CHAPITRE Il

Etude clinique

Comme nous venons de le constater, la littérature médicale est actuellement très riche en documents cliniques relatifs à la tuberculose traumatique. Certains sont de valeur douteuse, soit parce que la nature tuberculeuse de l’affection attribuée au traumatisme est insuffisamment prouvée, soit en raison du rôle discutable du traumatisme; d’autres, au contraire, ont la valeur et la précision de faits expérimentaux.

A l’aide de ces documents et de quelques observations nouvelles que nous avons pu réunir, nous allons essayer tout d’abord de préciser l’allure clinique de la tuberculose traumatique. Après avoir fait allusion aux tuberculoses véritablement créées par le traumatisme, la plaie servant de porte d’entrée au bacille tubereuleux, nous étudierons l’effet des violences de toutes sortes sur un organisme où le bacille a déjà pénétré. Nous envisagerons :

— Ja généralisation tuberculeuse d’abord,

— les manifestations locales ensuite, qu’il s’agisse de la réactivation d’un foyer éteint ou de la premièré atteinte clinique de l’organe lésé.

Il est très difficile de se faire une opinion précise sur la fréquence des tuberculoses traumatiques, les chiffres publiés étant souvent très différents.

M. RoOBINEAU, dépouillant 13.161 dossiers de la Mutualité Industrielle, à l’occasion du VII Congrès de Médecine Légale de Langue Française et ne retenant que les sinistres graves, c’est-à-dire ayant entrainé une invalidité permanente partielle, ne trouvait que 10 tuberculoses traumatiques. Huit fois, il s'agissait d’ostéo-arthrites et encore, parmi celles-ci, deux étaient probablement des erreurs de diagnostic ; deux fois seulement il s'agissait de tuberculoses pulmonaiïres.

Plus récemment, ZOLLINGER, établissant une statistique qui portait sur 85.623 blessures et contusions diverses, affirmait que 153 fois le rôle du traumatisme dut être discuté, une tuberculose ayant évolué ultérieurement. Il s’agissait de :

68 ostéo-arthrites,

38 localisations oculaires,

23 tuberculoses pulmonaires,

7 tuberculoses des muqueuses,

6 localisations à la peau ou aux tissus sous-cutanés, 5 tuberculoses pleurales,

3 tuberculoses épididymo-testiculaires,

2 tuberculoses glandulaires,

1 tuberculose généralisée.

Quoi qu'il en soit, hormis la tuberculose oculaire qui, dans la statistique de ZOLLINGER, occupe la seconde place mais est le plus souvent consécutive à une

infection exogène, deux localisations sont surtout: fréquentes et importantes : les tuberculoses ostéo-articulaires et pulmonaires. Leur étude retiendra plus longtemps notre attention que les autres, qui sont plus rares et dont les observations rapportées n’atteignent qu’un nombre très réduit. |

Nous ne prétendons pas, au cours de cette étude clinique, épuiser le sujet qui est extrêmement vaste ; nous nous bornerons à préciser ce qui nous a semblé particulier aux tuberculoses traumatiques, à savoir :

— leur fréquence,

— la nature des traumatismes qui leur donnent naissance,

— leurs manifestations cliniques,

—— leurs modalités évolutives.

1. — Le traumatisme est générateur de tuberculose. Tuberculose consécutive à un trauma infectant

Parfois, le bacille tuberculeux pénètre dans l’organisme à l’occasion d’un traumatisme, Nous nous attarderons peu sur ce cas particulier dont Pinterprétation ne présente pas de difficultés. De même qu’il est possible de réaliser expérimentalement une lésion tuberculeuse locale en piquant un animal à l’aide d’un instrument souillé par des bacilles de Koch, de même il est facile d'admettre que, si une plaie est mise en contact avec des produits tuberculeux, il puisse $’y dé-

velopper une lésion tuberculeuse.

L'infection est tantôt contemporaine du traumatisme lorsque l’agent vulnérant inocule directement les bacilles, tantôt tardive. Dans ce dernier cas, la plaie est souillée par le malade lui-même ou par quelqu'un de son entourage, mais c’est là un fait qui a été d’ailleurs rarement signalé.

Les observations les plus nombreuses sont relatives à des tuberculoses cutanées. Il s’agit presque toujours d'accidents de travail survenant chez des infirmiers, des blanchisseuses lavant le linge de phtisiques, des équarisseurs ou des bouchers manipulant des animaux tuberculeux. Très souvent on a observé des piqûres anatomiques chez des chirurgiens ou des médecins lors d’une intervention ou d’une vérification nécropsique. RECLUS en cite cinq cas.

Souvent l’excoriation cutanée est minime; elle passe facilement inaperçue et il est alors parfois difficile de faire la preuve de l’accident. Cliniquement, cette tuberculose revêt le type verruqueux. Il n’est pas impossible d'admettre en outre qu’un lupus puisse succéder à une inoculation directe.

Les ophtalmologistes ont souvent constaté des lésions tuberculeuses à la suite de traumatismes oculaires. MM. ROLLET et COLRAT ont pu réunir un certain nombre &dobservations de tuberculoses conjonctivopalpébrales consécutives à des traumatismes divers : brûlure (BERRY), déchirure de la conjonctivite par une baleine de parapluie (LAGRANGE et CABANNES), morsure d’un chien venant de manger le placenta d’une vache tuberculeuse (STULTZER). FUCHS incrimine surtout le rôle des micro-traumas par des corps étrangers.

Du point de vue clinique, ces tuberculoses conjonctivo-palpébrales n’ont rien de particulier.

Les diverses localisations tuberculeuses que nous venons d’énumérer sont le plus souvent des réinfections. Plus rarement, il s’agit de primo-infections.

M. Risr, quoi qu'’insistant sur la rareté des chancres tuberculeux primitifs extra-pulmonaires, reconnaît cependant que la peau et la conjonctive peuvent être le siège de cette primo-inoculation.

Les adénites tuberculeuses inguinales, observées chez les enfants, dans les classes pauvres de la population juive ou musulmane, à la suite de circoncisions avec succion rituelle par un tuberculeux, entrent généralement dans ce cadre. Des primo-infections tuberculeuses traumatiques de la peau ont été signalées par WAHLGREN et par PALMSTIERNA. Des observations analogues de tuberculose conjonctivale ont été publiées par ADDARIO LA FERLA et CARBONARO et par VANCEA.

Du point de vue de leur pronostic et de leur évolution, les réinfections bacillaires ne présentent pas de gravité excessive et elles sont rarement le point de départ d’une infection à distance. Il est pourtant classique de signaler à ce sujet le cas de Laennec, rapporté par VILLEMN : « Laennec raconte qu’il y a environ 20 ans, il s’est blessé en sciant un os tuberculeux et qu’au moment où il écrit (1819), il n’en ressent aucun effet, ‘quoi qu’il eût un tubercule local ». Or, Laennec mourut rhtisique en 1826 et déjà, en 1822, le mal l’obligeait à cesser ses travaux.