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ception et le centre visuel des mots, c’est-à-dire entre la face interne du lobe occipital et le pli courbe;

Des fibres d'association entre le centre des souvenirs visuels et le centre des images visuelles des mots, c’est-àdire entre la face externe du lobe occipital et le pli courbe complètent ce système des fibres d'association.

Centres corlicaux du langage. — Les centres du langage sont : les uns, des centres de ré :eption, voisins des centres de la vue et de l’ouïe, centres dans lesquels nous emmagasinons les images des mots entendus ou lus ; les autres, des centres qui trausinettent aux centres moteurs proprement dits les ordres musculaires qui exprimeront les mots parlès ou traceront les mots écrits (Brissaud).

Les premiers sont des centres sensoriels spécialisés, leur destruction entraine une aphasie sensorielle; les seconds ne maumfestent leur existence que par des mouvements, leur destruction produit une aphasie motrice.

Ces divers centres sont répartis de la façon suivante à la surface du cerveau

Le centre moteur d articulation garde le souvenir des mouvements à exécuter dans l’articulation des mots ; cette localisation qui est la plus ancienne est dûe à iroca (1861), elle a son siège au tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale gauche chez les droitiers, immédiatement en avant du centre laryngè précédemment étudié. |

Cette localisation à gauche tient probablement à Phabitude que prend Penfant de diriger presque toujours la

mécanique du langage articulé avec l'hémisphère gauche,

L'influence héréditaire a probablement sa part dans cette habitude.

Chez les gauchers le mime: centre siège au niveau de la troisième frontale droite. La destruction de, ce centre amène l’aphasie motrice de Broca, c'est-à-dire la perte de la mémoire des mouvements nécessaires pour. l’articulation des mots. Le droitier aphasique, peut par l’éducation apprendre à parler avec la troisième circonvolution frontale droite.

Chez les sujets doués au plus haut point de la faculté de la parole, elle présente un développement exceptionnel.

Le centre qui garde les souvenirs des mouvements à exécuter dans le langage écrit et dont la lésion donne lieu à l’agraphie est situè au pied de la deuxième circonvolution frontale gauche.

Le centre visuel verbal, dont la lésion donne lieu à la cécité verbale, siège au niveau du pli courbe.

Remarque. — M. Déjerine pense que la lésion de ce centre entraîne toujours avec elle l'agraphie, Pécriture n'étant pour lui que la copie des images verbales visuelles, évoquées mentalement : la cécité verbale pure sans agraphie, serait le résultat d’une lésion située en dehors du pli courbe et intéressant les fibr>s commissurales reliant le centre visuel commun au centre visuel verbal (Société Biologie, 1891-92). +

Le centre auditif verbal, dont la lésion provoque la surdité verbale ou perte de la mémoire auditive des mots siège au niveau de la partie moyenne de la première cir-

convolution temporale gauche.

Ces quatre centres forment un tout complexe dans lequel peuvent prédominer les aptitudes fonctionnelles des uns et des autres (Brissaud). L’aptitude prédominante varie suivant l'éducation et la tendance individuelle. Chez lun c’estle centre visuel verbal qui prend la plus grande part au langage ; chez: un autre, c’est le moteur d’ar-

ticulation.

Cerveau intellectuel. — On a désigné sous ce nom la région du cerveau située en avant de la zône de Rolando ; mais en définitive, rien ne le prouve, et il est probable que les phénomènes intellectuels ont pour organe l'écorce grise entière. Cette zône serait donc une zône neutre.

La région du pied des deux premières frontales semble être en rapport avec les mowvements latéraux de la tête et des yeux. La destruction de cette région dans un des hémisphéres amène toujours une déviation temporaire de la tête et des yeux du côté de la lésion.

Localisation dans le centre ovale. — Leslèsions souscorticales des faisceaux de la couronne rayonnante, donnent lieu à des troubles analogues à ceux des lésions corticales elles-mêmes.

Localisations dans la capsule interne. — (Comme l’écorce, comme le centre ovale, la capsule interne est susceptible de systématisation, et on y trouve les faisceaux fondamentaux rencontrés précèdemment.

Les deux tiers antérieurs du segment lenticulo-strié de la capsule sont occupés par le faisceau frontal intellectuel.

D) Et

Le tiers postérieur du même segment renferme le faisceau de l'aphasie motrice, n’existant vraisemblablement qu’à gauche et spécial à l’homme.

En arrière de lui, occupant le genou de la capsule, est le faisceau géniculé, formé de fibres qui président aux mouvements des yeux, de la bouche, de la tête et de la langue.

Les deux tiers antérieurs du segment lenticulo-optique sont occupés par les fibres du faisceau pyramidal : le faisceau cortico-brachial est situè en avant, et le faisceau cortico-crural en arrière.

Entre le faisceau cortico-crural et le faisceau sensitif se trouve le faisceau de lhémichorée et de l’hémiathélose, ce faisceau accompagne le faisceau pyramidal sur tout son parcours.

Le tiers postérieur du segment lenticulo-optique est occupè par les fibres sensilives et sensorielles : c’est le carrefour sensilif de Charcot. Lesfibres sensitives comprennent les fibres du faisceau sensitif proprement dit et les fibres du ruban de Reil.

Localisation dans le pédoncule cérébral. — On retrouve sur une coupe du pédoncule les différents faisceaux suivis depuis l’écorce cérébrale.

Le pédoncule est divisé par le locus niger,en deux étages, l’un supérieur ou calotte, l’autre inférieur ou pied.

Le faisceau sensitif de la capsule interne, se sépare dans le pédoncule, en un faisceau sensitif proprement dit qui occupe le pied, et un faisceau supérieur, le ruban de Reil, qui occupe avec le pédoncule cérébelleux supérieur,

les fibres sensorielles guslatives et auditives, l'étage supérieur. Le pied du pédoncule présente cinq faisceaux, qui sont en allant de dehors en dedans : le faisceau sensitif proprement dit, le faisceau pyramidal, le faisceau gèniculé, le faisceau de l’aphasié motrice (ce dernier se rattachant à la fonction humaine du langage articulé), le

faisceau psychique.

Localisations dans la protubérance. — Dans l'étage supérieur, on trouve le pédoncule cérébelleux supérieur et les deux portions de la couche du ruban de Reïl. Sur les cinq faisceaux que nous avons suivis depuis écorce, déux nous échappent maintenant, celui de l'aphasie motrice et le faisceau psychique.

Le faisceau sensitif proprement dit forme le plan moyen des fibres longitudinales.

Le faisceau comimissural moteur est situë au-dessus de lui;

Le faisceau pyramidal est au-dessous de lui, séparè de la face inférieure de la protubérance par des fibres transversales, issues du pédoncule cérébelleux.

Le faisceau géniculèé occupe le côté postérieur et interne du faisceau pyramidal: il se divise en ce point en trois faisceaux secondaires; le faisceau masticateur, le faisceau facial inférieur et le faisceau grand hypoglosse. Ceux-ci s’entrecroisent et vont aboutir du côté opposé aux noyaux masticateur, inférieur du facial, et hypoglosse. Notons, fait imporiant pour la clinique, que cet entrecroisement a lieu au-dessus ‘de l’entrecroisement du fais-

ceau pyramidal.

Localisation dans le bulle. — Le faisceau pyramidal forme le plan antérieur de la pyramide antérieure, il s’entrecroise avec celui du côtè opposè au niveau de la décussation des pyramides et se divise en faisceaux pyramidal croisé et direct que nous n’avons pas à suivre; k

Le faisceau sensilif est situé en arrière du faisceau pyramidal, s’entrecroise comme lui avec celui du côté opposé et forme dans la moëlle le faisceau de Burdach et le faisceau sensitif latéral.

Les fibres du ruban de Reilse divisent en deux groupes : les unes se jettent dans les noyaux restiformes et post-pyramidal pour gagner les cordons postérieurs de la moëlle ; les autres gagnent le faisceau latèral du bulbe, s’y jettent dans le noyau latéral et forment dans la moelle le faisceau de Gowers.

Les fibres du faisceaw comainissural inoleur forment le plan le plus profond de la pyramide bulbaire ; ils constituent plus bas les faisceaux radiculaires antérieurs.

SYMPTOMESET DIAGNOSTICDES TUMEURS CÉRÉBRALES

Nous insisterons longuement sur létude clinique des tumeurs cérébrales, parce que, il faut bien le reconnai- tre, le point délicat aujourd’hui dans l’histoire de ces tumeurs, c’est peut-être moins le traitement, dont les règles commencent à être bien connues, que le diagnostie, et surtout le diagnostic de localisation.

Tous les auteurs dans leurs observations insistent sur cette partie épineuse de la question, ils montrent la facilité des erreurs de diagnostic, et Horsley me disait, il y a peu de temps, que la partie essentielle dans l'étude des tumeurs cérébrales, c’êtait actuellement leur étude clinique et diagnostique. Dominé par cette idèe, il a publié au cours de cette année, un travail concernant quelques points de diagnostic (On the differential diagnosis of cerebral tumours : « the clinical journal » 15 février 1895), travail que j'aurai l’occasion de rappeier par la suite.

On ne saurait trop se pénétrer de cette idée que le véritable problème pour Île chirurgien comme pour e

ET médecin, c’est de diagnostiquer l'existence d’une tumeur. cérébrale et son siège.

Nous insisterons naturellement dans ce chapitre sur les Signes qui intéressent particulièrement le chirurgien dans la localisation de la tumeur et peuvent le guider dans son intervention, sans négliger toutefois l’ensemble des symptômes, qui par leur existence complètent le tableau clinique de cette affection.

Avant daborder l’étude des symptômes considérés isolément, il est quelques notions générales sur lesquelles nous devons insister. Tout produit pathologique susceptible d’accroissement et situé à la surface du cerveau, diminue la capacité de la cavitè crânienne et augmente la pression générale: plus tard il agira directement sur la parte cérébrale voisine qu’il irritera, Comprimera ou détruira.

De là naïîtront deux ordres de symptômes : des symptomes généraux où plus exactement symplômes de compression générale ; des symplômes locaux variables avec le siège de la tumeur, et dûes aux lésions des parties en rapport avec le néoplasme.

Toutefois, sil est vrai que dans de nombreux Cas, nous retrouverons la plupart de ces symptômes généraux ou locaux, il n’en faut pas moins savoir que le tableau symptomatique des tumeurs cérébrales est très variable, comme le dit M. Brissaud. Les symptômes seront variables suivant la localisation, variables suivant la nature du néoplasme, variables encore selon qu’il s'agira d’une lésion irritative ou d’une lésion destructive.

Bien plus des tumeurs de gros volume peuvent ne ré-

nn Pas

véler leur présence par aucan Symplôme ; fandis que d’autres, malgré leur très petit volume ont un retentissement dune soudaineté inoute. Et cela est vrai, que la tumeur siège au niveau du cerveau ou du cervelet. Entre autres exemples, je trouve cette observation intéressante de Piggliani rapportée dans les Archives ilaliennes de 1893, d’une tumeur cérébrale grosse Comme un œuf, développée dans la région de Rolando, ayant comprimé et atrophie en grande partie les circonvolutions pariétale ascendante, frontale ascendante et pariétale inférieure, et qui pendant la vie n'avait déterminé aucun trouble cérèbral, ni aucune paralysie. L'auteur en conclut que la tumeur était ainsi restée silencieuse par suite de l’adaptation fonctionnelle d’autres centres.

Les tumeurs qui ne donnent lieu à aucun symptôme sont celles qui grandissent lentement, laissant aux centres le temps de l’accoutumance (Brissaud).

Les tumeurs de petit volume qui ont un retentissement Soudain, ont un accroissement rapide et les compensations circulatoires ne peuvent s'établir.

Des tumeurs du cervelet peuvent également rester silencieuses et être trouvées seulement à l’autopsie.

La tumeur est généralement alors un tubercule, sié- Seant dans l’un des lobes latéraux sans atteindre le vermis.

Nous verrons plus tard, pourquoi elle reste silencieuse,

À, — Synplome de compression générale

Symploimes généraux de quelques auleurs.

Une tumeur cérébrale enfermée dans la boîte cràanienne inextensible amènera généralement à sa suite des phénomènes de compression cérébrale. Des expériences ont été faites pour savoir la quantité de liquide qui devait être injectée dans la cavité crànienne pour produire la mort par compression. Ces expériences faites par plusieurs auteurs et en particulier par Duret, ont abouti à cette conclusion que le cerveau peut tolérer un épanchement de 37 à 40 centimèêtres cubes avec un maximum de 90 centimètres cubes.

La substance nerveuse étant incompressible, toutes les fois que la compression intra-cranienne augmentera, cette pression agira surtout sur les vaisseaux sanguins, et produira Panémie; cette anémie, par les troubles de nutrition des élèments nerveux qu’elle détermine deviendra la cause des troubles fonctionnels observés.

Ces symptômes de compression, liés en définitive à un trouble général de l'équilibre encéphalique, apparaissent les premiers. Il y en a parmi eux que l’on peut considérer presque comme constants, dautres que lon a moins fréquemment l’occasion d'observer.

Ils apparaissent quel que soit le siège de la tumeur ; is

ER sont plus prononcés dans les, tumeurs à développement : rapide que dans celles dont l’évolution est lente; de plus toute tumeur qui met obstacle par son siège à la circulation veineuse en retour, occasionnéra une hydrocéphalie rapide et des symptômes de tension intra-crânienne qui

en sont la conséquence.

Céphalée, — Le plus souvent la céphalée est le premier de fous les symptômes, et si quelquefois, comme dit Peylavy, surtout lorsqu'il s’agit de certaines tumeurs bénignes, la céphalèée peut manquer, il faut bien savoir que dans la très grande majorité des cas, c’est le plus constant et le plus tenace des symptômes, c’est à ce titre qu’il intéresse particulièrement le chirurgien, et qu’il deviendra lune des indications de l'intervention opératoire, et Pune des plus pressantes.

La céphalalgie peut revêtir deux formes différentes : la première forme doit seule nous occuper ici, la deuxiéme forme entrant dans les symptômes de localisation ; elle peut être diffuse où localisée; ses caractères sont variables, tantôt c’est une douleur sourde, profonde, coïncidant avec un affaissement de l’état moral du sujet, tantôt c’est une douleur aiguë, exaspérée par les mouvements, arrachant des cris aux malades, une sensation d’éclatement qui ne laissent au malheureux aucun repos ni Jour ni nuit, lui font réclamer instamment la mort et peuvent dans certains cas le pousser au suicide.

La douleur serait plus intense la nuit, s’il s'agit d’une lésion syphilitique.

Cette doulenr Continue peut céder À un moment donné

M es

pour reprendre à une période ultérieure. Mais la douleur peut être paroxystique, c’est là la forme la plus fréquente, les accès survenant surtout à la suite des repas, el quelquefois présentant un caractère de périodicité très remarquable.

Le professeur Ball en à cité un exemple curieux : « La douleur, nous dit-il, dont l'intensité dépassait tout ce que l'imagination peut concevoir, offrait un type régulièrement quarte, les accès revenaient tous les trois jours, laissant entre eux un intervalle de deux jours pleins pendant lesquels cette malheureuse femme jouissait d’un calme relatif. »

Accès épilepliformes. — Les accès épileptiformes succédent généralement à la céphalée, il est rare de les voir survenir d'emblée.

Les convulsions éclatent inopinément, sans cause appréciable, affectant les caractères les plus tranchés et les plus complets de l’épilepsie vraie. Ce sont donc des convulsions générales présentant les trois stades du grand mal. Mais ces accidents épileptiformes ne se rèvèlent que dans la moitié des cas environ.

Bien entendu nous n’envisageons pour l'instant, que les convulsions épileptiformes, en rapport avec la compression générale de l’encéphale, nous réservant de signaler plus tard le type de l’épilepsie jacksonnienne liée à des phénomènes de compression siègeant au niveau de la zûne motrice corticale.

L'attaque épileptique est fréquemment précédée d’une aura, sorte d'avertissement rapide et subit, d'aspect va-

riable. L’aura peut être sous la dépendance des nerfs sensitifs, vaso-moteurs où moteurs; mais Paura motrice a la valeur d’un symptôme de localisation dont nous parlerons ultérieurement.

Les aura sensilives, ont le plus souvent le caractère douloureux : tantôt c’est une douleur sourde dans un point quelconque du corps, tantôt une sensation de brûlure, d’attrition au creux épigastrique ou dans la région précordiale. Parfois c’est une douleur fulgurante analogue à celle des ataxiques; dans d’autres cas ce sont des crampes, des coliques, des palpitations douloureuses, des oppressions angoissantes.

Les aura sensorielles consistent en visions colorées; étincelantes, en sensations lumineuses, phosphènes, mouches volantes, éblouissements, les malades voient du feu, des rivières lumineuses.

D’autres fois, ils entendent des bourdonnements ou des sifflements. Chez d’autres l’aura sensorielle se manifeste sous la forme d'une sensation olfactive désagréable, odeur de soufre, d'hydrogène sulfuré.

Parfois, nous dit Berbey, l'aura revêt un caractère particulier, qui lui à valu son nomd’aura intellectuelle : « les sensations se coordonnent, le cerveau spècule sur elles, et Cest un tableau complet qui constitue l'aura : c’est un incendie, le malade entend crépiter la flamme et tomber les poutres, il voit le feu, il entend des cris de détresse ».

Les aura vaso-molrices se manifestent par une sensa— tion de vapeur froide ou chaude, une sensation brusque d'immersion dans l’eau glacée. Bientôt le malade perd

connaissance, tombe, sa figure est d’une paleur cadavè-

Le.

reuse, puis les convulsions généralisées surviennent, convulsions toniques d’abord, suivies de convulsions cloniques ; cette période convulsive dure une ou deux minutes ; le malade pousse un profond soupir et tombe dans une période de résolution plus ou moins longue.

La fréquence des crises est absolument indéterminée

Troubles intellectuels. — L’affaiblissement intellectuel succède à la céphalée. Le malade reste indifférent à tout ce qui l’entoure, l’œil atone, dans un état d’hébétude et de somnolence, dont on le fait sortir assez facilement.

Si alors, on l’interroge, il comprend et répond aux questions qu’on lui pose, son intelligence reste assez vive. Mais il a l’air profondément ennuyé, et bientôt il retombe dans son même état de somnolence. Chez lui, les impressions sont fugaces, il pose plusieurs fois la même question dans une journée ; il sort dans un but qu’il oublie dès qu’il est dehors.

Il ne s’intéresse plus à rien de ce qui lui était cher; le soin de sa jersonne lui devient également indifférent au point de se laisser aller sous lui. Il se plaint avec cela d’une sensation de fatigue générale, de brisement, et bien-

tôt il finit par prendre le lit, pour ne plus le quitter.

Vomissements. — Le vomissement présente le caractère du vomissement cérébral : il se fait sans effort, par régurgitation, sans sensation nauséeuse préalable ;

Il se produit à des époques variables, parfois le matin

sous forme de pituite, d’autres fois à l’occasion d’un

changement de position du malade, souvent pendant où après le repas.

Les vomissements peuvent encore apparaitre comme symptôme précurseur d’une attaque épileptiforme ou apoplectiforme; ils peuvent disparaitre parfois pendant de longues périodes, pour réapparaître et disparaître à nouveau ; chaque période de vomissement semble correspondre à une auginentation concomitante des autres phénoinènes de compression.

Les vomissements constituent un symptôme assez fréquent, et ils peuvent être assez répétés pour constituer uu des principaux symptômes ; ils peuvent empêcher toute alimentation et mettre de ce fait la vie du malade en danger.

Souvent enfin, ils s’accompagnent d’une constipation opiniälre. Vomissement et constipation semblent résulter de la Compression bulbaire par l’hydrencéphalie ventriculaire (Brissaud).

Vertiges. — Le vertige est très fréquent; c’est généralement le vertige ténébreux, consistant en obnubilations passagères avec vague intellectuel et engourdissement des membres que l’on observe. Les malades ne tombent pas comme dans les accès graves de vertige épileptique. Ils ont le temps de s’asseoir et d'éviter la chute (Brissaud).

Ils peuvent cependant avoir quelquefois du vertige épileptique vrai.

Troubles de la respiration el du pouls. — Ces trou-

bles liés à l’auginentation de pression iutra-Crànienne ne

FRS Re: