L’ÉRYTHÈME INDURÉ DE BAZIN

L’histoire de T affection décrite sous le nom d’érythème induré des scrofuleux, ou maladie de Bazin, apparaît fort intéressante. Décrite pour la première fois en i855 par Bazin, qui la différencie de l’érythème noueux, elle tombe après lui dans l’oubli pendant trente-cinq ans, mentionnée à peine par Hardy, donnant lieu à deux observations isolées de Besnier et de Feulard en 1888 et 1889, et lorsqu’en i8q3 Colcott Fox écrit la première monographie complète qui lui ait été consacrée, il est surpris de la pauvreté, de l’absence presque complète de toute littérature la concernant. En Allemagne, l’affection est restée complètement inconnue et en France il semble qu’011 l’ait oubliée. Oubli d autant plus étonnant qu’il ne s’agit pas d’une dermatose rare. C. Fox, dans son mémoire, pouvait en réunir neuf observations personnelles, et la même année Hutchinson en publiait dix-sept. L’affection nous revenait alors d’Angleterre, mieux étudiée, plus complètement décrite, baptisée par les dermatologistes anglais du nom de notre grand dermatologiste du milieu du siècle dernier, et l’intérêt soulevé par l étude rénovée des manifestations cutanées de la tuberculose aidant, la maladie de Bazin

devenait, à son tour, chez nous, l’objet des travaux et de monographies des plus intéressants.

La longue période d’oubli, qui sépare le travail de Bazin des travaux de ces dernières années, s’explique d’autant plus difficilement que, si la description qu’il donnait de l’érythème induré ne comprenait pas tous les aspects possibles de cette affection, elle en fixait du moins l’aspect le plus coutumier avec une grande netteté et avec le sens clinique remarquable qui caractérise toute l’œuvre de Bazin. Pas un mot n’est aujourd’hui à retranchera cette description :

(( L’érythème induré de nature scrofuleuse n’est pas rare : il se caractérise par des plaques rouges, indurées, sur lesquelles le doigt appliqué fait momentanément disparaître la rougeur, qui ne tarde pas à reparaître au bout de quelques instants. On sent à la peau et sous la peau une induration qui s'enfonce plus ou moins profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané. La rougeur, plus ou moins foncée, assez souvent violacée, plus marquée au centre, se fond insensiblement sur la circonférence avec la couleur normale de la peau. Il n’y a sur ces plaques aucun prurit; la pression avec le doigt y est à peine douloureuse.

(( Cette affection s’observe communément sur les jambes, plus souvent peut-être chez les filles que chez les garçons. Je l’ai souvent rencontrée sur les jambes des jeunes blanchisseuses, chez des jeunes fdles offrant tous les attributs de la fraîcheur et de l’embonpoint scrofuleux. Son siège de prédilection est la partie inférieure et externe de la jambe. Onia voit quelquefois aussi siéger un peu au-dessus du talon, le long du tendon d’Achille. Enfin, on peut la

remarquer encore sur la face, etje l’ai vue, sur celte région, alterner avec l’ophtalmie scrofuleuse. »

Après avoir ainsi décrit l’érythème induré, Bazin prenait soin de le différencier d’une autre variété d’érythème avec lequel il n est pas sans présenter d’analogies : 1 érythème noueux. « Mais dans la première alTection, la couleur est la même sur toute l’étendue de la plaque, l’induration est égale ; la pression est indolore ; dans la seconde, la couleur offre les nuances de l’ecchymose, l’induration présente des nodosités, la pression est plus ou moins douloureuse. »

La nouvelle ?ffection était ainsi créée et nettement différenciée et c’est à juste titre qu elle devait porter plus tard le nom de « Maladie de Bazin ».

Et cependant Hardy, dans son traité des maladies de la peau, lui consacre à peine quelques lignes au cours de son étude sur l’érythème noueux :

(( La marche de la maladie est aiguë et, ordinairement, au bout de 2 ou 3 septénaires, toute trace d’éruption a disparu. Cependant il existe quelquefois plusieurs éruptions successives et la maladie peut se prolonger ainsi pendant 4 ou 6 semaines. Chez les sujets scrofuleux, les saillies dures peuvent persister pendant plusieurs mois et même se terminer par une ulcération à fond grisâtre, peu disposée a se cicatriser. Bazin a décrit cette forme chronique de l’érythème noueux, sous le nom d’érythème induré scrofuleux ; je serais également disposé à croire que cet érythème est une espèce spéciale, différente du véritable érythème noueux. »

Puis le silence se fait, complet. Les traités de Derma

tologie, parus à cette époque, ne mentionnent même pas l’érythème induré. Kaposi l’ignore. Dans ses leçons sur les érythèmes, quelques lignes sont consacrées aux lésions spéciales à « quelques personnes du sexe féminin qui, ..., sont atteintes d aménorrhée, de dysménorrhée, de chlorose » mais ces lésions consistent simplement en érythème ortié et iris des mains et du front. Dans une des notes des traducteurs, qui donnent à cet ouvrage un prix inestimable, MM. Besnier et Doyon consacrant une longue étude aux conditions étiologiques générales des érythèmes, citent, à côté de la syphilis, de la lèpre, la scrofulo-tuberculose et mentionnent incidemment l'érythème induré. (( L’état lymphatique lui-même, maladie de la constitution, ou maladie constitutionnelle, correspondant au scrofulisme ancien, comporte un grand nombre d'érythèmes, et c’est pour cette raison que la plupart des variétés de l’érythème multiforme se retrouvent dans la description des scrofulides bénignes de Bazin. Parmi les formes les mieux spécifiées, l’érythème induré des jeunes fdles, localisé à la moitié inférieure des jambes, tantôt en nappe et diffus, simulant 1 éléphantiasis, tantôt en nodules et pouvant être confondu avec les gommes scrofulotuberculeuses ou syphilitiques, à une certaine période de leur évolution. »

Enfin en 1888, paraît une observation de Besnier, sous le nom d’érythème noueux chronique des membres inférieurs, mais qui correspond d’une façon certaine au type de l’érythème induré.

Il note la présence de nodosités aphlegmasiques, naissant de rhypoderme et atteignant secondairement les cou-

elles superficielles de la peau, prenant une coloration livide, niais n’entrant pas en régression irritative, et ne s’ulcérant qu accidentellement sous l’action des violences extérieures. L’auteur insiste sur leurs grandes analogies objectives avec les gommes syphilitiques ou scrofulotuberculeuses. Elles en diffèrent cependant par leur évolution, comme elles diffèrent de l’érythème noueux par leur développement à toute la périphérie du membre, leur indolence et leur longue durée.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur cet historique, car nous allons maintenant retrouver la plupart des travaux intéressants, soit dans la description clinique, soit dans la description anatomo-pathologique de l’érythème induré. Les travaux et les observations sur l’érythème induré ne sont du reste pas très nombreux. Nous avons déjà dit que les travaux de Golcott-Fox et d’Hutchinson reprirent la question et l’élargirent; Hutchinson en particulier, comme nous le verrons tout à l’heure, compléta la description de Bazin en indiquant la terminaison possible par ulcération. A leur suite, les auteurs français entreprirent de poursuivre 1 étude de la maladie de Bazin. Méneau lui consacra une bonne monographie clinique. Audry, Leredde, Thibierge et Ravaut s’attachèrent surtout à l’étude des lésions histologiques. Citons encore en France les observations de Fournier, de Balzer et Alquier, de Carie ; parmi les observations étrangères, celles des Anglais sont les plus nombreuses ; citons celles de Johnson, de Dade, de Cavafy, de Norman Walker, de Whietfîeld, et enfin, d’autre part, les travaux récents de Mantegazza et de Harttung et Alexander.

Étiologie.

La maladie de Bazin est une affection qui est l’apanage presque exclusif des jeunes filles, à tel point que certains auteurs la désignent couramment sous le nom d’érythème induré des jeunes filles. Bazin attirait déjà 1 attention sur sa fréquence plus spéciale chez les jeunes blanchisseuses. Sur les neuf cas de Colcott Fox, cinq ont trait à des jeunes filles de 12 a 17 ans. Sur cinquante-cinq observations que nous avons pu réunir et analyser, vingt-trois se rapportent à de jeunes malades de moins de vingt ans et treize à des malades entre vingt et trente. Il ne faudrait donc pas se laisser abuser par le terme d’érythème induré des jeunes filles, qui pourrait conduire à des erreurs de diagnostic. Il faut savoir que, bien qu infiniment plus rare, la maladie de Bazin peut être rencontrée chez des femmes d’un âge assez avancé. C’est ainsi que sur notre statistique de cinquante-cinq cas, six sont fournis par des femmes de plus de trente ans ; une est âgée de 42 ans, l’autre de 48, et une malade de Radcliffe Crocker avait même dépassé la cinquantaine.

On a discuté la question de savoir si l’érythème induré peut se rencontrer chez les jeunes garçons. Certains auteurs en ont nié la possibilité. Pour Bazin, la question était résolue, puisqu’il se borne à déclarer l’affection plus fréquente chez les jeunes filles. Radcliffe Crocker, dans son traité des maladies de la peau, déclare qu'il a observé l’érythème induré chez de jeunes garçons. Notre statistique de cinquante-cinq cas comporte neuf hommes pour

quarante-six femmes. Dans un cas personnel, notre malade était âgé de trente ans ; dans d’autres cas il s’agit d’enfants de douze ans ou d’hommes faits de quarante-deux et même quarante-neuf ans.

Concluons donc en disant que si les exemples les plus typiques de l’affection se rencontrent chez les jeunes filles, elle n’est cependant limitée ni par l’âge ni par le sexe.

Les rapports de l’érythème induré et du terrain tuberculeux ont été signalés de tout temps. De toutes les affections que I on a réunies pour constituer le groupe des tuberculides, l’érythème induré est même, avec le lichen scrofulosorum, celle dont les rapports avec la tuberculose ont été le plus anciennement reconnus. Bazin le classait dans le groupe des scrofulides érythémateuses bénignes, â côté de l’engelure permanente et de la couperose scrofuleuse ; il notait sa présence chez des jeunes tilles offrant tous les attributs de la fraîcheur et de l'embonpoint scrofuleux. I\. Crocker le décrivait aussi comme une affection des jeunes filles strumeuses ; il déclarait que l’affection était plus fréquente en hiver, spécialement chez ceux qui ont les mains et les pieds froids et doivent se tenir debout. Dans presque toutes les observations publiées, il s’agit soit de sujets chétifs, maigres, de santé précaire, soit au contraire de sujets présentant cet aspect spécial, cet embonpoint, cette carnation éclatante, qui caractérisent le type clinique de l’ancienne scrofule.

L’érythème induré s’accompagne souvent de manifestations de tuberculose franche, ou d’autres lésions de tuberculose atypique. On l’a vu coïncider avec une péritonite tuberculeuse, une ostéite tuberculeuse du pied, des

tuberculides pustuleuses, du lupus tuberculeux, du lupus érythémateux, de l’angiokératome, du spina ventosa, de la folliclis, de la tuberculose pulmonaire. Fréquemment les malades qui en sont atteints ont présenté dans leur jeunesse de l’ophtalmie scrofuleuse, des adénopathies cervicales. Le terrain tuberculeux s’accuse donc avec une grande netteté.

Symptomatologie.

Les lésions types de l’érythème induré consistent en nodosités dures, peu volumineuses, siégeant au niveau des membres inférieurs, surtout aux jambes, soit sur le mollet lui-même, soit un peu au-dessus ou au-dessous. Leur volume varie de celui d'un pois à celui d’une noisette ; elles sont fermes, arrondies. Elles paraissent siéger profondément dans l’hypoderme et émerger peu à peu en progressant vers la surface de la peau : lorsqu’elles 1 atteignent, elles se révèlent par leurs aillie et par la coloration du tégument, qui varie du rouge franc au rouge violacé. Elles sont tantôt isolées, tantôt cohérentes ; la pression n’est pas douloureuse à leur niveau. Tel estl aspect le plus simple de la lésion d’érythème induré.

Le mode de début varie ; il peut être brusque et précédé de douleurs violentes dans les membres inférieurs ; l’apparition des nodosités est alors accompagnée par une sensation de brûlure et des démangeaisons, tous phénomènes subjectifs qui cessent dès que l'éruption est franchement constituée. Dans d’autres cas le début est, au contraire, tout à fait insidieux; c’est parfois a la suite

d une longue station debout ayant amené de la fatigue dans les jambes, que le malade découvrira par hasard, par la palpation, des nodosités sous-cutanées.

Pour Hutchinson le mode de début anatomique n’est pas toujours le même ; à coté du nodule induré sous la peau, qui, pour l’auteur anglais, se forme autour d’un lymphatique ou d’une veine, il existe dans d’autres cas, comme formes de début, des tubercules lichénoïdes développés autour d’un follicule pileux ; Hutchinson se demande si les nodules sous-cutanés ne seraient pas le résultat d’une infection secondaire de ces tubercules lichénoïdes. Il fait remarquer que lorsque l’affection se produit sur d’autres parties du corps, par exemple sur la face dorsale des avant-bras, elle débute toujours sous la forme de papules lichénoïdes et jamais de nodules sous-cutanés. Ces faits tendraient à faire supposer pour lui, que le début de l’affection siège ordinairement dans les follicules pileux et leurs annexes. Nous verrons tout à l’heure qu’il n’en est rien et que l’érythème induré doit être considéré, au contraire, comme une affection évoluant de la profondeur vers la surface des téguments. Mais dans certains cas, qui pourraient servir de formes de passage entre l’érythème induré et les tuberculoses atypiques à type papulo-nécrotique, il est certain que le début semble se faire par une papule ou une petite pustule. Nous avons pu l'observer nous-même dans un cas de maladie de Bazin localisée aux mollets.

Quoi qu’il en soit, lorsque l’éruption est constituée, elle présente I aspect que nous avons décrit tout à l’heure. Les dimensions des nodules varient de celles d’un pois à

celles d’une noisette ; ils peuvent meme atteindre le volume d’une noix. Ils peuvent être disséminés irrégulièrement ou groupés côte à côte. Ils sont d’habitude discrets et limités en nombre, six à dix en moyenne sur chaque jambe ; mais ils peuvent aussi être beaucoup plus nombreux et devenir confluents.

La distribution des lésions varie. La région la plus fréquemment atteinte est la région antéro-externe de la jambe ; mais la face interne et la face postérieure peuvent être atteintes également ; les lésions sont parfois groupées autour du genou ; elles peuvent siéger aussi sur la cheville et sur la face dorsale du pied. Les deux jambes sont prises en même temps, dans la plupart des cas, mais une seule jambe peut être malade ; nous en avons eu un exemple personnel.

Enfin, en dehors des jambes, d’autres régions du corps peuvent également présenter des lésions d’érythème induré, les cuisses (cas de Fournier, de Du Castel, de Thibierge et Ravaut), l'abdomen (cas de Galloway). les membres supérieurs, de préférence à la face postérieure des bras (cas de Harttung et Alexander, de R. Crocker, de Fournier, de C. Fox, de Thomas, de Pringle, de Hutcbinson). Enfin Jadassohn, Carie l’auraient vu siéger à la face.

Les lésions, une fois formées, peuvent évoluer de différentes façons. Elles peuvent se résorber spontanément et disparaître sans laisser de traces. Dans ce cas, la couleur érythémateuse de la peau pâlit et l’induration diminue peu à peu : il peut persister à ce niveau une aire atrophique. Dans d’autres cas les nodules font une saillie

de plus en plus accusée ; la peau qui les recouvre prend une teinte violacée, rouge bleuâtre, livide ; il se forme à leur sommet une perte de substance peu étendue, par laquelle s’écoule une sécrétion séro-purulente. Dans quelques cas, qui paraissent fort rares, les lésions peuvent ne pas progresser davantage : il se forme une toute petite croûtelle et l’induration se résorbe progressivement. Le plus souvent, la perte de substance va en augmentant et aboutit peu à peu à une ulcération, qui s'étend en surface et en profondeur. Cette induration n'occupe jamais toute l’étendue du nodule ; elle est donc circonscrite par une zone d’induration et une aréole de peau couleur rouge violacé, qui se confond insensiblement avec la peau saine. La zone indurée qui 1 entoure, détermine une légère saillie de toute la région ; l'ulcération est donc disposée en plateau, comme celle d’un chancre syphilitique. Ses bords affectent diverses dispositions ; ils peuvent être taillés en biseau, ou former un bourrelet, ou être découpés à pic, mais ils ne sont jamais décollés. L’ulcération n'est jamais très profonde ; elle ne dépasse guère le derme. Le fond est jaune grisâtre ou violacé, assez régulier, non bourgeonnant, parfois pseudo-membraneux. Il ne suppure pas mais donne issue à un peu de liquide séreux. La forme de 1 ulcération est en général circulaire ou ovale. L'aspect est en somme assez semblable â celui que donne l'ulcération laissée par une gomme syphilitique.

On a voulu séparer la forme ulcérée que nous venons de décrire de la forme à simples nodules évoluant dans l’hypoderme et le derme ; on a décrit celle-ci sous le nom de type Bazin et la forme ulcérée sous le nom de type

Ilutchinson, déclarant que l’aspect est très différent dans les deux cas. En réalité il s’agit d’un seul et même processus ; le type ulcéré ne constitue nullement un type distinct, mais bien une forme d évolution très fréquente des nodules sous-cutanés ; on trouve du reste des formes de transition : celles où le centre seul du nodule s’abcède pour donner passage à quelques gouttes de sérosité, se recouvre d’une croùtclle et donne lieu à une minuscule cicatrice. On a voulu faire jouer à des chocs extérieurs, tels que chutes, coups, le rôle de cause d’appel dans la production des ulcérations ; il n’en est rien : la nécrose est une terminaison naturelle du processus de l’érythème induré.

Les cicatrices qui succèdent aux altérations présentent la forme de celles-ci, c’est-à-dire qu’elles sont arrondies ou ovalaires, légèrement déprimées, recouvertes par un tissu scléreux, cicatriciel, de couleur blanche ; elles peuvent parfois être limitées à leur périphérie par une sorte d’anneau, plan, d’un blanc plus mat. Tout autour de la cicatrice, il peut exister une mince zone pigmentée, légèrement brunâtre. Ces cicatrices sont en somme absolument comparables à celles que laisseraient des syphilides tertiaires. Tel est le mode de terminaison du type ulcéré.

Nous devons compléter ce tableau clinique en disant quelques mots de l’évolution de 1 éry thème induré. Cette évolution est essentiellement lente. La maladie procède par poussées, qui surviennent surtout en hiver, parfois au printemps ou à 1 automne ; elles peuvent se renouveler pendant des années. Chaque poussée a une durée moyenne de six semaines à deux mois, parfois trois mois.

Les nodules fermés disparaissent en trois semaine» environ ; lorsqu ils aboutissent à l’ulcération, la cicatrice demande une quinzaine de jours pour se former.

La maladie de Bazin est une affection en général indolore ; dans quelques cas nous avons dit pourtant que des douleurs plus ou moins vagues pouvaient précéder F apparition des nodules. De même, lorsque ceux-ci aboutissent à l’ulcération, on peut constater des troubles fonctionnels, de la gêne de la marche.

Constitution du groupe.

Après avoir ainsi décrit les formes et l’évolution ordinaire de l’érythème induré, nous devons maintenant en séparer certains types qu’on a voulu improprement faire rentrer dans le cadre de la maladie de Bazin, et d’autre part lui assimiler au contraire des formes qu'on a voulu à tort individualiser sous des noms distincts.

On a décrit, comme faisant partie de la maladie de Bazin, des lésions dans lesquelles on note bien un induration profonde, mais qui sont diffuses et assez étendues, au lieu d’affecter la forme nodulaire. Tel était le cas publié par Feulard, dans lequel on notait, sur la jambe droite, des nodules caractéristiques d’érythème induré, et sur la jambe gauche des lésions constituées par une tuméfaction étalée, bosselée, large de dix centimètres et longue de douze, formant un véritable gâteau adhérent, ayant envahi la région du jumeau externe, masse dure, douloureuse au palper. Il ne semble pas qu il se soit agi là d’un véri-

table érythème induré. Feulard représentait d’ailleurs la même malade, six mois après, à la Réunion clinique des médecins de l'hôpital Saint-Louis. L’érythème de la peau avait alors totalement disparu ; celle-ci avait repris son aspect normal. Mais les nouures, les bosselures persistaient, dures, ligneuses, aussi volumineuses. Quelques semaines plus lard on observait le ramollissement d’une de ces tumeurs et son ouverture à la peau. Il semble donc qu’il se soit agi plutôt d’une gomme tuberculeuse. Or, sous aucun prétexte, celles-ci ne peuvent rentrer dans le cadre de l’érythème induré, comme le proposait M. Fournier. Le maître de l’école syphiligraphique française, s’occupant de la maladie de Bazin, était d’avis de comprendre sous ce nom toute une série de types morbides, qui constituent une famille dermatologique naturelle, formée en particulier par trois types principaux : T érythème induré des jambes, de Bazin ; des ulcérations cutanées partielles, susceptibles d’aboutir à l’ulcération ; des infiltrations profondes, ramassées en tumeurs, généralement dites gommes scrofuleuses. Rien ne nous paraît moins justifié; il n’y a entre les gommes scrofuleuses et lérythème induré qu’un caractère commun : c’est leur nature tuberculeuse ; mais tout, dans leurs caractères cliniques, comme dans leurs lésions histologiques, les sépare trop bien, pour qu’on puisse être tenté un instant de les confondre.

Inversement, d autres lésions, qu’on en a séparées, doivent rentrer dans la maladie de Bazin ; tels sont un cas d hidrosadénite de Giovannini, auquel Haury a donné le nom de tuberculides nodulaires disséminées, variété gommeuse, et un cas d’ecthyma scrofuleux publié par Gastou

et Emery, lésions avec lesquelles Haury avait constitué un groupe distinct : le groupe nodulaire. Dans le cas appelé par Giovannini hydrosadénite, il s’agit d’une blanchisseuse, qui, au cours d’une maladie aiguë, très probablement une poussée de tuberculose pulmonaire, présenta des lésions ayant les caractères suivants : on trouvait, disséminées sur le corps, mais localisées de préférence aux cuisses et aux jambes, des nodosités de la grosseur d’un pois a celle d'un grain de raisin, formant une saillie variable à la surface des téguments ; les plus petites étaient nettement intradermiques, tandis que les plus grosses envahissaient le tissu cellulaire sous-cutané, sans adhérer eux parties sous-jacentes. Parmi ces nodules, les uns étaient petits et bien limités, les autres pâteux et se confondant avec les tissus avoisinants ; les plus volumineux avaient donné lieu à des ulcérations, à fond lisse et rougeâtre. Les petits nodules au contraire entrèrent en régression pure et simple, en laissant â leur place de la pigmentation. L’évolution totale de l’éruption dura trois mois et demi.

Dans le cas publié par Gaston et Emery sous le nom d’ecthyma scrofuleux, il s’agit d’une jeune lille de 20 ans qui présentait sur les deux jambes, depuis la racine des cuisses, jusqu’à l articulation tibio-tarsienne, des ulcérations de volume variable : tantôt lenticulaires, elles pouvaient atteindre les dimensions d’une petite noix. L'affection évoluait de la façon suivante: il se formait des nodosités sous-cutanées, la peau les recouvrant devenait peu à peu érythémateuse, se perforait au centre et l’ulcération se formait peu à peu, entourée d’une zone érythémateuse.

Pautrier.

Haury qui compléta 1 observation, revit la malade deux ans après pour une éruption semblable; elle succomba plus tard de tuberculose pulmonaire. Gaston et Emery n’avaient différencié celte observation de l’érythème induré, qu’à cause de révolution plus rapide des éléments. Mais toutes les phases de la maladie de Bazin sont si fidèlement reproduites, qu’il nous parait impossible d’en séparer ce cas.

Nous rattachons également à la maladie de Bazin les deux observations, si intéressantes, publiées par Philippson , sous les noms de Irombo-phlébite tuberculeuse de la peau, et de phlébite nodulaire nécrotique. Dans la première, il s’agissait d’un sujet qui présenta aux membres inférieurs des nodules rouges, livides, qui se résolvaient peu à peu ou s’ulcéraient avant de se cicatriser spontanément. La seconde a trait à une jeune fille de 18 ans qui, sans douleurs, présenta, aux jambes, plusieurs éruptions de lésions ayant l’aspect suivant : il se formait des zones inflammatoires, au niveau desquelles on pouvait constater une consistance œdémateuse par la palpation; ce foyer d inflammation demeurait tel pendant une ou deux semaines; pendant ce temps la rougeur devenait graduellement plus sombre et bleuâtre, puis il se formait au milieu une zone de nécrose, qui s’élargissait lentement par la périphérie et arrivait à figurer des ulcérations. La guérison se faisait spontanément mais très lentement, en plusieurs semaines. L’évolution des lésions que nous venons de décrire est bien celle de l’érythème induré et c'est certainement â cette affection qu’appartiennent les deux observations de Phillipson. Celui-ci ne les désigna d’ailleurs, dit-il, sous

des termes anatomo-pathologiques, que pour éviter le manque de clarté, que l’emploi dans un sens trop étendu a donné aujourd’hui au terme tuberculide. Le terme de tuberculide, seul, était en effet trop vague. Mais dans la classification que nous tentons d’établir dans les tuberculoses atypiques, c’est à l’érythème induré que doivent être rattachées la phlébite nodulaire nécrotique et la trombophlébite tuberculeuse.

Diagnostic.

Dans sa forme non ulcérée, c’est surtout de l éry thème noueux que doit être différenciée la maladie de Bazin. Mais l’érythème noueux est une affection à début brusque, à marche aiguë; il est souvent précédé par une période de phénomènes fébriles, de troubles généraux : troubles gastro-intestinaux, courbatures, arthralgies ; les nodosités se forment très rapidement ; elles sont constituées en quelques heures ; la peau est tout aussitôt rosée ou rouge foncé ; révolution est, on le voit, bien différente de celle de la maladie de Bazin. En outre, dans l’érythème noueux, les phénomènes subjectifs sont la règle : douleurs spontanées sourdes, sensation de cuisson, de brûlure ; la pression est franchement douloureuse. Lorsque les nodosités disparaissent, la peau qui les recouvre présente successivement toutes les colorations ecchymotiques, comme après une tâche purpurique : il peut y avoir une légère desquamation, puis tout disparaît sans laisser de traces.

Une cause d’erreur peut être également représentée par certaines formes d’éruptions dues â l’iodure ou aux

bromures. Les éruptions médicamenteuses occasionnées par ces substances peuvent affecter l’aspect de nodosités cutanées ou sous-cutanées, s’accompagnant de rougeur de la peau.

Elles siègent de préférence aux membres inférieurs, cuisses et jambes ; elles sont dures, arrondies, adhérentes à la face profonde de la peau. Mais la coloration est plutôt rosée que rouge, plus pale que celle de l’érythème induré. Certains éléments rappellent l’aspect de papules urticaricnncs. On trouve parfois, en même temps, d’autres manifestations de la toxidermie médicamenteuse, telles que taches purpuriques, lésions d’érythème polymorphe. En tout cas l'interrogatoire ne devra jamais être négligé.

Nous ne citerons que pour mémoire les noyaux de phlébite circonscrite, d’origine variqueuse, siégeant aux membres inférieurs. Ils ne s accompagnent d’aucune rougeur de la peau et la confusion nous paraît impossible. Il nous paraît aussi bien difficile d hésiter entre des lésions de lupus érythémateux, des engelures ou de la sclérodermie, et l’érythème induré.

Quant à la forme ulcérée de la maladie de Bazin, deux affections peuvent facilement prêter à confusion : les gommes tuberculeuses et les gommes syphilitiques. Pour les gommes tuberculeuses, les causes d erreur sont pourtant assez rares ; l’évolution des deux lésions présente des di lier en ces importantes ; la gomme tuberculeuse siège très rarement aux jambes, mais beaucoup plus fréquemment à la face, au cou ; elle donne avant de s’ouvrir une fluctuation beaucoup plus franche ; lorsqu’elle suppure, elle le fait en totalité alors que la lésion d’érythème induré est

dure, résistante et ne s’ulcère qu'au milieu. Lorsque L ulcération est formée, les différences sont encore sensibles : la gomme tuberculeuse forme une cavité à parois anfractueuses et non pas une ulcération régulière, peu profonde ; F ulcération tuberculeuse a ses bords décollés.

Le diagnostic avec la gomme syphilitique peut être beaucoup plus difficile, et les caractères objectifs 11e permettent pas toujours de se prononcer avec certitude. Il ne faut pas oublier que les accidents spécifiques peuvent survenir chez des sujets dont la syphilis est restée ignorée. Hutchinson avoue qu avant d'avoir son attention attirée sur l’érythème induré, il a tou jours fait le diagnostic de syphilis : c'est l’erreur qu’il voit encore commettre très souvent. Il est bien certain que si la maladie de Bazin a passé si longtemps inaperçue en Allemagne c’est que ses manifestations ont été confondues avec des syphilides.

On peut être d autant plus tenté dépenser à la syphilis que les lésions de 1 érythème induré peuvent n’affecter qu’une seule jambe et se présenter chez des sujets paraissant indemnes de toute manifestation de tuberculose personnelle et héréditaire.

La gomme du tissu cellulaire se présente comme une petite nodosité, qui s’accroît peu a peu, forme une tumeur bien délimitée, régulière de forme, globuleuse ou ovoïde, ferme sous le doigt et complètement aphlegmasique et indolente. Lorsqu’elle se ramollit et s’ulcère, ce processus commence par la partie centrale, alors que le pourtour reste encore induré. Ce sont la caractères (pu appartiennent également à l'érythème induré : cependant ou peut décrire les détails distinctifs suivants : au point de

IOO —

vue de révolution, la gomme reste plus longtemps localisée dans l’hypoderme, sans changement de couleur a la peau ; lorsque l’ulcération s’est formée, l’infiltration des bords est plus étendue dans la gomme que dans l’érythème induré ; dans le premier cas, !e fond de l’ulcération alïècte un aspect assez spécial, qui est dû à la présence ou à l’évacuation partielle du bourbillon : on trouve ou bien ce bourbillon sous forme d une masse compacte, blanc jaunâtre, ou une surface anfractueuse, formée d’un tissu filamenteux, présentant des lambeaux jaunâtres ou tapissée d’un enduit crémeux gris jaune. Cet aspect est spécial à la gomme syphilitique. Et cependant dans bien des observations on voit un doute persister, et un traitement mercuriel d épreuve institué. C’est, en dernière analyse, le critérium auquel pourra s’en tenir l’observateur qui aurait conservé des doutes. En effet, tandis que sous l’influence du traitement spécifique la lésion syphilitique rétrocède rapidement, dans l’érythème induré, au cou traire , les ulcérations ne sont en rien modifiées et l'on peut même voir de nouveaux nodules évoluer.

11 reste aussi, avec le traitement d’épreuve, un autre moyen de faire un diagnostic ferme : c’est la biopsie et l’examen histologique des lésions,

Anatomie pathologique.

L’anatomie pathologique de l’érythème induré a été l’objet, dans ces dernières années, de travaux importants de la part de Audry, de Tlnbierge et Lavant, de Leredde,

de Johnson, de Philippson, de Mantegazza, de llarltung et Alexander. Nous avons nous-même étudié ces lésions dans deux cas où nous avons pu pratiquer une biopsie.

Un certain nombre d’observations, en particulier celles d’Audry, de Thibierge et I lavant, dans lesquelles un nodule entier fut enlevé au bistouri, nous permettent de décrire l’anatomie pathologique macroscopique des lésions. Une fois le tégument incisé franchement au bistouri, au niveau d’un nodule, celui-ci n’apparaît pas dès l’abord ; il ne se distingue en rien, par sa coloration, des tissus environnants. L’ensemble de l bypoderme apparaît jaunâtre, spongieux, imbibé d’un liquide huileux, sans traces de pus. Mais si I on introduit un doigt par l'incision cutanée, on sent parfaitement la petite tumeur, plus résistante, assez bien limitée. Cependant il est impossible de l’énucléer ; elle est adhérente au tissu cellulaire ambiant et on ne peut l’en détacher qu’artificiellement, en arrachant et coupant. Une fois libérée, on peut constater qu elle a l’apparence d’une petite pelote de graisse, de couleur jaune pâle. Si on l’incise au bistouri, il s’écoule un liquide huileux et l’on peut constater la présence de bandes scléreuses, de couleur presque blanche, circonscrivant des aréoles adipeux.

Les lésions histologiques expliquent ces différents

aspects. Dans leur ensemble elles consistent en travées formées d’un tissu conjonctif dense, entre lesquelles on trouve du tissu adipeux et des cellules grasses.

Ces travées fibreuses comprennent elles-mêmes des vaisseaux sanguins entourés de foyers d’infiltration cellulaire, formés de leucocytes, de cellules épithélioïdes et de

cellules géantes. Sur certains points l’oblitération des vaisseaux en amène la nécrose.

Tel est le résumé des lésions principales. Mais procédons par ordre et examinons tour à tour les différents étages de la peau.

L’épiderme est en général très peu altéré ; on trouve parfois un peu dnyperkératose ; le corps de Malpiglii est normal ou légèrement augmenté d’épaisseur.

Les couches papillaire et sous-papillaire du derme présentent quelques lésions, mais peu intéressantes. Ce sont des lésions d’inflammation sans grands caractères ; on trouve une œdème du tissu conjonctif, dont les fibres sont écartées, des vaisseaux dilatés ou a parois vasculaires légèrement épaissies, une prolifération des cellules fixes et une infiltration discrète de lymphocytes.

Dans l’étage moyen du derme, on commence a trouver des altérations vasculaires plus importantes ; les lésions sont ici localisées de préférence autour des vaisseaux; on aperçoit des veines présentant de l’endophlébite nette et l’infiltration cellulaire devient plus apparente.

Dans la couche profonde du derme, dans la région glandulaire, les altérations sont plus marquées encore ; elles se localisent autour des groupes glomérulaires ; 1 infiltration englobe des fragments de tubes glandulaires ; elle est constituée par des lymphocytes, des cellules épithélioïdes, parfois même par de vraies cellules géantes. Entre les glandes et les vaisseaux l'infiltration est très serrée. Les lésions des vaisseaux sont très accusées, surtout au niveau des veines.

En atteignant Thypoderme nous arrivons au maximum

des lésions. Nous avons dit que le tissu hypodermique était traversé de bandes scléreuses. La constitution de ces bandes est la suivante : les fibrilles conjonctives qui les forment sont altérées, se colorent mal : elles subissent parfois une dégénérescence qui les transforme en blocs granuleux, opaques, parfois en véritables détritus granuleux, toute trace de fibres élastiques ou conjonctives disparaissant ainsi. En certains points de ces bandes scléreuses, on trouve des amas nodulaires, formant un infiltrat dense, centré en général par un vaisseau. Ces vaisseaux présentent toujours des altérations très considérables ; tantôt il s agit d'épaississement des parois, qui sont envahies de leucocytes ; tantôt la paroi interne A^égète, présentant des lésions d’endartérite ou d’endophlébite ; enfin la lumière vasculaire peut être très rétrécie et même disparaître complètement; le vaisseau peut être complètement oblitéré, thrombosé, nécrosé ; dans ce cas toute trace du vaisseau peut disparaître ; on ne le reconnaît plus au milieu de l’amas caséeux que par la persistance de quelques fi b res élastiques circulaires, se colorant par l’orcéme.

Autour du Aaisseau lui-même, on trouve un tissu nécrosé, formé par des éléments cellulaires détruits et dans lequel on trouve encore parfois quelques polynucléaires, mais composé presque uniquement de cellules embryonnaires ; on peut trou ver dans ces nodules, au voisinage des vaisseaux, de véritables cellules géantes, des ccllul es épithélioïdes et des plasmazellen. Ces cellules géantes peuvent être non seulement rares et isolées, mais même être groupées, former des amas ; dans ce cas la structure est absolument celle du follicule tuberculeux le

plus typique : masse nécrosée au centre, entourée de plusieurs cellules géantes ; autour de celles-ci, cellules épithélioïdes et au delà encore, plasmazellen et cellules embryonnaires. Au fur et à mesure qu’on s’éloigne du vaisseau, l’infiltration périvasculaire décroît peu à peu.

Sur certains points, les vaisseaux, au lieu d’être coupés transversalement et de donner naissance à des nodules arrondis, sont coupés longi tudinalement. On observe alors des traînées, plus ou moins longues, formées par les parois vasculaires épaissies et infiltrées ou même nécrosées, la lumière étant remplie par une masse amorphe.

Le tissu graisseux qui remplit les intervalles, entre les travées fibreuses que nous venons d’étudier, se présente sous différents aspects : tantôt il parait normal et contient des cellules grasses ayant un aspect ordinaire ; on peut pourtant, de place en place, découvrir également ici de petits vaisseaux qui sont nécrosés et qu’on ne reconnaît plus qu à leurs faisceaux élastiques. Tantôt ce tissu présente des granulations protéiques, se colore uniformément, en bloc, par l’éosine, et paraît avoir subi une dégénérescen ce ra pidc .

L’ensemble des lésions que nous venons de décrire nous permet maintenant d’en comprendre le mécanisme. Le point de départ est certainement I hypoderme ; c’est là que les lésions sont les plus anciennes, les plus prononcées, les plus graves, et c’est de là qu elles s’étendent, qu elles gagnent le derme, s’atténuant peu à peu et arrivant à ne plus figurer, dans le derme superficiel, que des lésions congestives banales, alors qu’il existe en profondeur une nécrose avancée; rien ne peut mieux mettre en

évidence la nécessité absolue de biopsies très profondes dans létude de la tuberculose cutanée.

L importance des lésions vasculaires apparaît capitale ; tous les travaux histologiques de ces dernières années s’accordent à en signaler la fréquence, la constance même, et l’importance considérable. Nous avons déjà vu que pour Philippson cette importance était telle, qu’il a pu proposer d’appeler l’affection thrombophlébite tuberculeuse ou phlébite nodulaire nécrotique. Pour lui, les veines seules seraient atteintes ; Mantegazza a pu constater que veines et artères pouvaient présenter de la thrombose de la même façon. Ces altérations vasculaires représentent pour nous, à n’en pas douter, le point de départ des lésions. La nécrose centrale des nodules témoigne de la priorité de la phlébite ou de l’artérite, engendrant, lorsque le processus est allé jusqu’à l’oblitération du vaisseau, la formation d îlots nécrotiques, puis l’infiltration de voisinage.

L’examen histologique publié par Audry diffère seul de la description que nous venons de donner. Pour le professeur de Toulouse, la lésion hypodermique apparaît constituée d’abord comme par une sorte de lac d’œdème, représenté par un exsudât très finement granuleux; l’infiltration qu’il a observée par places lui a paru formée par de grands leucocytes mononucléaires. Les lésions figureraient en somme une espèce d’éponge, dont les cloisons seraient représentées par du tissu con jonctif et la substance, par du tissu graisseux à peu près normal. La nature tuberculeuse de l’affection lui paraît donc à rejeter.

Pour notre compte personnel, les deux examens que nous avons pratiqués ont confirmé les résultats des recher-

elles de Leredde,, Thibierge et Ravaut, Mantegazza, etc... Les cellules géantes ont déjà été trouvées dans un nombre assez important de cas par Thibierge et Ravaut, par Colcott box, par Johnston , Pbilippson , Jadassobn ; nousavons pu en constater nous-même dans un de nos cas. Ilarttung et Alexander, Mantegazza ont pu trouver de véritables follicules tuberculeux avec amas de cellules géantes, cellules épithélioïdes, plasmazellen, cellules embryonnaires.

La recherche des bacilles est toujours restée infructueuse, sauf dans le cas de thrombo-phlébite tuberculeuse, de Pbilippson, où cet auteur put trouver, dans deux nodules, la présence de bacilles de Koch, légèrement granuleux et fragmentés. En revanche, l’inoculation a donné des résultats plus probants : Thibierge et Ravaut furent les premiers à obtenir une inoculation positive du cobaye ; G. Fox inocula un fragment d’érythème induré, dans lequel il avait trouvé quelques cellules géantes, à un cobaye qui mourut de tuberculose ; Philippson a pu reproduire des tubercules dans 1 iris d un lapin ; Jadassobn, dans un cas d’érythème induré dont les nodosités se ramollissaient et donnaient un peu de séro-pus, a pu tuberculiser plusieurs cobayes avec ce pus.

Ajoutons enfin que, dans deux cas, Jadassobn a pu observer une réaction locale typique à la tuberculine ; dans une de ses observations, Mantegazza a pu également, avec un seul milligramme de tuberculine, voir apparaître une rougeur et une tuméfaction notable au niveau des lésions.

L’ensemble de ces faits est plus que suffisant pour affirmer la nature tuberculeuse franche de l’érythème

induré. L’importance des lésions vasculaires permet même d/ interpréter le mode de production des lésions; il s’agit, à n'en pas douter, d’embolies bacillaires ou de bacilles isolés arrivant à la peau par le courant sanguin , et de préférence par voie veineuse. Le terme d’ « angiodermites tuberculeuses » de Leredde trouve ici une justification particulièrement heureuse. Nous reprendrons plus en détail ces notions dans le chapitre que nous consacrerons à la pathogénie des tuberculoses cutanées atypiques en général.

Observations.

Observation XV (Personnelle).

Erytème induré, avec ulcérations .

M. 13..., 3o ans. I)e santé assez délicate, sans cependant avoir fait jamais de maladie. N’a jamais eu d’affection des voies respiratoires. A eu des ganglions cervicaux , dans son enfance, pendant plusieurs années, mais aucun n’a jamais suppuré. A toujours été sujet aux engelures.

Père mort d’une maladie de foie. Mère vivante, bien portante. Quatre frères et sœurs bien portants; une sœur de santé délicate, qui tousse et a des bronchites tous les hivers.

Le malade a vu débuter les lésions pour lesquelles il vient consulter, en février 1896. Un petit « bouton » apparut à cette époque à la face antéro-externe du mollet gauche. Ce bouton s’ulcéra rapidement, s’étendit en surface et en profondeur, et i5 jours après il existait une ulcération ayant les dimensions d’une pièce de un franc. Le malade entre alors à l’hôpital Saint- Louis, où on le soumet sans succès pendant un mois h un traitement spécifique. !l apparaît même pendant ce laps de temps,

suivant le même processus (bouton, puis ulcération), une nouvelle ulcération à la face postérieure du mollet droit, beaucoup plus petite, grosse comme un petit pois, et assez superficielle, alors que l’ulcération du mollet gauche avait près de i centimètre de profondeur.

On écarte alors 1 hypothèse de syphilis et I on porte, dit le malade, le diagnostic d « ulcère simple de la jambe ». Au bout d’un mois de traitement par des pansements humides simples, les ulcérations se cicatrisent complètement et le malade sort

guéri.

En septembre de la même année, apparition d’un nouveau bouton, puis d’une ulcération, à la partie inférieure de la face postérieure du mollet gauche, ulcération très peu profonde, qui, traitée par des pansements humides, guérit en deux mois.

Depuis cette époque, chaque année, au printemps et souvent aussi à 1 automne, des nodosités apparaissent aux deux jambes, nodosités sous-cutanées, mais peu profondes, dit le malade. Elles ne tardent pas à s’ouvrir à la peau et il se forme de légères ulcérations, irrégulières de forme, ayant les dimensions d’un petit pois ou d’une pièce de cinquante centimes. Parfois ce ne sont pas des nodosités sous-cutanées, mais des petits boutons rougeâtres, qui donnent également naissance à des ulcérations semblables. 11 apparaît en général trois ou quatre lésions à la fois, tantôt au mollet droit, tantôt au mollet gauche. Les ulcérations formées se cicatrisent chaque fois en trois ou quatre semaines.

Cette année (1902), pour la première fois, le malade ne présente pas d’ulcérations ; mais, sur le point de se marier, il vient nous consulter afin de savoir si son affection n’est pas contagieuse.

Etat actuel (juin 1902). Sur la face antéro-externe, près de la crête du tibia, on note trois cicatrices ayant les dimensions l’une d’une pièce de cinq francs, l’autre d’une pièce de deux francs, la troisième d’une pièce de o,5o centimes, disposées les unes au-dessus des autres; elles correspondent aux premières

ulcérations. Leurs caractères sont semblables : elles sont légèrement déprimées sur toute leur étendue, recouvertes par un épiderme cicatriciel, atrophié, en pelure d’oignon. Elles sont de formes assez nettement circulaires, blanchâtres, limitées à leur périphérie par une sorte d’anneau d’un blanc plus mat, anneau qui correspond, dit le malade, au bourrelet des ulcérations en activité, qui était saillant. En dehors de cet anneau blanchâtre et concentriquement à lui, mince zone annulaire, pigmentée, légèrement brunâtre .

A la limite de la face externe et de la face postérieure, au niveau du péroné, à trois travers de doigt au-dessus de la malléole, cicatrice ovalaire, ayant 2 centimètres de long sur un de large, datent de 2 ans. bille est recouverte d’un épiderme cicatriciel, légèrement squameux et présente une couleur brunâtre, plus accentuée à la périphérie, fille est également déprimée et entourée d'une aréole légèrement pigmentée.

Tout à fait à la face postérieure du mollet, au-dessus de la cheville, vaste cicatrice, de forme irrégulière, ayant 4 centimètres de largeur et 3 de hauteur, moins déprimée que les autres et de couleur blanc rosé.

Au-dessus, au niveau de la masse musculaire des jumeaux, on trouve des lésions en activité, filles sont apparues depuis un mois, mais contrairement au processus des autres années elles n’ont pas évolué vers l’ulcération. Elles forment une grande plaque, ayant les dimensions d une pièce de 5 francs, de couleur rouge sombre, présentant sur certains points de sa surface une légère exfoliation. On ne trouve nulle part de traces de folliculites ou de tendance à l'ulcération. Au toucher, on sent une infiltration extrêmement profonde, en masse, très dure, très résistante. Juxtaposée à cette plaque, on en note une seconde, présentant les memes caractères d’infiltration et de rougeur. Enfin, troisième lésion en activité, un peu au-dessous des précédentes, arrondie, ayant les dimensions d’une pièce de r franc et présentant les mêmes caractères.

Sur la jambe droite on note la présence d un assez grand

nombre de cicatrices, semblables à celles que nous avons décrites pour la jambe gauche. Elles siègent à la face antérieure, à la face postérieure et à la face postéro-externe : elles sont plus petites que du côté gauche; deux seulement ont les dimensions d’une pièce de 2 francs; les autres varient du volume d’un pois à celui d’une pièce de o,5o centimes.

Aucune lésion en activité de ce côté.

Examen histologique. ■ — Les lésions de l’épiderme sont peu importantes. La couche cornée est à peu près complètement absente; on n’en trouve traces que de temps en temps, sous forme de minces lamelles s’exfoliant, se détachant du corps muqueux.

La granuleuse est extrêmement mince; elle n’est représentée que par une à deux couches de cellules chargées d’éléidine, fort petites, très aplaties.

Le corps muqueux dessine de grands bourgeons qui s’enfoncent profondément dans le derme; ils sont en général minces et déliés, mais peuvent être larges et trapus; ils délimitent entre eux des papilles hautes et étroites. Les cellules malpighiennes paraissent normales. A noter simplement que la couche basale et la couche sus-jacente sont infiltrées par places, par quelques lymphocytes.

Les lésions dermiques sont beaucoup plus importantes et intéressantes. Nous devons distinguer trois étages qui présentent un aspect différent : la couche supérieure, papillaire, la couche du derme moyen, enfin le derme profond et la partie adjacente de 1 hypoderme.

La couche papillaire du derme, montre une infiltration diffuse, assez dense, mais disposée sans ordre, et quelques capillaires

dilatés.

L infiltration est presque uniquement composée de lymphocytes, mais on trouve aussi, en certains points, quelques polynucléaires. Nous avons dit que les capillaires des papilles étaient dilatés; en d’autres points, les cellules endothéliales qui forment leurs parois apparaissent hypertrophiées cl diminuent au contraire la lumière vasculaire.

On trouve sur les coupes deux follicules pileux. A leur niveau et tout autour d’eux l’infiltration devient extrêmement compacte; elle forme, autour du follicule pileux, une sorte de cône, qui s’enfonce assez loin, jusque daus la couche profonde du derme. Elle est constituée par des cellules fixes du tissu conjonctif, des lymphocytes et quelques très rares polynucléaires (sur les bords mêmes du follicule). On trouve, aussi, quelques rares cellules absolument semblables aux cellules épithélioïdes. Sur les coupes colorées au bleu polychrome, on trouve également quelques plasmazellen. Tous ces éléments sont assez étroitement tassés, formant une nappe assez compacte.

Dans la couche moyenne du derme, les lésions sont plus systématisées. On retrouve ici une infiltration cellulaire marquée, mais localisée autour des vaisseaux. Lorsque les vaisseaux sont coupés transversalement, on trouve autour de la lumière vasculaire une infiltration arrondie, assez importante, qui forme un véritable nodule. Lorsque les vaisseaux sont coupés longitudinalement, cette infiltration forme des traînées, plus ou moins grandes, mais assez épaisses, et qui souvent vont se réunir aux nodules situés autour des vaisseaux coupés transversalement. L’ensemble de cette disposition forme une sorte de réseau, dont le point d’intersection des mailles est marqué par des nodules arrondis. Dans l'intervalle, le derme apparaît à peu près normal, contenant seulement un plus grand nombre d éléments cellulaires que d habitude. Par places on retrouve l'infiltration en nappe qui s’étend au-dessous des follicules pileux. Dans cette région moyenne les éléments cellulaires de l’infiltrat sont les mêmes que dans la couche papillaire du derme : cellules conjonctives, lymphoc}^tes et cellules d aspect épithélioïde. Les polynucléaires font absolument défaut. Nulle part on ne peut trouver traces de cellules

géantes,

Les lésions vasculaires sont les mêmes aussi que dans la couche précédente: tantôt dilatation marquée, tantôt au contraire épaississement des parois.

Dans la couche profonde du derme, les lésions sont plus

Pautriek.