DU DIAGNOSTIC DES TUMEURS ADÉNOÏDES

Nous avons déjà dit plus haut qu'il ne faut pas se contenter des symptômes que nous venons d'exposer, bien qu'ils rendent la présence des tumeurs adénoïdes très-probable ; il faut exclusivement asseoir le diagnostic défmitif et certain sur la constatation directe de ces productions pathologiques.

Cette certitude, deux méthodes peuvent nous l'assurer : la rhinoscopie et Vexploratiôn digitale. Nous commencerons par discuter le premier de ces deux procédés :

1) L'examen rhinoscopique, — La rhinoscopie constitue, pour ainsi dîre^ la contre-partie de la laryngoscopie : toutes deux ayant pour instrument spécial un petit miroir qu'on introduit dans le fond de la gorge pour éclairer certaines parties cachées, et pour les faire voir, reflétées, dans le môme miroir ; mais en rhinoscopie, au lieu de tourner la face polie du miroir en bas, comme cela se pratique pour le larynx, l'observateur la dirige en haut, et projette ainsi les rayons du soleil ou d'une lampe vers le pharynx nasal et les orifices postérieurs des fosses nasales dont il s'agit d'étudier l'image. On trouvera un exposé détaillé de cette méthode dans les traités spéciaux, comme également dans notre mémoire paru en 1865 (1) qui contient quelques vues qui nous sont personnelles, par exemple, celles sur la marche des rayons lumineux, etc. Nous ne lui emprunterons ici que quelques aperçus que nous croyons aptes à aider à la généralisation de cette excellente méthode d'examen.

Si quelques auteurs la regardent comme étant toujours extrême^ ment difficile, et même impossible dans certains cas, nous pouvons affirmer qu'elle réussit, au contraire, souvent à la première tenta-

(1) Loc. cit., p. 105 et 106.

tive, qu'elle est réellemeot très-dilBcile à exécuter dans d'autres cas, mais que uoub ue l'avoua troavée décidément impraticable chez aucune des nombreuses personnes pour lesquelles nous avions besoin de son secours. Il est vrai que quelques cas exigent une dose peu commune de patience de la part du médecin et ilu malade, mais le résultat compensera largement la peine qu'on aura prise et le temps employé.

Les obstacles proviennent surtout de la part de deux organes : de la langue et du voile du palais. Beaucoup de malades ne savent pas aplatir leur langue de Taçon â ce qu'elle ne vienne pas encombrer un espace déjà si restreint, particularité fâcheuse qui nous a paru plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

Si l'on cherche, dans ces casj à déprimer l'organe avec un abaisselangue, il se cabre souvent violemment, et les coniraclioos musculaires gagnent le pharynx, quelquefois même d'autres parties du tract us digestif. Dans ces conditions, nous montrons au malade devant une glace quelle position il doit donner à sa langue, et nous le faisons s'exercer à la baisser jusqu'à ce qu'elle s'efface suffisamment pendant l'eiamen.

Le second obstacle est plus sérieux encore : pour qu'il soil possible de projeter des rayons lumineux de bas en haut, du pharynx buccal dans les arrière- narines, il faut que le voile du palais soit abaissé, sans quoi il intercepterait la communication entre ces deux cavités; mais, chez beaucoup de personnes, le moindre contact du miroir explorateur avec la base de la langue et, plus encore, avec le voile du palais, détermine des mouvements de contraction énergiques devant lesquels il faut s'arrêter sous peine de provoquer même des vomissements.

D'autres personnes, rien qu'en ouvrant la bouche, lèvent le voile du palais, et entravent ainsi complètement l'examen rliiuoscopique. C'est dans l'intention d'éviter ce dernier inconvénient que Czermak conseilla de faire prononcer au malade une voyelle nasalu dont l'émission rendrait l'élévation du voile du palais impossible. Nous préférons à cet expédient , souvent infidèle, un autre procédé sur lequel nous sommes obligé d'insister un moment.

On ne peut pas ordonner au malade d'abaisser le voile du palais, car il De possède pas d'action isolée et consciente sur cet orgaue ; nous lui faisons donc exécuter un mouvement complexe qui lui est familier et qui implique la détente de la valvule pharyngienne. Nous lui disons tout simplement de respirer ou de sou//*(o-pnr;e nez, chose qui n'est possible qu'autant que la communication entre le

pharynx buccal et le pharynx nasal est ouverte, eu un mot, que le voile du palais se trouve abaissé.

Dans ces conditions, la langue se bombe, et le voile se relâche, de façon à fermer, à eux deux, le pharynx du côté de la bouche. Or, lorsque l'opérateur, pendant que le malade essaye d'exécuter le mouvement prescrit, lui abaisse fortement la langue, il ne subsiste plus que le relâchement du voile du palais qu'on peut ainsi obtenir dans un grand nombre de cas. Il est évident qu'alors on ne peut plus respirer exclusivement par le nez ; mais ce n*est pas de cela qu'il s'agît, et le but est atteint, l'examen peut se faire {\).

Il est souvent très-utile, avant de procéder à l'examen rhinoscopique, de pratiquer la douche naso-pharyngienne (voir plus bas) pour

(1) Nous utilisons cette possibilité de faire baisser le Toile du palais à volonté, pour faciliter certaines opérations pratiquées sur l'oreille moyenne et kur le pharynx nasal.

Lorsque le voile du palais se lève pendant qu'on exécute le eathétérisme de la trompe cTEustache, il vient be irter le bec de la sonde au moment où celui-ci doit exécuter le mouvement de rotation nécessaire pour pouvoir s'engager dans rorifice guttural du cinal. Ce cjntact provoque souvent des conti actions réflexes des musc!es constricteurs du pharynx, et rend, par là, l'opération très-p(^nib e et quelquefois mè^ne impossible. Nous disons alan au malade de souffler ou d*aspirer par le nez, et tout rentre dans Tordre parce qu'alors le voile s'abaisse farcéra-int. De même, lorsqu°, dans un cas d'imptrméabilité d*uncôté du nez, on est obligé d'iutroduire la sonde par la narine opposée, de passer, par exemple, par la fosse nasale gaucbe pour cathétériser la trompe droite, on provoqua souvent par le contact de l'mstrument des contractions réflexes analogues à celles dont nous venons de parler Il y a b\ot6 impossibilité sur.out de tourner le bec de la $onde pour pouvoir la dégager et la retirer, une fois l'opération terminée. On a r^commandé d'user de la force dans cette occurrence; mais nous avons toujours trouvé inutile cet appel à la violence. Dans tous 'es cas, nous avons réussi à dégager rinstrument délicatement, en disant simplement au malade de respirer par le nez, ce qui baisse le voile du p ilais et desserre le pliarynx contracté, comme par enchantement.

Ajoutons qu'il faut, en général, évite, autant que possible, de toucher la face po^téro -supérieure du voile du palais, à moins d'y être absolument forcé par la manœuvre opératoire.

Quand il s'agit d'Introduire un porte-éponge ou porte-caustique recourbé par la bouche pour toucher Uiie partie du pharynx nasal, le pavillon de la trompe par exemple, le redressement du voile du palais oppose souvent à l'enti éprise un obstacle insurmontable ; ici encore, nous obtenons généra'ement le libre passage ^n ordonnant d'essayer la respira' ion nasale.

ËnlevÉr les misses sécrétées qui encombrent, dans bon nombre de | cas, le pharjui et les fusses nasales.

L'image rhiDOSCOpique une Tais obtenue, le diagnostic est portai du coup; rien déplus frappant que ces protubérances étranges qui défigurent l'aspect ordinaire du pharynx nasal. Aussi les premiers cas dans lesquels nous les avons découvertes provoquèrent-ils chez nous la plus vive surprise, d'autant plus qu'à, l'époque oit nous les avons vues pour la première fois, l'élude des luracars adénoïdes de ^ celle région était pour ainsi dire à son début, bornée comme ell« I était aux observations de Czermak, Tûrck et M. Semeleder. I

Outre ces réiultats positifs, la rhinoscopie en donne quelquefois dû négatifs qui ne manquent point de valeur: nous avons, par exemple, observé ces Jours-ci deux jeunes gens cbez lesquels les symptômes du côté du nez et de la gorge faisaient soupçonner l'existence de tumeurs adénoïdes. Jusqu'au moment oiï le miroir pharyngiea, d'une application extrêmement facile cbez les deux sujets, démon- ■ lia qu'il n'en existait pas trace.

Dans certains cas d'angine glanduleuse très- prononcée du fond de la gorge, où nous nous attendions à voir cel état s'étendre Jusqu'au-dessus du niveau du plancher nasal, le rbinoscope nous a démontré que le pharynx supérieur en était exempt, et qu'il fallait attribuer à d'autres causes les symptômes observés. ■

Wendt, de Leipzig, dit avoir coûslalé même une atrophie de Vlt'M mygdale pharyngienne dans un cas de ce genre (1). 1

2) L'exploration digitale. — ■ Dans ces derniers temps, certains auteurs ont présenté l'examen du pharynx nasal par la palpalion comme une invention récente, chose incroyable, car une étude tant soit peu approfondie de la littérature chirurgicale montre qu'on a souvent employé cette méthode, entre autres cas, pour étudier les polypes naso-pbarjngiens (voir les principaux traités de chirurgie ; M. Gosselin, clin, chirurgicale, p. 90. etc.).

Voici comment on pratique cette palpation : on introduit par la bouche l'index recourbé et la face dorsale regardant en bas, et on lui [ait contourner le voile du palais. Arrivé dans le eavum pharyngo-nasal, on explore successivement avec la pulpe du doigt les ouvertures postérieures des fosses nasales, les faces latérales et supérieure du pharynx, les pavillons des trompes d'Eustache et la face postéro-supérieurc du voile du palais. C'est ici le cas de pratiquer

(t) Wendt : Krankhdien der yasenrachênhce'ilt in : Ziemssen, Han4buch deripeciellen PnChologt iind Thérapie, 187(, p. 153,

le dtOj tuto et jucunde des anciens, principalement la vitesse et la douceur, d'où résultera Tabsence de douleur et de nausées. Il faut beaucoup de délicatesse et de légèreté de touche, surtout lorsqu'il s'agit de tourner an voile du palais rebelle ou très-épaissi. Le dernier obstacle, bien que, d'après nos observations, moins général que ne le croient certains auteurs, concourt souvent, avec les mouvements réflexes provoqués par l'attouchement de ces par lies si sensibles, à entraver l'exploration digitale.

On a cru faciliter l'exploration digitale en disant au malade de respirer par la bouche; or, en obéissant à cette injonction, celui-ci ne pourra faire autrement que de lever instinctivement le voile du palais pour empêcher que l'air ne passe par le nez et il opposera ainsi un obstacle sérieux de plus à l'introduction du doigt. Nous préférons, conformément à ce que nous avons exposé çn traitant de la rhinoscopie, faire respirer le malade par le nez, tout en ayant la bouche ouverte, pendant que nous voulons contourner le voile du palais ; en essayant de le faire, le malade est obligé d'abaisser cet organe, et cela suffit pour laisser passer le doigt au moment opportun.

Ajoutons encore quelques détails qui ont leur importance. L'on gle du doigt explorateur doit être coupé ras et soigneusement limé pour lui enlever tout tranchant qui causerait une douleur très-pénible au malade. Malgré cette précaution, on remarquera presque toujours des traces sanguinolentes sur la pulpe du doigt ; elles sont dues à la grande vascularité des végétations, et on les considère même comme caractéristiques pour le diagnostic de ces tumeurs. Nous avons pourtant constaté l'absence de ce signe dans des cas incontestables de l'affection qui nous occupe.

On conseille de faire pencher la tête du malade en avants afin d'obtenir que le voile du palais, obéissant aux lois de la pesanteur, s'écarte du fond du gosier. Cette mesure, destinée à faciliter l'examen rhinoscopique, a été essayée par nous également pour l'exploration digitale, mais nous avons vite compris qu'elle n'atteint le but proposé pour aucune de ces deux méthodes, et voici pourquoi : on n'a pas tenu compte de ce qu'en penchant la tête en avant, on approche du même coup la face de la colonne vertébrale et qu'on rétrécit ainsi notablement les dimensions du pharynx nasal d'avant en arrière. Nous croyons mieux faire en prescrivant au malade d'incliner le thorax en avant et la tête en arrière : de cette façon, nous combinons la plus grande distance entre le voile du palais et le fond du gosier avec l'éloignement de la face des vertèbres cer-

«cales, et nous gagnons autant d'espace que tes rapports anatomiques du cr&ne avec celica-ci le permettent.

Comparaison des deux méthodes entre elles. — Vesrpluration digilak aous permel dejag^r l'étal de la paroi postéro -supérieure et des régioDS lait;rales du pharynx nasal, choses moios Taciles à obtenir par la rbinoscopic, pour des raisons d'optique aisées à comprendre. Outre cela, le doigt nous fait reconnaître les parties dans leur position mnluelle, telle qu'elle est, tandis que, reDétées par le miroir pharjngoscopique, elles se présentent nécessairement en raccourci, groupées, par rapport l'une à l'autre, autrement qu'elles ne le sont en réalité. La palpalion nous montre aussi si les végétations sont dures ou molles, chose importante pour le genre de traitement à adopter. Elle est d'un secours d'autant plus précieux qu'elle réussit presque toujours à la première tentative, et donne, par conséquent, immédiatement des résultats que la rhînoscopîe fait quelquefois attendre pendant longtemps.

Tandis que l'examen digital nous renseigne sur la présence ou l'absence des tumeurs, sur leur siège, leurs dimensions, leur configuration et souvent sur leur insertion, le miroir rhinoscopigus, par contre, nous montre l'étal de la muqueuse, sa couleur et la nature de sa sécrétion ; de plus, il nous permet de pénétrer profondément dans les fosses nasales. [I nous renseigne aussi sur l'existence de petites végétations de peu de consistance plus sûrement que la palpation.

Conclusion. — Ces deux méthodes se complètent et se fortiSent l'une l'autre ; il faut donc, autant que possible, les combiner dans l'examen du malade; le temps et la paLieuce employés seront plus que récompensés par la précision du diagnostic et la possibilité, ainsi acquise, de guérir radicalement la maladie.

Noua avons encore à consacrer quelques lignes à une autre méthode de diagnostic : l'inspection du pharynx supérieur par les fosses nasales. D'après M. ZaufaI et M. Michel, qui l'ont préconisée dans ces derniers temps, chacun de sou côlé, elle permettrait de reconnaître la présence des tumeurs adénoïdes. M. ZaufaI (I) introduit des spéculums pleins, longs de il centimètres, dans les fosses nasales, et les avance jusqu'à ce que leur extrémité arrive dans le cavum pharyngien, presque à la hauteur du pavillon de la trompe d'Eustache. 11 jades instruments de dilférenls calibres pour des conduits na-

(i) ZauOil. dansdiK rei.tf mémuir s inséréi dans les Arehlvet d'olalogle eldani ta Prager midicin. Wochensch'ifl.

saux plus ou moins larges. Cette méthode permet, daas certains cas, d'étudier le paviilou de la trompe et des étendues plus ou moins considérables de la muqueuse du pharynx nasal.

Nous pouvons ajouter qu'il est quelquefois possible de soupçonner, de diagnostiquer presque, l'existence de tumeurs adénoïdes pendant le cathétérisme de la trompe d'Eustache, où le bec de la sonde rencontre alors un obstacle volumineux et résistant dans des régions qui doivent être normalement libres (comparez nos observations, loc. cit., p. 117—119) ; mais n'oublions pas que la certitude n'est jamais acquise autrement que par Tinspection pharyngoscopique ou par la palpation.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

D'après notre expérience personnelle, on rencontre les tumeurs adénoïdes très-fréquemment dans l'enfance et dans l'adolescence ; provoquant un ensemble de phénomènes qui sollicite, de bonne heure, Tattention du malade ou de ses parents, les cas de cette nature se présentent journellement au médecin. S'il ignore l'existence de cette maladie, il se trompera forcément, et attribuera la cause de cet ensemble de symptômes à d'autres affections qui lui sont connues, surtout au coryza chronique simple et à l'hypertrophie des amygdales (la confusion avec les polypes nasaux ou pharyngo-nasaux est infiniment plus rare). Le coryza et l'hypertrophie des amygdales sont en général réputés de peu d'importance ; on se leurre de l'espoir que tout s'arrangera à l'âge de la puberté, époque réputée toute-puissante, non-sculemcnt pour les affections dont nous venons de parler, mais aussi pour d'autres, par exemple les maladies de l'oreille, comme nous le voyons tous les jours.

Malheureusement rien de tout cela ne guérit spontanément, et les tristes effets de ce laisser-aller thérapeutique ne tardent pas à se manifester par l'aspect d'hébétude, la prononciation ridicule, etc., etc.

Essayons donc de parer à une confusion aussi préjudiciable, et voyons quels sont les moyens d'arriver, en temps utile, à un diagnostic précis, et, par là, à la possibilité de porter secours aux malades.

Nous envisagerons, l'une après l'autre, les quatre affections qui peuvent être confondues avec les végétations adénoïdes; ce sont: 1)

le corjza chronique, 2) l'iiyperlrophie des amjgJalos, 3) les polypes nasaiu, et 4) les polypes pharyngo-Dasaus.

f) LE COHTZA CnROSIQUB SIMPLE.

Les symplômes du coryza chroDique sont : l 'enchifrené ment permaacnl, l'altéralion de la voix, qui devient plus ou moins naaon- DCQj une sécrétion anormale, donnaot lieu tantôt à un écoulement abondant, tantôt à des croûtes desséchées et fortement adhérentes. L'odorat et le goût sont émoussca ; souvent il se manifeste un symptôme plus désolant encore que tous les autres, la mauvaise odeur de l'air expiré. Si l'obstruction du nez est complète, tout le corli'ge des conséquences multiples de la respiration buccale pourra se manifester.

On pourra donc Stre amené à croire à l'existence de tumeurs adénoïdes dans un cas de coryza; mais le danger n'est pas là, la première de ces deux affections étant pour ainsi dire inconnue : il est, au contraire, dans l'erreur opposée qui consiste à croire à la [irésence d'un simple coryza, là où le pharynx nasal est le sicge des végétations caractérisliqucs. Si nous nous rappelons, eu outre, que celles-ci se compliquent souvent d'une rhinite chronique, nous trouverons encore moins surprenante l'erreur fréquente qui rapporte tous les syraplûmes k cette dernière aifection.

En présence de cette ressemblance de symptômes, nous n'avons qu'un conseil è donner : c'est de pratiquer l'exploration physique du pharynx nasal chez tous les malades qui présentent des phénomènes rappelant du prés ou do loin ceux du coryza chronique. Nous recommandons surtout la palpatioii, car, tandis que l'examen rhinoscopiquc ne réussit souvent qu'après plusieurs séances, celle-ei peut toujours ae pratiquer ex lempore, et elle tranche immédiatement la difliculté ; dans le cas de tumeurs adénoïdes, on trouvera la cavité du pharynx nasal rétrécie, abolie même, occupée qu'elle est par les végétations ou par l'amygdale pharyngienne exubérante. Dans le cas contraire, le doigt se meut avec aisance k l'intérieur d'une cavité Ubre, restreinte quelquefois seulement par les extrémités postérieures boursouflées des cornets inférieurs. Dans ce dernier cas, l'inspection des fosses nasales par les narines antérieures ou postérienres (rhinoscopie) fera facilement reconnaître la nature et l'étendue du coryza chronique.

2] l'hypertrophie des amygdales.

Beaucoup d'auteurs, et parmi eux des chirurgiens et des médecins distingués (à commencer par Dupuytren et Robert), ont décrit des cas d'hypertrophie tonsillaire très-avancée, qui présentaient des troubles fonctionnels ressemblant absolument à ceux que nous avons exposés comme caractéristiques pour les tumeurs adénoïdes pharyngiennes (comparez, à cet égard, plus haut, le chapitre h). On considère, dans ces cas, l'augmentation extrême du volume des amygdales comme la cause unique de tous les désordres.

Cette manière de voir a tellement fait école qu'un très-grand nombre de malades affectés de végétations adénoïdes nous ont été adressés comme atteints purement et simplement d'hypertrophie tonsillaire.

Bien que l'on conçoive sans peine l'importance capitale d'un diagnostic juste qui, seul, peut et doit diriger l'intervention chirurgicale, ce point n'a pourtant pas été traité par les auteurs, comme nous l'avons constaté, non sans surprise. Nous avons donc été amené àétudit3r cette question importante d'une façon tout à ait spéciale, et, pour avoir à notre disposition le plus grand nombre de cas possible, nous ne nous sommes pas borné aux ressources de notre clientèle, mais nous avons mis à contribution, de plus, le matériel de plusieurs confrères de nos amis, soit en ville, soit dans les hôpitaux.

Chez un grand nombre de malades qui nous ont été amenés comme atteints d'un simple grossissement des amygdales ayant causé la surdité, la respiration buccale, etc., l'examen même le plus superficiel du gosier a tranché la question négativement, en démontrant aussitôt que les tonsilles étaient trop peu grossies pour que leur volume pût entraver les fonctions du voile du palais ou bien le passage naso- pharyngien, etc., etc. Rien de plus facile que de reconnaître la vérité dans les cas de ce genre.

Mais, oîî la chose devient extrêmement difficile, c'est quand il existe réellement un grossissement excessif des deux tonsilles, et qu'en même temps les symptômes que nous avons en vue se trouvent nettement accusés. C^est ici que nous sommes forcé de nous inscrire en faux contre l'opinion générale qui considère ceux-ci comme la conséquence fréquente et presque forcée de ce grossissement. Nous devons dire d'abord, à l'appui de notre assertion, que nous avons souvent vu des cas d'hypertrophie énorme des amygda-

les exempts de tout trouble appréciable surtout quant à la respiration nasale et aux nombreuses et im portantes conséquences que son abolition fait naître. D'un ai^tre côté, nous avons découvert dans quelques cas d'hypertrophie tonsillaire qui présentaient réellement tous ces troubles, que, derrièrejes ton?illes démesurément grossies, se cachaient bel et bien des tumeurs adénoïdes dont l'ablation faisait disparaître les symptômes cités, sans qu'on eût touché aux amygdales, causes prétendues de tout ce cortège de phénomènes.

Nous nous sommes livré à une étude attentive des cas mentionnés dans les ouvrages classiques, et nous ne pouvons nous défendre de croire que, dans la plupart des cas d'hypertrophie tonsillaire qu'on a cités comme présentant le groupe déjà décrit de phénomènes anormaux du côté du naso-phai ynx, il a dû exister en même tenips des tumeurs adénoïdes du pharynx nasal, et que c'étaient celles-ci qui entraînaient tant de résultats fâcheux.

Nous strions même tenté de nous demander si réellement l'hypertrophie des amygdales peut provoquer la suppression de la respiration nasale comme on le pense généralement, si nous n'avions pas rencontré quelques cas qui semblaient y répondre affirmativement. De prime abord, il semble beaucoup plus plausible que des obstacles qui ferment presque complètemen t le passage de la bouche au pharynx devraient empêcher plutôt la circulation de l'air par la bouche que par le nez ,• nous avons observé, en effet, quelques cas où il en était indubitablement ainsi; mais d'un autre côté beaucoup d'auteurs distingués affirment que le contraire est possible ; M. Desnos, par exemple, dans son article du Dictionnaire (1), s'exprime ainsi : « Le voile du palais refoulé en haut, au point de devenir horizontal, obture en partie l'ouverture postérieure des fosses nasales ; les tonsilles, poussant au-devant d'elles la luette gonflée et allongée, viennent se toucher sur la ligne médiane, et ne laissent entre elles qu'un passage très- étroit pour l'air et les aliments. »

Nous avouons que, pour notre coQipte, la question nous semble ouverte ; nous pensons qu'il faudra reprendre cette élude et vérifier si, dans beaucoup de cas, l'on n'accuse pas à tort les amygdales d'avoir causé un mal dont les véritables origines se trouvent dans l'existence de tumeurs adénoïdes, surtout dans un grossissement excessif de la tonsille pharyngienne. Peut-être y a-t-il là la clef de l'insuccès si fréquent de l'extirpation des amygdales.

Nous ne pouvons donc que répéter ici le conseil déjà donné» au

(1} Loc. cit., page UO*

chapitre précédent : pratiquer l'exploration physique, surtout la palpation^ dans chaque cas d'hypertrophie considérable des tonsîlles accompagûé du groupe de symptômes que nous avons déjà décrits suffisamment; cet examen nous apprendra sur-le-champ s'il y a, ou non, des tumeurs adénoïdes, et^ ce renseignement obtenu, une élude attentive des symptômes nous indiquera quel est l'obstacle qu'il faudra enlever pour rendre au malade l'intégrité du naso-pharynx et des organes qui en dépendent. Ces recherches serviront en même temps pour résoudre le problème que nous avons posé.

Nous ne faisons que rappeler, en terminant ces considérations, le rôle excessif qu'on a attribué longtemps aussi aux amygdales dans la production de la surdité catarrhale^ et dont de bons observateurs ont fait justice ; peut-être serons-nous assez heureux pour démontrer qu'on a également exagéré leur rôle par rapport à la respiration nasale et aux questions qui s'y rattachent.