II

de l’acné et pouvant atteindre la dimension d’un gros pois. A leur sommet existe une pustule contenant une goutte de pus jaunâtre et dont la surface présente à la partie centrale une petite dépression, une sorte d ombilication.

Autour de la papule rouge foncé, existe toute une zone assez large, érythémateuse. Lorsque la pustulette commence à se dessécher, si I on vient à l'ouvrir, on met à nu une dépression profonde, une sorte de petit cratère à bords taillés à pic, pénétrant d’environ deux millimètres dans le derme et donnant issue à un peu de sang. A mesure que se fait la dessiccation, une croûtelle mince, jaunâtre, se forme au niveau de la pustule, en même temps que se fait une légère desquamation sur toute la superficie de la papule. Après la dessiccation complète, les éléments conservent leur teinte rouge intense. Lorsque la croûte est tombée, on voit une cicatrice profonde, déprimée, à bords taillés à pic, comme à l’emporte-pièce, de forme arrondie ou ovalaire, pigmentée, brunâtre, et entourée elle-même d'une zone de pigmentation.

Ces cicatrices sont variables comme dimension, suivant le développement qu’avait pris l’élément qui leur a donné naissance.

Cette éruption est formée en grande partie d’éléments isolés, disposés sans ordre ; cependant en certains endroits, notamment au niveau des poignets et des genoux, ils se réunissent de façon à former des groupes conglomérés, de un à deux centimètres de diamètre, à contours extrêmement irréguliers. Ces placards, surélevés au-dessus de la peau saine, présentent une teinte rouge foncé analogue à celle des éléments isolés ; ils sont légèrement indurés et offrent parfois l’aspect d’une tuberculose verruqueuse.

Suivant l’âge de la lésion, la surface de ces plaques présente, soit un certain nombre de pustulettes, soit des croùtelles, soit des cicatrices déprimées, taillées à pic ; reposant sur une tache pigmentée, certaines d’entre elles présentent des cicatrices dans leur partie centrale, tandis qu’à leur périphérie existe toute une zone d éléments en pleine activité.

Cette éruption n'est ni prurigineuse, ni douloureuse ; ce n’est qu’à cause de sa localisation aux pieds que le malade a dû interrompre son travail.

Répartition des lésions. — Les lésions sont disposées d’une façon symétrique presque absolue.

Membre supérieur droit. — Sur le bras, les éléments, rares à la face interne, sont plus nombreux à la face externe et deviennent beaucoup plus abondants au niveau du coude ; le pli du coude en est complètement dépourvu.

Sur l’avant-bras, l’éruption est plus accentuée à la face externe qu’à la face interne. Sur le bord interne de l’avant-bras, au-dessus du poignet, se trouve un petit placard d’éléments agminés, formant une plaque allongée, irrégulièrement ovalaire, d’environ un centimètre et demi de long, surélevée, indurée, de couleur rouge foncé.

Sur la face de la main, près de son bord cubital, on trouve un élément guéri et deux autres en pleine activité ; il en existe également deux sur l’index, et I on voit un certain nombre de cicatrices anciennes, blanches, dépigmentées sur les autres doigts.

Rien à la face palmaire. Ces éléments de la main rappellent tout à fait les éléments de folliclis de la même région.

Membre supérieur gauche. • — Les lésions y sont identiques aux précédentes; il existe sur le bord cubital de l’avant-bras un placard symétrique à celui du côté opposé.

En dehors des éléments semblables à ceux que nous avons décrits plus haut, on en voit sur ces membres un certain nombre d’autres qui restent beaucoup plus petits, mais n’en laissent pas moins à leur suite de petites cicatrices déprimées, punctiformes.

Membre inférieur droit. — Sur la cuisse, l éruption est très abondante et on aperçoit une quantité considérable de cicatrices taillées à l’emporte-pièce, les unes pigmentées, les autres blanches, d’autres enfin dépigmentées, mais entourées encore d’une zone de pigment. Dans la région du genou, la plupart des éléments sont réunis pour former des plaques ; c’est dans cette

région que les éléments agminés sont le plus nombreux; il se forme des placards à contours extrêmement irréguliers, pouvant atteindre deux centimètres de dimension en moyenne ; leur couleur est rouge foncé; un certain nombre d’entre eux sont guéris et ne présentent plus que des cicatrices déprimées reposant sur un fond livide. L’éruption a respecté le creux poplité. A la jambe elle est très peu abondante, surtout à la partie moyenne; sur le pied, au contraire, elle est extrêmement prononcée.

Au niveau de sa face dorsale, dans la région tarso-métatarsienne, les éléments très nombreux, quoiqu’un peu irrégulièrement distribués, semblent cependant former des lignes concentriques allant du bord externe du pied vers l’interne ; ils s’étendent également sur les deux malléoles et à la face postérieure du pied au niveau du tendon d Achille.

On trouve des éléments de tout âge et de toute dimension, les uns, au début, sont acuminés et présentent une pustulette centrale ; les autres, plus Considérables, atteignent le volume d’un pois et davantage ; les uns sont isolés, les autres agminés ; certains présentent encore leur pustule ; sur d’autres, la croûte a été enlevée et laisse voir l’excavation centrale; enfin au milieu de tous les éléments en pleine activité, se trouve une quantité de cicatrices pigmentées, déprimées, profondes, taillées à pic, variant comme dimensions d’une tête d’épingle à une lentille et même plus ; les plus grandes présentent parfois un bord polycyclique résultant de la fusion de plusieurs nodules.

Aucun élément à la plante du pied.

Membre inférieur gauche. — La répartition et l’aspect des lésions y sont très analogues ; sur la lace dorsale du 2e orteil on voit deux nodules et un sur la face dorsale du 4e; il en existe aussi quelques-uns sur le bord interne du pied et un à la face plantaire.

Tronc. — Le thorax est à peu près indemne aussi bien en avantqu’en arrière et sur les côtés. Sur [abdomen, les éléments, assez nombreux, sont en général isolés; à rentrée de la malade, ils remontaient à peu près jusqu’au niveau d’une ligne passant par l’ombilic ; depuis ils ont augmenté et s’étendent maintenant

jusqu’aux fausses côtes. En arrière, 1 éruption très abondante au niveau des fesses remonte jusqu’à la partie supérieure de la région lombaire ; elle est surtout accentuée sur les côtés ; il n’y. a pas d éléments sur la ligne médiane. Sur la verge, on voit également un certain nombre de cicatrices excavées, et, sur le gland, à côté de cicatrices anciennes, très profondément déformées, existent actuellement deux nodules suppurés.

Tête. — Rien à la face, au cou, ni dans le cuir chevelu; aucune éruption dans la bouche.

Etat général. — Le malade paraît un peu affaibli, déprimé. Rien de particulier dans les différents organes. Pas de toux et rien à b auscultation.

Examen bactériologique. — Le pus de ces pustulettes, ensemencé à deux reprises différentes dans du bouillon et sur agar, n’a donné lieu à aucune culture.

De même, nous avons tenté par deux fois, sans résultat, hauto-inoculation de ces lésions, la première fois au moyen d’une piqûre faite au bras avec une lancette chargée du pus de l’un de ces éléments, la deuxième fois en portant ce pus au niveau d’une petite phlyctène que nous avions préalablement déterminée par une légère brûlure.

Examen anatomo-pathologique. — Nous avons pratiqué deux biopsies chez ce malade : l’une, comprenant un petit élément surmonté de la pustulette centrale, a été prélevée sur la partie latérale de 1 abdomen ; b autre a été faite au niveau de la plaque qui existait sur l’avant-bras gauche. Une partie de cette dernière a été inoculée à un cobaye; mais il s’est écoulé trop peu de temps depuis, pour que nous puissions en donner le résultat.

Ces pièces ont été fixées au sublimé acétique, montées à la paraffine et coupées en séries. Les coupes ont été traités par différentes méthodes, notamment par le picrocarmin, hhématéineéosine et la thionine phéniquée. Sur un très grand nombre d’entre elles nous avons pratiqué la recherche du bacille de Koch, mais sans succès.

Premier fragment. — L’examen des différentes coupes de cette

pièce montre d’une façon évidente que la lésion s’est développée aux dépens d'un follicule pilo-sébacé dont elle reproduit exactement la forme. Profondément, elle s’étend • un peu vers les glandes sudoripares en suivant le trajet des vaisseaux, mais les glandes sudoripares par elles-mêmes sont normales. La lésion consiste en un véritable petit abcès intra-folliculaire et intraglandulaire; au centre, elle s’infiltre profondément au niveau du follicule pileux, dont on retrouve néanmoins encore quelques traces. Latéralement et plus superficiellement, elle a à peu près complètement détruit les glandes sébacées dont on voit cependant encore quelques vestiges, à la périphérie, sous forme de cellules glandulaires altérées et surtout dont on reconnaît le siège par la présence des fibres du muscle tenseur du poil, qui sous-tendait celte glande et qui maintenant sous-tend cette infiltration. Au centre de cette infiltration, existe une cavité contenant une grande quantité de leucocytes polynucléaires; l infiltrat ion elle-même est formée par des leucocytes et des cellules plus volumineuses à gros noyaux ; enfin on constate, surtout à la périphérie, un grand nombre de cellules géantes, très caractéristiques. Dans une autre des coupes, on constate une infiltration périvasculaire abondante.

Deuxieme fragment. — Sur cette pièce les lésions sont à un stade plus avancé. On y trouve deux nodules différents comme siège, comme forme et comme structure.

L’un de ces nodules, beaucoup plus petit, plus superficiel, semble formé aux dépens d’une glande sébacée à laquelle était annexé un poil atrophié, dont on ne voit plus que quelques débris. Ce nodule offre l’aspect typique d’un nodule tuberculeux; la partie centrale est caséifiée; autour on voit plusieurs cellules géantes très caractéristiques, puis une zone de cellules épithélioïdes, et enfin, plus en dehors, une infiltration embryonnaire.

L’autre nodule ressemble tout à fait à celui de notre première biopsie, si ce n’est que la lésion est à un stade beaucoup plus avancé; comme lui, il s’est développé aux dépens d’un follicule pilo-sébacé, dont il rappelle absolument la forme. Profondément,

on trouve un tissu en train de s’organiser, mais présentant cependant encore un grand nombre de cellules géantes très typiques; au-dessus de cette infiltration, existe une dépression de l’épiderme, une sorte d’utricule tapissée de cellules épidermiques sur toute sa paroi, qui semble correspondre à la dépression cupuliforme des cicatrices que laissent ces éléments.

En résumé, les lésions que nous avons étudiées chez ce malade sont surtout développées aux dépens des follicules pileux et des glandes sébacées, ce que du reste révélait déjà l’examen objectif de ces éléments. Toutefois, les glandes sébacées ne sont pas le siège exclusif de cette éruption, car, ainsi que nous l’avons signalé dans l’observation, il existe aussi des nodules à la plante du pied.

Bien que la présence des cellules géantes ne soit pas exclusive aux lésions tuberculeuses, et que, d’autre part, nous n’ayons pu, comme nous l avions prévu, déceler dans les lésions la présence de bacilles de la tuberculose, il nous semble cependant important d’insister sur le grand nombre de cellules géantes rencontrées dans ces lésions et aussi sur leur constitution suivant le type du nodule tuberculeux.

Observation XII

Un nouveau cas de folliculites disséminées prédominant aux mains et aux oreilles chez un sujet atteint de polyadénopathies tuberculeuses, par M. G. Thibierge.

Il s’agit d’un homme de 4o ans, qui est venu consulter à la policlinique dermatologique de l’hôpital de la Pitié.

Il présente sur la face dorsale des mains, principalement au voisinage des articulations métacarpo-phalangiennes, vers le bord interne de la main et au niveau du deuxième métacarpien, ainsi que sur la face dorsale et les bords latéraux des 4 derniers doigts et sur la face palmaire de l’auriculaire droit, des lésions caractérisées de la façon suivante, à leurs différents stades dont on trouve actuellement tous les spécimens ; au début, et ce stade

peut être étudié sur deux éléments apparus depuis deux jours sur la main droite, il se forme une petite saillie rouge clair, centrée par une pustulette acnminée, saillie du volume d’une grosse tête d’épingle en verre, de consistance ferme.

Au bout de quelques jours, la saillie devient un peu violacée, sa consistance est plus ferme. Elle représente alors un grain de plomb enchâssé dans le derme ; la pustule s’élargit légèrement et en même temps s’aplatit, donnant à certains éléments un aspect qui rappelle celui d’une vésicule herpétique suppurée. Plus tard encore la pustule se rompt, elle est remplacée par une croûtelle brune, assez adhérente, autour de laquelle la saillie précédemment décrite forme une sorte de cratère de consistance ferme, fibreuse. En in le dernier terme de la lésion est constitué par une cicatrice régulièrement arrondie, légèrement déprimée, rappelant celle de l’acné nécrotique, d abord entourée d’une zone rougeâtre ou légèrement pigmentée, finalement blanche. Au dire du malade, l’évolution des éléments, jusqu à la formation de la cicatrice, dure un mois.

Les mains sont le siège d’une assez notable congestion passive avec algidité.

Les avant-bras ne présentent aucune lésion analogue à celles des mains. A la partie postérieure des coudes, on voit quélques éléments analogues à ceux des mains, mais plus aplatis, à contours moins bien délimités, de consistance moins ferme et constitués surtout par une croûtelle grisâtre ou brunâtre, entourée d’une zone rouge bleuâtre.

Les pieds ne sont le siège d aucune lésion et ne présentent pas de trace d asphyxie locale.

A la partie externe de la région poplitée gauche, 6 ou 7 éléments dont deux seulement sont en activité et constitués par une pustule de la grosseur d’une tète d’épingle, reposant sur une base rouge et légèrement infiltrée, tandis que les autres ne sont plus représentés que par une cicatrice légèrement déprimée et fortement pigmentée.

Un élément pustuleux au-devant de la rotule gauche.

Aux fesses, un certain nombre d’éléments rouges, saillants» infiltrés, quelques-uns centrés par une pustulette très nette ; ces éléments mesurent la largeur d'une grosse lentille.

Dans le dos, au milieu de cicatrices d’acné anciennes, de comédons et de pustules acnéiques peu développées et à base non infiltrée, on voit 5 ou 6 éléments ayant le même aspect que ceux des fesses.

Les oreilles offrent sur toute l’étendue de l’ourlet, principalement à son bord interne, et à la partie externe de la conque, un nombre considérable d éléments analogues à ceux des mains; ici, cependant, le processus pustuleux est moins net, et, sur un certain nombre d’éléments, il semble faire défaut, ceux-ci étant constitués, en apparence, uniquement par une saillie rouge, arrondie, semblable à celle d’un grain de plomb ; un très petit nombre d’entre eux sont centrés par une pustulette; à ces éléments sont entremêlées un certain nombre de petites cicatrices déprimées.

Les lésions cutanées que je viens de décrire auraient débuté par les oreilles en 1870; à cette époque, le malade a eu les oreilles

gelées, et depuis lors, il aurait eu constamment à ce niveau des

lésions semblables à celles que nous constatons aujourd’hui ; depuis la même époque, le moindre frottement au niveau des oreilles est douloureux; cette sensation pénible est plus prononcée en hiver qu’en été.

Quant aux mains et aux genoux, seules régions où le malade eut remarqué l’éruption, ils n ont commencé à être atteints qu’au mois de juillet dernier, et, jusque-là, n’avaient jamais été le siège d engelures.

Depuis i8q3, le malade est atteint d adénopathies de Vaisselle droite et de la partie latérale droite du cou.

Dans ces deux régions, on constate l’existence de nombreux ganglions volumineux, non suppurés, présentent tout l'aspect de la forme pseudo-lymphadénique de la tuberculose ganglionnaire.

11 ne présente, à la percussion et à l’auscultation, aucun signe de tuberculose pulmonaire.

Observation XIII

Observât, de Monnier et Malherbe, publiée in Presse médicale, octobre 1898 et par Fringuet dans sa thèse.

Mme P... est âgée de 3q ans. Elle a toujours joui d’une assez bonne santé. En 1882, pendant une épidémie de \Tariole qui sévissait à Nantes, elle fut atteinte de cette maladie d’une façon légère. Son père est mort de tuberculose pulmonaire. Mariée, elle a eu trois enfants : le premier est mort de méningite tuberculeuse, le second se porte bien, mais le troisième est affecté d’une malformation congénitale d 1 cœur (rétrécissement de b artère pulmonaire et communication interventriculaire, cyanose permanente). Mme P... ne tousse pas, mais Y auscultation dénote une certaine induration du sommet pulmonaire droit. Elle a longtemps gardé chez elle et soigné une nièce morte de tuberculose pulmonaire.

Les lésions des mains pour lesquelles elle vient nous consulter datent de huit ans environ. Celles-ci ont débuté à la suite de violents chagrins. Tous les médecins qu elle a consultés à leur

sujet les ont qualifiées d engelures.

En r 89G , passant à Paris, notre malade alla à Saint- Louis, montra ses mains et se présenta dans le service deM. Hallopeau. Le diagnostic paraissait épineux, 011 la fit venir à la Société de Dermatologie où le cas fut vivement discuté.

C était alors le second cas de ce genre que M. Hallopeau présentait en attirant l’attention sur les rapports de cette affection de la peau avec la tuberculose. Voici, d’ailleurs, résumée, la note qu’il publia à ce propos :

« Tous les hivers, la patiente a des engelures et même parfois ses mains sont si prises qu elle ne peut s’en servir. L’affection actuelle revient tous les hivers et commence même dès les premiers froids. Les mains sont froides et violacées; il existe une asphyxie locale des extrémités.

« Sur les doigts on voit de petits nodules ressemblant tout à

fait à ce que nous avons déjà décrit chez une première malade. A la main droite c’est surtout l index qui esl atteint ; au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne on trouve de petits nodules intradermiques et, à côté, de gros nodules présentant dans leur partie centrale, soit une croûtelle, soit une dépression cupuliforme par suite de 1 ouverture de la pustulette ; sur les autres doigts on voit les mêmes éléments aux différents âges. Sur le petit doigt de la main gauche se trouve un petit nodule avec une vésicule au centre ; la face dorsale du doigt présente de nombreuses cicatrices blanches, vestiges des anciens nodules ; à la face palmaire du médius, on voit un nodule en pleine activité.

« Beaucoup de ces éléments ne parcourraient pas tous les stades de leur évolution, mais avorteraient dès le début. L’année dernière, la malade a eu une poussée des mêmes éléments sur les pieds. Actuellement, il n'y a qu’un petit nodule sur le petit orteil gauche. »

Vers la fin de novembre 1897, celte femme vient nous voir à notre clinique privée de dermatologie et nous constatons les faits suivants :

Les lésions aux mains consistent essentiellement en des sortes de petits noyaux durs que i on sent d’abord sous la peau, dans l’hypoderme. Peu à peu, ces noyaux se rapprochent de la surface, rougissent et forment de véritables papules perceptibles au toucher et à la vue. Au centre de ces papules, il se développe une pustulette renfermant du pus épais et crémeux. Généralement ces éléments sont de petite dimension : ils atteignent le volume d’un gros pois vert. Très douloureux tant qu ils sont hypodermiques, ils le sont peu dès qu ils atteignent la surface de la peau. Ils évoluent en trois semaines ou un mois. A la suite de 1 ouverture de la pustule, on voit se former une croûtelle noirâtre. Enfin, lorsque la guérison est complète, il reste une petite cicatrice blanche.

Un fait à signaler, c’est que l’évolution de ces éléments 11’est pas tou jours aussi simple : à plusieurs reprises nous avons vu de véritables ulcérations succéder à ces petits éléments éruptifs,

ulcérations atoniques et difficiles à cicatriser. Peut-être devait-on les attribuer à des traumatismes accidentels, la malade travaillant chez elle aux soins du ménage.

Les oreilles et les pieds sont indemnes.

En février 1898, la malade nous montre une éruption analogue et presque confluente à la nuque.

Pendant les premiers jours, la douleur est telle qu’elle ne peut se peigner.

En juin 1898, les lésions qui tous les ans disparaissaient pendant l’été persistent pour la première fois. A cette date, la malade porte sur le dos des doigts de la main gauche plusieurs tuberculides à divers âges de leur évolution.

Nous en grattons quelques-unes avec une petite curette de dermatologiste, dans le but d’inoculer le produit de grattage à des cobayes. La profondeur de la lésion se montre alors beaucoup plus considérable que l’examen clinique ne pouvait le faire prévoir.

Enlevant facilement, par cette opération, toute la partie centrale, molle et friable, de ces petites nodosités, on détermine une perte de substance de forme conique, dont le sommet s’enfonce à deux ou trois millimètres de profondeur dans les téguments. L’aspect de la lésion rappelle alors assez celui d’une gomme tuberculeuse de la peau ; on dirait une gomme miliaire.

Depuis cette époque, nous avons revu plusieurs fois Mnie P..., ses lésions continuent à se reproduire sans interruption. Son état général reste bon.

Observation XIV, par Macleod et Ormbsby.

Taberculides ( type nodulaire, papulo-nécrotique) . British Journ. of Dermat., octobre j 901 (Résumée par Dubreuilh).

I. — Femme, 26 ans, assez bonne santé générale, mais pas très robuste, extrémités froides et cyanosées. Pas de tuberculose

dans la famille. Dèpuis 5 ans est survenu une éruption acnéiforme occupant la partie inférieure des jambes, formée de nodules du volume d’un pois à celui d’une noisette. Il y avait, en outre, quelques placards d’infiltration massive de toute l’épaisseur du derme, dus probablement à la confluence des nodules ; quelques-uns de ceux-ci sont centrés par un follicule. Il n’y avait pas de pus, mais quelques lésions présentaient évidemment une nécrose centrale. Tous étaient d’une teinte bleuâtre ou violacée.

Un nodule excisé fut inoculé à un cobaye sans résultat. La recherche des bacilles a également été négative. Les lésions paraissent débuter par l’hypoderme. Les veines sont atteintes d’endophlébite et de périphlébite, il y a dans l’hypoderme une infiltration abondante de lymphocytes dissociant les pelotons adipeux. Dans le derme, l’infiltration devient plus massive, elle s’accompagne de nécrose au centre ; les fibres conjonctives élastiques sont détruites ; en s’approchant de la surface du derme, on trouve des follicules tuberculeux typiques, remarquables seulement par l’œdème qui les entoure et qui s’accompagne d’une destruction précoce et étendue du tissu conjonctif.

11. — Un enfant de 17 mois avec une hérédité tuberculeuse très chargée, a du spina ventosa et des symptômes pulmonaires suspects. 11 présente çà et là, disséminés sur les membres, des nodules durs, profonds, du volume d’un pois à celui d’une noisette, de teinte violacée à évolution très lente.

Les veines de l’hypoderme sont atteintes de phlébite. Dans le derme, b infiltration devient plus dense, le tissu conjonctif et élastique est œdématié et dégénéré ; on y trouve beaucoup de cellules géantes, dans une desquelles on a pu trouver deux bacilles.

En somme, le second cas était manifestement tuberculeux, mais dans le premier l’identité de l’aspect clinique et des lésions histologiques permet de conclure également à la tuberculose.

Hutciiinson.

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