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Obs. XVIII. — (Eichbaum).

Cas d’Hepner

Il y a dix huit ans, Mme E..., 47 ans, fit une chute de peu d'importance. Depuis, douleurs d’abord légères dans le genou droit. Déjà avant l’accident elle aurait eu des douleurs dans le genou ainsi que dans d’autres articulations. La femme était traitée à plusieurs reprises pour goutte. La radiographie du genou droit du 20 décembre 1930n’a montré d'autre modification qu’un élargissement de l’interligne

- articulaire.

Intervention par arthrotomie interne. — Le ménisque interne libéré de la plupart de ses attaches fit saillie aussitôt et se laissa facilement enlever. Son épaisseur dépassait de plusieurs fois la normale. Une coupe faite lors de l’opération montra une nécrose aseptique. L'examen des ligaments croisés et du ménisque externe ne révéla pas de modifications. Il n’y eut qu’un petit épanchement à l’intérieur de articulation.

La guérison fut parfaite.

Examen macroscopique. — Le ménisque a perdu sa forme semi-lunaire habituelle. Il est occupé par un tissu solide d’un jaune blanc gris, de forme ovale ayant pour dimensions respectives 5-3 et 1 cm. La face supérieure est relativement lisse, légèrement vallonnée. Sur le bord interne on reconnaît encore les restes des moyens d’attache. La face inférieure se compose de 3 ou 4 mamelons de la grandeur d’une cerise, mal séparés les uns des autres. Ils ont une couleur jaune blanchâtre et une situation irrégulière. Une coupe de la partie centrale de la tumeur laisse voir un dessin irrégulier jaune clair ou brun noirâtre. Vers la périphérie la couleur est plutôt jaune ocre. Dans toute la tumeur, des stries blanchâtres rappellent le tissu conjonctif.

Examen microscopique. — a. Parties centrales de la tumeur. — Le bord de la préparation est constitué par une bande large de tissu cartilagineux qui doit être le restaut

du ménisque mais modifié. La masse tumorale principale est formée de grandes cellules spongieuses polygonales qui ressemblent à des cellules xanthomateuses quant à leur morphologie et leur coloration. |

A part ces cellules xanthomateuses, la tumeur est formée par de très nombreux vaisseaux de calibres variables à parois plus ou moins épaisses. Les capillaires occupent une place prépondérante. Les cellules spongieuses se collent à leurs parois. Les nombreuses cellules géantes avec amas nucléaires situés la plupart du temps au centre de la cellule ont une disposition fort irrégulière dans le tissu. Elles sont amassées tantôt à la périphérie, tantôt au centre du tissu xanthomatique. La tumeur est infiltrée d’érythrocytes et de pigments brunâtres granuleux à base de fer.

b. Parties périphériques de la tumeur. — On trouve à peu près la même structure histologique avec cette différence que les capillaires ÿ sont rares, que les cellules xanthomateuses prédominent. En quelques endroits se trouvent des cristaux allongés, lancéolés qui sont entourés d’une couronne de cellules géantes avec dégénérescence et infiltrations graisseuses avancées.

Il s’agit donc d’un blastome xanthomateux à cellules géantes formé à l’intérieur du ménisque.

Obs. XIX. — (Faulkner : cas 1).

Miss F.C.B...,49 ans, vue le 19 mai 1924, se plaignaït d’une grosseur dans le genou gauche. Elle était inquiète parce que sa mère était morte d’un cancer. Pendant plusieurs années, elle avait remarqué une tendance du genou ‘gauche à se dérober et par moment ce mouvement la faisait se fléchir et souffrir violemment. Dans les 2 ou 3 dernières années elle s’apercevait de la présence d’une petite masse molle, mobile, juste au-dessus de la rotule localisée assez profondément. Elle accusait de légères douleurs par moment. Et récemment elle avait fait deux ou trois chutes quand le genou se dérobait sous elle.

L'examen général était négatif, sauf la constatation d’une cicatrice opératoire du sein droit. :

Le genou gauche montre une masse de la taille d’un pois ferme siégeant juste au-dessus et en dehors de la rotule apparemment en-dessous du tendon du quadricep. Pas d’épanchement, ni limitation des mouvements du genou. La peau recouvrant la masse est normale. Pas d’atrophie musculaire ; pas d’adénopathie inguinale.

La radio est négative. On pose le diagnostic de corps étranger articulaire.

Opération le 25 mai 1924 (Graham et Faulkner). — Incision d’arthrotomie externe du genou gauche.

On trouve une tumeur jaunâtre de 4 à 5 cm. assez vascularisée et rattachée par un pédicule court à la synoviale à 1 cm. 1/2 au-dessous de l’attache antérieure de la synoviale sur la face externe du condyle fémoral externe. Le pédicule sectionné on enlève la tumeur. Fermeture per primam de l’articulation.

Examen histo-pathologique (Docteur S. Burdd). — La masse est faite de tissu fibreux, d’une grande quantité de

pigments sanguins, de nombreuses cellules géantes et des cellules mésodermiques très actives qui pourraient faire : penser à un sarcome. Cependant une étude soigneuse au microscope nous conduit à croire que ces cellules, quand elles sont actives ne sont pas envahissantes ou malignes. Ces cellules actives avec les cellules géantes et les pigments sanguins sont groupés en lobules séparés par de larges bandes de tissu fibreux. Dans l’ensemble la structure est très vasculaire surtout dans le tissu fibreux séparant les lobules qui contiennent des vaisseaux de gros calibre.

Dans les lobules où les cellules prennent une apparence sarcoïde, il y a de nombreux et grands macrophages remplis de pigments. Ici et là on voit une cellule spongieuse typique.

Le diagnostic est difficile. L'activité n’est pas assez accentuée pour faire penser au sarcome. Et dans les autres hypothèses, un développement sarcoïde remplit plus généralement les conditions que nous avons décrites.

Suites opératoires. — On complète l'opération par les rayons X à haut voltage. La malade est restée guérie 6 ans.

Obs. XX. — (Frengenheim).

Au cours d’un exercice un homme de 50 ans fait une luxation du ménisque du genou gauche avec hémarthrose. Abrés la disparition de cette dernière, le sujet paraissait guéri et marchait sans difficulté. Au début de 1923 il s’est formé dans le creux poplité gauche une tumeur dure qui augmentait progressivement de volume. Un jour, en sortant du tramway, le malade a ressenti une douleur brusque et s’est aperçu que la tumeur qui siégeait dans le creux poplité s’est coincé sous la rotule.

Dans les quatre semaines suivantes, les douleurs et les difficultés de la marche ne cessaient d’augmenter. En mai 1923 un médecin consulté pratiqua une arthrotomie interne gauche. Il enleva une masse articulaire grosse commeun gros œuf de poule, ferme et brune qui venait de la synoviale sur laquelle elle se trouvait étalée et pédiculisée.

Histologiquement : la tumeur se compose de cellules rondes et polygonales disposées en bandes entre lesquelles se trouve un stroma fibrillaire sans limitation nette : beaucoup de cellules géantes ; des hémorragies et des dépôts pigmentaires.*

C’est donc un sarcome à cellules géantes du type «épulis » cliniquement bénin.

Les suites opératoires sont simples : guérison et récupération fonctionnelle complète.

Six mois avant son entrée à la clinique (octobre 1928) apparaissent des douleurs avec troubles fonctionnels de son genou. Aux moindres efforts, il se forme une hydarthrose récidivante prédominante au niveau de la face interne du genou et du creux poplité qui rétrocède au bout de quelque temps. Le genou dans l’ensemble est tuméfié mais moins que la première fois.

Il ÿ a huit semaines, apparition d’un gros épanchement qui disparaît après médication iodée, bains de soleil ; de la fièvre qui déterminent l'entrée du malade à la clinique.

Examen du mois de novembre 1928. — Varices de la saphène interne.

Le genou gauche est augmenté de volume mais pas d’épanchement. Sur sa face interne existe une cicatrice, reliquat de la première opération. A la partie inférieure de la cicatrice on sent une induration et plus loin, dans le creux poplité, une voussure qui apparemment ressemble à un hygroma.

Intervention (2 décembre 1928). — Arthrotomie interne passant par l’ancienne incision. Issue d’un liquide sanguinolent. Toute la synoviale est recouverte de franges brunâtres, sauf sur la face postérieure de la rotule. Synovectomie en commençnt par le cul-de-sac sous-quadricipital et se terminant sur les condyles tibiaux.

Après fermeture de l’articulation, on retourne le malade sur le ventre et on fait une incision longitudinale dans le creux poplité. Après double ligature de la saphène interne on enlève la masse qui va jusqu’à la capsule articulaire mais n’a aucune communication avec l’intérieur de l’articulation. Fermeture de la brèche opératoire.

Macroscopiquement. — Cette masse, à la coupe, montre les mêmes franges que celles trouvées dans l'articulation et contient également un liquide sanguinolent.

Microscopiquement.— Cette néoformation est formée d’un tissu granuleux avec de nombreux capillaires et contient des cellules géantes. On note une formation de substance homogène ostéoïde. Les cellules de la nécformation sont fortement pigmentées. Il s’agit de pigments ferriques et de lipoïdes.

Ce sont des tumeurs bénignes.

Suites opératoires. — 14 jours après l’opération : Cholestérine normale ; 5 semaines après : le malade quitte la

clinique ayant une flexion active de 110 degrés, flexion passive à 90 degrés.

La marche est boiteuse. Revue en mars 1929, le genou est redevenu normal. Pas de récidive locale.

Obs. XXI. — (Negrié et Canton, 1929).

Il s'agissait d’un matelot qui fut admis à l'hôpital maritime de Bizerte avec le diagnostic de « corps étranger articulaire » juxta-rotulien du genou droit. Le malade robuste et bien constitué sans antécédents hériditaires ou personnels notables (BW négatif) avait eu il y a trois ans un traumatisme important au genou droit qui avait nécessité un repos de trois mois au lit. Un an après, le genou droit avait enflé brusquement à l’occasion d’un léger traumatisme.

On sent le long du bord interne du genou droit un corps volumineux, dur, assez mobile qui donnait bien l’impression d’un « corps étranger articulaire ». Dans la flexion du genou ce corps dur s’échappait et disparaissait dans l’articulation.

Celle-ci ne présentait pas de signes cliniques d’épanchement liquidien. Pas de mouvements de latéralité, pas de mouvements anormaux, en tiroir, du genou. Le malade gêné assez par sa lésion demande une intervention chirurgicale.

Opération 13 janvier 1928 : sous rachianesthésie.

Incision d’arthrotomie le long du bord interne de la rotule et du tendon rotulien. On luxe facilement au dehors le corps étranger. On trouve qu'il est adhérent à la synoviale articulaire, au niveau de la surface préspinale du tibia. Section et hémostase du pédicule. Fermeture de l’articulation.

Suites opératoires : simples. Le malade sort de l’hôpital le 29 janvier avec un genou absolument sec et indolent.

Examen microscopique (médecin principal Séguy).

Il s’agit d’une tumeur à myéloplaxes. Le stroma de la

tumeur, en effet, est formé parun tissu conjonctif en réaction inflammatoire discrète. On y trouve des traces de pigments sanguins en résorption, à leur voisinage on rencontre de larges plasmodes multinucléées à noyaux nombreux groupés au centre des plasmodes et présentant l’aspect des myéloplaxes.

Diagnostic. — Tumeur à myéloplaxes (type souris articu- : laire).

Obs. XXII. — (Sountag II, 1930).

Il s’agit d’un homme de 30 ans qui, 14 mois auparavant, après un traumatisme important a présenté une hémarthrose du genou gauche. Cinq mois plus tard un médecin constate l’existence au niveau du genou gauche, d’une tumeur qu'il diagnostique « souris articulaire ».

À ce moment le malade présente des douleurs continuelles dans le genou mais jamais de blocage Le genou lui-même n’est pas tuméfié, pas d’épanchement articulaire. Au niveau du cul-de-sac supérieur, près de la rotule, on sent une tumeur de la grosseur d’une cerise, dure, mobile, elle semble être pédiculée dans la profondeur, et pendant la flexion du genou disparaît dans l’articulation sous le quadriceps. Les mouvements sont normaux. Pas d’atrophie musculaire importante. Pas de lésion radiologique.

A l'intervention, extirpation d’une petite tumeur reliée par un pédicule à la paroi postérieure du cul-de-sac supérieur. Histologiquement, il s’agit d’une tumeur à cellules géantes. Guérison complète après deux ans. Aucune récidive.

Type souris articulaire.

Obs. XXII. — (Faulkner : cas 2).

Mlle. J.A.M...., 28 ans, examinée le 10 mai 1930 pour des douleurs fortes dans le genou gauche qui, peu à peu, enflait. La douleur, ayant persisté, son docteur fit une radio du

genou qui n’a rien montré. Mais dans la suite elle sentit

une masse dans le genou gauche qui empêchait la flexion.

Celle-ci ne peut se faire qu'après réduction manuelle de la

masse. k Antécédents. — La malade a eu des chutes sur le genou

mais ne croyait pas à un rapport quelconque de ces chutes

avec la tumeur en question. Pas de tuberculose avouée. L'examen montre :

— dans le genou gauche un épanchement peu marqué ; — sur le côté interne près de l’angle inférieur de la rotule il existe un corps assez ferme, ovoïde, mobile à la palpation. Sa mobilisation occasionne de vives douleurs. Il a deux centimètres de diamètre.

Les mouvements de flexion et d’extension sont entre 170 et 1200. Pas d’adénopathie inguinale.

B.W. < 0 — Sang, urine : normaux.

Radiographie. —Négative.On pose le diagnostic d’attente de «corps étranger articulaire ».

Opération. — Arthrotomie. Issue de liquide séro-sanguinolent — fluide, contenant plusieurs « gélatinous clots ». La synoviale était tuméfiée. La masse formée de 3 morceaux de : 3,1/2 sur 1/2 — 1/2 cm. était rattachée à la synoviale antérieure par un pédicule d’1 cm. environ, au-dessus de la tubérosité interne du tibia.

Sa couleur et sa forme ressemblent à une huître hors de l’eau.

Elle est mobile sur son pédicule et située dans la partie antérieure de l'articulation entre le fémur et le tibia. On ne trouve pas d’autres tumeurs.

Le cartillage et les ligaments sont normaux, en apparence”

Ablation de la tumeur après ligature et section du pédicule. Examen histo-pathologique (Docteur Ch. Philipps). Macroscopiquement. — Masse lobulée, grise ou jaune,

irrégulière, ferme, mesurant 6,1/2 — 3 — 1 cm. repliée

sur elle-même en doigt de gant.

En. Le

Microscopiquement. — Tissu néoformé ressemblant à du tissu de granulation. Une grande partie de la substance est nécrotique. La cellule type est inconstante : fibroblaste spongieux, cellules polyédriques spongieuses du type xanthomateux et des cellules géantes (relativement petites). On trouve beaucoup de pigments sanguins phagocytés qui réagissent positivement sur le fer.

Cette structure ne suggère pas l’idée de malignité.

Diagnostic. — Tumeur mixte sarcomateuse de la synoviale.

Suites opératoires. — Normales. La malade récupère les

fonctions du genou progressivement et rapidement malgré la persistance d’une légère douleur articulaire.

Obs. XXIV. — (Sundt, 1926).

Jeune femme de 20 ans qui en 1923, vers l’automne avait remarqué que son genou droit se tuméfiait peu à peu. L'été de la même année elle s’était contusionné le genou, mais en était guérie. Pourtant, le genou se gonflait de plus en plus et pour cette raison elle était restée 6 semaines en plâtre en 1924, à l'hôpital d’Aker et un mois à l’hôpital de Tonsberg avec le diagnostic de tuberculose du genou. Elle n’a jamais éprouvé de douleur articulaire ni de faiblesse dans son genou.

Dans ses antécédents on n’a relevé aucun indice de tuberculose. A l’hôpital de Frédriksaern, cette affection ne fut pas imputée à la tuberculose, étant donné que la réaction de B.W. avait été positive au début (pour devenir ensuite négative). Elle fut traitée avec 1K mais sans résultat. Le 13 mai 1925 : tuméfaction au niveau du genou, plus prononcée en dedans et correspondant au recessus supérieur où la capsule, au palper, semble épaissie. Il existe une sensibilité à la pression au-dessus du plateau tibial et des condyles fémoraux. Mobilité relativement bonne.

Vu que l’épaississement de la capsule persistait et qu'à la radiographie l’on put constater un commencement

d’amincissement du rebord articulaire, enfin qu’il y avait une certaine atrophie musculaire, la résection du genou fut pratiquée le 15 mars 1926.

A l'intervention, un peu de liquide se trouvait dans l’articulation, la capsule articulaire était d’une couleur entre le brun rougeâtre et le brun chocolat et épaissie, le cartilage articulaire surtout du côté du fémur était fort inégal, le condyle interne était en partie couvert par un tissu fibreux. La synoviale était fortement tuméfiée. Aucune ressemblance avec la tuberculose.

Au microscope, on put constater que des morceaux étaient en partie recouverts d’endothélium partiellement en prolifération prononcée. On put y voir de plus des excroissances papillomateuses consistant en un tissu riche en cellules de forme extrêmement variée et de nature ligamenteuse ; des cellules rondes, longues et bchiniformes, cellules anguleuses séparées d’une substance intercellulaire parcimonieuse. On y remarque, en outre, dispersées dans le tissu. des cellules géantes dont les nombreux noyaux sont en partie groupés au centre ; des amas de pigment de couleur brun jaunâtre.et contenant du fer. Enfin, de petites parties constituées par des cellules graisseuses donnent l’aspect d’un tissu xanthomateux. Le stroma ressemblait partiellement à du cartilage.

Dans un prélèvement décalciné de la surface articulaire du fémur, l’on put constater la présence des mêmes cellules que celles trouvées dans les excroissances : à savoir des cellules endothéliales ou de nature ligamenteuse se répandant en de longues files vers l’intérieur entre le cartilage et l'os détruisant le premier et usant le second.

Il s'agissait donc d’une tumeur, en l’occurence, d’un xantho-fibro-sarcome giganto-cellulaire pigmenté.

La malade, revue le 6 octobre 1926, ne présentait aucune récidive tant au point de vue clinique qu’au point de vue radiologique.