OBSERVATION N

Nous donnons, ea ce moment, nos soins à toute une famille appartenant à la classe la plus élevée de la société, dans laquelle nous sommes à mènne d'étudier l'alfection dans ses différentes manifestations symptomatiques. Tous les enfants sont du même lit, et tous sont atteints; l'eiamen du pore donne un résultat absolument négatif quant au naso-pbaryni:; mais il en est tout autrement de la mère: M^'X..., àgéo de trente-cinq ans environ, respire constamment par la liouchc et possède une prononciation un peu nasonnée. L'eiamen rhinoscopique montre des tumeurs adénoïdes peu volumineuses et assez dispersées; les fosses nasales sont le

siège d'un catarrhe très-léger. Les amygdales sont normales, il paraît que les troubles ont été beaucoup plus accentués dans Tenfance de M"* X... Il y aurait donc peut-être ici un de ces cas de métamorphose rétrograde .des tumeurs dont nous allons traiter au chapitre du pronostic.

Passons maintenant en revue les enfauts issus de ce mariage :

1. J. X..., âgé de six ans et demi, nous est amené le 16 avril 1877. Il présente un des spécimens les plus complets de Taffection. La figure porte Texpression presque patbognomonique d'hébétement; la bouche, constamment béante, donne issue à une salive abondante, quelquefois teintée de sang au dire des parents. Respiration bruyante^ haletante et souvent comme entrecoupée d'un temps d'arrêt au maximum de l'inspiration. Prononciation caractéristique : au lieu de « maman », l'enfant dit « baba ». Poitrine excessivement plate (voir la symptomatologie spéciale).

L'examen local montre les amygdales normales; le pharynx nasal contient une tumeur lobée très- volumineuse et assez dure au toucher^ descendant Jusqu*au bord libre du voile du palais. Gomme elle remplit complètement le haut de la cavité, il est impossible de préciser son insertion.

Elle est flanquée de plusieurs tumeurs beaucoup plus petites qu'elle. Les fosses nasales sont en état d'inflammation chronique très-légère; elles ne renferment aucun polype. Les dents présentent d'une façon frappante le vice de conformation décrit par M. Hutchinson, à l'exception des incisives inférieures qui sont saines. Les ganglions du cou sont engorgés. Ronflement nocturne; pas d'hémorrhagie, pas de difficulté d'avaler^ pas de déformation de la face.

Les parents, chose incroyable, s'étaient peu préoccupés de l'ensemble des symptômes, pourtant si frappants et si pénibles à voir ; ils ne m'avaient conduit l'enfant que pour une surdité bilatérale très-forte et déjà très-ancienne. Voici ce qui concerne les oreilles du petit malade : à gauche^ il existe un écoulement purulent avec perforation de la membrane du tympan; l'ouïe est extrêmement affaiblie. La surdité presque complète du côté droit est causée par une accumulation de cérumen et disparaît, aussitôt cette matière enlevée. Le tympan montre une cicatrice en avant et en bas du bout du manche du marteau provenant d'une ancienne perforation.

Dans la suite, il y a eu ici plusieurs inflammations intercurrentes de l'oreille moyenne aboutissant toutes à la perforation du tympan, juste à l'endroit que nous venons de désigner, et guérissant rapide-

ment par la cicatrisai iou sous un traîtemeaL approprié. {Comparez à cet égard l'observalion n° 4.)

Les tumeurs sont enlevées succeastTement par le broiemeot [les parents se rerusant à toute autre opération). L'examen microscopique des fragments montre 1c tis^u adénoïde caractéristique. \ l'heure qu'il est, l'organisme de l'enfant commence à se remettre des perturbations multiples provoquées et entretenues par ces Tégétations. Ce résuHat décide les parents à me conduire leurs autres enfants qui présentent les phénomènes suivants ;

2. M"" i. X...,cinq ans: ouïe bonne, bouche quelquefois ouverte, prononciation un peu embarrassée ; ronfle beaucoup; végétations nombreuses, mais moins volumineuses que chez le n" f et le n° 3.

3. M"" A. X..,, quatre ans : bouche toujours béanle, respiration haletante, prononciation nasonnée, ronfle. On trouve plusieurs tumeurs adénoïdes considérables, mullilobces, remplissant le pharynx nasal depuis la voûte jusqu'au bord libre du voile du palais.

i. M"" M. X..., huit mois : bouche toujours béante; il est probable qu'il enisle, ici aussi, dea productions morbides comme chez ses frères et sœurs, mais il est impossible, pour le moment, de s'en assurer par la palpation.

Nous ne saurions terminer ce chapitre sans mention uer brièvement que tes tumeurs adénoïdes ont été trouvées très-souvent chez des sujets atteints de tissure congénitale du palais.

SYMPTOMATOLOGIR.

Lorsque les tumeurs adénoïdes ont atteint un développement con'^id érable, le passage nasal et la trompe d'Euslache se trouvent insuffisants pour les fonctions capitales dont l'eiercice exige leur perméabilité normale (respiration, prononciation et ouïe).

L'ouverture permanenlc de la bouche et la prononciation particulière concourent alors avec la surdité à former un type tellement earat^éristiqne que l'attitude et l'éloculion du malade suffiraient presque pour poser le diagnostic, sans qu'on elït besoin de recourir aux deux méthodes d'examen physique (rhinoscopio et exploration digitale) dont nous allons traiter plus loin.

Mais il en est tout autrement tant que la maladie n'est pas encore arrivée à son summum, ou que les tumeurs adénoïdes, grâce à leur siège, n'eutravent que peu ou point le passage nasal ou celui de la

— lo —

trompe d'Eustache. Il faut alors que Tév^il soit donné par d'autres symptômes ; moins strictement caractéristiques, ils doivent néanmoins appeler Tattention sur le pharynx nasal et provoquer Texamen physique spécial qui seul révélera la véritable nature de Taffection.

Nous commencerons par Tétude des signes qui devront nous guider dans Texamen des cas peu avancés :

i^ SYMPTÔMES CAUSÉS PAR LES TUMEURS ADÉNOÏDES A LEUR DÉBTJT.

Un catarrhe pharyngo-nasal existe dès le début de l'affection : il est caractérisé par une sécrétion abondante dans les cavités nasales et pharyngiennes. Quand on fait ouvrir la bouche du malade, on voit une nappe d'un gris verdàtre plus ou moins largement étalée qui descend le long de la face postérieure du pharynx naso-buccal. Ces masses^ souvent teintées de sang, sont expectorées en quantité considérable par la bouche et par le nez. Des granulations du pharynx buccal se trouvent souvent en même temps que les tumeurs adénoïdes de la partie nasale, chose toute naturelle^ d'après ce que nous avons dit plus haut de l'analogie de ces productions pathologiques entre elles.

Nous avons été quelquefois surpris de rencontrer des symptômes indiquant la gêne de la respiration nasale, par exemple^ l'ouverture fréquente ou même permanente de la bouche, déjà à une période très-peu avancée de l'affection; mais, en général, ces phénomènes ne deviennent vraiment éclatants que si la maladie atteint un développement considérable. Nous les traiterons donc de même que les troubles du côté de l'oreille, avec plus de fruit, lors de Tétude de cette dernière période.

Les symptômes que nous venons de décrire ne donnent par euxmêmes aucune certitude ; nous ne pouvons donc établir le diagnostic exact qui devra nous guider dans le traitement opératoire de la maladie que sur la constatation directe de la présence des tumeurs adénoïdes.

Si nous insistons, néanmoins, sur la séméiologie des premiers stades de Taffection^ c'est que nous voudrions faire passer dans l'esprit de nos lecteurs la conviction qu'il ne fautjpas se contenter de mettre ces symptômes sur le compte d'une cause générale, du tempérament lymphatique par exemple , ce que nous voyon* faire journellemeot. Journellement aussi^ on a le tort de se contenter d'un traitement général^ tandis c[ue ces symptômes indiquent qu'on

est eu présence d'une alTecUon locale, d'un obstacle malfricl. 11 est nécessaire, dès lorS, de procéder à ud ei a m en spécial pour parvenir à connaître cet obstacle et à le supprimer munit armatû. Une fois celte nécessité reconnue, l'examen digital ou rhiQoscopique nous fera vite reconnaître l'existence des végétations caractéristiques. La dernière de ces deux méthodes nous donnera aussi l'explication de ta sécrétion abondante : on verra sourdre des gouttelettes, ou même de véritables gouttes, des ouvertures nombreuses qu'on trouve dans ces cas à la tonsille pharyngienne, aux pavillons des trompes et dans la fosse de Hoseomûller, surtout lorsqu'on exerce une pression ou que le malade contracte les muscles de cette région.

2" SYMPTÔMES DES TUMEURS ADÉNOÏDES AUÏ PÉKIODES AVANCÉES

Arrivées à un certain développement, les tumeurs adénoïdes donnent lieu, par les désordres qu'elles causent dans le pharynx nasal et dans les organes voisins, à une multitude de symptômes, variables d'après le siège des végélalions. Suivant leur implantation, elles intéressent tantôt la respiration et la phonatioa quand elles viennent ii supprimer le passage naso-pharyngien ; lanlôf; par une action directe sur les trompes d'Eustache, elles compromettent la fonction, l'intégrité même de ror};ane de l'ouie.

Dans les cas où ces végétations remplissent la totalité du pharynx nasal, tous les symptômes se montreront réunis et poussés à leur maximum.

Pour procéder méthodiquement, nous considérerons d'abord l'abolition du passage naso-pharyngien avec ses conséquences directes ou éloignées, et ensuile seulement les désordres que subit l'organe de l'audition.

A. La suppression de In respiration nasale et ses conséquences.

Dans les cas où les tumeurs adénoïdes atteignent un volume sufli-sant pour oblitérer les ouvertures postérieures des deux fosses nasales, l'air est obligé de passer, pendant l'acte de la respiration, par la bouche ; celle-ci, dès lors, reste continuellement béante. Une obstruction même incomplète des passages nasaux suffit souvent pour les rendre impropres à leur fonction physiologique j car, quelle que

soit la rapidité avec laquelle les molécules d'air traversent alors l'endroit rétréci, elles n'arrivent plus en quantité suffisante aux poumons dans les cas où la lumière des deux fosses nasales est trop petite.

Cette substitution de la voie buccale aux fosses nasales pendant la respiration entraine une série de conséquences fâcheuses que nous allons étudier Tune après l'autre.

La première est

a) le changement de la physionomie que nous avons exposé à la page 475.

6) Action sur le pharynx.

Dans la plupart des cas, cette substitution d'un passage aérien à un autre n'a pas lieu sans porter préjudice aux deux voies respiratoires.

Lorsqu'on respire normalement, c'est-à-dire par le nez, l'air inspiré subit un double changement physique en traversant les méandres longs et étroits des fosses nasales : d'une part^ il s'élève, aux dépens de leurs parois, à une température plus voisine de celle de l'intérieur du corps que ne l'est généralement celle du milieu ambiant ; d'autre part^ il commence, pendant son passage, à se saturer d'une plus grande quantité de vapeur d'eau, conformément à ce réchauffement, attendu que la quantité de vapeur aqueuse que l'air peut renfermer augmente avec la température. Par conséquent l'air inspiré par le nez arrive dans le pharynx échauffé et plus ou moins saturé d'eau.

Il en est tout autrement quand l'inspiration se fait par la bouche : après avoir effleuré une partie de la face supérieure de la langue et de la voûte palatine, l'air frappe alors, pour ainsi dire, d'emblée la paroi postérieure du pharynx buccal, et emprunte de la chaleur et de l'eau aux parties qui forment l'isthme et le fond du gosier et le commencement de la voie laryngo -trachéale : en d'autres termes, il les refroidit et les desséche. C'est surtout le revêtement muqueux de la paroi postérieure du pharynx buccal qui est atteint, non-seulement dans son épithélium, mais jusqu'aux couches superficielles de la muqueuse même.

L'état d'irritation chronique, ainsi provoqué et entretenu par la respiration buccale^ a déjà été apprécié par plusieurs auteurs (1). Il

(1) Voir entre autres l'excellent compte-rendu des transactions de la section otelogique du congrès internalional de Bruxelles, 1875, par MM. les docteurs Delstanche Gis et Ledeganck.

nous semble cependant qu'on va un peu trop loin en imputant à 'cette respiralîon \icieuse l'origine mÈme de la pharyngite granulo- 'adénoide, et nous pouvons nous prévaloir ici do l'appui du savant auriste de Glasgow, notre excellent ami le docteur James Patterson Cassells, qui, lui aoasi, exprime des doutes à ce sujet. Pour notre compte personnel, nous pensons qu'il y a là une certaine coarusion entre la cause et l'effe!, la pharyngite graculo-adénoïde provoquant la respiration buccale (par l'occiuaion des ouvertures postérieures des fosses nasales), plutôt qu'elle n'en saurait être !c résultat. Per- Mnne n'ignore, d'ailleurs, que cette affeclion s'observe journellement chez un très-grand nombre de personnes qui respirent par Je nez, ce qui diminue singulièrement la probabilité de l'hypothèse susmentionnée.

Touterois noua ne contestons pas que ie dessèchement el le refroidissement de la muqueuse du pharynx buccal, conséquences de la respiration parla bouche, ne puissent, dans une certaine mesure, ■aggraver une pharyngite granuleuse déjà existante, en entravant la Circulation sanguine dans les couches su périt ciel les de la muqueuse.

Il nous semble même qu'il peut se présenter en ce cas un véritable cercle vicieux sur lequel on n'a pas encore dirigé l'attention :

Pharyngite gi'anulo- adénoïde, conduisant à la formation de tumeurs adénoïdes dans le pharynx nasal; celles-ci interceptant la respiration par le nez et provoquant celle par la bouche; delà, ■nouvelle irritation du gosier et aggravation de la pharyngite, etc. "

c) Influence sur les fosses nasales.

Ce n'est pas impunément qu'un organe est soustrait d'une manière durable à l'exercice de sa fonction; ce principe, qui régit l'organisme enlier, se confirme également pour les fosses nasales, dans les cas oii un obstacle quelconque les a privées pendant longtemps du passage[de l'air atmosphérique. On noie, dans ces circonstances, nue dégénéraiion considérable de la membrane piluif iaive. Voici ce que dit à cet égard notre ami le professeur Stoerk de I Tfienne (I) . « Lorsque le nez a cessé depuis longtemps de parti- -dpcr à la respiration, la membrane de Schneider devient hydropique et perd sa structure normale; ses follicules rauqueux, ainsi que leur contenu, subissent la métamorphose collo'i'de. Le revêtement des cornets finit par ressembler à des sacs colloïdes, jaunâtres,

I grès de Gral» (lB7â)i dans ' \m Arcliives

auxquels la médication la plus énergique ne saurait plus rendra leur structure normale. » Quant à notre pioint de vue personnel^ nous ne cachons pas que quelques auteurs nous semblent pousser un peu trop loin ces tentatives d'explication ; nous pensons qu'on a pu, ici aussi> faire une confusion de cause à effets en envisageant Tobstacle apporté à la respiration comme étant primaire, et Thy^pertrophie ou la dégénérescence de la pitui taire comme étant secondaire dans des cas où celle-ci a, au contraire, causé Toblité^f ration nasale au lieu d*en être la suite.

Ou a déjà noté que, dans les cas de tumeurs adénoïdes, le nez se présentait extérieurement comme peu volumineux, mince, à dos tranchant et à ailes comme pincées (cf. Robert, sur les suites de la respiration buccale dans l'hypertrophie des amygdale^) -(1)^

Nous devons dire que nous n'avons pas observé ce symptôme d'une façon constante.

Dans un grand: nombre de cas de végétations adénoïdes, il y a rhinite chronique avec augmentation de la sécrétion. La muqueuse se trouve tuméfiée ; celle qui revêt ;les cornets inférieurs est quelquefois tellement grossie que les extrémités postérieures de ces organes forment de véritables tumeurs faisant sailhe dans le pharynx nasal et nécessitant des opérations spéciales. Le gonflement de la muqueuse complique encore Texpulsion des masses si abondamment sécrétées dans ces cas.

d) L'odorat

L'odorat est généralement affaibli, et souvent même aboli dans les cas très-avancés. Nous pensons que deux causes agissent ici conjointement : la dégénération de la muqueuse et ^occlusion nasopharyngienne. Point n'est besoin d'insister sur l'obstacle que l'épaissi ssement de la membrane de Schneider et de son épithélium doit apporter à l'action des substances odorantes sur les terminaisons du nerf olfactif. 11 en est de même d'une sécrétion trop abondante, ou bien de l'état contraire, d'une sécheresse prononcée de la pituitaire dans la région olfactive.

Quant à Tocclusion postérieure des fosses nasales, la physiologie nous apprend qu'il faut une certaine impulsion, un courant d'air qui amène la substance volatile sur la région où s'épanouissent le9

(1) ÂIpJi. Robert, Mémoire sur le gonflement chronique dea amygdales chez les enfants» in BulL général de Thérapeutique ^ 1843 ; t. XXIV, p. 343é

ramifications terminales du nerf spécial. Ce courant d'air est fourni par l'inspiration nasale, et ne peut, par conséquent, être établi quand celle-ci est devenue impossible. Sans posséder ces connais- Bances spéciales, cliacun sait que, pour se soustraire à l'impression d'une odeur quelconque, il sutfitde retenir sa respiration ou de respirer exclusivement par laboucliG.

li est donc évident que les de ui causes que nous venons d'énumérer, l'affection de la muqueuse et l'occlusion naso-pharjngienne, concourent dans l'affection adénoïde pour suspendre l'exercice du sens de l'odorat. Nous n'avons pas besoin d'énumérer les dangers auxquels nous expose la privation de ce sens.

Il faut rappeler ici également les rapports étroits, mais encore obscurs, des impressions gustutives et olfaclives, en raison desquels tout affaiblissement de l'odorat porte préjudice au goût.

Nous avons essayé d'étudier de plus près ces rapports à l'état physiologique, en eï péri nie [(.tant sur nous-méme : voici brièvement le résultat de nos recherches : l'odorat collabore à l'appréciation gustative de la façon suivante : nous baissons légèrement le voile du palais, de façon à établir une communication entre le pharynx buccal et le pharynx nasal. Puis, nous émettons un courant d'air expiratoire qui, en passant deirière l'isthme du gosier, entraîne et amène aux fosses nasales l'air de la cavité buccale imprégné des effluves des aliments. On peut vérifier de diverses façons ce que nous avançons : en se pinçant le nez par exemple, ou bien, en faisant des mouvements d'inspiration au lieu d'expiration ; immédiatement !a sensation gustative deviendra plus obtuse, et il ne restera que la perception des saveurs que nous voudrions appeler simples, le sucré, le salé, etc.

Il serait à désirer que d'aulrea observateurs ex périmen lassent sur eux-mêmes la valeur de notre hypothèse.

e) Influence sur la pureW de l'air inspiré.

En dehors de leurs autres fonctions importantes, les fossses nasales président à la puritîcation de l'air inspiré. Pendant son passage dans les an frac lu usité s si multiples de ces cavités, l'air est tamisé et dépouillé des impuretés qu'il contient si souvent, telles que: poussière, fumée, etc., et dont une partie est arrêtée dans les mucosités qui tapissent l'intérieur du nez.

Nous n'avons qu'à rappeler les travaux de M. Pasteur (i) el ceux

(1) Annales de Chimie eldt Phyilqut, a"" térie.l. LXIV, 18a3,p*i;B$ S-

de M. Tyndall (1) qui nous ont appris combien Pair que nous respirons contient de poussière, soit organique, soit anorganîque.* Celle-ci^ la plus grossière, se compose de détritus minéraux, la poussière organique consiste surtout en spores : MM. Smith et Davis estiment à 37 millions et demi le nombre de spores contenu dans le volume d'air qu'on inspire dans Tespace de 10 heures, évaluation extrêmement approximative^ cela va sans dire (2).

Lorsqu'on veut se rendre compte du degré de pollution de Tair que nous respirons dans certaines conditions, et de la quantité dé choses nuisibles pour les organes profonds de la respiration qu'il charrie^ on n'a qu'à examiner le mucus nasal après une soirée passée au bal, au spectacle ou dans un café encombré de monde.

Dans le même ordre d'idées, on peut apprécier les avantages de la respiration par le nez d'une façon différente : c'est en examinant la respiration despersonnes qui séjournent au milieu d'une atmosphère polluée par la fumée ou d'autres substances nuisibles^ par exemple, dans des ateliers où il voltige des poussières d'acide chromique ou de ses sels, de la farine^ des rognures de poils, etc., etc. Cet air contaminé n'incommode que peu ou pas du tout ceux qui l'aspirent par le nez, tandis qu'introduit par la bouche, il provoque une respiration bruyante^ pénible et désordonnée. M. Gassells fait ressortir avec beaucoup de vigueur l'importance du pissage nasal pour la purification de l'air d'inspiration^ dans un mémoire auquel il a donné pour titre une application spirituelle du proverbe anglais : « Ferme ta bouche, et tu sauveras ta vie (3). »

11 faut rappeler ici que les conditions physiques de l'air introduit dans le poumon ne sauraient être indifférentes : ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut^ la respiration nasale rend l'air inspiré non-seulement plus pur^ mais encore plus humide et plus chaud que la respiration buccale ; cette dernière vue théorique a été confirmée expérimentalement par M. Gréhant (4) qui, à une température ambiante de 22<», a trouvé 33«, 9 pour l'air d'expiration, après

110 ; voyez aussi : Comptes-rendus de la société chimique de Paris (1859) et de l'Académie des Sciences (1860).

(1) Tyndall, On dust and smt^ke, Proceedings of the royal institution o[ Great Britain, 9 juin 1871.

(2) Paul Niemeyer, Aimiatrie, p. 86.

(3) J,-P. Gassels : Shut your tnouth and save yo*tr Ufe, Edlnburgh,

(4) Grébant, Recherches physiques sur la respiration de l'homme, Parift, 1864, pages 28 et 29.

une inspiration par la bouche, et 35°, 3 pour celui émis après une inspiration par le nez. (L'expiralioii se faisait dans les deux cas par la bouche.)

f) Influence sut le développement des enfants en bas âge.

Si la respiration nasale a une grande valeur pour la santé à tout âge, elle est d'une importance capitale dans l'enfanee, principalement dans la première année de l'existence, comme nous l'ont appris les importantes recherches de notre illustre maître Rayer (I) et de Billard (2). Au commencement de la vie, l'enfant ne sait absolument pas respirer par la bouche, mente lorsqu'il a le rtei obsirué ; nous savons par M. Kussmaul (3) que les enfants à la mamelle, lors même qu'ils dorment la houche ouverte, n'en respirent pas moins exclusivement par le nez. Ces détails, insignilianla en apparence chez un enfant sain, acquièrent une importance vitale dès que son nez vient à s'obstruer pour une cause ou pour une autre. Rien de lamentable comme de voir téter un enfant qui ne peut pas respirer par le nez; il est obligé de lâcher le sein à chaque instant pour chercher. à aspirer l'air par une voie qui ne lui est pas familière. Même agitation pénible pendant le sommeil, entrecoupé quelquefois par de véritables accès d'asthme. M. Knssmaul admet même que des mouvements d'inspiration faits, le nez étant imperméable et la bouche fermée, peuvent amener une hjperémie aigué des poumons.

D'après M. Bouchut (4), la respiration buccale peut provoquer des accidents encore plus graves : « Dans ces cas, dit-il, l'air passe surtout par la bouche restée béante à cet effet. 11 entraîne la lèvre inférieure en arrière comme une soupape, il fait de même pour la langue qui se redresse, se recourbe et applique sa face inférieure sur le voile du palais, de façon à obstruer la cavité buccale. »

Lorque l'enfant a enfin appris à respirer par la bouche, il est sujet à toutes les conséquences nuisibles de cette habitude, telles que nous les avons énumérées, et encore à d'autres plus particulières aujenne âge : ainsi le docteur Paul Niemeyer (S) attribue à la respiration buccale cerlaiua accès de faux croup qu'on observe chez les

(1) Rajer, Note tvr la coryza des enfants à la mamelle^ 1820,

(2) Billard, Trailë t/es malaJks des enfants, tS2tl, p. 461, suiv.

(3) Zeitsclir. f. rat. Mediein, 1G6£, p, 2ii.

{i} Boucbul, Trailë pratique des maladies des Houveau-nés, etc. 6"" édilion, 1B73, p. 249 auiv, (S) Loc. cil.j p, 39.

enfants aux premières heures de la nuit : ils proviendraient du dessèchement de la glotte consécutif à la respiration par la houche.

g) Le ronflement.

Parmi les personnes atteintes de tumeurs adénoïdes que nous avons observées, toutes celles chez lesquelles Taffection était avancée présentaient une habitude désagréable : le ronflement nocturne^ En examinant des ronfleurs lorsqu'ils produisent leur musique si redoutée des personnes qui ont le] sommeil léger^ on constate qu'ils respirent tous la bouche ouverte; de même, si l'on cherche à imiter le ronflement^ on verra immédiatement qu'il est impossible de produire ce bruit en fermant la bouche. Puisque nous voyons ainsi que la respiration buccale est la condition sine quâ non du ronflement, nous ne serons pas surpris le moins du monde de rencontrer cette mauvaise habitude chez des personnes respirant par la bouche pour cause de tumeurs adénoïdes. Nous le serons d'autant moins que Tépaississement de toute la muqueuse pharyngienne et l'abondante sécrétion habituelles dans cette affec^ tion concourent encore à rétrécir la voie respiratoire, et à augmenter la rapidité du courant d'air, le rendant ainsi plus apte à faire entrer en vibrations sonores la luette et le voile du palais du malade» surtout dans le décubitus dorsal, où la langue retombe en arrière et rétrécit encore un passage déjà si étroit.

h) Arrêt de développement et déformation du thorax.

Nous avons trouvé chez beaucoup de jeunes sujets atteints de végétations adénoïdes très-volumineuses non-seulement un développement extrêmement imparfait de la cage thoracique^ mais encore une déformation notable de ses parois^ particularités peu connues et qu'il nous paraît fort important de signaler. Chez tous ces sujets, la poitrine était d'une platitude frappante^ tout à fait en désaccord avec le développement général de l'individu ; chez quelques-uns, il y avait, de plus, des déformations très-accentuées; la plupart du temps, c'était une forte dépression vers la région des côtes moyennes. Dans un cas (jeune homme de 18 ans, très-robuste d'ailleurs), nous avons trouvé, au contraire, le pectus carinatum, le thorax d'oiseau si caractéristique pour la déformation rachitique et reconnaissable par les deux gouttières verticales comme également par la proéminence des cartilages chondro-sternaux. Et pourtant, ni les antécédents du malade, (ni l'inspection minutieuse du corps^ ae fai-

saieiit rien découvrir qui put indiquer un élal racliilique antérieur.

En réfléchissant à l'on'gine de cette déftiiination, nous pensons qu'il ne faut pas la chercher dans h respiration buccale habituelle, attendu que celle-ci ouvre à l'air inspiré et expiré une voiesufflsammentlarge pour n'entraver en rien le développement régulier de la cage thoracique. Il nous semble plutôt qu'il faut remonter dans l'histoire de chaque malade aune période où il n'avait pas encore adopté exclusivement la respiration buccale, période qa'on pourrait appeler celle de transition et de lutte. Voici comment les chosei^ se passent probablement : les tumeurs ne parvenant que petit à petit à leur maximum de volume, il arrive nécessairement une époque où l'obstruction des arrière-narines , bien qu'incomplète d'habitude, devient gênante pendant certaines poussées de turgescence plus grande ou de sécrétion plus copieuse qui sontpailiculièresà l'afTeclion. Dans cesmomenls-Ià, la respiration nasale devient insufllsante ; mais, comme le malade n'a pas encore exclusivement adopté la respiration buccale, il Teroierade temps en temps involontairement la bouche et essayera de respirer par le nez ; celui-ci se trouvant fermé, l'élargissement de la cage thoracique ne peut pas se faire. De là, abaissement du diaphragme et contraction des muscles intercostaux (des externes surtout) qui tendent à élargir le thorax en l'emplissant d'air par la voie de la glotle ; de là aussi, affaissement de celui-ci. Cet affaissement provient delà prédominance de la pression atmosphérique d'une part, et, d'autre part, de l'élasticilé du tissu pulmonaire qui tend à diminuer le volumu du poumon à mesure que diminue la pression intra-pulmonaire. 11 arrive daos CCS cas, qu'à la longue, sous l'inQuence de la pression atmosphérique, les espaces intercostaux se creusent et que même les cartilages costaux se déforment. Il doit en être de même si la bouche se ferme pendant le sommeil ou que le voile du palais du dormeur, cédant à la fatigue des muscles qui le tenaient levé, retombe, ouvrant ainsi un accès inutile dans des fosses nasales oblitérées, pendant qu'il ferme l'entrée de la cavité buccale.

Lorsque ces troubles se pro iuisent pendant la période de croissance, ils peuvent avoir des suites durables et imprimer à la forme déGnitive du thorax les altérations que nous venons de décrire.

Un cas, que nous observons en ce moment, nous confirme dans l'explication que nous proposons : c'est une pelile fille de 7 ans dont la respiration, saccadée en général, est entrecoupée par des moments d'élouffement toutes les fois qu'elle s'oublie et qu'elle feripe la bouche. Ici aussi , il j a comme un affaissement général du

thorax sur lui-même, et, de plus, les altérations particulières décrites ci-dessus.

Il est extrêmement intéressant de rappeler à cette occasion que Dupuytren (i) a trouvé une déformation considérable du thorax chez des personnes atteintes d'hypertrophie très-forte des amygdales.

M. Lambron s'est occupé du même sujet ; il attribue les déformations, dont il a donné une excellente description, à Thypertrophie des amygdales, comme Dupuytren l'avait fait avant lui. il croit que les changements apportés à la configuration du thorax sont dus aux contractions énergiques et répétées du diaphragme dont les points d'insertion mobiles finiraient par être attirés en dedans (voir Tarticle de M. Desnos (2) : Amygdales, Inflammation chronique, Hypertrophie).

Il nous semble que l'opinion de Dupuytren et de ceux qui abondent dans son sens demande à être confirmée par de nouvelles recherches.

Nous inclinons à penser que les cas en question ont dû présenter une complication alors inconnue : l'affection adénoïde du pharynx, et qu'il aurait fallu imputer à celle-ci les conséquences graves de la maladie pour le squelette de la poitrine. Il est vrai que l'existence simultanée de deux amygdales excessivement hypertrophiées doit singulièrement compliquer la situation chez un individu porteur de tumeurs adénoïdes, en ajoutant à l'occlusion naso-pharyngienne un rétrécissement sérieux de la voie respiratoire buccale du côté de l'isthme du gosier. Inutile d'ajouter que ni Dupuytren ni Robert ne peuvent être accusés d'avoir négligé une affection qui ne devait être reconnue que longtemps après la mort de ces deux grands chirurgiens.

Il va sans dire que, pour n'avoir que des résultats inattaquables, nous avons eu soin d'exclure, dans l'étude de ce point, les cas qui présentaient l'hypertrophie des amygdales en même temps que des tumeurs adénoïdes. Nous serons obligé, d'ailleurs, de revenir sur cette question en traitant du diagnostic différentiel.

i) Influence sur la prononciation (le nasonnement).

Ce n'est pas seulement pour la respiration normale que le libre passage du nez est nécessaire ; il existe une autre fonction, d'une

(1) Dupuytren, Mémoire sur la dépression latérale des parois de la poitrine; in Répertoire général d'anatomie, etc. 1828, p. 110—1 19.

(2) In : Nouveau Dictionnaire de méd, et de chir. prat,, vol. IJ.

importance sociale sans pareille, et dont l'exercice régulier exige père mp toi rem eat que les fosses nasales soient perméables : nous voulons parler du langage, de la prononciation. Tandis qu'en effet, en cas d'occlusion de ces caoa.nx, la respiration peut encore se faire d'une façon suffisants parlabouche, il existe, au contraire, certaiaes lettres pour la prononciation desquelles les conduits du nez doivent absolument être libres: ce sont celles qu'on peu t appeler rtsoniwnfes parce que leur émission exige que l'air puisse s'échapper par les fosses nasales, et y provoquer des vibrations sonores. De là, l'irapossibilitÉ pour nos malades, lorsque l'affection est assez avancée pour oblitérer le passage naso-pharyngien, de prononcer ces résonnantes , m et )'. Si le malade veut les former, ii les remplace par d'autres, au moyen d'une substitution dont nous allons chercher à pénétrer le mécanisme ■ au lieu de m il dit b, et n devient il {par exemple, m^meae prononce bébé; nei se transforme en dez). Outre cela, les sons nasaux sont défigurés, ce qu'on n'a pas encore noté jusqu'ici pourja prononciation française.

Si l'on ajoute à ces subslilutions un timbre particulier, un je ne sais quoi de sourd, d'étoutlé, de voilé, qui résulte de l'absence de la résonnance des sons vocaux dans le nez et dans le pharynx nasal , résonnance si importante pour une bonne émission de la voix, on obtient le langage caractéristique qui constitue le dernier degré du nasomiemcnt.

Il nous parait digne d'intérêt de pousser plus loin nos investigations et de chercher à nous rendre compte des origines diî cette espèce de langage; nous le ferons avec d'autant plus de soin que, bien que l'étude des troubles de la prononciaiion caractérisant les stades avancés de l'affection en question soit très-curieuse, nous n'eu avons trouvé nulle part une explication basée sur le mécanisme de la phonation et les conditions physiques nouvelles créées par la maladie. Et pourtant certains vices de la prononciation sont d'une importance sociale hors ligne; ils impriment à l'individuahté du sujet quelque chose de caractéristiquement défavorable qui, de tout temps, a vivement frappé l'auditeur. Cette importance de la voix parlée n'a pas échappé à Pline. Vox in homine magnant vultus Auief pwfnn, dit le naturaliste latiu (la voix chez l'homme contribue beaucoup à constituer la physionomie individuelle (1).

Et, de tous les vîcesde la prononciation, le nasonnement est peutêtre (après le bégayemenl) celui qui porte le plus grand préjudice

(I] Pline, nui. nal., XI, % lia, Iraduclion de H. Liltré.

aux avantages sociaux de Tindividu, en lui imprimant quelque chose de niais et d*épais.

Tâchons d'analyser les conditions physiologiques de la phonation et de déterminer pourquoi^ dam le cas dont il s'agit^ il y a substitution de certaines lettres à certaines autres, et comment elle s'opère.

Nous commencerons par la consonne m; en la prononçant, on chasse Tair par le. nez, pendant que la cavité buccale est fermée en avant par l'application des lèvres l'une contre l'autre, et ouverte en arrière, ristbme du gosier restant béant. Les parties étant ainsi disposéesyl'air contenu dans la bouche et dans les fosses nasales entre en vibrations sonores lorsqu'on prononce m. Or, la même configuration de la cavité buccale sert pour prononcer 5 (lettre labiale, de même que m), mais avec cette différence qu'ici le voile du palais se lève pour interdire l'accès du nez, et que le courant d'air doit alors rompre la cloison formée par les lèvres. On peut donc appeler b une lettre eacplosive (le célèbre acousticien Ghladni nommait les consonnes de cette catégorie lettres de fermeture (<).

S'il arrive qu'un obstacle pathologique, des tumeurs adénoïdes par exemple , ferme le passage aérien du pharynx aux fosses nasales, l'air ne pourra plus s'échapper par celles-ci, et passera forcément par l'unique issue possible, en écartant les lèvres : c'est ainsi que la lettre labiale explosive (6) vient remplacer la lettre labiale résonnante (m) dans le cas pathologique que nous avons en vue (2).

Il en est de même pour la substitution du d à Tn; seulement ces deux lettres sont des linguales, ce qui veut dire qu'ici la fermeture, au lieu d'être constituée par les lèvres, est effectuée par la langue, qui applique sa pointe aux incisives supérieures et à la partie voisine de l'arcade alvéolaire ; en comparaison avec les consonnes labiales, l'obstacle se trouve donc, pour ainsi dire, reporté d'une étape en arrière. Au demeurant, le mécanisme de la substitution pathologique est le même que dans le cas précédent : la fermeture linguale antérieure de la cavité buccale est nécessaire dans la prononciation

(1) Voyez Brucke: GrundzUge der Physiologie, etc,,der Sprachlaute^ Vienne, 1856 ; 2« éd. 1876. (Comparez aussi le mémoire du même auteur contenu dans les Transactions de rAcadémie des sciences de Vienne ; mars 1849, I, page 141 suiv.)

(2) Comparez Pexcellent article de M. Blake de Boston intitulé : Intrutympanic pressure during phonation, in : Transactions of the american otological Society. Vol, 2, part, 1. 1875.

de !'n qui exige que l'air pui'^se passer dans le nez ; la même fcrnii-lure sert pour prononcer d, mais seulement à condition qufi le courant d'air vienne la rompre. Lors donc que le chemin du nez se trouve interdit, comme dans notre cas, et qu'on veut prononcer n. l'air opère la rupture de l'obstacle linguo-palatin et Bnbslitue ainsi la consonne d a l'n, la Ictlra linguale explosive à la l-'ttre linguale rËsonnante qui lui correspond (<].

Il en est de même pour l'n qui fait partie de gn.

Il nous reste à nous occuper d'un groupe de sons phonétiques que nous trouvons égalemeot modillés dans le nasonnemenl, mais qu'on n'a pas, que nous sachions, étudiés à ce point de vue spécial : ce sont les voi/elks nasales, telles qu'on les prononce en France (2).

Ici, le rétrécissement est forme par le redressement de la base de la langue d'une part, et, de l'autre, par l'abaissement du Toiledu palais. L'ouverture spéciale qui produit le son caractéristique se trouve donc reportée encore plus en arrière quo pour les lettres linguales. Les voyelles nasales se forment pendant que la colonne d'air, se divisant entre la voie buccale et la voie nasale, s'échappe en partie à travers l'ouverture circonscrite par le voile du palais et le dos de la langue qui se rapprochent l'un de l'autre, et passe en même temps dans les fusses nasales, de manlËre à y provoquer la résonnance caractéristique de la prononciation française. Les voyelles a, e, o et «, pron[>ncées avec cette position des organes vocaux, deviennent nasales et donnent an, ein, onet un.

Lorsque la voie nasale est interdite, deux choses sont possibles d'après ce que nous avons ofcservé: 1' ou bien la voyelle simple correspondante vient remplacer la voyelle nasale, par exemple, penchant ressemble h pacha, ; a'oubienung vient s'ajoutera la voyelle, penekanl devientpa^ue-c^t^ite. Dans ce dernier cas, l'obstacle est brusquement franchi el toute la masse d'air s'échappe par la cavité buccale; il arrive donc ici également que des lettres pour lesquelles il est nécessaire que la colonne sonore puisse pénétrer en lolalité DU eu partie dans les fosses nasales, se trouvent remplacées par une explosive, lorsque, comme dans notre cas, l'accès de ces cavités se trouve intercepté k leur entrée postérieure.

Nous profitons de l'occasion pour insialer un moment sur un sujet qui demande quelques explications.

(t] Voir le travail de M. Rosapelly, lisns les Travaux du laboratoire de M. Mares , 187fl (Tracés pour m et n, p. 125, série A, 2 et 3].

(2) Rappelons ici que m et n s'app^lleal aus«i sein i- vocales ou nasales (Bnmpell), ou rhinoplionu (Cxcrtnak).

On confond souvent les sons nasaux de la langue française (et que nous appellerons pour cette raison sons nasaux français) avec des sons appelés également nasaux^ mais d'une sonorité différente^ que possèdent les autres langues latines (l'espagnol, l'italien, le portugais)» l'anglais et l'allemand. M. Segond (1) a, le premier, fait cette importante distinction. Nous appellerons ces derniers sons nasaux non-français, lis s'emploient également dans certaines contrées du midi de la France, où ils remplacent les sons nasaux français ; dans d'autres, on substitue, d'après ce que nous avons remarqué, à la voyelle au timbre nasal, la voyelle suivie d'nn. Par exemple, monde devient monn-de (2).

La différence entre les deux catégories de sons nasaux consiste, selon nous, en ce que le rétrécissement constitué par le rapprochement du dos de la langue et du voile du palais est infiniment plus complet pour les sons nasaux étrangers que pour la prononciation française de ces sons (voir aussi, sur ce chapitre, le travail de M. Brûcke, publié dans les Transactions de l'Académie des sciences devienne, 1849).

Les sons nasaux non français que Brûcke désigne par n^ et n* (exemples : allemand dans Kiingel, Enge, Wange, anglais dans Tinker, Angle, etc., etc.) sont des résonnants également ; mais, comme nous venons de le dire, la fermeture buccale est ici plus étroite, et le pertuis nasal encore plus indispensable que pour les sons nasaux français. Lorsque le nez est fermé en arrière, il est impossible de les prononcer, et l'air forçant l'entrave palato linguale produit un gh ; par exemple, Kiingel devient Kligghel,

L'ensemble des substitutions provoquées par l'obstruction nasale postérieure constitue le nasonnementj qu'il faut distinguer du nasillement {naeseln des Allemands, fu;an^ des Anglais). Le nasonnement se trouve d'une façon passagère chez les personnes enrhumées, et

(i) Archives générales^ 1848, p. 346 suiv.

(3) Quant aux sons nasaux dits français, nous avons été surpris de trouver qu*ils ne sont pas aussi exclusivement propres à la prononciation française qu'on le croit (par exemple M. Brûcke. loc. cit. 39^ : nous les avons rencontrés dans certains dialectes.'sud-aliemands, entre autres dans celui de Franc* fort-sur-Ie-Mein, et dans certains patois de l'Autriche.

Par conséquent, il n'est plus surprenant que les personnes originaires des pays que nous venons de citer apprennent, pour ainsi dire d'emblée, à prononcer les sons nasaux de la langue française; tandis que TAUemand du nord ne parvient qu'avec plus de peine à les substituer aux sons nasaux non français tels qu'il les prononce dans sa langue maternelle.

est provoqué par la tuméfacLion iolease de la muqueuse nasale.

I] est surprenaol que, seule, la langue française possède des cïpressiona différentes pour distinguer ces deux vices de prononciation tout à fait différents, et que les autres langues modernes, au moins celles que nous connaissons, les confondent; même en français, d'ailleurs, cette distinction n'est pas bien répandue : les mots nasonner et nasonnemeni ne se trouvent pas dans la plupart des dictionnaires classiques (Académie française, LUtré, Larousse, etc.). Nous J es avons trouvés cependant dans Lacfaâlre et dans Boisle.

Hème dans le langage médical, on se sert de ces termes pour désigner des vices de prononciation fort dilférenls les uns des -autres; ainsi on les applique h la manière de parler des personnes qui ont le nez bouché et à celle des malades atteints de Assure du palais. Les conditions physiques étant entièrement différentes dans l'un et l'autre cas, nous n'avons été nullement étonné de trouver que les substitutions des phonèmes sont opposées dans les deux cas. Nous reviendrons d'ailleurs, à une autre occasion, sur ce point intéressant; ici, bien entendu, nous ne traitons que le vice de prononciation caractérisé par les substitutions décrites ci-dessus.

Le nasonnemenl diffère du nasilkment en ce queceltii-ci est produit par une résonnance nasale exagérée qui accompagne tous les sons, et non pas, comme cela a lieu normalement, les résonnants seulement ; en touchant le nez on perçoit, dans ce cas, une vibration continue, et on peut nasiller arlifici«llement, en rétrécissant ou on pinçant ta partie cartilagineuse du nez près de la partie osseuse. On peut donc dire qu'en prononçant rcguUérement, on parle du nez pour certaines lettres (m, n et voyelles nasales), qu'en nasillant, on parle trop du nez (résonnance nasale généralisée et augmentée), et qu'en naaonnant, on parle mns l'aide du nez (résonnance nasale faisant défaut). Ces distinctions ont été entrevues par Oodart (I), Gerdy (2) et M. Segond [3); voir l'eicellent mémoire de ce dernier auteur sur les modifications du timbre de la voix humainc(i).

(I) ISémoire iitr Iti eauseï de la voix de l'homme, etc. (lUém. del'Acad. des JCiencM), 1700, p. fl oL 7.

(î) Mémoire sur la voix et la prononcialion, I8ii.

(3) Loc. cil.

(4) Le déraut de prononciation décrit dans ce cliapltre rappellera cerlainemenl au lecteur familiarisé avec la tiltéralure anglaise un des Ijpes les plus n-appiintj des romana de Dickens. Dans Oliver Tteist. il fait parler de celte Tafon nn jeune homiue nommé Barney. D'ailleurs, le pHeudoD^me même du grand humauriste qui a aign^ longtemps Bût (corruption de Moi-Moits--

Nous ne saurions quitter Tétude de ce symptôme sans faire ressortir que^ pour qu*iJ y ait nasonnement^ le passage nasal doit pour ainsi dire être aboli complètement. Tandis qu'une simple gêne à rentrée postérieure des fosses nasales suffit déjà pour rendre impossible la respiration par le nez qui nécessite un courant rapide et large, la phonation se contente d'une circulation aérienne beaucoup moins libre. Ainsi nous donnons nos soins en ce moment à un garçon de huit ans, fils d*un confrère de Paris très-estimé, chez lequel on constate facilement la présence de tumeurs adénoïdes très-grosses avec presque tout leur cortège de symptômes, tels que surdité, respiration buccale, ronflement nocturne, etc., mais chez lequel la prononciation est restée bonne, le passage pharyngo-nasal n'étant pas absolument intercepté, mais seulement rétréci.

k) Influence sur le larynx et sur la voix chantée.

Nous touchons ici à un point très-obscur : on a observé plusieurs fois des aphonies paralytiques qui résistaient au traitement électrique, souverain d'ordinaire en pareil cas, et ne guérissaient que le jour où l'on avait enfin enlevé, soit une tonsille pharyngienne hypertrophiée, soit d'autres tumeurs adénoïdes. Une fois cette complication écartée^ l'aphonie disparaissait spontanément, ou bien sous l'influence du courant d'induction qui jusque-là était resté impuissant. Voir les observations de M. Bresgen (1) et de M. Gerhardt (2). On ne peut penser ici qu'à une action réflexe de l'afFection pharyngienne sur l'innervation des muscles du larynx ; M. Gerhardt va même jusqu'à admettre que toute irritation du pharynx peut amener une aphonie par voie réflexe.

Quelquefois, au lieu de supprimer la voix, la présence des tumeurs adénoïdes ne fait qu'en diminuer l'étendue ; sont-elles volumineuses, elles peuvent s'opposer à l'émission des notes élevées que le malade ne peut plus émettre avant qu'on ne l'ait débarrassé des végétations. M. Meyer, de Copenhague, a vu un cas où, immédiatement aprèsl'opération, la voix a monté d'un ton et demi. Il a voulu démontrer que c'était bien la présence d'un obstacle matériel qui avait empê-

Moyse), emprunté au nom familier d^un de ses frères» nous parait indiquer que celui-ci a dû être affligé d^un nasonnement caractérisé, et provoqué probablement par des tumeurs adénoïdes (car nous croyons que ce défaut de prononciation reconnaît infiniment plus souvent celles-ci-comme cause que le coryza chronique simple qu*on accuse généralement).

(1) In: Centralhlatt f. Chirurgie, 9 juin 1877.

(2) Ibidem (cité par M* Bresgen).

cbê la voix d'atteindre sa limite supérieure naluielle, el, pour cela, il a. tenté d'imiter l'état palhologit^e par l'ocdusion artificielle des arrière- narines. Les njanl oblitérées chez un lénor avec des tampons de charpie, il observa qu'en eïïel ceui-ci eserçaient la même influence sur la voix du chanEeur quêtes végétatioas avaient produite chez quelques malades.

En dehors de ce mode d'action, les tumeurs adénoïdes peuvent encore empêcher la voix de monter, en s'opposant à l'élévation du ' voile du palais ; on Fait en tfTet que, plus on s'approche des notes aiguSs, plus le voile du palais se lève. D'ailleurs, il ne faut pas oublier qu'il n'est pas besoin d'un obstacle matériel de ce volume pour que la môme entrave se produise: ne sait-on pas qu'il suffit de la présence d'une simple pharyngite granuleuse pour empêcherl'émission des notes aiguës? [Voir à ce sujet l'ouvrage deU. Lascgue.) (1] La question n'est donc pas aussi simple qu'elle le parait de prime abord, et il est nécessaire de combiner, dans chaque cas de cette nature, l'iospection du pharynx et même l'examen larjngoscopique avec la rhinoscupie pour s'assurer qu'il n'y a aucune autre affection du pharynx ou même du larynx.

B. Influence des tamenra adénoïdes sur l'oreille moyenne.

Les tumeurs adénoïdes plia ryngi en nés sont toujours r .i^ompagnécs d'inQammatioQ chronique du pharynx nasal, et nous pensons qu'elles ne constituent, à proprement parler, qu'un degré particulier de développement de celte inflammation. Outre cela, il y a, dans la majorité des cas, pharyngite buccale, Irès-souvcnl rhinite chronique et quelquefois aus3i hypertrophie des amygdales. Mais la complication la plus grave est l'otite moyenne qui accompagne à peu près les (rois quarts des cas.

Quanta la nature même de l'aEfeclioQ dont l'organe de l'ouïe souffre dans les cas où les fumeurs adénoïdes l'atteignent, nous avons rencontré surtout l'inflammation calanhale de la trompe d'Euslache et de la caisse, généralement à marche chronique. La forme suppuralive avec perforation Je la membrane du tympan se trouve beaucoup plus rarement dans nos observations. Nous allons leur emprunter la n lation d'un cas qui, avec celui rapporté sous la n" 1 de ce mémoire, montre de quelle façon curieuse ces deux formes peuvent se présenter successivement chez le même individu.

(1) Lase^ue, Traité dei Angines, 333.

L'histoire du malade que nous allons exposer nous semble encore mériter la publicité à cause de la singulière marche intermittente de Taffection auriculaire, et, de plus, parce que nous avons eu occasion de l'étudier pendant très-longtemps : depuis le commencement de l'année 1 865 jusqu'à ce jour (1878).