MARCHE — TERMINAISONS — DURÉE

•1° Une période de troubles généraux avec phénomènes plus ou moins marqués du côté de l'intestin et de la vessie : période prodromique.

2" Une période essentiellement caractérisée par la présence d'une tuméfaction hypogastrique avec les phénomènes que nous lui avons assignés : période d'état.

Telles sont les deux étapes que parcourt le phlegmon de la cavité prévésicale, d'origine spontanée ou consécutif à une lésion de voisinage.

A ce moment la résolution, l'induration ou la suppuration sont une des trois terminaisons possibles de la phlegmasie. Ce n'est qu'après avoir étudié la fréquence re lative de ces trois terminaisons, leurs variétés, leurs con séquences, que nous pourrons apprécier nettement la durée totale de la maladie, nous éloignant ainsi des habitudes reçues qui, dans le chapitre intitulé « Marche, durée, terminaisons, » donne la durée d'une maladie avant qu'on sache comment elle s'est terminée.

La résolution, terminaison de beaucoup la plus heureuse, n'est pas très rare, comme le dit M. Poisson (1), ni de beaucoup la plus fréquente, comme l'avance le professeur Guyon (leçon citée). Voici ce que nous apprend à ce sujet le dépouillement de nos observations : sur 29 cas de phlegmons d'origine spontanée, au moins en apparence, la terminaison par résolution s'est produite 8 fois.

Dans ces conditions, tous les symptômes s'amendent et de bonne heure, en général : la douleur et la fièvre disparaissent; peu à peu la tumeur fond, pour ainsi dire; le palper abdominal et le toucher rectal ou vaginal constatent sa diminution progressive, et tout rentre dans l'ordre. On a signalé dans quelques cas, après la résolution, la persistance d'une induration hypogastrique, d'une plaque faisant corps profondément avec la paroi abdominale et pouvant disparaître avec le temps (obs. XIII). Nous ne pouvons guère citer que ce seul fait de phlegmon pré vésical terminé par induration, terminaison que nous avons admise plutôt théoriquement que par l'observation rigou-

(1) Poisson. Contribution à l'étude des phlegmons de la paroi antérieure de l'abdomen, th. Paris, 1877.

reuse des faits, car nous ne nous croyons pas autorisé à accepter comme une terminaison par induration la plaque dure, résistante, cicatricielle qui succède à la suppuration et à l'ouverture d'un foyer inflammatoire.

A cette période de la maladie, il n'est pas très rare que la miction gênée seulement au début ou libre depuis le commencement de la maladie, éprouve quelques troubles. Le malade presque convalescent est pris d'envies fréquentes d'uriner, de douleurs dans l'émission et surtout à la fin de l'émission des urines qui sont quelquefois chargées de mucosités. M. Arnould (loc. cit.) a donné de ce symptôme tardif, l'explication suivante : « Le tissu cellulaire de la loge de Retzius destiné précisément à se prêter aux changements de volume de la vessie, devient un tissu inodulaire, sans souplesse ni élasticité; des douleurs et des tiraillements se montrent au moment de l'émission des dernières gouttes d'urine, c'est-à-dire des contractions les plus accentuées de la vessie. » Nous admettons volontiers cette explication à laquelle nous ajouterons les adhérences possibles de la vessie à la paroi abdominale antérieure et le séjour de l'urine dans un réservoir qui ne se vide qu'incomplètement.

Quand la résolution doit être obtenue, elle ne se fait pas attendre, en général, la guérison a lieu en un temps qui varie entre trois et six semaines en moyenne. Elle fut obtenue en trois semaines dans un cas où le toucher rectal avait démontré un ramollissement de la tumeur qui en faisait craindre la suppuration.

La suppuration est une terminaison fréquente et ne paraît pas entraîner un grave pronostic quand elle crt reconnue et évacuée à temps. Nous la trouvons notée 21 fois. Elle

s'annonce en général par un redoublement dans les symptômes généraux et une exagération de tous les signes locaux, avec retour des douleurs pendant la miction et à la fin de l'émission de l'urine, avec constipation ou ténesme rectal et expulsion repétée de selles glaireuses, avec accroissement de la tumeur hypogastrique dont la sensibilité s'exagère de plus en plus et dont le relief se dessine de mieux en mieux dans les régions sus-pubienne et sousombilicale déformées.

Nous n'avons noté qu'un seul cas où la suppuration, soupçonnée par le toucher rectal, se soit résorbée sans que l'examen des selles ou des urines ait pu faire reconnaître le rejet du pus audehors; dansl'immensemajorité des cas, elle se fait spontanément jour à l'extérieur, ou bien la collection est ouverte. C'est en général entre le pubis et l'ombilic, à une distance plus ou moins grande de l'un et de l'autre point, suivant le volume de la collection, près de la ligne médiane, que le pus vient proéminer et sortir. Si l'abcès est volumineux, il a tendance à s'ouvrir à la fois presque immédiatement au-dessus du pubis et au-dessous de la cicatrice ombilicale; souvent aussi, après une ouverture sus-pubienne insuffisante ou une simple ponction, il se fait une ouverture sous-ombilicale. L.'anatomie de la région nous explique la fréquence de cette ouverture, à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale vers laquelle le pus se trouve guidé par le trajet des artèreset de l'ouraque Dans quelques cas il cherche à faire irruption au dehors par plusieurs voies à la fois : c'est ainsi que simultanément ou à peu d'intervalle de temps la collection s'ouvre à la fois à l'ombilic et dans le vagin (obs. XII) ; à l'ombilic et dans la vessie (obs. Vil, ; enfin, et c'est là une des terminaisons possibles, il se fraie un passage à travers les tuniques du

rectum, et est expulsé par les selles qu'il rend diarrhéiques.

Mais, malheureusement, si la suppuration est méconnue ou si elle n'est pas ouverte à temps, la collection fait tout à coup irruption dans la séreuse péritonéale perforée, et une péritonite suraiguë vient clore la scène (obs. I, II, XVII, XX), C'est le mécanisme ordinaire de la mort dans le phlegmon prévésical.

Tous les observateurs sont unanimes pour constater la quantité considérable de pus qui est rejeté à l'extérieur, quantité beaucoup plus grande que ne le ferait supposer la saillie de l'hypogastre. Et en effet, d'après la manière dont nous comprenons la loge de Retzius, rien d'étonnant à cette énorme accumulation de pus qui se masse non seulement à la face antérieure et supérieure de la vessie en décollant le péritoine jusqu'à l'ombilic, mais sur ses parties latérales où le liquide peut facilement s'étaler et se diffuser jusque sur les côtés du rectum, empiétant même souvent • sur la partie la plus interne de l'une ou de l'autre fosse iliaque et quelquefois des deux.

Souvent aussi on a noté la fétidité extrême du pus, ca- I ractère commun à toutes les collections purulentes situées ; au voisinage de l'intestin; quelquefois son aspect sani guinolent qui peut être dû au mélange du sang venant de ! larupture de quelques fibres d'un grand droit de l'abdomen, « et en général son apparence phlegmoneuse et sa consis- 1 tance de pus de bonne nature.

Après l'ouverture de la collection à la paroi abdominale, une sonde de femme ou d'homme introduite dans la cavité -e dirige soit vers les pubis derrière lesquels elle s'engage, ^oit en arrière sur les parties latérales de la vessie, et dis-

paraît dans une étendue et des directions qui peuvent faire préjuger de la capacité et de la forme de la. poche.

Trop d'éléments différents viennent obscurcir la question pour qu'on puisse avec certitude fixer d'une manière générale la durée de la maladie dans le cas de suppuration : le siège de l'ouverture spontanée ou provoquée, l'étendue de la poche purulente, l'état général du sujet, les soins dont il est l'objet ont une influence considérable sur la durée de la suppuration. Dans bon nombre de cas, quand l'ouverture se fait dans le rectum, ou est pratiquée en bon temps et en bon endroit, la guérison est aussi rapide que lorsqu'on obtient la résolution : elle peut se faire en 14 jours (obs. X); end 7 jours (obs. IX) ; en un mois (obs. 1 V) ; six semaines (obs. XXIII). En revanche, elle peut traîner pendant plusieurs mois, 3 mois (obs. XII), 3 mois 1/2 (obs. ), 5 mois (obs. III) et même pendant un temps beaucoup plus long, si la suppuration se complique de la fistulisationdes bords des orifices, 18 mois (obs. XXV) et 3 ans (obs. XXVII). Dans un cas'ks fistules, au nombre de trois, siégeaient l'une au-dessous de l'ombilic et deux de chaque côté de la ligne médiane (Verneuil); dans Vautre, l'orifice unique était situé à 8 centimètres au-dessus delà symphyse pubienne, et à 2 centimètres à gauche de la ligne blanche (obs. XXV).

En général, après l'une ou l'autre de ces terminaisons, résolution ou suppuration, la guérison est complète ; il ne reste qu'une induration plus ou moins étendue de la paroi abdominale antérieure s'efïaçant à la longue, ou la trace des ouvertures spontanées ou des incisions chirurgicales avec un cordon qui semble s'enfoncer dans la profondeur des tissus.

Les troubles fonctionnels sont nuls; le retour à la santé

est complet. Dans une vieille observation de Trécourt.nous trouvons noté que le sujet, une jeune fille, pendant un an après la guérison de son phlegmon qui avait été incisé après suppuration, ne pouvait uriner sans presser avec la main sur la région de la vessie, et dut porter un bandage garni d'une pelote qui appuyait directement sur le milieu de la cicatrice. Trécourt invoque comme cause de cette incommodité l'adhérence probable de la vessie à la paroi abdominale et la section de la ligne blanche qu'il conseille de ménager autant que possible pour éviter les hernies ventrales et faciliter les excrétions. Les détails de l'observation nous apprennent qu'outre la ligne blanche, une bonne partie du muscle droit avait été sectionnée en travers, cause puissante d'affaiblissement de l'effort abdominal.

B. Il serait tout à fait inutile de tracer une symptomatologie particulière du phlegmon de la cavité prévésicale symptomatique d'une lésion de voisinage, ou propagée d'une région adjacente. Les signes de latumeur ne diffèrent en rien dans ces cas de ceux que nous avons assignés à la tuméfaction hypogastrique d'origine inflammatoire idiopathique. Deux points seulement méritent d'être notés dans cette seconde classe de phlegmons : l"* la grande étendue des phénomènes qui peuvent envahir tout l'abdomen ou à peu près (obs.Besnier (1), Duplay); 2° la terminaison à peu près fatale par suppuration, fait en rapport avec la cause primitive, cystite chronique, prostatite suppurée, ulcération de la vessie, fractures du bassin, suppuration de la symphyse pubienne, etc., etc.

Il est b ien entendu aussi qu'aux signes donnés par la

(1) Archives générales de médecine, septembre 1878.

tumeur s'ajoutent ceux de la lésion primitive dont no n'avons pas à faire l'histoire ici.