DIAGNOSTIC

Tous les signes que nous venons de passer en revue, nous permettront dans beaucoup de cas, après examen approfondi du malade, d’arriver à présumer l’existence de la tumeur. Mais bien des affections cérébrales réalisent le même tableau clinique, et ce sont elles que nous

allons étudier.

Abcès. — Le diagnosiic entre une tumeur cérébrale et un abcès varie comme difficulté suivant les circonstances. Le diagnostic est facile entre des abcès aigus, avec température élevée, survenant à la suite de traumatismes. Maisil en est tout autrement d’abcès à marche chronique évoluant d’une façon insidieuse, sans élévation de température, pouvant s’accompagner des signes de compression générale ou locale et qui ne sont reconnus souvent que par l’exploration chirurgicale (qui du reste ne peut être nuisible au malade).

Il ne faudrait donc pas croire qu’un abcès doive fatalement s'accompagner d’élévation de température, au contraire comme l’a remarqué Wille depuis longtemps.

Je crois qu’en pareille circonstance le meilleur élément

de diagnostic réside dans la recherche des antécédents ; s’il est des cas où l’abcès du cerveau peut succéder à la pyohémie, où à des suppurations du poumon où d’autres organes, il faut bien savoir qu'indépendamment des traumatismes, on l’observera souvent à la suite de lésions suppuratives de l'oreille moyenne où des cavités des sinus. Aussi pour arriver à un diagnostic à peu près certain, devra-t-on toujours s’enquérir de l'état de ces Cavi-

tès.

Intoxication urémique. — Dans les accidents urémiques comme dans les cas de tumeurs on peut avoir de la céphalalgie, des vomissements, une diminution de la vision avec lèsions de névro-rétinite, et des attaques convulsives. Macé a rapporté en 1894 dans lesbulletins de la Société anatomique, le cas d’une tumeur cérébrale observée chez une femme enceinte de huit mois, et qui donna naissance à des attaques absolument analogues aux attaques d’éclampsie. Mais l’absence d’albuminurie permit

d’écarter le diagnostic d’éclampsie.

L'examen des urines, basé sur la recherche de Palbumine et des cylindres, joue donc dans l’espèce un rôle capital. L'examen du cœur et des vaisseaux sera également indispensable. La céphalalgie est moins pénible dans le mal de Bright. Dans l’examen du fond de l'œil il faudra attacher une réelle valeur à l'existence de taches

blanches de la rétinite albuminurique.

Encéphalopathie saturnine. — Peut se rapprocher

des tumeurs cérébrales par sa céphalée, ses vomissements,

ne fer

ses Convulsions, sa névrite optique. Le premier soin du clinicien sera de s’enquérir de la profession du malade ; il recherchera le liseré gingival, et dans les antécédents, lexistence des coliques de plomb, de la constipation opiniâtre, de l’anémie, de la paralysie des extenseurs du poignet. Le diagnostic ne présente pas en général de grande difficulté.

Hystèrie. — L'hystérie, cette grande simulatrice que l’on peut accuser de tous les méfaits, peut simuler d’autant mieux les tumeurs cérébrales qu’elle greffe souvent ses symptômes sur ceux des tumeurs. Nous avons déjà insisté sur les accidents hystériques survenant au cours des tumeurs du cervelet et du lobe frontal, et rendant parfois le diagnostic fort difficile, surtout au début de la maladie. \

Tous les symptômes des tumeurs peuvent serencontrer dans l’hystérie, aussi faudra-t-il avec grand soin rechercher les stigmates hystériques.

Puis dans l’hystérie la douleur est rarement très intense, les paralysies partielles sont plus rares ; les anesthésies sont mieux marquées.

Méningites. — I est indispensable au point de vue du diagnostic de diviser les méningites :en méningites aiguës et méningites chroniques. Les premières sont d’un diagnostic facile, les secondes d’un diagnostic parfois fort difficile. |

Dans les méningiles aiguës, il y aura élévation de tempèrature, délire, évolution rapide de la maladie.

L'étude des causes à incriminer aura ici une très grande importance ; l’existence d’une maladie infectieuse, telle que rougeole, scarlatine, variole, etc., mettra sur la voie du diagnostic.

La méningite chronique circonscrite en plaques peut de tout point simuler une tumeur.

Dans les deux affections, on rencontre la céphalalgie, les vomissements, la névrite optique double, les convulsions locales ou géncralisées, parfois aussi les paralysies partielles.

Les observations rapportées sont nombreuses, où une tumeur cérébrale a simulé la méningite tuberculeuse. Cabadè en a signalé un exemple curieux dans la Rerue des maladies de l'enfance: Cadet de (Gassicourt, dans son Trailè clinique des maladies de l'enfance, à insisté sur ce fait. Et récemment encore dans l’observation inédite du D' Merklen à laquelle je faisais allusion, les symptümes du début, mal de tête, rate manifestement augmentée de volume, raie vaso-motrice, phénomène de la corde musculaire, firent penser à la méningite tuberculeuse.

Ce sont en général les symptômes du dèbat qui simulent la méningite et peuvent égarer le diagnostic. Et c’est en se basant sur les derniers actes de la maladie que le diagnostic peut être fait.

On s’appuiera sur la marche générale de laffection, sur sa durèe moins longue dans la méningite. La température est plus élevèe dans la méningite, le pouls fréquent au début, devient ensuite lent et irrégulier. La névrite opti-

que est moins intense ; la constatation de tubercules dans

là choroïde fera diagnostiquer une méningite tubereuleuse.

La céphalalgie est moins limitée et moins intense ; on note des hypéresthésies sensitives ou sensorielles (photophobie).

La constipation, les phénomènes délirants, la raideur des muscles de la nuque, les grincements de dents, sont plus spéciaux à la méningite.

Enfin la méningite esi plus fréquente chez les jeunes

enfants que les tumeurs cérébrales.

Migraine. — Dans là migraine ce sont les formes irrégulières, surtout celle qui est associée à l’hystérie, qui prétent à confusion.

Il faudra tenir compie dans la migraine de la périodicité des attaques, du caractère de la douleur, de l’absence de tout symptôme en dehors des accès, de l'absence de névrite optique, etquelquefois de l'efficacité du traite-

ment.

Démence. — Nous avons signalé à propos des tumeurs du lobe frontal des accidents cérébraux pouvant simuler la folie. Il faudra donc, en présence de pareils accidents, rechercher tout d’abord si la folie n'existe pas dans les antécédents héréditaires. On éliminera cette affection si l’interrogatoire des proches parents n’a rien révélé de suspect, et sion constate des céphalalgies intenses, des vomissements, de la névro-rétinite et des paralysies localisées.

La sclérose cérébrale est une maladie de l'enfance

donnant lieu à des troubles intellectuels, à de l'épilepsie , à des paralysies. Mais on n’y observe ni la stase papillaire, niles vomissements, ni surtout la céphalée des tumeurs.

La paralysie générale à été diagnostiquée dans des cas de tumeurs parasitaires multiples. Mais dans la paralysie générale, les troubles délirants du début, Pabsence de la papillite, la céphalèe peu marqnée, les troubles de la parole, les tremblements de la langue, des lèvres et des extrémités, l'allure spéciale des désordres intellectuels permettent le diagnostic.

L'hémorrhagie cérébrale el le ramollissement peuvent se transformer en foyer kystique, dont la symptomatologicest celle des tumeurs. Le plus souvent, il s’agit de malades ägès et athéromateux, chez lesquels est survenue brusquement avec un peu de cèphalée préalable, une attaque d’apoplexie, suivie d’hémiplégie : mais il ny a pas d'attaques épileptiformes ; la névrite optique manque. Le diagnostic est possible le plus souvent.

Les tumeurs du cervelet pourront être confondues avec les affections suivantes.

La névralgie occipilale aura pour elle ses points douloureux spéciaux et Phypéresthésie.

Les maladies de l'estomac donnent lieu à des vomissements et des vertiges ; mais alors existent des phénomènes de dyspepsie susceptibles de s'améliorer par le traitement, et les vomissements, qui dans les tumeurs cèrébrales se font sans effort et sans douleur, sont douloureux dans les affections stomacales.

Le vertige de Ménière par les vomissements, les ver—

tiges, parfois la titubation qui l’'accompagnent peut être une cause d'erreur. Mais celle-ci sera bien vite évitée, si l’on à soin dé constater l'absence de céphalée, et de troubles visuels, et au contraire l’existenec de troubles auriculaires.

L’alaxie locomotrice est l'affection qui simule le plus les lésions du cervelet, si on se contente d'examiner superficiellement le malade.

Au lieu de marcher en zigzag,etde présenter la démarche de l’homme ivre, comme le cérébelleux, l’ataxique ne décrit aucun zigzag, il lance follement ses jambes en Pair, pour les rejeter avec force sur le sol. Enfinletableau clinique de l’ataxie rend toute erreur de diagnostic impos-

sible.

Tumeurs de l’orbile. — Audry, dans le Zyon médical 1888, à propos d’une observation de cancer de la olande pituitaire, qui envoyait dans les cavités orbitaires deux prolongements antérieurs englobant les nerfs optiques, a montré combien était difficile le diagnostic entre une tumeur primitive de l'orbite, et un néoplasme qui envahit secondairement l'orbite et qui n’est que le reflet d’une tumeur primitive de l’encéphale. (Cas de Græfe et Virchow).

Il y a dans le diagnostic un intérêt pratique, bien mis en lumière par Audry. « Dans ce cas des erreurs de trai- « tement peuvent être commises. Le médecin peut croire « à l’existence de ces cancers de lPœil qui sont si fré- « quents dans les premières années de la vie, et il peut « pratiquer l’énucléation des globes oculaires. Les symp-

tomes sont à peu près les mimes. On a les trois périodes dans l’un et l’autre cas : 1” exophtalmie qui débute ; 2° perte complète de la vue ; 3° moignon hideux qui fait hernie à travers les paupières.

« Cependant dans le cancer primitif des globes oculaires, Græfe et tous les oculistes signalent dans les deux premières périodes des {âches néoplasiques blanchttres qui parsément la rétine et se réunissent pour former une tumeur gagnant vers le cristallin, en produisant peu à peu un aspect tout particulier du globe caractérisé par un reflet métallique particulier, visible à l'œil nu (œil de chat amaurotique). Dans le cas d’Au-

dry, il y avait seulement de la névro-rétinite. Dans le cas

de tumeur encéphalique, on pourra se guider sur la bila-

téralité fréquente des troubles oculaires, et sur l'existence

des troubles cérébraux.

Ostèiles suppurées de la base. — Le professeur Panas

insiste dans son « Traité des maladies des yeux » sur le dia-

gnostic différentiel entre cette variété d’ostéite et les

tumeurs du cerveau.

« La plus commune des ostéites suppurées de la base est celle du sinus sphénoïdal souvent affecté dans le cours de l’ozèns et autres maladies des fosses nasales. L’inflammation partie de l'os détermine une méningite basilaire plastique où suppurative qui s'accompagne de papillite par stase des plus caractérisées.

« Dans un cas de ce genre on à diagnostiqué : tumeur du cerveau; à l’autopsie du pus et des néo-membranes

remplissaient Phexagône cérébral et englobaient dans

« leur masse le chiasma. Weichselbaum, Ruault, Schœæf- « fer, Berger citent des observations analogues. Kaplan « insiste sur deux symptômes objectifs importants : la « rougeur érysipèlaloïde de la racine du nez avec tumé- « faction des paupières, et des écoulements purulents « dans le nasopharynx se produisant en général le matin, « ou quand le malade penche la tête ».

À propos du diagnostic différentiel des {umeurs anévrysmales, il est un point sur lequel je désire insister, car Horsley dans son « Diagnostic différentiel destumeurs cérébrales » en à signalé un exemple, c’est la possibilité de confondre une tumeur anévrysmale avec l’anémie. Voici le cas rapporté par M. Horsley et auquel je viens de faire allusion ; il s’agit d’une jeune fille examinée à : Queen’Square Hôpital par les D Ferrier et Horsley. Elle souffrait de névrite optique, de violents maux de tête, de nausées, et lorsqu'elle fut examinée pour la première fois par Ferrier, elle présentait un certain degré d’hémiparésie.

On constatait dans la fosse cérébelleuse droite, à égale distance entre le centre de la fosse et le sinus latéral, un bruit sourd et localisé. Le diagnostic parut être : tumeur vasculaire de la fosse cérébelleuse et l’état anémique paraissait secondaire et non primitif. On pratiqua la ligature de la carotide primitive et de la vertébrale droite. La malade guérit; la névrite optique, les maux de tête, les bruits cérébelleux disparurent. Mais on continua le traitement de l’anémie. Et M. Horsley ajoute : « quoiqu’on ait pu se trouver en présence d’une tumeur vasculaire guérie par la ligature des vaisseaux, Jj'incline à penser

qu'il s'agissait là d’un cas d’anémie ayant entraîné une erreur de diagnostic. » On le voit les soufflets vasculaires des vaisseaux du cou observès dans lanèmie peuvent en se propageant jusqu’à la base du crane en imposer pour une tumeur vasculaire.

J'admets maintenant, après cette longue étude clinique et diagnostique, que nous sommes en mesure d'affirmer l'existence de la tumeur. Le diagnostic pour être complet demande que nous répondions aux trois questions suivantes :

Quel esl le siège de la tuineur ?

Y at-il une ou plusieurs luineurs ?

Quelle est la nature de la tuineur ?

Diagnostic du siège. — I s’agit de savoir si la tumeur est d’origine osseuse, si elle naît aux dépens des méninges, ou si elle est à proprement parler cérébrale.

Souvent le diagnostic s'impose pour les tumeursdéveloppées dans les parois osseuses. Très souvent, en effet, ces tumeurs solitaires où multiples se développent sur la voûte du crâne. Elles peuvent être secondaires à des néoplasies des enveloppes. Mais il peutse faire aussi qu’elles soient consécutives à une tumeur cérébrale, comme dans le cas signalé au Congrès de Chirurgie en 1891, par Doyen. Il s'agissait d’un jeune homme, qui présentait des symptômes de tumeur cérébrale, et chez lequel se dessina bientôt une voussure cràänienne au niveau de l’écaille du temporal droit. Doyen insiste sur les caractères spéciaux de cette voussure, qui la distinguent d’une exostose vul-

-gaire « la saillie semblait amincie à son point le plus sail-

lant, elle donnait naissance à une véritable crépitation parcheminée. C'est le caractère d’un soulèvement dû à une pression excentrique et non celui d’une exostose. »

Il faut donc être prévenu, pour éviter de prendre pour une lésion osseuse ce qui n’est qu'une lésion sous-jacente propagée à l'enveloppe osseuse.

Les tumeurs développées dans les méninges peuvent siéger, soit au niveau de la convexité, soit au niveau de la base.

Quand elles sont développées sur la Convexité, le diagnostic différentiel n’est pas possible entre elles et les tumeurs cérébrales proprement dites. On peut tout au plus songer à une tumeur méningée, lorsqu'il existe une céphalée très localisée, une douleur réveillée par la percussion ou la pression limitée de la calotte cràanienne.

Les tumeurs développées sur la base seront diagnostiquées par l’apparition précoce des signes de compression de nerfs cràniens, et l'existence ultérieure de paralysies alternes. L’examen des cavitès sous-crâniennes, cavités orbitaires, nasales, pharyngées, buccales, auriculaires, et celui des organes des sens deviendra nécessaire.

Ici se poserait encore la question de savoir, si en cas de traumatisme crânien, l’hémorrhagie qui peut survenir est intra ou extra durale; cette dernière presque toujours due à l’artère méningée moyenne se fait au niveau de la ône motrice. L’hémorrhagie intra durale peut se produire en n’importe quel point de la surface cérébrale. Je ne vois pas la nécessité d’insister sur ce point de diagnostic, car les auteurs s’acordent pour reconnaître qu'il est fort difficile de différencier une hémorrhagie extra durale

d’une hémorrhagie intra durale, et de plus sans quecette distinction soit faite, si le diagnostic d’hémorrhagie comprimant la convexité cérébrale est posé, s’il est manifeste que le cas devient grave, on doit recourir au trépan, et lorsque le caillot n’est pas trouvé en dehors de la duremère, le chercher en dedans.

En ce qui concerne les tumeurs cérébrales proprement dites, Je ne peux ici, sous peine de m’exposer à des redites, grouper les principaux signes des tumeurs région par région ; nous avons suffisamment insisté sur Ce point à propos de la symptomatologie ; je désire seulement montrer, combien le diagnostic de localisation est difiicile, gràce aux phénomènes à distance dont il faut tenir si grand compte dans les affections cérébrales, et qui me permettent de poser à l’avance cette conclusion quelque peu effrayante pour le chirurgien : on ñne peut jamais affirmer d'une façon absolue le siège précis d’une tumeur, et il faut s’allendre à des erreurs, même dans le cas où l'on croi être le plus sûr de son diagnostic.

Les faits suivants vont confirmer de la façon la plus évidente ce que nous venons d'avancer.

Occupons-nous d’abord de la zône motrice, celle qui intéresse par excellence le chirurgien.

Affirmera-t-on qu’il existe une tumeur occupant la corticalité de la région motrice, c'est-à-dire accessible au chirurgien toutes les fois qu'aux symptômes généraux de compression se joindront les symptômes locaux qu'on a l'habitude d’observer dans les lésions de la zône rolandique (mouvements convulsifs plus où moins généralisés”? de parésie ou de paralysie) ?

Assurément, non ; Car si ces symptômes peuvent être attribués à une tumeur corticale, il faut savoir qu’une tumeur siégeant dans la substance blanche sous-jacente aux circonvolutions en question, peut par la destruction des fibres motrices de la couronne rayonnante donner naissance à des symptômes identiques. Cette même tumeur peut siéger aussi du côté de la capsule interne, dans la région motrice de cette capsule et donner naissance à des phénomènes analogues. Et le chirurgien après ouverture de la boîte crânienne, ne voyant rien de suspect du côté de la corticalité, s’arrêtera le plus souvent dans ses recherches sans oser porter ses investigations dans la substance cérébrale.

De plus il faut savoir que des tumeurs ayant leur point de départ loin de la zône motrice de la surface externe des circonvolutions peuvent par leur développement quélquefois considérable amener la compression des fibres blanches de la couronne rayonnante émanées de Ja zône rolandique et déterminer les accidents des tumeurs ro-— landiques. Témoin ce cas rapporté par Darier (Progrès médical, 1886) où il s'agissait d’une volumineuse tumeur de la face interne de l'hémisphère droit, située au-dessous du lobule paracentral et insinuée dans la substance cèrébrale au point den’être séparés de la surface externe de l'hémisphère que par une couche Cpaisse de 8 millimètres au sommet des circonvolutions marginales. Elle comprimait donc de dedansen dehors les centres moteurs de la région et les fibres de la substance blanche qui en partent, et elle avaitdonné naissance à des accidents épi -

leptiformes avec hémiplégie gauche incomplète.

: Rémond et Bauby ont rapporté dans les Archives provinciales de chirurgie, 1894, un cas de tuméur céré= brale ayant déterminé des manifestations convulsives et parésiques des membres droits sans trouble de la parole ; on diagnostique l'existence d’une tumeur siégeant au niveau des deux premières circonvolutions frontales et de la frontale ascendante.

On trépane dans le point opposé dé lalésion et on ne trouve rien. Plus tard, à lautopsie, on trouva une tumeur du volume du poing, siégeant à l’entrée de la scissure de Sylvius. La trépanation avait porté trop haut. Il ny avait pas destruction de cellules corticales, mais les fibres émanées de ces cellules avaient subi une compression telle que plusieurs avaient dû disparaître.

Dans un autre cas signalé par Aldibert, de Toulouse (Revue de Chirurgie, 1895), et dans lequel on trépana, tout faisait penser à une lésion du centre cortical du membre supérieur ; il n’en était rien, et les symptômes observés étaient liès à une compression de voisinage de la circonvolution frontale ascendante, qui s’est atrophiée secondairement, par une tumeur occupant le pied des deux premières circonvolutions frontales.

Ces exemples ont été rapportés par les observateurs, pour montrer à quelles erreurs on pouvait être exposé dans la localisation des tumeurs de la zône motrice.

Nous remarquerons que les troubles de l'intelligence s’observent dans les tumeurs du corps calleux, comme dans celles du lobe frontal, et qu’il y a là encore une cause d'erreur dans la localisation de la tumeur.

De plus constatons que la lésion du lobe occipital dans

HAIQE-

la région des centres de la vision, ne sont pas les seuls à produire l’hémianopsie. La lésion capable de produire lhémianopsie peut siéger en une infinité de points depuis le chiasma jusqu’au lobe occipital : bandelette optique, corps genouillé externe, tubercule quadrijumeau antérieur, radiation optique de Gratiolet, lobe occipital et particulièrement le cunéus. Or, comment saurons-nous le point de ce long parcours occupé par la tumeur,

Wernicke (Forischrille der Medicis, 1883) nous a fourni le moyen de résoudre le problèmede la localisation exacte; grâce au phénomène qu’il a décrit sous le nom de réaclion hémiopique.

Lorsqu'une hémianopsie est dûe à la lésion d’une des bandelettes, un foyer lumineux placé dans la partie invi- * sible du champ visuel n'est pas vu, et en même temps ne provoque pas la réaction de la pupille à la lumière, par la simple raison que la contiuuité de l'arc diastalique est interrompue. On saiten effet, que les travaux aujourd’hui elassiques de Mendel, Hirschberg, Uhshoff, ont assigné au refiexe pupillaire le trajet suivant: rétine, nerf optique, bandelette optique, ganglion de l’habenula, lequel serait le centre de la réflexion. Ensuite les voies afféren- ‘ tes seraient constituèes par la commissure postérieure, le noyau de Gudden, le nerf moteur oculaire commun etliris. Pour que la réaction hémiopique de Wernicke se produise, il faut donc et il suffit que la lésion siège entre le “chiasma et le tubercule quadrijumeau antérieur (en rapport avec le ganglion de l’habenula). Si au contraire, la jésion siège sur les conducteurs optiques au-delà du tuber-

cule quadrijumeau ‘antérieur, l'arc: réflexe n’est pas

SCO

interrompu, et l'hémianopsiene s'accompagne pas de la réaction de Wernicke.

Le fait est important, car au-delà des tubercules quadrijumeaux la tumeur devient accessible au chirurgien. Et cependant dans certains cas, on peut se trouver en présence de tumeurs rendant toute intervention chirurgicale impossible, comme dans le fait suivant signalé par Antonini dans la Gazelle médicale de Turin, 1893. Le diagnostic porté était tumeur occipito-pariétale ; or, l’autopsie démontra qu'il s'agissait d’une tumeur du troisième ventricule envoyant deux prolongements : l’un vers la selle turcique, l’autre dans l’intérieur de l’hémisphère.

En ce qui concerne lestumeurs du cervelet, nous avons montré au cours de l'étude clinique, à quelles erreurs de localisation elles pouvaient donner lieu ; n’avons-nous pas vu en effet, les phénomènes de titubation qui jouent dans les affections cérébelleuses un si grand rôle, se retrouver au cours des lésions des lobes occipital, pariétal, frontal luimême, et devenir l’un des signes du syndrôme de Nothnagel dans les affections des tubercules quadrijumeaux. De plus, en admettant que le diagnostic de tumeur cérébelleuse ait pu être fait, il n’est pas toujours facile de savoir quelle partie du cervelet occupe la tumeur. Les lésions des lobes latéraux sont muettes généralement, il faut que le vermis soit atteint pour que la titubation apparaisse, et encore nous l’avons vu, il y a à cette règle des exceptions. Le sens de la chute dans les tumeurs du cervelet ne peut servir à localiser exactement la tumeur, les phénomènes provoqués par l’envahissement des nerfs

sont préférables pour préciser le côté de la lésion.

Dire

Enfin, il est encore une cause d'erreur dans la localisation ; des tumeurs développées aux dépens des plexus choroïdes du quatrième ventricule, peuvent, en se développant, refouler les parties avoisinantes du cervelet, comprimer l’organe et donner naissance aux symptômes de ces tumeurs.

Le professeur Mayet de Lyon, et le D' Auvray de Caen, en ont rapporté des exemples.

Est-il possible de pousser plus loin le diagnostic de localisation, et de dire si une tumeur est corticale ou sous-corticale ?

La chose me paraît fort difficile et il n’y à à ce sujet rien de certain. Je me contenterai de rapporter ici les signes, qui d’après Seguin, feraient supposer tel ou tel sié-

ge et que je trouve dans tous les auteurs.

Lésion corticale ou épicorticale.— Signes : spasme classique localisé, attaques épileptiformes débutant par des convulsions localisées et suivies de paralysie; présence de douleur locale; température plus élevée.

Lésion subcorticale. — Signes : paralysie locale ou de la moitié du corps suivie de convulsions: prédominance de convulsions toniques. Peu de céphalalgie. Pas de sensibilité spéciale à la pression. Température locale normale.

Dans ce chapitre, j'ai tenu à montrer par les faits nombreux que je viens de rapporter, qu’il existait en définitive bien des causes capables d’engendrer des erreurs dans le diagnostic de localisation d’une tumeur, et que

par cela même ce point du diagnostic, si intéressant pour le Chifurgien, devenait des plus difficiles.

Ïl ne faut cependant pas exagérer les difficultés, car ce serait laisser dans l'esprit du lecteur un scepticisme dangereux, il faut être prévenu seulement qu’on ne peut jamais affirmer d’une façon absolue la localisation d’une tumeur, et qu'on doit s'attendre à des surprises même de la part des plus expérimentés.

Au surplus, dans 38 cas de tumeurs cérébrales, qui nous sont rapportés par Bernhardt Beck (1884) on est heureux de constater que 34 fois le diagnostic du siège fut fait eKactement; dans 4 cas on ne trouva rien au point trépané et le siège véritable fut établi par l’autop-

sie.

2° Y a-t-il une ou plusieurs tumeurs ?

Pour répondre à cette question, on peut s'appuyer sur la nature de la lésion, ou sur l’état des symptômes.

Si lé sujet est syphilitique ou tuberculeux, il y a des Chances pour que la tumeur soit multiple, surtout dans le cas de tuberculose. D’autre part la multiplicité des tumeurs pourra être supposée, lorsque les symptômes répondront à la lésion de plusieurs centres.

Je suppose par exemple qu'un sujet présente des trou bles de la sensibilité ; de l’hémianopsie et de la cécité verbale, et qu'en même temps il présente dés symptômes mos

teurs du côté des membres inférieur ou supérieur, vous songerez immédiatement à l'existence de deux tumeurs siégeant l’une au niveau du lobe pariétal, l’autre au niveau de la zône rolandique.

Mais le diagnostic est loin d’être toujours aussi simple, et souvent la multiplicité des symptômes complique singu-

ièrement le diagnostic.

)° Diagnostic de la nature de la tumeur.

C’est surtout en se basant sur les antécédents héréditaires et personnels du malade, sur son état généralou encore sur la constatation de tumeurs variées dans les autres parties du Corps, qu’on arrivera à présumer la nature de la tumeur.

On supposera l’existence d’une tumeur tuberculeuse lorsque le sujet présentera dans ses antécédents héréditaires des manifestations tuberculeuses, lorsqu: lui-même aura eu des manifestations de tuberculose osseuse, ganglionnaire, pleuro-pulmonaire, etc. On se rappellera aussi la fréquence plus grande des tubercules chez lesenfants et les jeunes gens.

Chez l'adulte, lorsque rien ne permettra de supposer l’existence d’une tumeur tuberculeuse, il faudra songer à ja syphilis et interroger le malade à ce point de vue. On rechercher dansses antécédents l’existence du chancreprimitif, des plaquesmuqueuses, d’éruptions diverses,

d’alopécie temporaire, de céphalées nocturnes. On constatera l’état de son système osseux, et parfois on rencontrera l’existence d’autres gommes qui mettront sur la voie du diagnostic.

Il y aura tout lieu de supposer existence d’un carcinome secondaire, lorsque le malade présentera les manifestations d'un cancer situé dans quelque autre organe. Le faciès terreux, l’amaigrissement rapide du sujet Joints aux troubles locaux déterminés par la présence du néoplasme primitif ne lui laisseront guere de doute sur la nature de la lésion.

L'existence de tumeurs parasitaires peut-être supposée lorsque les symptômes cérébraux apparaissent chez des individus atteints du ver solitaire ou porteurs de quelque tumeur hydatique. Il sera bon d'interroger les sujets sur leur genre de vie, sur les pays où ils ont vécu ; car, on se rappellera querares dans nos contrées, ces tumeurs sont au contraire excessivement fréquentes en Australie.

Il faut se rappeler queces tumeurs se développent très lentement, et ne produisent que rarementdes symptômes localisés. I ne faut donc pas oublier cette hypothèse de kyste parasitaire dans un cas de tumeur cérébrale où il n'y à que des symptômes généralisés.

Les hématomes seront d’un diagnostic facile, car les symptômes de compression générale et localeauxquels ils donneront lieu succèderont à un traumatisme crànien (fracture où plaie pénétrante).

Les tumeurs anévrysmales, nous dit Peytavy, présentent un ensemble symptomatique assez spécial. Il s’agit d'adul-

tes ou de vieillards atteints en parfaite santé, mais pré-

sentant généralement les manifestations de l’athérôme ; les vomissements sont très rares, comme aussi la papillite par stase.

La maladie marche par poussées correspondant aux périodes d’accroissement de l’anèvrysme : chacune de ces poussées est marquée par une attaque apoplectiforme suivie d’une période de rémission. Les paralysies des nerfs cräniens sont précoces et siègent du côté dela tumeur.

Parfois la tumeur est le siège d’un bruit de souffle, qui rend le diagnostic plus facile.

Le diagnostic des autres néoplasies (gliome, sarcôme, etc.) est très diflicile; et on ne peut guère le faire que par élimination. Starr insiste sur quelques faits, qui seraient en faveur du gliome: «le gliome est habituellement très vasculaire, beaucoup plus que n'importe quelle autre tumeur. Or, une tumeur très vasculaire a un volume extrèmement variable, elleest érectile. Les variations du volume d’une turneur cérébrale étant impossibles, sont remplacées par des variations de la pression intra-Crànienne. Elles se manifestent subjectivement par une intensité variable des symptômes et par la modification possible sous l’influence des agents qui modifient la pression sanguine ; objectivement par la congestion plus ou moins intense de la rétine. De plus, dans le gliome, surviennent parfois, à l’intérieur de la tumeur ou dans s9n voisinive, des hémorrhagiesqui se manifestent parles symptômes de l’apoplexie. En somme, des modiäications brusques et considérables de lintensité des symptômes, accompagnées de changements appréciables dans la circulation rétinienne, et affectés dans un sens ou dans l’autre par des

He

baiis chauds, des douches froides sur la colonne vertébrale, des bains de pied à la farine de moutarde indiquent une tumeur vasculaire, probablement un gliome, et ce diagnostic est encore renforcé par l’apparition dans le cours de la maladie d’attaques apoplexiques. Il y a du reste des gliomes durs et encapsulés, où manquent ces symptômes utiles. »