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Plus récemment, M. L. BÉRARD a publié un exemple d'évolution tuberculeuse à distance à la suite d’une inoculation directe :

Un manœuvre de 27 ans, préposé dans un sanatorium à la conduite d’une chaudière où il brüûlait les résidus provenant du nettoyage des chambres de malades, s’est piqué l’index droit avec un débris de paille de fer. Un panari d’allure banale tout d’abord apparut, mais l’incision n’en fit sourdre qu’un peu de sérosité louche. Ultérieurement, on constata une atteinte de la gaine des fléchisseurs, des adénites sus-épitrochléenne et axillaire. En méme temps le blessé maigrissait, sa température oscillait entre 37° et 38°. Au bout de quelques semaines apparut une ostéo-arthrite tuberculeuse de la dernière articulation inter-phalangienne de l'index droit, puis plus tard encore une pleurésie séro-fibrineuse droite et enfin une tumeur blanche au poignet droit.

Par contre, les primo-infections semblent d’un pronostic beaucoup plus sévère. Parmi les 41 cas de tuberculose consécutive à la circoncision rituelle que L.-E. Hozr, de New-York (cité par CALMETTE), a pu réunir, 15 enfants sont morts. Tantôt l’issue fatale est survenue au bout de 11 mois par méningite, tantôt, et c'est là la constatation la plus fréquente, la mort fut plus rapide, due à une tuberculose ganglionnaire et viscérale généralisée.

Il. — Traumatismes sans inoculation directe

Le plus souvent, qu’il s'agisse de simple contusion ou de plaie, le traumatisme n’inocule pas le bacille tuberculeux. On ne peut plus guère affirmer que le trau-

matisme puisse, à lui seul, engendrer une tuberculose. On sait bien actuellement, grâce à la pratique de la cuti-réaction, que la plupart des adultes ont déjà rencontré le bacille de Koch; souvent la primo-infection s’est faite dès l’enfance.

Nous ne pouvons, sans sortir du cadre de ce travail, exposer les différents modes de primo-infection. Rappelons cependant que, quelle que soit la porte d’entrée du virus, et abstraction faite des cas d'infection massive, après une période plus ou moins prolongée d’infection latente, bacillémique ou lymphatique, il se produit une localisation. Cette localisation, détermiminée par certaines dispositions anatomiques des organes ou en raison des circonstances mécaniques ou accidentelles, a lieu de préférence au niveau du poumon et des ganglions, plus rarement de Ia plèvre, d’une articulation ou d’un autre organe.

Le tubercule ou les tubercules consécutifs à la localisation bacillaire peuvent continuer leur évolution ou entrer en sommeil s’enkyster, se calcifier. Les nodules calcifiés ainsi formés contiennent néanmoins des bacilles virulents. Qu’une cause occasionnelle survienne, surmenage, maladie infectieuse ou traumatisme, on pourra voir la lésion latente entrer à nouveau en évolution. C’est à ce moment que le bacille de Koch, mis en liberté, pourra passer dans le torrent circulatoire. Si un traumatisme, rompant une canalisation vasculaire, survient lors d’une de ces « décharges bacillaires », le germe sortant du vaisseau ne peut-il déterminer une lésion tuberculeuse au niveau de l’organe traumatisé ?

Nous allons étudier les différentes manifestations tuberculeuses observées à la suite d’un traumatisme fermé : tuberculose généralisée, tuberculose localisée.

Tuberculose généralisée

Le traumatisme est capable de provoquer une dissé-

. . 3 : . : e mination bacillaire dans l’organisme. Les faits de ce genre sont pourtant exceptionnels.

C’est tantôt après une intervention chirurgicale sur un foyer tuberculeux, tantôt à la suite de violences diverses que des tuberculoses miliaires généralisées ont pu être observées.

Déjà VERNEUIL avait attiré l’attention sur la possibilité de généralisations à la suite d'opérations sur des foyers tuberculeux chroniques ou non évolutifs. Il citait, entre autres, le cas d’un jeune garçon, en traitement dans son service hospitalier, depuis plusieurs mois, pour une coxalgie compliquée d’abcès froid et chez lequel lincision de l’abcès suivie du raclage et du grattage du foyer osseux détermina une dissémination granulique dont il mourut très rapidement, les premières manifestations cliniques étant apparues 7 ou 8 jours après l'intervention.

Ces faits sont pourtant tellement rares qu’ils ne doivent pas entrer en ligne de compte et ainener à renoncer à une opération sur un foyer tuberculeux lorsque les indications en sont posées.

Dans les cas les plus nombreux, la généralisation est due à un traumatisme atteignant un foyer latent ou

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évolutif. ZOLLINGER rapporte une observation de tuberculose miliaire généralisée qui a évolué d’une manière foudroyante à la suite d’une violente contusion thoracique chez un homme traité pour une tuberculose pulmonaire évolutive.

FIRKET a observé des généralisations semblables survenues dans des conditions bien différentes. Voici brièvement résumées deux observations qu’il a récemment publiées :

Un homme jusque-là en bonne santé reçoit, à la suite d’une discussion, un coup au niveau d’une tempe. Il perd connaissance et doit être ramené chez lui. 48 heures plus tard la température de cet homme s’élève. Le sixième jour, la céphalée fait son apparition. Les signes méningés dominant le tableau clinique, on fait le dixième jour une ponction lombaire qui montre une réaction lymphocytaire du liquide céphalorachidien. Le blessé meurt 21 jours après le traumatisme. A l’autopsie, on trouve des tubercules miliaires au niveau des méninges, de la rate, des reins et on “peut découvrir le foyer qui a déversé ses bacilles dans le torrent circulatoire : une masse caséeuse intimement adjacente à l’une des veines pulmonaires et dont le pôle inférieur est ramolli.

Dans l’observation ci-dessus, le shock traumatique semble avoir un rôle prépondérant dans la dissémination des bacilles de Koch. Dans une autre observation du même auteur, c’est une inhalation d’ammoniaque, à la suite de l’explosion d’un réservoir, qui a déterminé la granulie. Là encore, le sujet est tombé en syncope.

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48 heures après l’accident, il est obligé de s’aliter; sa température est alors à 38°5 et il expire au bout de 11 jours. On trouve à l’autopsie, outre de gros ganglions lymphatiques semés de nodules miliaires, des granula-

tions sur la rate, le foie, les reins.

En résumé, nous devons retenir que :

Du point de vue clinique, lensemencement sanguin se traduit très précocement par une ascension thermique.

Le diagnostic est en général difficile et si lon peut songer à une généralisation chez un tuberculeux avéré, on pense rarement à une granulie à la suite d’un traumatisme. Le plus souvent, la prédominance des signes nerveux fait poser le diagnostic de méningite bacillaire; les autres localisations, restant toujours sil:ncieuses, ne sont que des découvertes nécropsiques.

L'évolution est très rapide et la mort survient de 10 à 25 jours.

Du point de vue anatomique, hormis certaines granulies post-opératoires, on trouve toujours au voisinage immédiat d’un vaisseau, le plus souvent d’une: veine pulmonaire, un foyer tuberculeux en voie de ranollissement, dont l’ouverture est responsable de la d'spersion bacillaire.

Tuberculose locale

Les tuberculoses traumatiques localisées sont, nous l'avons déjà dit plus haut, les plus intéressantes à étudier cliniquement. Parmi celles-ci, deux sont surtout