CHAPITRE XI

PATHOGÉNIE DES TUBERCULOSES CUTANÉES ATYPIQUES

Nous abordons avec la question de la pathogénie des tuberculoses atypiques un sujet des plus difficiles à traiter, et sur lequel nous serons fort bref, aucune interprétation définitive ne pouvant encore être adoptée àTheure actuelle. Nous nous bornerons donc à envisager rapidement les différentes hypothèses proposées, en indiquant pour chacune d'elles les arguments que I on peut invoquer en leur faveur et en insistant de préférence sur la théorie qui paraît aujourd’hui la plus vraisemblable et la plus rationnelle. Ces théories sont au nombre de cinq ; ce sont :

i° La théorie des toxines tuberculeuses ou théorie des toxi-tuberculides ;

2° La théorie qui admet l’action de microbes inconnus, différents du bacille de Koch, encore à découvrir ;

3° La théorie de races spéciales de bacilles tuberculeux ;

4° La théorie qui admet faction de bacilles de Koch ordinaires, mais rares, en petit nombre, très difficiles à trouver ;

5° La théorie des bacilles tuberculeux morts.

Théorie des toxines tuberculeuses.

La théorie des toxines tuberculeuses, connue sous le nom de théorie des toxi-tuberculides, a eu comme promoteur, et a encore comme défenseur le plus autorisé, notre maître M. Hallopeau. Elle a été rapidement admise par un certain nombre de dermatologistes, grâce d une part à la grande autorité de M. Hallopeau, et d’autre part parce que, intéressante et ingénieuse, elle fournissait une satisfaction à l’esprit, et représentait une explication des plus vraisemblables.

Les résultats négatifs habituels des examens histologiques et bactériologiques étaient, grâce à cette hypothèse, faciles à comprendre. On s’expliquait l’absence de bacilles, de cellules géantes, de toute structure tuberculeuse, puisqu’il s’agissait d’exanthèmes produits par les toxines des bacilles tuberculeux. La très grande fréquence des antécédents personnels tuberculeux ou la coexistence d’accidents de tuberculose viscérale, ganglionnaire, chez les malades atteints de tuberculoses atypiques, rendaient cette hypothèse très vraisemblable ; il existait dans l’organisme un foyer tuberculeux plus ou moins discret, d’où émanaient des toxines, mises en circulation ; ces toxines pouvaient être apportées à la peau par le courant sanguin, soit directement, soit après avoir impressionné les centres nerveux, qui déterminaient la symétrie de l’éruption cutanée (Bœck).

La base scientifique de cette hypothèse est représentée parla connaissance des poisons fabriqués par le bacille tuberculeux humain. Les recherches de Ixocb, de Strauss

et Gamaleia, de Grancher et Ledoux-Lebard ont établi en effet que ce bacille fabrique des poisons, qu’il abandonne aux milieux où il se cultive. Les belles recherches d’Auclair ont prouvé que ces poisons pouvaient jouir de propriétés en somme assez différentes ; les uns paraissent agira distance du point d’inoculation, sur l’état général, amenant l’amaigrissement, l’état consomptif : les autres agissent au point même où on les dépose, produisant à cet endroit des abcès et des foyers de nécrose. Parmi ces derniers, Auclair, en épuisant les matières cireuses des bacilles avec de l’éther ou avec du chloroforme, a obtenu des produits qu’il appelle éthéro ou chloroformo-bacilline ; le premier, inoculé dans le tissu cellulaire d’un animal, produit une nodosité inflammatoire quiaboutiten quelques jours à la caséification ; F extrait chloroformé au contraire produit la formation de lésions entourées d’une gangue fibreuse épaisse, de véritables lésions scléreuses ; au niveau du poumon, l’extrait éthéré produit de la pneumonie caséeuse, l’extrait chloroformé produit de la sclérose pulmonaire.

Ces données, appliquées à la pathogénie des tuberculoses cutanées, semblaient permettre d’expliquer les différents aspects constatés suivant les cas. M. Hallopeau les étendit à la tuberculose franche : il pense que dans les nodules tuberculeux types, les bacilles ne déterminent pas la production de lésions spécifiques par leur action purement mécanique, mais bien par leurs produits spéciaux, autrement dit par les toxines qu ils engendrent ; on conçoit dès lors que ces toxines puissent aller déterminer, dans les diverses parties des téguments, des lésions

histologiques semblables a celles qui caractérisent ces nodules. Le meme bacille pourrait donc, suivant les cas, produire tantôt du nodule tuberculeux, tantôt une simple i nfiltration di (fuse .

Un argument en faveur de la théorie toxique semble fourni, pour M. Hallopeau, par l’observation de Schwenninger et Buzzi, qui, à la suite d’une injection de tuberculine, virent apparaître du lichen scrofulosorum. Nous avons déjà eu l’occasion de dire un mot au sujet de la valeur qu’il convient d’attribuer à cette observation ; il paraît complètement impossible d’admettre qu’en deux ou trois jours, la tuberculine ait pu, sur un grand nombre de points, produire des lésions aussi différenciées que celles du lichen scrofulosorum, contenant des cellules géantes. 11 nous semble plus logique d admettre que la tuberculine a mis en évidence de minuscules foyers tuberculeux, trop discrets pour être perçus auparavant. Klingmüller, assistant du Pr Neisser, dans un travail très intéressant sur la signification de la zone de réaction après les injections de tuberculine, travail que nous avons traduit dans la Revue pratique des maladies cutanées, rapporte, lui aussi, des faits semblables à celui de Schwenninger et Buzzi. Il a pu en outre établir, par de nombreuses observations, ce fait que, si à la périphérie d’une zone de lupus paraissant guérie il se produit, après une injection de tuberculine, une réaction locale visible, il se produisait plus tard des récidives à la périphérie de cette zone. Plus encore, il a vu, sur des points isolés qui avaient réagi localement d’une façon typique, se produire plus tard des nodules de lupus.

La réaction locale à la tuberculine se produit donc non seulement là où la tuberculose existe macroscopiquement, mais aussi là où elle apparaîtra plus tard. Or, sur ces points, l’examen histologique permet de constater que la lésion, complète, est déjà constituée et Klingmüller et Scholtz y ont constaté la présence de véritables tubercules typiques. La tuberculine ne met donc en évidence que des foyers existant déjà, mais dont quelques-uns n’étaient nullement visibles et ne se traduisaient encore que par des lésions microscopiques.

Enfin il reste à expliquer la présence des bacilles de Koch, qui ont été quelquefois constatés dans les lésions des tuberculoses atypiques, \oici des bacilles qui, avec la théorie toxique, deviennent tout à fait superflus, et même gênants. M ais pour M. Hallopeau, comme pour Bœck, leur présence peut s’expliquer facilement de la façon suivante : étant admis qu’il existe un foyer tuberculeux viscéral ou ganglionnaire, qui émet les toxines, il est évident aussi que des bacilles de Koch pourront circuler dans le sang et s’arrêter de préférence là où il existe par avance un trouble de la circulation ; « et il n’y

aura alors rien d étonnant à ce que l’on trouve, dans les lésions des toxi-tubercuhdcs, quelques rares bacilles ou à ce qu’une toxi-tuberculide, par la prolifération et le développement de ces bacilles aberrants, se transforme en une vraie bacillo- tubercuhde (tuberculose cutanée). »

En résumé, pour les partisans de la théorie toxinique, celle-ci serait seule capable d’expliquer le rapport de cause à effet qui rattache, en toute évidence, à la tuberculose, les affections dont on ne peut vérifier la nature ni par

l’inoculation, ni par l’examen histologique ou bactériologique .

Théorie des microbes différents du bacille de Koch.

Nous ne dirons que quelques mots de cette théorie que nous ayons déjà critiquée à propos de la nature tuberculeuse du lupus érythémateux, [{appelons que l’école allemande fait de cette affection une maladie infectieuse, tout en niant la théorie tuberculeuse : elle serait donc produite par un agent encore inconnu, puisque tous les examens bactériologiques sont restés négatifs, par une espèce bacillaire nouvelle, encore à découvrir. Nous ne reviendrons pas sur les arguments que nous avons donnés pour la combattre.

Théorie des races spéciales de bacilles tuberculeux.

Cette théorie avait été proposée par M. Hallopeau, au Congrès de Londres, en 1896 ; il déclarait en effet, à propos du lupus érythémateux, que nous ne connaissions peut-être pas toutes les formes du bacille de Koch et que ce pouvait être une de ces formes non connues qui engendrait le lupus de Gazenave.

Pour préciser davantage, on peut attribuer les tuberculoses cutanées atypiques à des races spéciales de bacilles de Koch, races atténuées, peu virulentes, analogues à celles qui produisent les tuberculoses locales, les anciennes lésions scrofuleuses. On sait en effet que les lésions de la tuberculose humaine, dite locale, recèlent un virus moins énergique que les lésions viscérales ; l’inoculation

comparée à des animaux d’espèces différentes révèle, à n’en pouvoir douter, la faible virulence des premières.

La bactériologie nous enseigne d’ailleurs d’une façon générale que certains agents de grandes infections peuvent, lorsque la race s’est atténuée, a vieilli, ne plus produire que des accidents locaux ; ainsi Bezaneon et Griffon ont obtenu une race atténuée de pneumocoques, qui, inoculée à l’animal, n’était plus capable de produire que del’arthrite. De même, avant eux, Courmont et Dor, dans le laboratoire du Pr Arloing, ont pu, en se servant d’un virus très atténué, produire artificiellement chez le lapin, sans traumatisme préalable, des arthrites tuberculeuses primitives, non compliquées de tuberculose viscérale, analogues aux tumeurs blanches. Citons du reste le P r Arloing, dont les beaux travaux sur ce sujet ont conservé toute leur actualité : (( Les tuberculoses locales primitives sont le plus souvent l'œuvre de bacilles atténués, avant ou après leur introduction dans l’organisme. Si les bacilles sont atténués avant leur inoculation, on peut assister à l’éclosion de tuberculoses locales primitives ; si le virus s’atténue dans les lésions viscérales, on peut assister à l’éclosion de tuberculoses locales secondaires, ce qui est plus rare... B ailleurs toutes les fois qu’il s’agit de l’atténuation d’un virus, on peut être certain qu’il existe toute une gamme de degrés dans son activité. Il faut donc s’attendre a trouver des tuberculoses locales plus ou moins virulentes ; les unes, et c’est la grande majorité, dues a des bacilles très atténués, représenteront le type des lésions scrofuleuses ; les autres, renfermant des bacilles moins atténués, auront une plus grande tendance à la généralisation. »

Krompecher a repris récemment, dans le laboratoire de M. Me tchnikof, l’étude des modifications cliniques, pathologiques et histologiques que provoquent les bacilles tuberculeux de la tuberculose humaine très virulents et que provoquent les memes bacilles sans virulence.

Les bacilles virulents, pris dans un ganglion inguinal de cobaye tuberculeux, tuaient des lapins, en inoculation intraveineuse, en i3 à 20 jours. Le bacille tuberculeux non virulent avait pris, peu à peu, en culture, des caractères rappelant ceux delà tuberculose aviaire. Tous les animaux inoculés avec ce bacille, par voie intraveineuse, intrapéritonéale et sous-cutanée, ont montré un état normal de santé pendant la vie ; après l’autopsie, on constatait au microscope, chez les lapins dans les poumons, le foie et la rate, et chez les cobayes dans le foie et la rate, quelques cellules géantes disséminées, non caséeuses, contenant des bacilles tuberculeux rares ; les cellules géantes étaient entourées d'une zone infdtrée de leucocytes plus nombreux, qui ont disparu déjà au bout de un à deux mois.

L’hypothèse d’une race de bacilles atténués permettrait donc de comprendre les résultats négatifs des inoculations : elle expliquerait aussi la bénignité des tuberculoses cutanées atypiques, leur évolution spontanée vers la guérison .

Théorie des bacilles de Koch ordinaires, mais rares, en très

petit nombre.

Cette hypothèse consiste à admettre que les tuberculoses atypiques cutanées sont produites par la race ordi-

naire des bacilles de la tuberculose humaine, mais que ceux-ci sont en très petit nombre : un, deux ou quelques bacilles arriveraient a la peau sur des points plus ou moins éloignés. On comprendrait alors qu’on put, dans quelques cas très rares, colorer un de ces bacilles, trouver une cellule géante, obtenir une inoculation positive, alors que dans la majorité des cas toutes ces recherches restent infructueuses. Le peu de virulence des lésions serait dû à la rareté des bacilles et à ce fait que les micro-organismes, isolés dans le derme, seraient dans de mauvaises conditions pour pulluler et seraient rapidement détruits par la réaction conjonctive dermique. Cette considération nous amène à envisager la théorie suivante :

Théorie des bacilles tuberculeux morts.

C est la théorie qui semble aujourd’hui rallier la faveur des dermatologistes qui n’avaient pas admis l’hypothèse toxinique: Darier, Jadassohn s’y sont rattachés en 1900, lors du Congrès de Paris. Haury l’a défendue avec talent dans sa thèse. J. es travaux d’Abel, de Strauss et Gamaleia, de Masur, Ivelber, Fokker, de Grancher et Ledoux- Lebard, de Vissmann ont prouvé depuis longtemps que les injections intraveineuses de bacilles tuberculeux morts sont suivies de formation, dans les poumons principalement, de tubercules identiques au follicule tuberculeux a cellules géantes. Mais les opinions diffèrent lorsqu’il s’agit de savoir quel est le sort ultérieur de ces tubercules : les uns admettent une nécrose centrale, c’est-à-dire la caséi-

fïcation typique, les au li es des transformations fibreuses, c’est-à-dire la guérison .

Krompecher, dans le travail auquel nous faisions allusion tout à I heure, a repris cette étude de Faction des bacilles tuberculeux morts. Ses expériences, fort nombi •eu ses, lui ont donné les résultats suivants : le bacille très virulent, tué à 120°, provoquait, chez des lapins inoculés avec des quantités variant de i à 8 centimètres cubes d'émulsion, au bout du quinzième jour après l'inoculation, la formation de foyers caséeux typiques, avec des cellules géantes et des bacilles tuberculeux bien colorables. Au contraire, tous les animaux soumis à l’inoculation avec des bacilles avirulents tués, et ayant reçu des quantités d’émulsion variant de i à io centimètres cubes par les différentes voies, intraveineuse, intrapéritonéale et sous-cutanée, sont restés sains. On n’a pu constater aucune modification, même au microscope.

Il ressort donc de ces expériences que les bacilles tuberculeux morts sont capables de provoquer des lésions, mais que ces lésions varient suivant le degré de virulence des bacilles. Les bacilles tuberculeux humains très virulents tués forment des tubercules typiques à cellules géantes ; les mêmes bacilles moyennement virulents tués peuvent donner des cellules géantes évoluant spontanément vers la sclérose, c’est-à-dire vers la guérison ; enfin les mêmes bacilles, mais avirulents tués, donnent des résultats négatifs à l’examen macroscopique et microscopique.

Celte théorie des bacilles tuberculeux morts appliquée à la pathogénie des tuberculoses cutanées atypiques peut s interpréter de la façon suivante : d'un foyer de tuber-

culose viscérale, comme il en existe presque toujours chez ces malades, s’échappent soit, des bacilles tuberculeux déjà morts, soit des bacilles vivants, mais peu virulents, peu vivaces et qui, une fois arrivés à la peau, meurent rapidement dans le derme. Suivant le degré de virulence que présentaient ces bacilles, avant d’être entraînés jusqu’au tégument, les lésions produites pourront varier, depuis la formation de cellules géantes plus ou moins nombreuses, jusqu’à la simple infiltration périvasculaire, avec tendance naturelle à la sclérose, comme dans le lupus de Cazenave.

Origine hématogène des tuberculoses cutanées atypiques.

Nous venons de dire que la théorie des bacilles morts est celle qui paraît aujourd’hui jouir de la faveur de nombreux dermatologistes. Nous nous y rattachons nous-même volontiers, mais non pas d’une façon absolument exclusse. La vérité est souvent plus complexe que 11e le voudraient les théories et emprunte souvent quelque chose à chacune d’elles. En réalité, il ne nous paraît pas que la pathogénie de toutes les tuberculoses cutanées atypiques puisse s’expliquer uniquement par 1 action des bacilles tuberculeux morts, il n’existe à l’heure actuelle aucune preuve décisive, qui permette de se montrer absolument affirmatif et il faudra un travail de plusieurs années encore et de très nombreuses expériences pour élucider complètement cette question. Dans l’état actuel de nos connaissances, nous n oserions pas nier complètement l’action des toxines ; il est possible, il est probable même qu elles interviennent pour une part dans la genèse des lésions ; dans le lupus

tuberculeux, par exemple, où, comme nous le disions plus haut, on ne trouve qu’un bacille sur quelques cinquante ou soixante coupes, il paraît bien que ce n’est pas cet unique bacille qui a fait tout le mal et produit toutes les cellules géantes, mais qu’il a été aidé par l’action des produits solubles qu’il sécrète autour de lui. 11 est donc possible que les toxines interviennent par moments dans la production des tuberculoses atypiques des téguments. Mais nous croyons qu elles n’interviennent que d’une façon accessoire. Dans la grande majorité des cas, nous incriminons plutôt le bacille de lxocli ; il est possible que celui-ci arrive déjà mort, à la peau ; mais il serait vraiment trop facile d’admettre qu il y arrive toujours mort, pour expliquer le peu de virulence des lésions et leur noninoculabilité. Il paraît plus vraisemblable d’admettre qu’il y arrive souvent vivant, mais peu virulent, et qu’il y est rapidement tué. La peau normale constitue en effet un mauvais milieu de culture ; d’une façon générale, le tissu

conjonctif du derme se défend bien ; il est extrêmement robuste et représente un véritable tissu d’obstacle et de résistance ; la pénétration des parasites y provoque un épaississement de la trame fibreuse, qui amène la localisation du foyer microbien et l’étouffe même parfois complètement. Pour emprunter une expression à M. Darier, les tuberculoses cutanées atypiques seraient d’abord « bacillaires pendant un temps plus ou moins court, puis inhabitées dans la suite ».

Si nous sommes obligés cle rester dans une pareille incertitude au sujet de la nature de l’agent pathogène luimême, en revanche, il nous semble que 1 on peut être

affirmatif sur le mode de production des lésions, sur la voie empruntée par cet agent pour arrivera la peau, sur l'origine sanguine des tuberculoses atypiques. Celle-ci, déjà défendue par Haury, en 1898, nous paraît certaine; les travaux de ces dernières années nous semblent l’imposer.

L’origine vasculaire peut seule expliquer, d une part, la dissémination des lésions, d’autre part, la constance et l’unité des altérations des vaisseaux dans tous les cas examinés. Nous savons qu’on n’admet que très difficilement la présence du bacille de Kocli dans le sang; la plupart des recherches sont, en effet, restées négatives, sauf dans certains cas de granulie. La recherche de la bacillose sanguine par les inoculations, ou parles cultures, telle que l’a pratiquée Vaquez, a toujours échoué. Mais cependant l’observation clinique et les autopsies démontrent journellement l'existence de tuberculoses qui,, très probablement, se sont formées par la voie hématogène, sans que les malades aient jamais présenté de symptôme de granulie. Comme le fait remarquer Küss, dans sa thèse sur la tuberculose, il n’est pas rare de voir, chez un individu porteur en un point quelconque de son organisme d un foyer tuberculeux ancien, à l occasion d'un traumatisme, par exemple, survenir une localisation de bacilles dérivant de la première par apport sanguin des germes. (( Les foyers de tuberculose peuvent envoyer de temps en temps, dans le courant circulatoire, quelques leucocytes bacillifèi *es, dont la destinée est tout entière subordonnée aux conditions de résistance des parenchymes...; cette pénétration fortuite de quelques bacilles dans le sang Pautkier, 3 4

diffère considérablement de la bacillose sanguine proprement dite. Elle réalise une infection très minime et transitoire, fort difficile a démontrer directement, et n’amène pas au vrai sens du mot la virulence du sang. )>

Nous avons dit que l’origine vasculaire pouvait seule expliquer la dissémination des lésions; rappelons, en effet, que les dermatoses cutanées atypiques évoluent d’une façon éruptive, procédant par petites poussées de quelques éléments disséminés. Une pareille évolution est inexplicable si l’on n’admet pas l’existence de petites embolies bacillaires, de petites décharges de bacilles à la peau. Comme nous le disions dans notre chapitre n, nous devons abandonner la notion de l’inoculation externe pour la tuberculose cutanée ; elle ne correspond qu’à une faible minorité des faits ; dans la plupart des cas il s’agit d’une inoculation profonde, hématogène et des exemples très démonstratifs en sont fournis par les faits, bien connus, où des foyers disséminés de tuberculose cutanée se montrent à la suite d'une rougeole, ou au cours d'une tuberculose pulmonaire ou viscérale franche.

Enfin, un argument très probant nous est fourni par la constance des lésions des vaisseaux; celles-ci représentent en quelque sorte le substratum anatomo-pathologique de toutes les différentes formes de tuberculose cutanée. Si l’on se rapporte à tous les examens histologiques qui accompagnent un certain nombre d’observations de ce travail, on trouvera notée dans chacun d’eux soit de la phlébite, soit de l artérite, soit les deux combinées. Dans les formes aiguës les altérations vont même jusqu’à la nécrose complète et c'est dans un de ces foyers

de nécrose, correspondant à un foyer de phlébite, que Phillippson a pu trouver des bacilles.

Nous ne voudrions pas terminer cet essai de pathogénie sans faire remarquer que, quelle que soit la nature réelle de l’agent à incriminer, l’incertitude où nous sommes à ce sujet ne touche en rien à la constitution du groupe des tuberculoses cutanées atypiques lui-même. Il est fréquent en pathologie générale de voir une affection dont l’étiologie est cependant certaine, mais dont le mode de production n'est pas toujours complètement élucidé. C’est à expliquer le point obscur qui persiste dans la pathogénie des tuberculoses atypiques que les dermatologistes, qu’intéresse cette question, devront maintenant consacrer leurs soins.