SYMPTOMES

A. TUMEURS PHLEGMONEUSES IDIOPATHIQUES.

M. le professeur Guyon (loc. cit.) et M. Gérardin (thèse citée, p. 35) admettent dans la marche clinique du phlegmon prévésical trois périodes bien distinctes :

1° Une première période de troubles généraux plus ou moins graves ;

2° Une deuxième période de troubles urinaires;

3° Une troisième période, dans laquelle on observe des signes physiques constitués principalement par la tuméfaction hypogastrique.

Cette division ne répond pas absolument à la réalité et à la généralité des faits, et nous n'admettrons, pour notre part, que deux périodes, qui souvent même se confondent :

1" Une première période de troubles généraux et locaux indiquant un état de souffrance de l'intestin ou de la vessie ;

2° Une deuxième période, dans laquelle apparaît la tumeur hypogastrique avec ses caractères particuliers.

Les troubles de la miction ne sont pas assez constants et accompagnent trop souvent les troubles intestinaux pour qu'on puisse les ranger dans une période à part. A leur début, ils nous paraissent appartenir au même ordre d'accidents que ceux qui se manifestent du côté du tube digestif, et nous ne serions pas éloigné de rattacher les uns et les autres, moins à la phlegmasie du tissu cellulaire qu'à un certain degré de retentissement du côté du péritoine, différant ainsi entièrement des troubles urinaires tardifs, qui sont le fait d'une collection purulente prévésicale ou Bouilly. 3

des adhérences de la vessie à la paroi abdominale antérieure.

1" période. — Cette première période se compose d'une série de troubles du côté du tube digestif; la plupart du temps le malade se plaint de violentes coliques, accompagnées de constipation ou de diarrhée, quelquefois avec sensation de pesanteur rectale et gêne de la défécation ; il est parfois aussi tourmenté par des nausées, des vomissements. Dans un cas, la face était grippée, le refroidissement général allait jusqu'à 35°, 5 ; il y avait, en un mot, les symptômes du périt onisme (obs. XIV).

Le plus souvent les phénomènes s'accompagnent de quelques troubles du côté de la miction. En général, prédominent les signes d'une cystite légère, caractérisée par des envies fréquentes et douloureuses d'uriner, avec la sensation d'une évacuation incomplète de la vessie (obs. XXIII).

Nous ne trouvons qu'une observation (obs. XV) dans laquelle on ait noté une rétention complète d'urine, pour laquelle on admit le malade à l'hôpital, et encore avait-il déjà une tumeur phlegmoneuse en train d'évoluer et très manifeste. Nous sommes donc loin de l'opinion de M. Castaneday Campos qui, décrivant les symptômes de cette période, écrit (p, 49) (1) : « En même temps que la douleur apparaît un signe de la plus haute importance, nous voulons parler de la rétention d'urine. » L'auteur a mêlé les périodes, et s'il insiste avec autant de soin sur ce phénomène, c'est à cause des erreurs fréquentes auxquelles a donné lieu la tumeur, qui est prise pour la vessie distendue et retenant l'urine.

Au début, la rétention est exceptionnelle; plus tard on

(1) Phlegmon de la cavité prépéritonéale de Retzius ou phlegmon périvésical, th. de Paris, 1878.

croit à une rétention, parce qu'il y a une tumeur trompeuse mais elle n'existe pas.

La douleur est à peu près constante; elle siège surtout dans la région de l'hypogastre, s'exagère par la marche au point de la rendre difficile ou insupportable (obs. XXIII), le malade étant obligé de marcher plié en deux ; par les contractions des muscles abdominaux que la flexion des membres inférieurs met instinctivement dans le relâchement; quelquefois elle acquiert son maximum d'intensité après la miction (obs. XVIII). La palpation des régions suspubienne et sous ombilicale l'exagère dans tous les cas.

La plupart des observations sont muettes sur l'état de la température et du pouls au début de l'affection ; d'après M. Gérardin (p. 36), la fièvre existe rarement à cette période, bien que quelques auteurs pensent qu'elle puisse s'allumer aussitôt et que la maladie puisse débuter par un long frisson intense et unique. Nous n'avons pas été en mesure de contrôler ces assertions.

Dans quelques cas, cette période prodromique fait tout à fait défaut; la maladie s'installe à la sourdine et c'est la tumeur qui en est le premier phénomène (obs. XXV).

Deuxième période. — Elle est exclusivement caractérisée par la présence d'une tumeur à la région hypogastrique. Cette tuméfaction apparaît de bonne heure : d'après le relevé de nos observations, c'est en moyenne du troisième au dixième jour qu'elle est remarquée.

Elle peut, au début, n'être constituée que par un empâtement diffus, mal limité, siégeant plus ou moins loin au dessus du pubis, appréciable seulement à la palpation et sans déformation notable de la région. Elle peut se présenter sous forme d'une large plaque dure, un peu con-

vexe, irrégulièrement triangulaire, à sommet supérieur, à base inférieure (Arnould). Le plus souvent elle constitue une véritable tumeur. Tous les observateurs, où à peu près, sont unanimes pour constater que celle-ci rappelle, à première vue, la vessie plus ou moins distendue par l'urine; c'est donc, en général, un globe saillant à la région hypogastrique, limité, latéralement, par les dépressions des fosses iliaques, en haut par l'enfoncement de l'ombilic et de la région sus-ombilicale. Mais il est important de déterminer avec précision son siège exact, ses limites dans ses divers sens et ses différents aspects.

La tumeur commence en général immédiatement audessus du pubis et s'élève à des hauteurs variables: elle a tantôt 4 travers de doigt tantôt 7 à 8 c. tantôt 10 (obs. XXIII) dans le sens vertical ; d'autres fois elle atteint la partie inférieure de la région ombilicale et acquiert alors une hauteur totale qui est en moyenne de 20 cent. En bas elle repose sur les pubis et paraît s'enfoncer derrière eux dans l'excavation du petit bassin.

A cheval ordinairement sur la ligne médiane, elle déborde plus ou moins à droite et à gauche, quelquefois également dos deux côtés de manière à affecter une forme ovoïde régulière. Souvent aussi elle empiète surtout d'un côté ou de l'autre, de sorte que l'un des reliefs latéraux est surtout prononcé; on l'a notée faisants à 4 cent, de saillie à droite de la ligne médiane, tandis qu'à gauche elle s'en éloignait de 10 cent. Dans un autre fait, on note 5 cent, de saillie à gauchede la ligne médiane et une énorme tumeur à droite s'étendant jusqu'à la crête iliaque et au ligament de Poupart (obs. X).

Mais, dans tous les cas, ce qui donne à cette tumeur une physionomie particulière, c'est la saillie globuleuse qu'elle

fait en avant à tel point que l'hypogaslre est saillant tandis que les régions iliaques et épigastriques semblent déprimées ; aspect en rapport avec les limites de l'espace dans lequel elle se développe et que nous savons suffisamment circonscrit à ses parties supérieures et latérales pour imprimer aux collections qui s'y produisent cette forme particulière et presque caractéristique.

Les téguments qui recouvrent cette tumeur sont sains tant que la suppuration ne les a pas envahis. Les parties profondes, muscles et aponévroses, intimement appliquées sur la tuméfaction, semblent faire corps avec elle.

La palpation permet de reconnaître que dans la grande majorité des cas les fosses iliaques sont libres; la main peut en déprimant la paroi sentir le bord externe de la tumeur correspondant en général au bord externe des muscles droits au moins dans sa partie supérieure; en bas et sur les côtés elle la sent se perdre dans le petit bassin et quelquefois s'étaler vers les fosses iliaques. On constate de la même manière que cette tumeur est moins régulière que la vue ne l'indique; que ses contours sont sinueux et que, globuleuse dans sa moitié supérieure, elle est plus plate et comme étalée à sa partie inférieure.

Sur les côtés et en haut la main peut quelquefois en apprécier l'épaisseur, et dans un cas (obs. XXV)M. Gaujot l'a évaluée à 5 ou 6 centimètres.

Cette tumeur, quand elle a acquis ces dimensions considérables, présente en général une fluctuation profonde, le plus souvent appréciable de haut en bas et d'un côté à l'autre et sur laquelle nous reviendrons au chapitre des terminaisons; mais elle peut pendant fort longtemps rester extrêmement dure sans aucune trace de fluctuation, au

point de donner l'idée d'une tumeur solide, d'un véritable néoplasme (obs. XXV).

Dans toute son étendue elle est mate à la percussion, et cette matité, qui contraste avec la sonorité des fosses iliaques et de la région sus-ombilicale, permet de délimiter les contours de la tuméfaction.

Le toucher rectal indique le plus souvent que la vessie est à peine distendue ou n'est pas saillante, et que la prostate est saine. Aune hauteur variable, mais en général assez grande, et à un niveau qui correspond à peu près à l'extrémité du doigt enfoncé en entier dans le rectum, il fait reconnaître une masse dure se prolongeant dans le petit bassin et dont il est impossible de préciser les limites. Dans la plupart des cas, la saillie est plus prononcée d'un côté que de l'autre, et souvent elle dépasse en haut la région accessible au doigt qui explore.

Par le toucher vaginal on sent entre le col de l'utérus et le pubis à travers la paroi antérieure du vagin une tumeur arrondie, mollasse, en correspondance avec la saillie hypogastrique. Le col utérin est refoulé contre le sacrum.

De même, dans un cas dû à M. Gillette, le toucher vaginal montre l'utérus immobile et refoulé en bas; le cul-desac antérieur, effacé presque complètement, laisse à sa place une tumeur assez grosse, rénitente, se continuant avec celle qui se trouve en avant de la vessie et où le palper sus-pubien et le toucher vaginal semblent révéler nettement la fluctuation.

Le cathétérisme donne issue en général à une urine claire et limpide et l'évacuation de la vessie ne modifie en rien ou à peu près l'aspect et les dimensions de la tumeur hypogastrique. Quelquefois le bec de la sonde a pu recon-

naître au sommet de l'organe, après la sortie de l'urine, une dureté insolite (Civiale) et une résistance anormale (Gaujot).

A cette période du développement de la tumeur, l'état orénéral est mauvais et les troubles fonctionnels sont ordinairement très-accusés; le malade a de la fièvre, de l'anorexie, quelquefois des vomissements, de la diarrhée parfois involontairè (obs, XXIII).

La miction est gênée ; elle est fréquente, douloureuse; elle ne pouvait, chez un jeune garçon, s'accomplir que si Id vessie était distendue par une quantité notable d'urine (obs. XXII).

La douleur spontanée est vive; le malade cherche à la diminuer par l'immobilité du tronc et par la flexion des membres inférieurs; la pression l'exagère et la sensibilité peut être tellement exquise que chez une malade le contact de la chemise ne pouvait même pas être supporté (obs. IV).

Il faut tenir compte alors de l'inflammation superficielle des téguments.