OBSERVATION

M. X"^*^, compositeur de musique, âgé de quarante et un ans (en 1865), descend de parents qui, pas plus que le malade, ne présentent aucune disposition morbide saillante. Grand fumeur de cigarettes, M. X. souffre depuis longtemps d'une pharyngite chronique, à laquelle peu à peu sont venus se joindre des troubles dans les deux oreilles : surdité d'intensité variable et bourdonnements très-pénibles, spontanés ou bien provoqués par certaines notes de l'orchestre.

Depuis quinze jours^ il y a une augmentation des bourdonnements, et il existe des douleurs au fond de l'oreille droite ; la voix du malade y retentit désagréablement ; l'orchestre ne produit plus qu'un bruit confus. Il se déclare enfin un écoulement purulent dont l'apparition coïncide avec un soulagement relatif aux douleurs, mais nul quant aux phénomènes acoustiques.

Le malade se présente à notre consultation le 13 janvier 1865 : l'inspection des oreilles révèle au tympan droit une perforation de la grosseur d'un petit pois, située en arrière du milieu du manche du marteau.

Une montre (qu'une bonne oreille^ dans les mêmes conditions de bruit extérieur, perçoit jusqu'à i mètre 25) est entendue à 2 centimètres seulement ; le malade perçoit bien le tic tac de cette montre par les os du crâne, et d'une façon égale par les deux tempes.

Le gosier présente de fortes granulations.

La rhinoscopie révèle l'existence de petites tumeurs adénoïdes du pharynx nasal, siégeant surtout aux environs des trompes d'Eustache et principalement à droite.

On n'en trouve qu'une seule plus fortement développée qui a le volume d'un haricot^ et occupe la place immédiatement au-dessus de l'extrémité supérieure de la cloison nasale.

Traitement. — Tous les jours le cathétérisme des trompes d'Eus» tache avec insufflation d'air et injection de quelques gouttes de solution aqueuse de sulfate de zinc (au centième). Instillation de la même solution dans le conduit auditif droit, la tête étant penchée

horizontalemeat sur Tépaole gauche, de manière à maioteoir le liquide en contact avec la membrane du tympan. Traitement de la pharyngite.

Ces applications thérapeutiques obtiennent rapidement la cessa* tion de Técoulement et la cicatrisation de la perforation ; Touïe se maintient à 38 centimètres pour la montre.

Aussitôt cette otite suppurative intercurrente guérie, le malade reprend ses anciennes habitudes et ne veut entendre parler d'aucun traitement radical, dirigé spécialement contre les Tégétations et l'otite catarrhale persistante, traitement pourtant si indispensable en pareil cas ! 11 se borne à maintenir Touîe dans un état tolérable par Tusage du procédé de Politzer, et à faire faire, par un confrèn^ des cautérisations très-énergiques, mais qui se bornent au pharynx buccal.

La marche ultérieure de la maladie présente des alternatives très-curieuses : depuis la première attaque , Técoulement reparaît tous les deux ou trois ans à droite^ et il se reforme simultanément une perforation toujours exactement au même endroit de la membrane du tympan. Après la cicatrisation^ une pellicule excessivement mince remplace ici le tissu de la membrane tympanique^ si résistant à l'état normal.

La guérison s'obtient généralement au bout de peu de séances et dure ensuite deux ou trois ans ; puis^ reparaissent de nouveau les phénomènes que nous avons décrits. Le dernier épisode de ce genre s'est passé il y a quelques mois seulement ; le même traitement a obtenu rapidement le même succès.

L'oreille gauche du malade est le siège d'un simple catari he chronique de la caisse et de la trompe d'Eustache ; ici aussi il est impossible d'obtenir un succès absolument stable. Tant que le malade reçoit les soins appropriés à cet état, l'ouïe est suffisamment bonne ; cesse-t-il de se faire traiter^ bientôt les symptômes s'aggravent par la persistance^ à l'entrée des trompes, des tumeurs adénoïdes, cause première de l'affection auriculaire.

Nous avons eu occasion, depuis, d'observer trois cas offrant beaucoup de ressemblance avec celui que nous venons de relater, excepté l'âge des malades, car c'étaient trois enfants: un garçon de huit ans, un autre de onze ans et une petite fille de huit ans. Tous nous ont présenté à plusieurs reprises des otites moyennes intercurrentes, suivies de perforation de la membrane du tympan, qu'il a toujours été facile de guérir temporairement. Nous avons opéré les végétations chez j'alné des deux garçons, et, depuis ce moment,

la guérison est restée définitive; l'autre, n'ayant pas été soumis à Topération à cause du refus des parents, continue à présenter les mêmes alternatives, bien que tempérées par des soins continuels, aussi complets que la persistance des tumeurs nous permet de les donner. La petite fille subit en ce moment des cautérisations destinées à détruire les excroissances.

Mode d'action des tumeurs adénoïdes sur l'oreille.

De quelle façon agissent les tumeurs adénoïdes du pharynx nasal dans les cas nombreux où elles provoquent des afi*ections auriculaires? 11 nous semble que leur influence peut s'exercer de deux manières différentes : 1° en entretenant, dans le pharynx, une irritation qui se propage facilement à l'oreille moyenne ; 2® en obstruant mécaniquement l'entrée des trompes d'Eustache. Pour ce qui est du premier mode d'action, une inflammation quelconque, aiguë ou chronique, qui a débuté par le pharynx, gagne très souvent la muqueuse de la trompe d'Eustache, finalement même celle de la caisse.

Il en est de même de Tinflammation qui accompagne toujours les tumeurs adénoïdes de cette région ; son action délétère peut s'^exercer sur l'oreille déjà dans la période initiale de l'affection adénoïde et, à fortiori, dans un stade plus avancé.

Dans les cas où les végétations parviennent au développement maximum, leur influence peut s'exercer, en outre, conformément à leur deuxième mode d'action, c'est-à-dire en comprimant l'orifice de la trompe d'Eustache, de façon à empêcher le renouvellement de l'air contenu dans la caisse du tympan et dans les cellules mastoïdiennes. Il y aura, dès lors, diminution de volume de cet air par le processus que nous avons décrit sous le nom d'échange quasirespiratoire (1). A la théorie universellement admise jusque-là, nous en avons substitué une nouvelle basée sur la physique el la physiologie et qu'ont d'ailleurs confirmée les résultats obtenus par deux nouvelles méthodes de traitement qui découlent de cette théorie.

Nous sommes obligé de renvoyer le lecteur à ce mémoire pour ce qui a trait aux conséquences de cette obstruction et à la manière d'y remédier.

Outre cela, l'occlusion de la trompe par de très-grosses végéta-

(1) Voir notre mémoire: De P Échange des gaz dans la caisse du tympan; considérations physiologiques et applications thérapeutiques ^ par le docteur Lœwenberg. Paru dans le Progrès médical, le 24 février 1877.

lions peut empêcher l'écoulement des produîls liquides sécrétés dans t'oreille moyenne dans les cas d'inflammalion ; alors la rétention de ces masses amènera la perforation de la membrane du tympan et quelquefois même des désordres encore plus graves. Voir Dotre obser»alioD a" 1 où il s'est même formé un abcès dans l'intérieur de l'apophyse maatoïde.

Pronostic des affections de t'oreille l^ovoquées par les tumeurs adénoïdes.

Les affections auriculaires causées par des excroissances adénoïdes du pharynx présentent, chose importante, un pronostic en général très-favorable; elles offrent, à notre avis, plus do chances de guérison que des affections de l'oreille analogues, mais provenant d'autres causes.

Cela provient évidemment de ce que, dans ces eau, on peut s'attaquer victorieusement à la cause même de l'alTeclion, condition qui manques! souvent dans d'autres groupDs de maladies auriculaires.

La première condition du succès est toutefois qu'on enlève au plus vite les tumeurs cytogënes qui les provoquent ou qui, au moins, les enlrt; tiennent. Si l'on opère de bonne heure, on obtiendra, le plus souvent, une guérison complète et définitive des troubles de l'oreille; mais la guérison deviendra plus problématique si l'on tarde trop à intervenir manu armata. Même en opérant aussitôt que possible, il faudra, bien entendu, soigner en même temps l'affection auriculaire selon les principes qui découlent de )a nature de chaque cas et du degré de développement auquel il est parvenu.

Opinions des auteurs sur ks conséquences délétères de la respiration par la boiKhe pour l'oreille moyenne.

Nous ne saurions quitter ce sujet sans rappeler les idées émises par plusieurs auteurs quaut à l'action nuisible exercée sur la santé et notamment sur l'état des oreilles par la respiration buccale, l'une des principales conséquences de l'affdetion adénoïde.

Considérons d'abord brièvement l'ouvrage Ircs-connu de M. G, Catlin [I) ; l'auteur, peintre et voyageur, a longtemps vécu parmi les Peauï-Rouges de l'Amérique du Nord et les a dépeints dans un livre extrêmement curieux, il y a insisté avec force sur les funestes effets de l'habitude de respirer par la bouche qu'il appelle ma!o infemo ou bien «. l'habitude la plus destructive u (the most desti-uc-

(I) Catlin. nistory of the Norlk-american Indiam,

tive of habits). Sur deux millions d'Indiens que Gatlin a examinés, il n'a pas trouvé un seul individu qui respirât par la bouche, ni un seul sourd, excepté trois ou quatre sourds-muets.

En consultant les souvenirs des chefs de i50 tribus jusqu'à dix ans en arrière^ aucun d'eux n'a pu se rappeler un compatriote sourd ou seulement dur d'oreille. Gela s'explique, d'après Gatlin^ par l'habitude qu'ont les mères indiennes de fermer la bouche à leurs enfants chaque fois qu'ils respirent par là. (Voir aussi Niemeyer, loc, cit,, p. 29.)

Les conclusions de M. Gatlin, qui n'appartient pas au monde médical^ ne sauraient être acceptées sans réserve; en admettant même un instant le rôle prépondérant que l'auteur attribue à la respiration buccale dans la production des maladies de l'oreille causant la surdité, il n'en est pas moins vrai qu'il existe, surtout dans l'enfance, bien d'autres causes d'affections auriculaires que celle-ci. Si nous avons rapporté, néanmoins, les conclusions de cet auteur, c'est qu'il a le mérite d'avoir appelé l'attention générale sur ce sujet important.

M. Gassells {loc. cit) insiste d'une façon plus approfondie sur le préjudice que la respiration buccale apporte à Y intégrité de l'oreille^ et, parla, à la perfection de l'ouïe : lorsque nous exécutons l'expérience qui porte le nom du regretté auriste Toynbee et qui consiste à avaler, en bouchant le nez, l'air contenu dans le pharynx nasal est raréfié ; cet effet se fait sentir à travers les trompes jusque sur la membrane du tympan que la pression atmosphérique extérieure, dès lors prépondérante aur la pression intratympanique, repousse vers l'intérieur (1).

(1) Nous profitons de cette occasion pour rétablir les droits antérieurs d'un auteur auquel on n^a pas rendu la justice quMl méritait : le premier qu^ ait émis des idé' s justes sur les phénomènes ayant lieu dans le pharynx nasal pendant la déglutition, fut M. Maissiat, dont la thèse doctorale (de l'année 1838) renferme Ude excellente description de cet acte physiologique. Il appuie son opinion, non-seulement sur le raisonnement, mais aussi sur des expériences ingénieuses pour lesquelles, le premier, il s'est servi d'un tube manométi ique eu verre ajusté hermétiquement à une narine pendant qu'on bouchait Pautre. Il a prouvé ainsi qu'il s'opère au deuxième temps de la déglutition une aspiration vers l'intérieur qui se manifeste aux yeux par le mouvement en dedans d'une gouttelette de liquiJe colorié, fermant la lumière du tube manométrique. Bien que cet exposé se trouve résumé dans la physiologie de Longet, le manuel classique le plus répandu pendant de longues années, les expériences si concluantes de M. Maissiat ont, pour ainsi dire, passé inaperçues, si bien qu'en 1853 Toynbee (On the muscles

Il en résulte des troubles de l'audiiion qui persistent jusqu'à ce qu'on rétablisse l'équilibre en avalant, le nez étant ouvert, parce qu'alors l'iptérieur de la caisse entre en communication avec l'air ambiant par la voie de la trompe et des fosses nasales et que, par conséquent, les pressions peuvent s'éqailibrer facilement. Mais, lorsque le nez est fermé d'une façon permanente, ce rétablissement d'équilibre n'est plus p3ssible; chaque déglutition ne peut qu'affgraverie désordre, et celui-ci devient alors tout à Tait durable.

Cette influence de la déglutition chez les individus ayant le nez constamment bouché, sur laquelle M. Lucœ (de Berlin) {I) ainsisté principalement, est théoriquement plausible; pourtant nous eommes d'avis que les conditions nécessaires pour causer un tel état de choses ne peuvent se produire que dans les cas où il y a occlusion rigoureusement herinétiiue de tous les conduits nasaux; or, d'après ce qu'il nous a été donne d'observer, les cas où le passage, mfime du plus mince filet d'air par le nez, est absolument impossible, sont extrêmement rares et ne se présentent que pour des polypes nasaux ou pharyngo- nasaux exlraordinairement développés. Dans la plupart des cas, même des plus avancés, de tumeurs adénoïdes pharyngiennes, tenez est assez obstrué pour ne plus donner passage au volume d'airnccessaireàlaresiiiration, mais l'occlusion n'est pas absolue; or, comme il ne faut qu'une voie de communication bien mince pour que l'équilibre des pressions puisse se rétablir en un instant entre deux espaces remplis d'air, un pertuis si petit qu'il soit suffira toujours pour éviter les inconvénients mentionnés ci-dessus.

11 nous semble qu'on a un peu confondu ce processus avec celui

whieh open the Eustneh'an tube. In: Proeeedings of the Royal Society, \Sb3i a |iu adinellre qu'il y ait, au contraire, au inoraent en qucstioii, auginentaliou Je la pres-ion et refoulement di l'air vers l'oreil'e moyenne. Il a fallu rinlervenlion île noire ami, M. PolIlMr, pour rétablir [ai faits tels que H. Miiasiat les ava't énoncés; il les a démoiilrdi aussi à l'aiile d'un tube raiinomélrique in ért<, celle loi , âaas le conilnit aiidilif, d'aprè« l'eiemple de M. Fick. {Archives de UUller, 1850, p. 630 el sniv.)

Il a ainsi prouvi! le recul en dedans de la membrane du tympan sous l'indaence de la rar>>faclian de l'air dans l'oreille moyenne telle qu'elle a lien ludeuxiènetemps de la déglutition, quaid on fermée nez et labouihe.

Culle dlmlnuifon de la pression n'e^tl qu'iiDB canséq ii^iice de celle qui ee Tait ice moment d^ins le pliarynx riisa' 1 1 qui peul ag'r dans ces conditions spéciales sur le conlenu gaziiux d<j la caisse à travers le cinal de la trompe d'Euslache largement ou ver 1 an mtme Inslanl.

(l^ ^rçhlpes ^Oto'.ogie, 1869, p. 18B et suit.

— sodé rechange de gaz par diffusion, pour laquelle, en effet, il faut un temps beaucoup plus long que pour le rétablissement de Téquilibre des pressions.

Pour notre compte, nous croyons donc^ en résumé, que la succion opérée au deuxième temps de la d<^glutition ne peut porter préjudice à l'oreille que dans les cas extrêmement rares d*occlusion hermétique des deux fosses nasales.