LXXXVI. — OBSERVATION

Laurent C.., 14 ans. Vomuissements depuis trois mous après chute sur la tête. Déshydratation ; hydrocéphalie. Raideur de la nuque. Examen neurologique négatif. Œdème papillaire. Crâne d’'hypertension.

Intervention: exérèse partielle. Radiothérapie. Bon état douze mois plus tard.

Le petit malade est envoyé au D' DECHAUME par le Dr Bernard, de MonrTroTTIER, avec la lettre suivante :

«Voici le petit Ch. Laurent pour lequel je vous ai téléphoné il y a quatre jours. Cet enfant a fait une chute sur la glace, en arrière, le 21 décembre. Il a perdu connaissance à ce moment, durant quelques instants ; trois semaines plus tard ont commencé les vomissements en jet, dont le caractère biliaire s’est révélé d’emblée. Bientôt sont apparues les céphalées et de la constipation. J’ai suivi régulièrement cet enfant depuis le 21 janvier où je fus appelé pour la première fois : il n’a jamais présenté de signes moteurs ou sensoriels, ni de troubles sensitifs d’aucune sorte. Rien du côté de l’appareil oculaire, à peine un érythème passager et un peu d’œdème de la face. Pas de stertor, pas de troubles de l’intellect. Par ailleurs, 1l à présenté des alternatives de rémissions des vomissements et de reprises avec réapparition des céphalées et parfois un pouls à 55 et une température à 3605 ou 360. Bientôt, l’enfant se déshydratant, et devant le peu d’effet de la thérapeutique employée (eau chloroformée, potion de Rivière, glace sur la tête), J’ai appelé à maintes reprises mon confrère le Dr HinGLais de Bessenay. Nous avons pratiqué une P.L. qui a révélé un liquide clair, non hypertendu mais avec hyperglycorachie à 0 g.75. Nous avons posé le diagnostic de compression siégeant au niveau de bulbe ou plus exactement du plancher du IVe ventricule. Mais depuis quelques jours une raideur de la nuque, apparaissant pour la première fois, nous a plus spécialement attiré l'attention vers la colonne cervicale et nous avons constaté un tassement au niveau de Cv. Nous avons pensé à une luxation de la vertèbre avec tassement secondaire sans fracture. Actuellement un torticolis prononcé à droite fait encore mieux ressortir cet aspect de la colonne qu’une radiographie montrera même. L'enfant se déshydratant je lui ai injecté à maintes reprises du sérum isotonique salé sous-cutané et installé des lavements goutte à goutte salés ou sucrés adrénalinés. »

A.H. — Parents tous les deux en bonne santé.

A. C. — Deux frères et sœurs qui se portent bien.

À. P. — Accouchement lent mais normal. L'enfant s’est bien développé, il n’a eu d’autre maladie infectieuse que la coqueluche. À 13 ans c'était un enfant robuste qui, jusqu’à son accident, le 21 décembre, a toujours été en SUD santé, disent les parents.

Dr DECHAUME. — A son entrée dans le service, le petit malade est complètement inexaminable au point de vue neurologique. Il souffre violemment de la tête, vomit constamment. Le pouls est à 60. Pas de fièvre. On est irappé par la cachexie de lenfant qui est très amaigri ; par le volume de sa tête (hydrocéphale) et par son attitude (tête soudée à gauche et inclinée en avant). Le blocage de la fosse cérébrale postérieure n’est donc pas douteux. Il n’y a pas de signes pyramidaux évidents. Pas de signes cérébelleux au niveau des membres inférieurs, pas d’adiadococinésie, un peu de nystagmus. On n’ose pas faire lever le petit malade. Les parents sont formels et disent que tout remonte à la chute sur la glace le 21 décembre. En réalité, nous avons l’impression que l’hypertension intracranienne est plus lointaine et on se demande si vraiment l’hydrocéphalie a pu s'installer en aussi peu de temps.

21/2/38. Interprétation radiographique (D' Alfred LÉVY). — Crâne mince présentant des empreintes digitales très nettes avec grosse fosse cérébrale postérieure bombée, dont la paroi est amincie ; dos de la selle turcique décalcifié sans agrandissement de la cavité sellaire. Les sutures sont soudées, non disjointes. Ces signes traduisent l’existence d’une hypertension intracranienne chronique.

26/2/38. Examen ophtalmologique (DT BLanc). — En raison du mauvais état général, examen au lit, l’acuité visuelle n’est pas prise. Champ visuel normal d’étendue. Pupilles en mydriase réagissant aux deux modes. Paralysie complète du VI droit. Fonds : à droite, gros œdème pâle de deux à trois dioptries probablement ancien, sans dilatation notable des vaisseaux. À gauche : papille pâle à

bords flous avec œdème peu marqué. [l pourrait s’agir d’une papille en voie d’atrophie après œdème plus considérable.

28/2/38. Dr DecnaAuMEe. — L'enfant est à nouveau examiné, l'attitude de la tête est toujours identique, il existe une abolition des réflexes rotuliens. Il semble y avoir une paralysie des deux droits externes. On a fait du sérum glucosé et de l’insuline, qui n’ont pas amélioré l’état général du petit malade, les vomissements persistent. Il s’agit certainement d’un blocage de la fosse cérébrale par une tumeur à évolution lente, qui n’aurait pas donné de symptôme avant lé mois de décembre et qui a peut-être été cause de la chute ; en tout cas, elle a subi un accident évolutif qui a déterminé le blocage au moment de Paccident. En l'absence de signe cérébelleux cinétique, 1l s’agit certainement d’une tumeur du vermis.

Dans lespoir d’une tumeur bénigne kystique on se décide quand même à une intervention sans ventriculographie.

2/3/38. Intervention (D' WERTHEIMER). — Mise en place d’un trocart dans le ventricule latéral droit. Large trépanation. Section de l’atlas. Il existe une grosse distension de la grande citerne. La dure-mère est incisée, mais on se rend compte qu’au niveau de la ligne médiane elle adhère à la tumeur, celle-ci apparaît en effet envahissant presque la totalité de lhémisphère droit. Il s’agit d’un neurospongiome de la moitié droite du vermis, débordant largement sur l’hémisphère droit, mais présentant malgré tout, surtout à la partie inférieure des limites assez nettes. On en résèque une partie sans chercher à réaliser une ablation totale qui, d’ailleurs s’avère assez difficile. Hémostase de la tranche de section. Suture des plans musculaires et cutanés. Drain.

Le liquide ventriculaire retiré a la composition suivante :

19 Cytologie. A la cellule de Nageotte on compte moins d’un élément blanc par mm. 20 Chimie. Albumine : 0 g. 30

par litre. Sucre : pas d’hypoglycorachie. 39 Réaction de Bordet-Wassermann négative.

Dr DEcHAuME. — Les suites opératoires ont été meilleures qu’on ne le pensait. Il n’a pas eu de trouble respiratoire, la température est descendue progressivement, en même temps que le petit malade voyait s'améliorer l’état cachectique. Il a pris du poids, il se réhydrate. Il n’a pas eu de vomissement depuis l’intervention. Au point de vue ophtalmologique il s’est débloqué.

Les séances de radiothérapie ont été commencées, elles se sont poursuivies sans incident. L’état général s'améliore. Les séances de radiothérapie ont été terminées au début de mai. À cette date on a commencé à lever le petit malade : il ne se plaint plus de la tête, il ne vomit plus ; mais il garde la nuque fixée en rectitude avec la tête inclinée à gauche, il a toujours une paralysie du VI droit. Il existe une distension de la nuque par la tumeur sous-jacente. Au point de vue ophtalmologique l’œdème a disparu mais les papilles sont pâles. La marche est difficile car il existe un syndrome cérébelleux évident surtout statique avec rétropulsion, élargissement du polygone de sustentation ; mais les signes cérébelleux n’existent pas aux membres supérieurs.

Le petit malade arrive à marcher avec une canne et le 14 mai il est renvoyé chez lui.,

Cette observation est intéressante, elle pose le problème des rapports entre tumeurs et traumatismes. Les parents du malade sont formels, l’enfant aurait été bien portant jusqu’au 21 décembre et l’on a tendance à remettre tout sur le compte de la chute sur la glace du 21 décembre ; mais l’examen ophtalmologique fait le 26 février montre des signes d’hypertension chronique et de l’œædème en voie d’atrophie, lésions qui n’ont pas dû pouvoir s'installer en deux mois.

Dans une discussion médico-légale on pourrait soutenir . la thèse suivante : l’enfant est tombé le 21 décembre parce qu’il avait des troubles de l’équilibre, sa tumeur existant