du poumon et des ganglions, plus rarement de ia plèvre, d’une articulation ou d’un autre organe.

Le tubercule ou les tubercules consécutifs à la localisation bacillaire peuvent continuer leur évolution ou entrer en sommeil s’enkyster, se calcifier. Les nodules calcifiés ainsi formés contiennent néanmoins. des bacilles virulents. Qu’une cause occasionnelle survienne, surmenage, maladie infectieuse ou traumatisme, on pourra voir la lésion latente entrer à nouveau en évolution. C’est à ce moment que le bacille de Koch, mis en liberté, pourra passer dans le torrent circulatoire. Si un traumatisme, rompant une canalisation vasculaire, survient lors d’une de ces « décharges bacillaires », le germe sortant du vaisseau ne peut-il déterminer une lésion tuberçuleuse au niveau de l’or-

gane traumatisé ?

Nous allons étudier les différentes manifestations tuberculeuses observées à la suite d’un traumatisme fermé : tuberculose généralisée, tuberculose localisée.

Tuberculose généralisée

Le traumatisme est capable de provoquer une dissémination bacillaire dans l’organisme. Les faits de ce genre sont pourtant exceptionnels.

C’est tantôt après une intervention chirurgicale sur un foyer tuberculeux, tantôt à la suite de violences diverses que des tuberculoses miliaires généralisées ont pu être observées.

Déjà VERNEUIL avait attiré l’attention sur la possibilité de généralisations à la suite d’opérations sur des foyers tuberculeux chroniques ou non évolutifs. Il citait, entre autres, le cas d’un jeune garçon, en traitement dans son service hospitalier, depuis plusieurs mois, pour une coxalgie compliquée d’abcès froid et chez lequel l’incision de l’abcès suivie du raclage et du grattage du foyer osseux détermina une dissémination granulique dont il mourut très rapidement, les premières manifestations cliniques étant apparues 7 ou 8 jours après l’intervention.

Ces faits sont pourtant tellement rares qu’ils ne doivent pas entrer en ligne de compte et amener à renoncer à une opération sur un foyer tuberculeux lorsque les indications en sont posées.

Dans les cas les plus nombreux, la généralisation est due à un traumatisme atteignant un foyer latent ou

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évolutif. ZOLLINGER rapporte une observation de tuberculose miliaire généralisée qui a évolué d’une manière foudroyante à la suite d’une violente contusion thoracique chez un homme traité pour une tuberculose pulmonaire évolutive.

FIRKET a observé des généralisations semblables survenues dans des conditions bien différentes. Voici brièvement résumées deux observations qu’il a récemment publiées :

Un homme jusque-là en bonne santé reçoit, à la suite d’une discussion, un coup au niveau d’une tempe. Il perd connaissance et doit être ramené chez lui. 48 heures plus tard la température de cet homme s’élève. Le sixième jour, la céphalée fait son apparition. Les signes méningés dominant le tableau clinique, on fait le dixième jour une ponction lombaire qui montre une réaction lymphocytaire du liquide céphalorachidien. Le blessé meurt 21 jours après le traumatisme. A l’autopsie, on trouve des tubercules miliaires au niveau des méninges, de la rate, des reins et on peut découvrir le foyer qui a déversé ses bacilles dans le torrent circulatoire : une masse caséeuse intimement adjacente à l’une des veines pulmonaires et dont le pôle inférieur est ramolli.

Dans l'observation ci-dessus, le shock traumatique semble avoir un rôle prépondérant dans la dissémination des bacilles de Koch. Dans une autre observation du même auteur, c’est une inhalation d’ammoniaque, à la suite de l'explosion d’un réservoir, qui a déterminé la granulie. Là encore, le sujet est tombé en syncope.

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48 heures après l’accident, il est obligé de s’aliter; sa température est alors à 38°5 et il expire au bout de 11 jours. On trouve à l’autopsie, outre de gros ganglions lymphatiques semés de nodules miliaires, des granulations sur la rate, le foie, les reins.

En résumé, nous devons retenir que :

Du point de vue clinique, ensemencement sanguin se traduit très précocement par une ascension thermique.

Le diagnostic est en général difficile et si l’on peut songer à une généralisation chez un tuberculeux avéré, on pense rarement à une granulie à Ia suite d’un traumatisme. Le plus souvent, la prédominance des signes nerveux fait poser le diagnostic de méningite bacillaire; les autres localisations, restant toujours sil:ncieuses, ne sont que des découvertes nécropsiques.

L'évolution est très rapide et la mort survient de 10 à 25 jours.

Du point de vue anatomique, hormis certaines granulies post-opératoires, on trouve toujours au voisinage immédiat d’un vaisseau, le plus souvent d’une: veine pulmonaire, un foyer tuberculeux en voie de ramollissement, dont l’ouverture est responsable de la d'spersion bacillaire.

Tuberculose locale

Les tuberculoses traumatiques localisées sont, nous: l'avons déjà dit plus haut, les plus intéressantes à étudier cliniquement. Parmi celles-ci, deux sont surtout

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fréquentes : les tuberculoses ostéo-articulaires et les tuberculoses pulmonaires.

1° TUBERCULOSE OSTÉO-ARTICULAIRE ET OSSSEUSE.

Fréquence. — Tout le monde est d’accord pour admettre que c’est au sujet des ostéo-arthrites tuberculeuses que le rôle du traumatisme est le plus souvent invoqué. Il est cependant curieux de constater que, suivant les auteurs, la fréquence de ces localisations est estimée dans des proportions excessivement variables.

Au moment où RIBERA Y SANS faisait ses travaux, il constatait, retenant seulement sur 606 tumeurs blanches qu’il avait eu à traiter, les 141 cas où les antécédents et le début de l’affection avait pu être précisés d’une façon assez nette, que 64 pouvaient être attribuées nettement à un traumatisme, soit environ 45 pour 100 des cas.

IMBERT et ODDO, à la même époque, écrivaient : « Sans bacilles pas de tuberculose, mais sans traumatisme pas de tumeur blanche ».

Les statistiques d’un grand nombre de chirurgiens, que BROUARDEL et GIROUX ont pu réunir, mettent encore mieux en lumière les divergences d’opinions. Une ostéo-arthrite tuberculeuse peut étre attribuée à un traumatisme :

Pour JEANBRAU et JEANNEL, dans 5,5 % des cas;

Pour WILNER, dans 6 à 7 % des cas;

Pour PIErRrzIKOWSKkI, dans 8 % des cas;

Pour LEMGEY, dans 8,81 % des cas;

Pour EsTor, dans 9,5 % des cas;

Pour Hanxx (cou de pied), dans 13 % des cas;

Pour HoxsELz, dans 14 % des cas;

Pour KoxiG (genou), dans 20 % des cas;

Pour Voss, dans 21,5 % des cas;

Pour HorzETSsKY (articulation vertébrale), dans 44 pour 100 des cas;

Pour TAYLOR, dans 53 % des cas;

Pour BAUER, dans 100 % des cas.

En définitive, pour les uns les ostéo-arthrites tuberculeuses traumatiques sont excessivement rares, alors que pour les autres elles sont très fréquentes.

Ces divergences résultent probablement de ce que certains auteurs n’ont retenu que les traumatismes dont la preuve pouvait êtré établie. L'homme cherchant toujours à expliquer son mal par un fait tangible, un coup, une chute, il est bien rare, même s’il est de bonne foi, qu’il n’arrive pas à se souvenir d’un incident de ce genre, lorsque la profession qu’il exerce n’est pas trop sédentaire ; or, il s’agit le plus souvent d’accidents de travail.

Quant aux ostéites tuberculeuses traumatiques, elles ont été très rarement signalées et quelques-uns des

cas que nous avons pu retrouver ne semblent guère probants.

Avant d'envisager les quelques particularités cliniques des tuberculoses osseuses et ostéo-articulaires traumatiques, nous allons d’abord en citer quelques exemples. L’un est inédit, les autres sont déjà connus.

° Il faut noter ici, que si les publications concernant la fréquence et la pathogénie des ostéo-arthrites tuberculeuses traumatiques sont nombreuses, par contre, la littérature médicale n’en possède que peu d’observations détaillées.